Traitement non chirurgical des rectites radiques chroniques hémorragiques

© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Gastroenterol Clin Biol 2007;31:919-928

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Traitement non chirurgical des rectites radiques chroniques hémorragiques

RECTITE RADIQUE

MISEAU POINT

Vincent DE PARADES (1, 2), Pierre BAUER (1), Philippe MARTEAU (3), Laurent CHAUVEINC (4), Thierry BOUILLET (5), Patrick ATIENZA (1)

(1) Service de proctologie médico-interventionnelle, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris ;(2) Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris ; (3) Service de gastroentérologie, Hôpital Lariboisière, Paris ;(4) Service d’oncologie, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris ; (5) Service d’oncologie médicale, Hôpital Avicenne, Bobigny.

« La nature est comme le joueur de viole dont la musique conduitet règle les danseurs : nous, médecins et chirurgiens, nous som-mes les danseurs et nous devons danser en mesure quand lanature joue de la viole. » (Henri de Mondeville) [1].

Introduction

La radiothérapie occupe une place essentielle dans le traite-ment des cancers d’organes pelviens, notamment la prostate,l’utérus, la vessie, le rectum et le canal anal. Malgré les précau-tions apportées à sa réalisation, des complications locales peu-vent survenir, liées aux effets des radiations ionisantes sur lestissus. Au niveau du rectum, très exposé en raison de sa positionfixe et centrale dans le pelvis, elles sont de deux types qui diffè-rent selon leur chronologie de survenue et leur évolution.Pendant ou durant les jours suivant l’arrêt de la radiothérapie,plus du tiers des malades présentent des lésions superficiellesconcernant surtout la muqueuse. Ces rectites aiguës précoces(« coup de soleil rectal ») sont en général transitoires et régres-sent spontanément en quelques semaines, sans séquelle fonction-nelle. Elles n’imposent l’arrêt momentané du traitement que dansmoins de 1 % des cas [2]. Du reste, elles sont mal connues desgastroentérologues, car leur gestion est assurée par les radiothé-rapeutes dans la majorité des cas. En revanche, des rectiteschroniques, tardives, plus profondes, couvrant toute l’épaisseurde la paroi digestive, intéressent au premier chef les gastroenté-rologues. Elles surviennent chez moins de 10 à 20 % des mala-des, de façon différée par rapport à la radiothérapie, en généralentre 6 et 24 mois après mais parfois au-delà de dix ans. Leursmanifestations cliniques principales sont des exonérations répé-tées et impérieuses, un ténesme, des faux besoins glaireux et,surtout, des saignements [3-6]. Dans certains cas, ces saigne-ments sont rares et peu abondants, dans d’autres ils peuvents’avérer invalidants par l’inconfort clinique au quotidien et unretentissement hématologique pouvant nécessiter une supplé-mentation martiale, voire des transfusions globulaires répétées(tableau I) [7]. De surcroît, leur histoire naturelle est fluctuanteet imprévisible mais leur arrêt spontané semble peu fréquent,a fortiori lorsqu’ils sont importants [3-6].

Cette mise au point a pour but de rappeler les principauxtraitements disponibles à ce jour dans ces rectites radiques

chroniques hémorragiques et de déterminer leur place réelle enpratique quotidienne.

Physiopathologie

La physiopathologie des lésions radiques chroniques estcomplexe et encore mal comprise. Elle fait notamment intervenirune destruction des cellules souches, une artérite oblitérante pro-gressive et une fibrose interstitielle atteignant toute l’épaisseur dela paroi rectale. Ces processus génèrent une ischémie qui estchronique, irréversible et évolutive pendant des années aprèsla radiothérapie avec une possible tendance à l’extension. Celaaboutit à une néovascularisation superficielle sous la forme detélangiectasies muqueuses qui sont responsables des saigne-ments. Des ulcérations peuvent également se constituer et semanifester par des saignements mais aussi se fistuliser en pro-fondeur, au-delà de la musculeuse. Enfin, la fibrose entraîne unerigidité pariétale et peut conduire à une sténose et/ou une micro-rectie [3-6].

Facteurs de risque

Le risque de survenue de ces rectites chroniques augmenteavant tout avec la dose d’irradiation administrée. En effet, descomplications peuvent certes survenir quelle que soit la dosemais le risque augmente de façon exponentielle à partir d’unseuil de 40 à 45 grays et devient important au-delà de70 grays. Le risque est également influencé par le volume derectum irradié, le mode de radiothérapie (irradiation externe oucuriethérapie), le fractionnement dans le temps et l’étalement dela dose. De même, une rectite radique précoce sévère, ayantinduit une nécrose tissulaire, pourrait être la cause directe desurvenue d’une rectite tardive chronique. Par ailleurs, un gestechirurgical abdominopelvien, l’administration concomitanted’une chimiothérapie, une surcharge pondérale, un diabètesucré, une hypertension artérielle, une athérosclérose, un âgeavancé (vieillissement tissulaire) et/ou une possible hypersensi-bilité aux radiations ionisantes d’origine génétique sont aussides facteurs prédisposants [3-6].

Diagnostic endoscopique

Afin de tenter d’homogénéiser la description des rectitesradiques chroniques, des scores élémentaires ou plus élaborés

Tirés à part : V. DE PARADES, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris.E-mail : [email protected]

V. de Parades et al.

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ont été proposés, tenant compte notamment du nombre, de lataille et de l’extension des lésions visibles en endoscopie(tableaux II, III et IV) [8-12].

La muqueuse rectale radique peut ainsi être parsemée detélangiectasies prenant l’aspect de néovaisseaux plus ou moinsréguliers, dilatés et fragiles (figure 1). Elle peut également êtrecongestive, friable et hémorragique au moindre contact(figure 2). Les autres causes de rectite, en particulier infectieusesou inflammatoires, posent alors rarement des problèmes de dia-gnostic différentiel. En effet, la conjonction de l’anamnèse et decet aspect endoscopique typique suffit en général au diagnosticde rectite radique et rend les biopsies inutiles.

En revanche, une ulcération (figure 3), une sténose et/ouune fistule ano-recto-génito-urinaire peuvent s’avérer délicatesà interpréter. En effet, l’éventualité de la persistance ou dela récidive de la maladie néoplasique initiale doit alors êtreévoquée et, à distance de la radiothérapie, la dégénérescencedu tissu radique est certes rare mais toujours possible. Cettesituation est d’autant plus embarrassante que les tissus radiques

sont trompeurs par leur dureté et que leur aspect en imagerieest d’interprétation difficile du fait des modifications liéesà l’irradiation pouvant prendre le masque d’un tissu tumoral.Les biopsies sont alors indiquées mais elles doivent être« prudentes », à savoir peu profondes et parcimonieuses, enraison du risque de nécrose extensive et de fistulisation en pro-fondeur [3-5, 13].

Dans tous les cas, la coloscopie totale est indiquée chez cesmalades à la recherche d’une atteinte radique associée ducôlon d’amont et/ou du grêle terminal mais aussi à la recherched’une éventuelle autre cause de saignements [14].

Tableau I. – Score clinique de Chutkan et al. [7].Clinical score of Chutkan et al. [7].

Score Correspondance clinique

0 pas de saignement

1 saignements sur le papier et/ou les selles

2 saignements dans la cuvette

3 saignements abondants avec caillots

4 saignements nécessitant des transfusions globulaires

Tableau III. – Score endoscopique de Wachter et al. [8].Endoscopic score of Wachter et al. [8].

Grade Télangiectasies Congestion muqueuse

Ulcérations Sténose Nécrose

0 absence absence absence absence absence

1 télangiectasie isolée

congestion localisée

ulcération superficielle < 1 cm2

< 1/3 de la circonférence présence

2 télangiectasies multiples non confluentes

congestion diffuse non confluente

ulcération superficielle > 1 cm2

1/3 à 2/3 de la circonférence

3 télangiectasies multiples confluentes

congestion diffuse confluente

ulcération profonde > 2/3 de la circonférence

4 fistule ou perforation obstruction complète

Score Télangiectasies Congestion muqueuse

Ulcérations Sténose Nécrose

0 grade 0 grade 1 grade 0 grade 0 grade 0



3 grade 3 grade 1-3 grade 1 grade 0 grade 0

4 grade 0-3 grade 1-3 grade 2 grade 1 grade 0

5 grade 0-3 grade 1-3 grade ≥ 3 grade ≥ 2 grade 0-1

Tableau II. – Scores endoscopiques élémentaires.Basic endoscopic scores.

Score Critères de Canard et al. [9]

Critèresde Ben-Soussan et al. [11]

Critèresde Chi et al. [12]

0 aspect normal ou quelques télangiectasies minimes

télangiectasies localisées

aspect normal

1 fragilité muqueuse avec saignement déclenché au passage de l’endoscope

télangiectasies diffuses

< 10 télangiectasies de petite taille

2 muqueusespontanément hémorragique en plages

télangiectasies localisées confluentes

une plage de télangiectasies confluentes ou ≥ 10 télangiectasies de petite taille

3 muqueusehémorragique de façon diffuse

télangiectasies diffuses confluentes

≥ 2 plages de télangiectasies confluentes

Rectites radiques hémorragiques

921

Traitement

Traitement médical

TOPIQUES

Les corticoïdes sont souvent recommandés en France où nousdisposons de la bétaméthasone en solution (Betnésol®) etde l’hydrocortisone en mousse (Colofoam®). Cette mousse est dureste le seul topique à avoir l’Autorisation de Mise sur le Marchédans cette indication. Pourtant, le mode d’action des corticoïdesn’est pas établi et ils n’ont fait l’objet que de rares études ouver-tes peu détaillées [15-19]. Seule une étude prospective, contrô-lée, randomisée, a démontré que l’utilisation d’une mousse étaitpréférable en raison d’une tolérance locale meilleure que celled’une solution [20].

Le sucralfate (Ulcar®/Kéal®) est un sel d’aluminium adhérantà la muqueuse qui a un effet cytoprotecteur. Il a fait l’objet d’aumoins sept études ouvertes cumulant une soixantaine de malades[18, 19, 21-26]. En outre, une étude prospective, contrôlée, ran-domisée, réalisée en double aveugle, a démontré que l’amélio-ration clinique, concernant notamment les saignements, étaitsignificativement meilleure chez 19 malades traités par deuxlavements quotidiens de 2 g de sucralfate dans 20 mL d’eauassociés à un placebo per os versus 18 malades traités par deuxlavements quotidiens de 20 mg de prednisolone associés à de lasulfasalazine per os pendant quatre semaines [27].

Les dérivés salicylés ont été testés en raison de leur effica-cité connue dans les rectites inflammatoires. Toutefois, lesétudes ouvertes ayant évalué la sulfasalazine [16, 19] etl’acide 5-amino-salicylique [17, 28] se sont avérées peu con-vaincantes.

Les acides gras à chaînes courtes ont été testés en raison deleur effet trophique sur la muqueuse digestive. Les lavementsétaient en général composés de 60 mmol d’acétate, 30 mmol depropionate et 40 mmol de butyrate. Deux études ouvertes cumu-lant 13 malades ont suscité des espoirs [29, 30]. Cependant, iln’y a pas eu de différence significative par rapport au placebodans deux études prospectives, contrôlées, randomisées, réali-sées en double aveugle [31, 32]. De surcroît, les acides gras àchaînes courtes sont compliqués à utiliser en pratique quoti-dienne (nécessité d’une préparation magistrale).

Tableau IV. – Score endoscopique de Zinicola et al. [10].Endoscopic score of Zinicola et al. [10].

Distribution des télangiectasies :

— 1 point — de 0 à 10 cm de la marge anale

— 2 points — au delà de 10 cm de la marge anale ± sigmoïde

Surface couverte par les télangiectasies :

— 1 point — moins de 50 %

— 2 points — plus de 50 %

Sang frais :

— 0 point — absence

— 1 point — présence

Fig. 1 – Rectite radique télangiectasique (Docteur Emmanuel Rassiat).Radiation-induced proctitis with telangiectasias.

Fig. 2 – Rectite radique congestive (Professeur Christian Florent).Radiation-induced proctitis with congestion.

Fig. 3 – Rectite radique ulcérée (Docteur Milad Taouk).Radiation-induced proctitis with ulceration.


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DROGUES ORALES

Parmi les produits disponibles en France, la cholestyramine[33], des associations œstroprogestatives [34, 35] et la thalido-mide [36] ont fait l’objet de cas cliniques isolés. Les vitamines Eet C ont été testées, en raison de leur effet antioxydant, dansle cadre d’une étude ouverte rétrospective réalisée chez20 malades avec un effet significatif sur les saignements [37].La vitamine A a également été proposée, en raison de son effetprocicatrisant, dans le cadre d’une étude prospective, contrôlée,randomisée, réalisée en double aveugle, qui a démontré sa pos-sible action, notamment sur les saignements, chez 10 maladesversus 9 malades traités par un placebo pendant 90 jours [38].De même, une étude prospective, contrôlée, randomisée, a mon-tré que la diminution des saignements était significativement plusimportante chez 30 malades traités par un lavement quotidiende bétaméthasone en solution associé à de la mésalazine per oset à du métronidazole per os (1,2 g/j) versus 30 malades traitéspar un lavement quotidien de bétaméthasone en solution associéà de la mésalazine per os seule pendant quatre semaines [39].

Les données disponibles concernant l’efficacité des droguesorales sur les saignements des rectites radiques chroniques sontdonc rudimentaires et d’autres études seront nécessaires pourretenir ces résultats.

Traitement endoscopique

PHOTOCOAGULATION LASER

Le laser ND YAG a été testé, pour la première fois, dans unerectosigmoïdite radique en 1982 [40]. Son efficacité dans lesrectites radiques hémorragiques a ensuite été confirmée parplusieurs études ouvertes cumulant une centaine de malades[41-48]. Des effets indésirables ont toutefois été rapportés : dou-leurs abdominales, iléus temporaire, prostatite aiguë, sténose,ulcération creusante, fistule rectovaginale [41, 42, 45, 46, 48].

Le laser argon a également été testé dans le cadre d’étudesouvertes cumulant une vingtaine de malades [49-52]. Il était sup-posé plus sûr que le laser ND YAG en raison de son pouvoir depénétration moins important [53].

ÉLECTROCOAGULATION

La sonde bipolaire (BICAP®) [46, 54, 55], la sonde chauf-fante [46, 55] et la pince chaude [56] ont été les premiers maté-riels utilisés. L’électrocoagulation au plasma d’argon est plusrécente. Elle permet la réalisation d’une électrocoagulationmonopolaire sans contact avec la muqueuse traitée par le biaisd’un gaz inerte, incolore, non inflammable et non toxique.Le gaz sert de conducteur et est extériorisé à l’extrémité d’uncathéter flexible contenant une électrode de tungstène qui délivreun courant électrique à haute fréquence. Il assure ainsi l’interfaceentre l’électrode et les tissus, et l’énergie électrique qu’il transmetpermet alors la coagulation [57, 58].

En pratique, l’électrocoagulation au plasma d’argon est réa-lisable sans anesthésie, mais cette dernière s’avère parfois préfé-rable, notamment en cas de distension rectocolique importanteet/ou en cas de lésions situées près de la jonction anorectaledont le traitement peut s’avérer douloureux. La puissance de tirest en général supérieure à 40 W afin de permettre un bondéclenchement du tir mais il semble préférable de ne pas dépas-ser 60 W afin de limiter le risque de complication. Le débit degaz est le plus souvent réglé entre 0,6 et 1,2 L/mn. Il peut êtreaugmenté au-delà si cela aide au déclenchement de l’arc électri-que vers des zones d’accès difficiles mais il y a alors un risquede mauvaise tolérance du fait de la quantité importante de gazinsufflé. L’application peut se faire point par point en cas de

télangiectasies localisées et peu nombreuses, ou par balayageen cas de télangiectasies nombreuses et/ou de rectite congestivediffuse. La coagulation ainsi obtenue est homogène en surfaceet en principe limitée en profondeur dans les tissus traités(2-3 mm). Le rectum mais aussi le sigmoïde peuvent bénéficierde la technique [58, 59]. Plusieurs séances sont souvent néces-saires avec une corrélation entre le nombre de séances et l’éten-due des lésions à traiter [60]. Cependant, un délai minimal dedeux à quatre semaines entre deux séances est préférable afinde laisser un temps de cicatrisation suffisant [58, 59].

L’électrocoagulation au plasma d’argon a connu un essorsans précédent depuis son apparition il y a un peu plus de dixans et a supplanté la photocoagulation laser. Cela s’expliquenotamment par son utilisation plus pratique (absence de contactde la sonde avec les tissus traités, absence de fumée gênante,possibilité de traiter des lésions peu accessibles en traitementaxial) mais aussi par son coût plus modeste [61].

La première publication concernant cette technique date de1994 [57]. Depuis cette époque, aucun essai contrôlé n’a étépublié. Cependant, les nombreuses études ouvertes cumulant aumoins 300 malades ont toutes rapporté des taux d’efficacité deplus de 80 % sur les saignements après 1 à 3 séances enmoyenne (extrêmes de 1 à 8) (tableau V) [9, 11, 60, 62-73].Cette efficacité ainsi que les avantages sus-décrits ont permis àl’électrocoagulation au plasma d’argon de devenir la techniqueendoscopique de référence dans le traitement des rectites radi-ques hémorragiques [61].

De surcroît, l’électrocoagulation au plasma d’argon semblemoins risquée que la photocoagulation laser en raison de samoindre pénétration tissulaire. Cependant, des complications ontété décrites : fièvre avec bactériémie, troubles urinaires, ulcéra-tion, hémorragie par chute d’escarre, sténose rectale, microrec-tie, fistule rectovaginale, perforation et explosion intracolique[9, 60, 63, 64, 66, 68-73]. Cette dernière complication a étéattribuée à une accumulation endoluminale de gaz coliques(hydrogène et méthane) dont l’explosion aurait été favorisée parune préparation insuffisante par lavements de Normacol®.De fait, il est actuellement recommandé de recourir à une prépa-ration colique préalable parfaite par voie orale [11].

Formaline

La formaline est un mélange de formaldéhyde et d’eau dis-tillée. La concentration habituellement préconisée est de 4 %.L’utilisation de cette solution dans les rectites radiques hémorra-giques a été inspirée par l’expérience des urologues qui enadministraient dans les cystites radiques chroniques hémorragi-ques [74]. C’est l’autre innovation des dix dernières années dansle traitement des rectites radiques hémorragiques. Elle agiraitpar un effet sclérosant sur les lésions hémorragiques [75].

En pratique, la formaline est administrée en tamponnementsou, moins souvent, en irrigations. Un simple lavement évacuateurpréalable est suffisant. La procédure est le plus souvent réaliséesous anesthésie locorégionale ou générale. En cas de tamponne-ments, des compresses imbibées de formaline sont montées surune pince et appliquées à travers un rectoscope ou des écar-teurs. Le contact entre le tampon et la muqueuse rectale est main-tenu durant 2 à 3 minutes par application. En cas d’irrigations,le temps de contact avec la muqueuse est à chaque fois de quel-ques secondes à quelques minutes avec un temps total de 5 à30 minutes. Certains utilisent alors des sondes de Foley à ballon-net afin de protéger la muqueuse du sigmoïde et/ou du canalanal. Quelle que soit la méthode, la plupart des auteurs préconi-sent ensuite un rinçage du rectum par du sérum physiologique.Une à trois séances s’avèrent en général suffisantes.

Depuis les tamponnements de formaline réalisés pour la pre-mière fois en 1993 par Seow-Choen et al. [76], des études


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ouvertes cumulant au moins 350 malades ont rapporté des tauxd’efficacité de plus de 70 % sur les saignements (tableau VI)[47, 75, 77-85]. Depuis les irrigations administrées pour la pre-mière fois en 1986 par Rubinstein et al. [86], des études ouvertes

cumulant au moins 80 malades ont rapporté des taux d’efficacitéde plus de 85 % sur les saignements (tableau VII) [87-93].Ces résultats sont d’autant plus remarquables que les maladestraités dans ces séries étaient probablement plus sévères que

Tableau V. – Principales études ayant évalué la coagulation au plasma d’argon dans les rectites radiqueschroniques hémorragiques.Main studies evaluating the efficacy of argon plasma coagulation in chronic radiation-induced hemorrhagic proctitis.

Premier auteur[référence]

Année Nombre de malades

Arrêt complet des saignements

N (%)

Arrêt partiel des saignements

N (%)

Total%

Fantin AC [62] 1999 7 7 (100) 0 100

Silva RA [63] 1999 28 — — 96

Tam W [64] 2000 15 — — 100

Kaassis M [65] 2000 16 7 (44) 9 (56) 100

Rolachon A [66] 2000 12 — — 83

Tjandra JJ [60] 2001 12 6 (50) 4 (33) 83

Smith S [67] 2001 7 5 (71) 2 (29) 100

Taïeb S [68] 2001 11 9 (82) 2 (18) 100

Villavicencio RT [69] 2002 21 14 (67) 6 (29) 95

Venkatesh KS [70] 2002 40 39 (97,5) 97,5

Ravizza D [71] 2003 27 — — 82

Canard JM [9] 2003 30 — — 87

Ben-Soussan E [11] 2004 27 — — 92

Sebastian S [72] 2004 25 21 (84) 4 (16) 100

Dees J [73] 2006 48 — — 98

Tableau VI. – Principales études ayant évalué les tamponnements de formaline dans les rectites radiqueschroniques hémorragiques.Main studies evaluating the efficacy of formalin-soaked gauze application in chronicradiation-induced hemorrhagic proctitis.

Premier auteur[référence]

Année Nombre de malades

Arrêt complet des saignements

N (%)

Arrêt partiel des saignements

N (%)

Total%

Biswal BM [75] 1995 16 13 (81) 3 (19) 100

Mathai V [77] 1995 29 22 (76) 5 (17) 93

Chapuis P [47] 1996 14 10 (71) 1 (7) 79

Salvati EP [78] 1996 10 10 (100) 0 (0) 100

Ismail MA [79] 2002 20 17 (85) 0 (0) 85

Chautems RC [80] 2003 13 12 (92) 0 (0) 92

Parikh S [81] 2003 33 — — 88

de Parades V [82] 2004 33 13 (39) 10 (30) 70

Tsujinaka S [92] 2005 17 15 (88) 1 (6) 94

Vyas FL [83] 2006 30 19 (63) 7 (23) 86

Haas EM [84] 2006 100 93 (93) 0 93

Stern DR [85] 2007 49 38 (78) 4 (8) 86


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ceux traités dans les études portant sur l’électrocoagulation auplasma d’argon.

Des complications ont été rapportées. Certaines étaientdu même type que celles décrites avec l’électrocoagulation auplasma d’argon : fièvre, ulcération, sténose, microrectie, fistulerectovaginale. D’autres complications plus spécifiques ont étédécrites : colites aiguës caustiques, attribuées à des fuites de laformaline vers le haut, et troubles de la continence anale[47, 76, 77, 80-82, 84, 87-89, 91, 92]. En outre, Stern et al.ont décrit deux cancers de la paroi rectale antérieure survenuschez des malades ayant eu une radiothérapie pour un adéno-carcinome de prostate et ayant été traités par formaline entamponnements. Il s’agissait respectivement d’un adénocarci-nome diagnostiqué cinq ans et demi après la radiothérapie etdeux ans et demi après l’administration de formaline, et d’uncarcinome épidermoïde diagnostiqué six ans et demi après laradiothérapie et cinq ans après l’administration de formaline.Les auteurs n’ont certes pu incriminer formellement la formalinedans la survenue de ces deux cas isolés mais, par prudence, ontrecommandé de régulièrement surveiller les malades traités parce produit [85].

L’efficacité du traitement par formaline a été comparée àcelle de l’électrocoagulation au plasma d’argon dans le cadrede deux études prospectives, contrôlées, randomisées, réaliséesrespectivement chez 19 malades [94] et 33 malades [95]. Cesdeux essais, seulement disponibles sous forme de résumés, ontmontré que les deux techniques avaient des résultats équivalents.Toutefois, nous pensons qu’elles sont complémentaires. En effet,l’électrocoagulation au plasma d’argon semble plus perfor-mante en cas d’atteinte radique du haut et du moyen rectum, afortiori s’il y a une atteinte sigmoïdienne associée (figure 4)[63], alors que le traitement par formaline s’avère intéressant encas d’atteinte du bas rectum, voire du canal anal sus-pectinéal,qui sont difficiles d’accès en endoscopie. De même, ce traite-ment est probablement préférable en cas de saignements trèsabondants (figure 5) qui « absorbent » et rendent inopérant lecourant électrique ainsi qu’en cas de rectite radique étendue defaçon diffuse [10, 96].

Oxygénothérapie hyperbare

L’idée de recourir à l’oxygénothérapie hyperbare dansdes rectites radiques est venue de son intérêt démontré dans les

lésions radio-induites de la vessie ou de la mandibule. Son moded’action n’est pas univoque mais elle semble surtout corrigerl’hypoxie tissulaire [97].

En pratique, les séances sont le plus souvent réalisées, enambulatoire, de façon quotidienne, dans une chambre hyper-bare. Elles durent entre 45 et 120 minutes. La compression variede 2 à 2,5 atmosphères. Le nombre total de séances est variablecar le délai de réponse au traitement est aléatoire et car il n’y apas de consensus sur un nombre maximal de compressions au-delà duquel le traitement s’avérerait vain.

L’oxygénothérapie hyperbare a été proposée pour la pre-mière fois dans une rectite radique chronique hémorragiqueen 1991 par Charneau et al. [98]. Depuis cette époque, des cascliniques et des études ouvertes cumulant au moins une centainede malades ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 75 %sur les saignements en 24 à 67 séances de moyenne (extrêmesde 2 à 198) (tableau VIII) [99-111].

Des complications ont été rapportées, surtout des otites baro-traumatiques, des douleurs thoraciques et des troubles visuels leplus souvent transitoires [103, 105, 108-111]. De fait, un examen

Tableau VII. – Principales études ayant évalué les irrigations de formalinedans les rectites radiques chroniques hémorragiques.Main studies evaluating the efficacy of formalin instilla-tions in chronic radiation-induced hemorrhagic proctitis.

Premierauteur[référence]

Année Nombrede

malades

Arrêt complet des

saignementsN (%)

Arrêt partiel des

saignementsN (%)

Total%

Saclarides TJ [87]

1996 16 13 (81) 3 (19) 100

Counter SF [88]

1999 11 11 (100) 0 100

Ouwendijk R [90]

2002 8 8 (100) 0 100

Luna-Pérez P [91]

2002 20 18 (90) 0 90

Tsujinaka S [92]

2005 4 4 (100) 0 100

Cullen SN [93]

2006 20 17 (85) 0 85Fig. 4 – Sigmoïdite radique (Docteur Séverine Poupeney).

Radiation-induced sigmoiditis.

Fig. 5 – Rectite radique avec saignements abondants (Docteur Pierre Bauer).Radiation-induced proctitis with severe bleeding.


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préalable des tympans est nécessaire et certaines contre-indica-tions (claustrophobie, troubles de la conduction cardiaque, épi-lepsie mal contrôlée, bronchopathie, pneumothorax, etc.)doivent être respectées.

L’oxygénothérapie hyperbare pourrait être surtout intéres-sante en cas d’ulcérations hémorragiques et/ou en cas d’atteinterectosigmoïdienne étendue ayant peu de chance d’être soulagéepar les autres traitements. Elle pourrait également être utilisée encas de cystite radique hémorragique concomitante.

Synthèse

Les tenants de la médecine factuelle ont du être déçus à lalecture de cette revue de la littérature tant les essais contrôlés sontrares et tant l’hétérogénéité des études les rend difficiles à com-parer entre elles [112]. Cela étant dit, une synthèse raisonnablesemble possible (figure 6).

Avant toute chose, la riposte thérapeutique doit être adaptéeà la gêne clinique alléguée par le malade. Ainsi, les lésionsendoscopiques asymptomatiques doivent être négligées. Demême, l’abstention thérapeutique est justifiée en cas de saigne-ments rares et intermittents, sans retentissement hématologique.C’est d’autant plus raisonnable que leur arrêt spontané est tou-jours possible [113].

Sinon, le traitement médical peut être envisagé en premièreintention en raison de sa simplicité de mise en œuvre et de sabonne tolérance. L’utilisation des topiques est alors logique.En l’occurrence, il convient probablement de privilégier le sucral-fate en lavement ou les corticoïdes en mousse.

L’électrocoagulation au plasma d’argon est en général envi-sagée en deuxième intention après échec du traitement médical.Elle est parfois indiquée d’emblée en cas de saignements plusabondants faisant craindre l’inefficacité du traitement médical[63]. Une à trois séances sont le plus souvent suffisantes.

Dans certains cas, un traitement par formaline peut être utileen complément au niveau du bas rectum et du canal anal sus-pectinéal. Par ailleurs, ce traitement est probablement préférableà l’électrocoagulation au plasma d’argon en cas de saignementstrès abondants et/ou en cas de rectite radique étendue de façondiffuse.

À ce stade, la majorité des malades doit être soulagée.Cependant, en cas de persistance de saignements malgré lesthérapeutiques précédentes, on peut encore essayer certaines

Tableau VIII. – Principales études ayant évalué l’oxygénothérapie hyperbaredans les rectites radiques chroniques hémorragiques.Main studies evaluating the efficacy of hyperbaric oxygentherapy in chronic radiation-induced hemorrhagic proctitis.

Premierauteur[référence]

Année Nombrede

malades

Arrêt complet des

saignementsN (%)

Arrêt partiel des

saignementsN (%)

Total%

Warren DC [102]

1997 11 6 (55) 4 (36) 91

Woo TC [103]

1997 17 4 (24) 3 (18) 41

Mayer R [107]

2001 10 3 (30) 6 (60) 90

Fink D [108] 2006 4 1 (25) 3 (75) 100

Jones K [109] 2006 9 4 (44) 3 (33) 78

Dall’Era MA [110]

2006 25 12 (48) 7 (28) 76

Girnius S [111]

2006 9 7 (78) 2 (22) 100

Fig. 6 – Stratégie thérapeutique non chirurgicale des rectites radiques chroniques hémorragiques.Non surgical treatment decisions in chronic radiation-induced hemorrhagic proctitis.


926

drogues orales. On peut également envisager l’oxygénothérapiehyperbare, tout particulièrement en cas d’ulcérations hémorragi-ques, d’atteinte rectosigmoïdienne étendue et/ou de cystite radi-que hémorragique concomitante. En effet, tout est permis pouréviter le traitement chirurgical car il est difficile en raison del’importante fibrose du tissu radique et dangereux par le risquede reprise du processus radique. Il ne doit donc être proposéqu’en dernier recours et/ou dans le cadre particulier des ulcéra-tions creusantes, des sténoses et des fistules ano-recto-génito-urinaires invalidantes [3-5].

Conclusion

Le traitement curatif des rectites radiques chroniques hémor-ragiques s’est considérablement amélioré ces dix dernièresannées. Ainsi, les topiques de sucralfate ou de corticoïdes ainsique l’électrocoagulation au plasma d’argon, éventuellementcomplétée par un traitement par formaline, permettent désormaisde soulager la plupart des malades. Il persiste toutefois des situa-tions délicates qui rappellent que la prévention de ces lésionsradiques est capitale. En l’occurrence, l’effet radioprotecteur decertaines drogues administrées pendant la radiothérapie (notam-ment le misoprostol, le sucralfate ou l’amifostine) reste à confir-mer. En revanche, les progrès technologiques ont permisl’avènement de nouvelles techniques d’irradiation comme laradiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou la radio-thérapie en modulation d’intensité qui devraient diminuer la pré-valence des complications radiques chroniques. Ces techniquesmodernes sont en effet moins toxiques que la radiothérapie con-ventionnelle en diminuant le volume de rectum irradié et en épar-gnant de mieux en mieux les tissus sains de voisinage, tout enétant plus précises sur les tissus cibles [114-116].

REMERCIEMENTS - Le premier auteur remercie Marie Pierre Lang pourses conseils avisés et Clara pour sa patience.

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Documents

Traitement non chirurgical des rectites radiques chroniques hémorragiques