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magerie de la Femme (2014) 24, 52—57
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
COLE D’ÉCHOGRAPHIE GYNÉCOLOGIQUE
reizième lecon de sémiologiechographique de la pathologie pelvienne
hirteenth lesion of sonographic fritures in pelvis diseases
Érick Petit a,b,∗
a Centre d’imagerie médicale Italie (CIMI), 6, place d’Italie, 75013 Paris, Franceb Service d’imagerie médicale, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rueRaymond-Losserand, 75014 Paris, France
Recu le 16 decembre 2013 ; accepté le 17 decembre 2013Disponible sur Internet le 12 fevrier 2014
L’objectif de cette rubrique « École d’échographie gynécologique », centrée sur le thèmede la sémiologie échographique de la pathologie pelvienne, par voie endovaginale, est de
montrer des images pathognomoniques concernant les annexes, l’endomètre, le myomètrepuis d’autre origine plus rare, devant conduire à une conclusion diagnostique [1] claire etferme, basée sur une description sémiologique précise. Il s’agit, en somme et par analogie,de repérer et « distinguer immédiatement l’éléphant, la girafe ou le zèbre dans la savane ».Voici quatre dossiers échographiques pelviens, par voie endovaginale (Fig. 1) superfi-cielle (Fig. 2 et 3), sus-pubienne et endovaginale (Fig. 4).
Figure 1. Femme de 32 ans, 0G-0P, avec endométriose ovarienne et vésicale opérée six mois aupara-vant, en aménorrhée secondaire sous progestérone en continu et souffrant d’un syndrome de Koenig.Iléon, voie endovaginale, coupe transversale, mode B.
∗ Correspondance.Adresse e-mail : [email protected]
776-9817/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2013.12.002
Treizième lecon de sémiologie échographique de la pathologie pelvienne 53
Figure 2. Femme de 33 ans, 0G-0P, avec endométriose superfi-cielle diagnostiquée et traitée sous cœlioscopie 2 ans auparavantdans un contexte d’infertilité primaire persistante et souffrant,outre une dysménorrhée, dyspareunie profonde intermittente etexonération douloureuse des selles, de douleurs pelviennes chro-niques en fosse iliaque gauche avec colopathie fonctionnelle sévère.Sigmoïde, sonde superficielle, coupe sagittale, mode B. 1 = 2 mm ;2 = 3 mm ; 3 = 10 mm.
Figure 4. Femme de 43 ans, 3G-3P, avec hystérectomie totaleinter-annexielle 3 ans auparavant pour adénomyose, souffrantdepuis un an de douleurs pelviennes gauches chroniques avecdyspareunie profonde, exonération douloureuse des selles, rec-torragies et hématurie macroscopique. Consulte en urgence pour
endovaginale, coupe sagittale (B), 1 = 0,26 cm2 ; mode B.
Figure 3. Femme de 32 ans, 3G-2P, avec une césarienne deux ans aupdroite, cyclique, avec nodule palpable en regard du muscle grand droitsonde superficielle, coupe transversale, mode B et doppler couleur.
colique néphrétique gauche. Rein gauche, voie sus-pubienne, coupesagittale (A), 1 = 30 mm ; pelvis en latérovésical gauche par voie
aravant, et souffrant depuis peu d’une douleur pariétale pelvienne et le bord droit de la cicatrice de césarienne. Muscle grand droit,
Qu’en pensez-vous et quelle conduite àtenir proposez-vous ?
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Famàddptrcadtppàabord met facilement en évidence un très net épaississe-ment de la musculeuse d’un segment d’environ 20 mm du
4
igure 5. Foyer d’endométriose iléal hémi-circonférentiel.
éponse
près les localisations classiques et fréquentes de’endométriose pelvienne, traitées dans la précédenteecon [2], voici les atteintes plus rares mais non excep-ionnelles et qu’il faut savoir évoquer pour une prise enharge rapide et adaptée : iléale, sigmoïdienne, pariétalet urétérale. L’exploration endovaginale n’est donc pasoujours suffisante et il faut aussi penser à l’abord trans-utané notamment par sonde superficielle. Le contextelinique peut être aigu ou subaigu, avec tableau occlusif,ubocclusif ou de type colique néphrétique, rarementais parfois révélateur de la maladie endométriosique.
’atteinte pariétale, en règle algique de facon cyclique etalpable, est donc évidente cliniquement, et pas seulementur césarienne, mais aussi assez souvent en dehors de touteicatrice [3].
remier dossier
ette femme de 32 ans, 0G-0P, est en aménorrhée sousrogestérone en continu (en réponse à la Fig. 1). Elle
eu une cœlioscopie six mois auparavant pour exérèsee lésions endométriosiques ovariennes, du cul de sacésico-utérin et de la vessie. Elle consulte pour un syn-rome de Koenig. L’échographie endovaginale est ici plusontributive que l’abord transpariétal, révélant aisément àroite sur la dernière anse iléale un épaississement hémi-irconférentiel hypo-échogène (Fig. 5), sans flux perceptiblen Doppler-énergie, et qui correspondait à un foyer endo-étriosique tout à fait caractéristique, confirmé par le
oloscanner à l’eau qui retrouvait également un foyer cœco-ppendiculaire sur appendice rétrocœcal et sans atteinteecto-sigmoïdienne. Compte tenu de la symptomatologielgique et préocclusive non résolutive sous hormonothéra-ie progestative une résection iléo-cœcale fut effectuéevec succès, la patiente étant asymptomatique dans lesuites. Les localisations digestives droites ne sont pas rares,e plus souvent associées à l’atteinte recto-sigmoïdienne,usqu’à 55 % des cas [4,5]. Il faut les rechercher systémati-uement d’emblée, surtout en cas de douleurs pelviennesroites plus ou moins cycliques, tant par voie endovagi-ale que par voie transpariétale avec la sonde superficielle.’atteinte iléale isolée, voire révélée par l’occlusion, estare si ce n’est exceptionnelle [6], car en règle associée àes lésions génitales et rectales, voire urinaires comme danse cas.
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É. Petit
igure 6. Foyer d’endométriose sigmoïdien avec musculeusenvahie sur 10 mm d’épaisseur (1). La musculeuse normale mesu-ant entre 2 et 3 mm d’épaisseur (1 et 2).
euxième dossier
emme de 33 ans, OG-OP, à j13, avec cœlioscopie deux ansuparavant ayant permis la coagulation de lésions endo-étriosiques superficielles et une adhésiolyse (en réponse
la Fig. 2). Cependant, la patiente continue à souffrire dysménorrhée, dyspareunie profonde, exonérationouloureuse des selles et de douleurs pelviennes chroniquesrédominant en fosse iliaque gauche, réveillées de faconrès nette par la palpation. L’échographie endovaginaleévèle une atteinte sous-péritonéale profonde postérieurelassique concernant le torus et les ligaments utéro-sacrésinsi que deux localisations digestives : rectale et iléale. Laouleur franche et précise en fosse iliaque gauche accen-uée par la palpation incite à utiliser la sonde superficielleour un abord transcutané du sigmoïde, ce d’autant que laatiente est mince, l’endométriose étant en règle associée
un index de masse corporelle inférieur à la moyenne. Cet
aut sigmoïde et ce sur 10 mm d’épaisseur, l’épaisseur nor-ale du segment sous jacent étant de 2 à 3 mm (Fig. 6). Là
ncore, il s’agit d’un foyer d’endométriose, hypo-échogènet sensible à l’écho-palpation rendant compte de la cli-ique. Les douleurs pelviennes chroniques s’associaient àes troubles du transit, l’ensemble évoquant une colopathieonctionnelle qui doit faire rechercher systématiquementne endométriose chez la femme jeune, car en règlessociée, avec ou sans localisation digestive. Bien entendues symptômes liés à l’atteinte génitale sont aussi présents.’atteinte endométriosique sigmoïdienne est la deuxièmen fréquence, après le rectum, parmi les localisationsigestives, le troisième site étant le carrefour iléo-cœcal4]. Cette atteinte concernant le plus souvent le bas sig-oïde à proximité de la jonction recto-sigmoïdienne maisarfois le haut sigmoïde, comme dans ce cas, et alors nonccessible à la voie endovaginale, nécessitant ainsi l’abordranscutané à l’aide de la sonde superficielle. Les multiplesoyers digestifs de cette patiente ont été confirmés par leoloscanner à l’eau, excluant d’autres localisations, per-ettant ainsi et couplé à l’échographie, une cartographie
xhaustive de l’endométriose chez cette patiente. Compteenu des douleurs et de l’infertilité primaire, avec échec desentatives de procréation médicale assistée, la décision futrise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de
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droi
Treizième lecon de sémiologie échographique de la patholo
Figure 7. Foyer d’endométriose patiétal au sein du muscle grand
procéder à une chirurgie cœlioscopique d’exérèse complètedes lésions génitales et digestives. Celle-ci confirma lesdonnées de l’imagerie et fut un succès, tant sur les douleursque pour la conception, finalement obtenue spontanément.
Troisième dossier
Cette femme de 32 ans, 3G-2P, souffre d’une douleurcyclique pariétale pelvienne droite, avec nodule palpablesur le bord droit de la cicatrice de césarienne effectuéedeux ans auparavant (en réponse à la Fig. 3). L’échographie-doppler authentifie ce nodule sous forme d’une lésionhypo-échogène, discrètement hétérogène avec des zonesmicro-kystiques internes, à contours un peu irréguliers, etpartiellement vascularisé en mode doppler couleur (Fig. 7).Il s’agit d’un foyer d’endométriose développé au sein dumuscle grand droit, sur le trajet cicatriciel de césarienne,dont l’aspect échographique typique joint au caractèrecyclique des douleurs permet le diagnostic formel. La lésionpeut être plus homogène et à contours plus réguliers, par-fois plus vascularisée. En cas de caractère non cyclique des
douleurs et/ou en l’absence de cicatrice, plus rarement, unexamen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) peutêtre préconisé pour mieux étayer la suspicion diagnostiqueen affirmant la composante hémorragique du nodule sousformes d’éléments en hypersignal sur la séquence en satu-ration de graisse. La localisation pariétale de l’endométriosereprésente 1 à 4 % des cas d’endométriose extragénitale,le plus souvent sur cicatrice de chirurgie gynécologique ouobstétricale, et parfois de survenue tardive. Trois hypo-thèses physiopathologiques sont discutées : greffe cellulairein situ, reflux et métastatique. Les femmes atteintes ontentre 20 et 40 ans et l’association à une endométriose pel-vienne n’est rapportée que dans 26 % des cas. Le traitementdoit être chirurgical, avec exérèse large pour éviter larécidive, soulageant définitivement la patiente et préve-nant l’exceptionnelle cancérisation. L’étude histologiqueconfirme en règle le diagnostic échoclinique, en identifiantdes cavités bordées de cellules cylindriques et de chorioncytogène, associées à des dépôts de pigment hémosidéri-nique [7].Quatrième dossier
Cette femme de 43 ans, 3G-3P, est vue en urgence pour unesymptomatologie typique de colique néphrétique gauche
elvienne 55
t, vascularisé par endroits en doppler couleur.
dont c’est le premier épisode (en réponse à la Fig. 4).Les antécédents se résument à une hystérectomie totaleinter-annexielle pour adénomyose trois ans auparavant. Lapatiente signale cependant, depuis un an, des douleurspelviennes gauches chroniques, une dyspareunie profonde,une exonération douloureuse des selles systématique ainsique des épisodes de rectorragie et d’hématurie macro-scopique. Ce cortège de symptômes doit bien entendufaire penser à l’endométriose. L’échographie rénale révèleune urétéro-hydronéphrose gauche, la jonction pyélo-urétérale atteignant 30 mm (Fig. 8A). Par voie endovaginale,l’obstacle est situé sur l’uretère pelvien gauche à envi-ron 3 cm du méat, et dont la terminaison en bec d’oiseaufait suspecter une atteinte intrinsèque associée à un nodulejuxta-urétéral hypo-échogène, le tout correspondant à unfoyer d’endométriose paramétrial englobant l’uretère ter-minal de facon circonférentielle, avec une stase hématiqueéchogène sus-jacente à la sténose (Fig. 8B). Il existait aussiun foyer endométriosique rectal moyen rendant comptede la symptomatologie digestive. Une IRM pelvienne avecuro-IRM, un colo- et un uroscanner ainsi qu’une échoen-
doscopie rectale ont confirmé en tout point ce diagnosticd’endométriose urétérale intrinsèque au sein d’un foyerparamétrial gauche avec atteinte rectale sans localisa-tion supplémentaire. Après mise en place d’une sondedouble J, l’intervention pour exérèse complète des lésionsa consisté en une coloprotectomie avec résection uré-térale et anastomose urétéro-urétérale sous cœlioscopieavec iléostomie de protection, à trois équipes chirurgicales.L’étude histologique confirma l’atteinte endométriosiquede la musculeuse urétérale et donc bien de type intrin-sèque. À deux ans, la patiente est asymptomatique etsans récidive. Les localisations urinaires de l’endométrioseconcernent 1 à 2 % des patientes, l’atteinte vésicale étant laplus fréquente, suivie de l’uretère et exceptionnellementdu rein. Les lésions urétérales sont très majoritairementunilatérales, sur la portion pelvienne, et plus fréquentesà gauche qu’à droite. L’atteinte dite de type extrinsèquepar englobement de l’uretère, sur moins de 360 degrés,au sein d’un foyer endométriosique notamment paramé-trial, ou par compression en particulier d’origine kystiqueovarienne, est la plus fréquente. L’atteinte intrinsèque,suspectée par l’englobement sur 360 degrés, comme ici,est plus rare et ne pourra être affirmé que par l’étudehistologique décrivant l’atteinte de la musculeuse urété-rale.
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volumineux endométriome étant plus fréquente.
igure 8. Urétérohydronéphrose gauche, avec jonction pyélo-rétérale dilatée à 30 mm (A) en amont d’une sténose endo-étriosique pariétale urétérale avec nodule endométriosique
uxta-urétéral de 0,26 cm2 (B).
Les symptômes urinaires sont inconstants, totalementbsents dans plus de 50 % des cas, l’urétéro-hydronéphroseouvant être ainsi de découverte tardive conduisant
u risque de perte du rein homolatéral dans 30 %es cas. L’étude rénale échographique doit ainsi êtreystématique après l’abord endovaginal lors du bilaniagnostique de toute femme présentant une sympto-atologie évocatrice d’endométriose [8]. La découvertee l’endométriose à l’occasion de manifestations cli-iques aiguës, type colique néphrétique, pyélonéphriteu hématurie, comme dans le cas présenté, est enevanche beaucoup plus rare car les signes d’atteinte pro-onde génitale et/ou digestive sont présents en règle etmènent au diagnostic d’endométriose avant, sauf si ceux-i sont négligés comme chez cette patiente depuis unn.onclusion
’échographie pelvienne endovaginale n’est pas toujoursuffisante dans l’exploration d’une endométriose. Il fautgalement penser à l’abord trans cutané avec la sondeuperficielle, certes en cas de localisation pariétale clini-uement en règle typique, car algique de facon cyclique, suru en dehors de toute cicatrice, mais aussi en cas de dou-eurs plus profondes et chroniques en fosse iliaque gauche
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É. Petit
u droite pouvant faire découvrir une localisation sigmoï-ienne ou iléale, avant l’occlusion, exceptionnellementévélatrice. La révélation en urgence, à l’occasion d’uneouleur de type colique néphrétique, d’une localisa-ion urétérale est en revanche plus fréquente même siette atteinte retentit le plus souvent silencieusementur le rein, notamment gauche, incitant à la pratiqueystématique du contrôle des cavités rénales en case découverte d’une endométriose génitale et/ou diges-ive.
éclaration d’intérêts
’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.
POINTS À RETENIR
L’urgence algique, surtout urinaire de type coliquenéphrétique, plus exceptionnellement de typeocclusive et en règle précédée de douleur chroniqueen fosse iliaque gauche ou droite voire d’un véritablesyndrome de Koenig, peut être révélatrice d’uneendométriose urétérale, sigmoïdienne ou iléale.
Le couplage à la voie endovaginale, de l’abord trans-cutané, notamment à l’aide de la sonde superficielle,est ainsi parfois utile.
Celle-ci est, bien entendu, nécessaire en cas delocalisation nodulaire pariétale, en règle typiquementalgique de facon cyclique, sur ou en dehors detoute cicatrice, et le plus souvent isolée sans autrelocalisation génitale, digestive ou urinaire.
La sémiologie échographique est dans tous lescas celle d’une plage, plus ou moins nodulaire,hypo-échogène, musculaire pariétale ou digestive.La localisation urétérale intrinsèque n’étantqu’indirectement fortement suspectée surl’engainement complet de l’uretère, sa compressionextrinsèque par un nodule paramétrial et/ou un
La vérification des cavités rénales doit êtresystématique au décours du bilan échographiqueendovaginal d’une endométriose, l’atteinteurétérale, rare, conduisant le plus souvent àune urétérohydronéphrose, notamment gauche,asymptomatique et responsable à terme d’une pertede la fonction rénale.
éférences
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elvienne 57
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