Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 107—114

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

RUBRIQUE PRATIQUE

Troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque

Gilles Boccaraa,b

a Service d’anesthésie et réanimation, hôpital Saint-Joseph, 75014 Paris, Franceb Service d’anesthésie—réanimation, hôpital américain de Paris, 92200 Neuilly-sur-Seine,France

Disponible sur Internet le 1 mai 2008

MOTS CLÉSChirurgie cardiaque ;CEC ;Tests cognitifs ;Accident vasculaire ;Délire ;Dysfonctions

Résumé On note des troubles neurocognitifs dans 30 à 80 % des cas, le plus souvent fonc-tionnels et transitoires et leur cause est variable. Ils sont détectés sur la clinique et par destests cognitifs. Leur cause est variable et multifactorielle. Dans 20 % des cas, ils laissent desséquelles à six mois et un an, qu’il faut prévenir. La circulation extracorporelle augmente lafréquence de ces troubles jusqu’à six mois, mais non à deux et à cinq ans.© 2008 Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

cognitives ;Échographietransœsophagienne ;Perfusion cérébrale

La chirurgie cardiaque coronaire et/ou valvulaire avec ou sans circulation extracorpo-relle (CEC) est actuellement codifiée selon des procédures périopératoires standardisées[7,46]. La morbi-mortalité de cette chirurgie est établie selon des critères pré- etperopératoires à travers des scores spécifiques reconnus tels que l’Euroscore ou lescore de Parsonnet. Cependant, seul l’accident vasculaire cérébral, largement étudiéen chirurgie cardiaque, est clairement pris en compte en tant que complication neuro-logique postopératoire, pour établir ces scores [35]. Les autres troubles neurocognitifsont pourtant été décrits et analysés d’autant qu’ils ont longtemps été attribués àla CEC et qu’ils sont beaucoup plus fréquents (30—80 %) [38]. Les patients requérant

une chirurgie cardiaque ont, dans leur grande majorité, une association de facteursde risque cardiovasculaire, tels que le stress, le tabagisme, l’hypercholestérolémie,l’hypertension artérielle (HTA 5 % de la population), le diabète (type II 5 %), l’hérédité,la sédentarité et certains troubles métaboliques (homocystéinémie, maladie desphospholipides. . .), source finalement d’athérosclérose. L’athérosclérose provoque des

Adresse e-mail : gilles.boccara@ahparis.org.

1279-7960/$ — see front matter © 2008 Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2008.03.006

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tteintes variées des artères, à l’origine essentiellement’une insuffisance coronaire, cérébrale et souvent rénale,ugmentant le risque périopératoire [26]. La chirurgie car-iaque est essentiellement programmée chez ces patientsrisque, âgés ou non, compliquée de troubles neurocog-

itifs fréquents, mais heureusement souvent limités et/ouransitoires et d’origine multifactorielle.

Les troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaquemènent plusieurs questions parfois encore à l’origine deontroverse :

quelle(s) est ou sont les définitions des troubles neuroco-gnitifs et leur fréquence ?quels sont les moyens de détection et d’évaluation ?quels sont les facteurs de risque finalement reconnus etles principales étiologies ?la circulation extracorporelle est-elle source de dysfonc-tion cognitive ?influence-t-elle la morbidité et la mortalité des patients ?quels sont les moyens de prévention ?quels sont finalement les traitements ou tout du moins laprise en charge de cette complication ?

éfinition et prévalence

es patients programmés pour une chirurgie cardiaque sontusceptibles de développer en postopératoire des troubleseurocognitifs dans 30 à 80 % des cas [50] selon la défini-ion et les critères retenus [25,33]. Ces modifications du

omportement peuvent persister de six mois à deux anselon l’étiologie et l’influence de la circulation extracorpo-elle.

Les troubles neurocognitifs recoupent différentesomplications postopératoires : l’accident vasculaire céré-

Tableau 1 Incidence des différents types de complications nesur la morbidité [38].

Chirurgie noncardiaque (%)

Chirurgie card

AVC < 1 1,5—5,2

Délire postopératoire 9 10—23

Dysfonction cognitive 25—30 (mémoire) 33—83

Dépression ? 25

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G. Boccara

ral (AVC), le délire postopératoire, la dysfonction cognitiveusqu’au syndrome dépressif réactionnel (Tableau 1). L’AVCst une complication bien définie en termes d’incidence1,5 à 5,2 %), d’étiologie et de diagnostic clinique etadiologique. Les autres situations sont moins bien établiesvec des symptômes variables de la simple difficultée concentration à la désorientation temporospatialeconfusion), voire un état d’agitation ou au contraire deomnolence excessive. Dans tous les cas, il n’y a pas,omme lors d’accident vasculaire cérébral, de signeséficitaires sensitivomoteurs objectifs. Dans la majoritées cas, il s’agit d’une atteinte fonctionnelle transitoireans lésion organique décelable au scanner ou en IRM, nin électrophysiologie. Le délire postopératoire (10 à 28 %)urvient essentiellement vers le troisième jour postopéra-oire et se prolonge pendant trois à quatre jours avant uneécupération ad integrum [34,40]. La dysfonction cognitive33 à 83 %) survenant après chirurgie cardiaque est plusifficile à détecter car souvent pauci symptomatique. Elleeut persister plusieurs mois à années : il s’agit le plusouvent d’anomalies de la mémorisation, de difficultés deoncentration et de coordination ou enfin de troubles de’humeur [38].

Très récemment, Silbert et al. ont montré que lesatients programmés pour une revascularisation coro-aire chirurgicale sous CEC étaient atteints de troublesognitifs préalables, lorsqu’ils étaient recherchés systéma-iquement par différents tests : comparés à des patientsains appariés, les patients programmés pour un pon-

urocognitives après chirurgie cardiaque et leur influence

iaque (%) Complications Facteurs de risque

Mortalité 20 %(versus 2—4 %)

Durée prolongée enréanimation

HTADiabèteAVCAorteathéromateuseCalcificationsCardiopathieemboligène

Duréed’hospitalisationprolongéeChute,automutilation

ÂgeAddictionFibrillationauriculaire

? ÂgeNiveau d’éducationNombre demicroembols

Mortalité multipliéepar 4 après IDM

Dépression outroubles del’humeurpréopératoires

age coronaire ont une modification significative de cesests dans 35 % des cas, avant l’intervention. Les fac-eurs de risque alors rapportés sont l’âge, l’infarctusu myocarde et le niveau du quotient intellectuel39].

109

Tableau 2 Évaluation des troubles cognitifs postopé-ratoires selon l’échelle d’évaluation dite abbreviatedmental test (AMI).

Donner son âgeDonner l’heureDonner l’adresse de l’hôpital et lui demander de larépéter en fin de questionnairePréciser l’année en coursDonner le nom de l’hôpitalNommer deux personnes (un médecin, une infirmière...)Donner sa date de naissancePréciser l’année de début de la Première GuerremondialeDonner le nom du président en exerciceCompter à rebours de 20 à 1

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Troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque

Quels sont les moyens de détection etd’évaluation des troubles cognitifspostopératoires ?

En dehors des AVC, faciles à diagnostiquer par l’examenclinique et l’imagerie cérébrale, une dysfonction cognitivepostopératoire peut survenir chez tout patient programmépour une chirurgie cardiaque. Les moyens de détection etde diagnostic sont avant tout cliniques.

Il s’agit souvent d’un état confusionnel avec parfoisagitation, voire agressivité dans le cadre des délires post-opératoires alors appelés postcardiotomy delirium [40]. Lessymptômes apparaissent vers le troisième jour et se pour-suivent pendant quelques jours avant de régresser.

La dysfonction cognitive est caractérisée pour sa part pardes symptômes plus discrets et persistants, tels qu’une dif-ficulté de concentration, de mémorisation essentiellementvisuelle [41]. Ils évoluent sur six mois à un an, mais per-sistent parfois jusqu’à cinq ans. Seuls les tests d’altérationdes fonctions cognitives proposés par les neurologues etpsychiatres sont suffisamment sensibles pour détecter destroubles parfois très mineurs (ex : difficulté de calcul men-tal, concentration aux jeux de société. . .). Un EEG peutêtre réalisé mais, au mieux, il objective un ralentissementpsychomoteur non spécifique, sans localisation. Certainsauteurs ont proposé de mesurer les potentiels évoquésauditifs P300 et leur latence en faveur de troubles neu-cognitifs postopératoires [52]. Le scanner cérébral commel’IRM n’apportent aucune information supplémentaire si cen’est d’éliminer un accident cérébral ischémique ou hémor-ragique, si des signes déficitaires sont présents. Cependant,il faut noter que lors de dysfonctions cognitives prolongées,il existe parfois des lésions aspécifiques dans l’aire corticalepariétale postérieure, zone très sensible à l’hypoperfusionsanguine [16]. Aucun élément biologique n’est évocateur etencore moins spécifique d’une dysfonction cognitive mais,de principe, les modifications de natrémie, glycémie, uré-mie et/ou de l’hématose sont recherchées. La protéine S100est augmentée en cas d’AVC et son élévation est corréléeau pronostic [18,19]. Récemment, des marqueurs biolo-giques, tels que les taux d’IL-18 et de SC5b-9 sériques, ontété proposés pour la détection précoce (j5) des troublesneurocognitifs post-CEC [23]. Cependant, le dosage de cesmarqueurs sériques est limité et n’entre pas encore dans lapratique clinique.

De nombreux tests d’évaluation des fonctions cognitivesont été proposés pour détecter plus précocement et defacon fiable les premiers symptômes. Ainsi, l’abbreviatedmental test (AMT), caractérisé par sa simplicité, a été validéen période postopératoire (Tableau 2) [34]. Le mini-mentaltest (mini mental state exam) a été validé spécifiquementpour la détection de dysfonction cognitive après chirurgiecardiaque [3,50]. Cependant, des tests plus adaptés et sen-sibles ont été proposés dans de nombreuses études pourdétecter et suivre les modifications même mineures desfonctions cognitives (ex : syndrome Kurz test SKT, PASAT. . .)

[4,22,39]. Ils sont cependant non spécifiques et ne préjugentpas de l’étiologie. En revanche, ces différents tests per-mettent une évaluation quotidienne objective de l’évolutiondes troubles cognitifs et surtout la détection d’anomaliesmineures plusieurs mois après l’intervention [14].

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Chaque item vaut un point. La perte de deux points surl’ensemble du test évoque un trouble cognitif [34].

Certains auteurs ont suggéré qu’une hypnose peropéra-oire suffisante, évaluée par l’analyse bispectrale de l’EEGBIS moyens 38,9 versus 50,7), est corrélée avec de meilleursests des fonctions cognitives de quatre à six semainesostopératoires [11]. Alors que la chirurgie cardiaque aongtemps été réalisée sous une anesthésie générale pro-onde à posologie très élevée de morphiniques retardante réveil et le sevrage ventilatoire, l’adaptation récentees protocoles d’anesthésie autorise un éveil précoce et’excellente qualité [7]. L’examen neurologique est alorséalisé plus précocement et l’analgésie est assurée de faconnticipée et efficace. Il ne semble pas exister de diffé-ence significative dans la survenue d’effets indésirablesognitifs après chirurgie cardiaque réalisée sous anesthé-ie analgésique ou après fast-track cardiac surgery [6,7]. Ene qui concerne l’influence de la douleur, les études réali-ées en chirurgie non cardiaque confirment qu’une analgésieostopératoire insuffisante est corrélée avec la survenuee troubles neurocognitifs [2,29]. Mais, cette constata-ion est également démontrée après une utilisation abusivee morphine intraveineuse chez les patients âgés [47,49].n chirurgie cardiaque, l’utilisation de morphine en auto-nalgésie intraveineuse ou en intrathécal ne semble pasugmenter le risque de dysfonction cognitive, y comprishez la personne âgée [6,36].

acteurs de risque et causes de troubleseurocognitifs ?

es patients atteints de pathologies cardiovasculaires onte nombreux facteurs de risque dont certains à l’originee troubles de conscience pré- ou peropératoire, tels quees antécédents d’AVC ou l’insuffisance respiratoire chro-ique avec hypercapnie. D’autres sont plutôt liés au terraint l’hygiène de vie de ces patients, tels que l’imprégnation

thylique chronique [21].

Les facteurs de risque d’AVC périopératoire sont recon-us, tels que l’athéromatose aortique (risque multipliéar quatre) [43], les lésions carotidiennes ou vasculairesntracérébrales (par trois), l’antécédent d’AVC (par deux)

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u les calcifications valvulaires aortiques importantes, lesaladies rythmiques, les embolies accidentelles massiveser-CEC. De même, une thrombopénie immuno-allergiqueux héparines périopératoire (3 % après CEC sous héparine)st source d’accident thrombotique artériel (supérieur à5 %) en l’occurrence cérébral [32]. Parfois, un AVC transi-oire est accompagné d’une altération cognitive secondaireune lésion de type frontale.La dysfonction cognitive est favorisée par les paramètres

réopératoires, les événements peropératoires et leursonséquences postopératoires (Tableaux 1 et 3). Récem-ent, l’âge, le diabète et l’insuffisance rénale chronique

nt été rapportés comme des facteurs de risque de dysfonc-ion cognitive à six mois après pontages coronaires sous CEC,ais pas la présence d’athérosclérose aortique ou caroti-ienne [20]. Parmi les mécanismes, on retient une atteinteiscrète et réversible de la substance blanche en rapportvec une altération transitoire du métabolisme neuronalrovoquée par la CEC, associée à une inflammation locale,es embols microscopiques et enfin un œdème vasogénique13]. De plus, il est important de rappeler deux points :

l’agression tissulaire provoquée par un acte chirurgicalquel qu’il soit s’accompagne d’une réponse neuroen-docrienne et métabolique d’intensité plus ou moinsproportionnelle, avec une stimulation sympathique pro-voquant tachycardie, hypertension et augmentation dela consommation myocardique en oxygène [7,24]. Ainsi,quel que soit le type de chirurgie, le risque de surve-nue d’une dysfonction cognitive postopératoire n’est pasnégligeable [8]. L’âge élevé, un début de démence ouune maladie neurologique chronique, un diabète, uneinsuffisance rénale chronique, sont des facteurs de risquefréquemment identifiés [20,36]. Le risque de troublescognitifs après pontage coronaire est plus élevé chezdes patients âgés, aux antécédents d’AVC préopératoire

(par cinq) qui subissent une CEC prolongée (supérieure à100 minutes) [36] ;un événement peropératoire inattendu, tel qu’une embo-lie gazeuse, cruorique et/ou une hypoperfusion prolongée(pression artérielle moyenne inférieure à 50 mmHg) peut

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Tableau 3 Principaux facteurs de risque et causes périopérato

Préopératoire Peropé

Facteurs de risque Âge élevéDémenceMaladie neurologiqueÉthylismeCirrhoseAddictionInsuffisance rénaleInsuffisance respiratoire

CEC prHypopeHypoxéEmbolicruoriqAccideRéchauArrêt cou nonAnesthinadap

Étiologies Dysfonction cognitivepréalable

AccideBas dé

G. Boccara

être en cause. Ces derniers éléments correspondent auxétiologies possibles, telles une hypoxémie modérée maissoutenue sur bronchopathie, un syndrome infectieux,une dysfonction hépatocellulaire sur foie cardiaque, unedéfaillance rénale, un trouble du rythme avec dysfonctiondiastolique ou non, un syndrome de bas débit cardiaqueavec hypoperfusion cérébrale, des troubles métaboliques(hyperglycémie, hyponatrémie, hypercapnie) ou enfin lenon-respect du rythme nycthéméral en service de réani-mation.

Quoi qu’il en soit, l’étiologie est le plus souvent multi-actorielle et parfois finalement indéterminée [42].

a circulation extracorporelle est-elleesponsable de dysfonction cognitive ?

a chirurgie cardiaque valvulaire est réalisée à cœur ouvertt donc sous CEC, tandis que la revascularisation coronairear pontages est réalisable avec (on-pump) ou sans CECoff-pump). La CEC a été historiquement incriminée dansa survenue d’incident de type neurologique, mais aussi deroubles cognitifs. La réalisation d’une CEC conventionnelleu d’une « mini-CEC » impose une canulation veineuse par’oreillette droite et une canulation artérielle par l’aortescendante afin d’établir le circuit sanguin extracorporel :’amorcage du circuit de CEC comme le contrôle des canu-ations doit éviter la survenue d’une embolie gazeuse danse retour artériel. De plus, afin d’interrompre l’activitéontractile cardiaque, une cardioplégie est pratiquée aprèslampage de l’aorte en amont de la canule aortique :ette dernière procédure est délicate en raison du risquee mobilisation de plaque athérosclérotique de l’aorte etu risque d’accident embolique distal, en l’occurrence

érébral. Outre ces incidents techniques, la réaction inflam-atoire induite par la CEC à travers l’interface air—sang,

es échanges gazeux à travers l’oxygénateur à membranet l’objectif de perfusion (pression artérielle moyenne à0 mmHg ou 80 mmHg) sont autant d’éléments générateurs

ires de troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque.

ratoire Postopératoire

olongéerfusionmiee gazeuse ouuent de CECffement rapideirculatoire volontaire

ésie trop profonde outée (BIS ?)

Hypoperfusion cérébrale (basdébit, ACFA, hypovolémie. . .)Syndrome infectieuxHypoxie/bronchopneumopathieAnalgésie insuffisanteCycle nycthéméral

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AVCACFASyndrome de bas débitSepsisPrédelirium tremens. . .

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Lppldcomplications cognitives. Cette information sur le risque

Troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque

de modification mécanique ou métabolique de la perfusioncérébrale [15,31]. Quant à l’ hypothermie modérée ou pro-fonde (< 32◦C) associée à la CEC, elle a été initialementproposée pour prévenir la souffrance cérébrale et myocar-dique en particuliers lors d’hypotension systémique ou arrêtcirculatoire mais n’a pas fait sa preuve pour éviter les dys-fonctions cognitives [28].

Aussi, les défenseurs de la chirurgie coronarienne sansCEC ni ouverture des cavités cardiaques ont suggéré unbénéfice théorique sur l’incidence des dysfonctions cogni-tives postopératoires comparé à l’utilisation de la CEC [44].Cette hypothèse reste cependant encore controversée auregard des résultats des études cliniques.

Les troubles neurocognitifs précoces (inférieurs à15 jours) sont plus fréquents après CEC chez les patients àfaible risque. Mais leur fréquence de survenue est similairechez les patients avec ou sans CEC à six semaines et six mois,alors même que le nombre d’embolies détectées en peropé-ratoire était beaucoup plus élevé sous CEC (1605 versus 9)[30]. L’incidence de dysfonctions cognitives même discrètesest similaire à cinq ans après chirurgie coronarienne avec(50,4 %) ou sans CEC (50,4 %) [45]. À l’inverse, l’incidencedes dysfonctions cognitives est nul après une procédureoff-pump et off-touch, c’est-à-dire après pontage avec desartères mammaires pédiculées et donc sans anastomosessur une aorte clampée [9]. Chez les sujets âgés et doncplus à risque, la survenue de dysfonctions cognitives à troismois est similaire après chirurgie coronarienne avec ou sansCEC [17]. L’hypothèse d’un contrôle tensionnel pas toujourssatisfaisant lors des manipulations cardiaques en procéduresans CEC a été suggérée afin d’expliquer l’incidence simi-laire de dysfonctions cognitives dans de nombreuses études.

Le taux de dysfonction cognitive rapporté dans lalittérature est différent lorsqu’une ouverture des cavi-tés cardiaques pour chirurgie valvulaire a été réaliséecomparé aux pontages coronaires sous CEC [1]. Certainsauteurs évoquent une plus grande sensibilité des lobestemporaux et structures hippocampiques aux hypoxies tran-sitoires [10]. Cela implique que la présence plus importantede microembols gazeux après ouverture des cavités car-diaques, et ce malgré une excellente purge, pourraitinfluencer sur le risque de dysfonctions cognitives postopé-ratoires. Il semble cependant que le volume et le type desembols gazeux sont plus importants que leur fréquence,puisque certains auteurs n’observent pas de différence surles tests neuropsychologiques après pontages coronairesavec ou sans CEC alors qu’un doppler transcrânien confir-mait le passage de microembols (environ 1500, surtout à lacanulation) [42].

Les mini-CEC comportent des circuits courts, biocompa-tibles et pré-anticoagulés, avec faible amorcage, drainageactif veineux et pompe centrifuge, et enfin absence decardiotomie afin d’éviter le contact air—sang. Ces mini-CEC sont théoriquement moins susceptibles d’induire uneréaction inflammatoire post-CEC, une hémodilution etune anticoagulation excessive [12]. Les quelques étudescomparatives sont malheureusement moins orientées sur ladysfonction cognitive que sur les consommations transfu-

sionnelles et la morbidité globale. Il demeure l’hypothèsed’une réduction de la réaction inflammatoire biologique etclinique après mini-CEC ayant une plus faible conséquencesur les fonctions cognitives [51].

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Enfin, il faut noter que le seul fait d’avoir une pathologieoronarienne engendre des troubles neurocognitifs mêmerès discrets à trois mois et un an, similaires, que ce soitn l’absence de chirurgie de revascularisation ou après pon-ages avec ou sans CEC, en comparaison avec des sujets sains26].

a morbidité et mortalité sont-ellesnfluencées par la survenue d’uneysfonction cognitive ?

a survenue d’une dysfonction cognitive postopératoire’est pas en soi une complication considérée commeajeure dans la littérature ni d’ailleurs dans la construc-

ion des scores prédictifs du risque de complications. Seul’accident vasculaire cérébral est colligé comme événementajeur influencant la morbidité et inclus dans les analysesultivariées de construction de scores tels que le Parsonnet,

’Euroscore ou le care score [35].Cependant, en postopératoire de chirurgie cardiaque, il

eut s’agir, notamment :du reflet d’un événement majeur influencant en soi-mêmela morbi-mortalité : une bronchopneumopathie hypoxé-miante, un syndrome de bas débit cardiaque. . . ;d’un état d’agitation ou inversement de somnolencedevenant délétère pour les soins quotidiens. Il y a alorsun risque d’arrachement ou de déconnections des drains,électrodes épicardiques et cathéters, de chute ou detraumatisme accidentel lors des phases d’agitation. Encas de confusion et/ou somnolence excessive, il n’y aplus de participation et coopération aux soins de kinési-thérapie, engendrant très rapidement un encombrementbronchique, voire une surinfection pulmonaire et unrisque d’inhalation accidentelle. Les techniques de venti-lation non invasive au masque alors indiquées sont parfoistrès laborieuses à initier et/ou maintenir.

La dysfonction cognitive postopératoire en chirurgie car-iaque, même si elle est plus souvent transitoire, donnencore lieu à des séquelles sous forme de troubles cogni-ifs à six mois et un an dans 20 % des cas, détectés par desests neuropsychologiques précis [27,37]. Dans tous les cas,lle doit être prévenue et surtout systématiquement prisen charge, non seulement pour le confort du patient, des soi-nants et pour rassurer l’entourage, mais aussi pour éviteroute complication secondaire à cet état.

uels sont les moyens de prévention ?

es différents facteurs de risque préopératoires décritslus haut sont malheureusement inévitables. Leur seulerésence sera, en revanche, source de prudence pour’évolution postopératoire et le patient et sa familleevront systématiquement être informés du risque de

e dysfonction cognitive est indispensable d’autant queréquente et non incluse dans la prédictivité de morbi-ortalité par les différents scores spécifiques de chirurgie

ardiaque.

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Figure 1. Organigramme décisionnel en cas de délire postopératoire en chirurgie cardiaque.A omec

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CFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; SIRS : syndrérébral ; IVSE : intraveineuse par seringue électrique.

eut-on éviter le risque embolique ?

echniquement, outre l’observation et la bonne manipu-ation des canules de la CEC, certains systèmes ont étéroposés comme les détecteurs d’embols sur ligne arté-ielle, rendus obligatoires. De plus, la prévention passe para détection de plaque d’athérome instable ou volumineuse,réalablement à toute canulation artérielle et clampageortique, d’où une des importantes informations fourniesar l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) avant leébut de CEC. L’ETO peropératoire permet d’évaluer la pré-ence et la stabilité de plaque athérosclérotique au niveaue l’aorte ascendante, mais aussi d’orienter la chasse duaz trappé dans les cavités cardiaques après l’ouverture etvant le déclampage aortique.

révention des dysfonctions cognitivesostopératoires

l semble que la dysfonction cognitive postopératoire puissetre un symptôme précoce d’altération de la perfusionérébrale : ainsi, elle peut survenir dès l’apparition d’unerythmie supraventriculaire d’apparition récente (ACFA),n premier symptôme d’une dysfonction diastolique et/ou’une hypovolémie ou au tout début d’une bronchopneumo-athie avec ou sans troubles de l’hématose.

Prévenir la dysfonction cognitive postopératoire consisten un contrôle périopératoire des facteurs de risque préa-ablement décrits, notamment :

le maintien d’une perfusion systémique et régionale adé-quate ;le maintien d’une hématose satisfaisante ;la correction de toute anémie (supérieure à 28 % hémato-crite) ;

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inflammatoire réactionnel systémique ; AVC : accident vasculaire

la correction des troubles métaboliques (natrémie, glycé-mie) ;l’interruption d’agents médicamenteux pouvant influen-cer l’état psychique ;la prise en charge immédiate du syndrome inflammatoireet/ou infectieux ;la reprise du transit intestinal et des fonctions digestives ;le respect des cycles de sommeil, y compris en réanima-tion !

rise en charge

’AVC ischémique ou hémorragique est une pathologiempliquant des procédures thérapeutiques standardisées.n revanche, il n’existe aucun traitement spécifique desysfonctions cognitives postopératoires. Wang et al. ontécemment suggéré un effet préventif de la lidocaïne1,5 mg/kg, puis 4 mg par minute et 4 mg/kg dans le pri-ing de la CEC) sur la survenue de dysfonction cognitive à

9 comparée à un placebo (18,6 % versus 40 %) et selon neufests neuropsychologiques [48].

Le principe de prise en charge repose sur la correctiones anomalies impliquées dans la survenue de cet événe-ent. Finalement, l’emploi de médications psychotiques

era requis lors du délire postopératoire afin d’éviter auatient que son état d’agitation n’entraîne des complica-ions en attendant la mise en œuvre des traitements adaptésl’étiologie quand déterminée (Fig. 1). Ainsi, la correctione l’anémie, de l’hyponatrémie, de l’hypoxémie et d’autres

acteurs de risque doit être initiée d’emblée tandis quees benzodiazépines et/ou neuroleptiques sont proposés.e risque de dépression respiratoire avec les benzodia-épines fait parfois préférer l’hydroxyzine intraveineuse,ais les neuroleptiques demeurent les agents de choix, en

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Troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque

l’occurrence l’halopéridol [40]. Un nouveau neuroleptique,le loxapine (Loxapac®) a également été proposé en perfusionintraveineuse continue. Outre les neuroleptiques et benzo-diazépines, certains auteurs ont proposé la mélatonine pourtraiter le délire postopératoire [5]. Enfin, dans certainessituations où l’état confusionnel ou l’agitation limitent toutsoin efficace, la mise sous sédation (propofol intraveineuxcontinu), voire assistance respiratoire, devient alors indis-pensable.

Les dysfonctions cognitives tardives et plus rudimentairesimposent parfois une prise en charge plus rééducationnelle(psychologue, orthophoniste. . .) que médicamenteuse, tan-dis que l’évolution vers un syndrome dépressif secondairedoit faire appel au soutien psychothérapeutique aidé ou nondes agents antidépresseurs.

Conclusion

Les troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque sontfréquents, mais variables dans leur expression. Outrel’accident vasculaire cérébral périopératoire, beaucoup plusrare mais de pronostic sévère, le délire postopératoire etles dysfonctions cognitives en sont les aspects essentiels.Le délire postopératoire n’est pas spécifique à la chirur-gie cardiaque avec ou sans CEC mais, dans ce contexte,il doit toujours faire éliminer une cause spécifique, tellequ’un syndrome de bas débit cardiaque, un trouble durythme supraventriculaire, une bronchopneumopathie ouautre sepsis débutant (médiastinite). L’agitation engendréen’est pas en elle-même dangereuse, mais peut être sourcede traumatisme ou de limitation dans l’application de soinsefficaces (drains, cathéters, VNI). En ce qui concerne enfinles dysfonctions cognitives, il s’agit de symptômes parfoistrès frustes mais persistants longtemps, détectés par destests neuropsychologiques spécifiques et subtils. La CECaugmente la fréquence de ces troubles jusqu’à six mois,peut-être en rapport avec un nombre plus élevé de microem-bols peropératoires. Cependant, la fréquence et l’intensitéde ces troubles sont identiques de deux à cinq ans après unechirurgie cardiaque avec ou sans CEC. La prise en charge thé-rapeutique n’est pas spécifique et encore essentiellementsymptomatique.

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