C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin1Pathologie bnigne du col utrin Item 147 - Module 10 Objectifs : Diagnostiquer une tumeur du col utrin. Argumenter l'attitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique le suivi du patient. Sommaire : Introduction 1 - Variations physiologiques du col utrin 2 - Col inflammatoire 3 - Lsions tumorales bnignes 4 - Col dystrophique5 - Col mtaplasique 6 - Col dysplasique 7 - Lecture d'un compte-rendu de FCV 8 - Comment lire un compte-rendu de frottis Points essentiels IntroductionL'tude du col bnin est domine par le dpistage du cancer du col utrin par la pratique des Frottis Cervico-Vaginaux (FCV) : le plan de ce cours est dict par les anomalies observes en clinique (infections tumeurs bnignes pathologies responsables de dystrophies) mais aussi notes par le pathologiste qui lira le FCV effectu par le clinicien (infections tumeurs bnignes pathologies responsables de dystrophies mtaplasie et dysplasie). Par voie de consquence la clinique actuelle du col utrin repose sur : - l'examen clinique (au spculum, TV), - le FCV : comment le faire et comment l'interprter. 1 - Quelles sont les rin ?LE COL NORMAL Le col normal est constitu de : Endocol : recouvert d'un pithlium cylindrique glandulaire en continuit avec l'pithlium glandulaire endomtrial scrtant la glaire sous l'influence des estrognes: - une couche de cellules, - aspect rouge et brillant. Exocol : pithlium malpighien en continuit avec l'pithlium malpighien vaginal : - pluristratifi, - aspect rose et lisse. Zone de jonction : - rgion d'affrontement des 2 pithlium, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin2 - en remaniements permanents, - o nat le cancer +++ -> doit tre intresse par le FCV. Schma du col normal Le col normal : cliniquement, sur une coupe anatomopathologiqueLES VARIATIONS PHYSIOLOGIQUESLa jonction est alors exo-cervicale : ECTROPION observ principalement en cas de production importante d'estrognes (femme jeune sous estro-progestatifs, grossesse). L'ectropion de la femme jeune. La jonction est endo-cervicale : en cas de privation estrognique comme la mnopause. Le col de la femme mnopausePuisque la zone de jonction doit tre examine par le FCV il faut ADAPTER le matriel du FCV aux conditions anatomiques +++. 2 - Le col inflammatoire1. Inflammation = prsence de cellules inflammatoires : => on distingue : Inflammations quasi-physiologiques :olors rparation de ectropion,oavec dystrophie hormonale (grossesse) ou mcanique (prsence de strilet, prolapsus utrin).Inflammations lors d'INFECTIONS :onon spcifiques : cervicite,ospcifiquesC@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin3la prsence d'une inflammation => FCV NON SIGNIFICATIF,=>TRAITER ET REFAIRE FCV.2. Infections non spcifiques : Cervicites :omuqueuse exocervicale rouge inflammatoire,oglaire cervicale louche,odouleur la mobilisation utrine.Ectropion infect : saigne au contact.Traitement :oovules antibiotiques locaux,oanti-inflammatoires et antalgiques si besoin,oTRT d'un ectropion (laser, cryothrapie).3. Infections spcifiques :Chancre syphilitique : ulcration indure qui saigne au contact (prlvement),Tuberculose du col : ( biopsier)obourgeon qui saigne au contact,oulcration surinfecte.Conduite tenir : s'appuyer sur le contexte clinique et les prlvements biopsiques et bactriologiques. 3 - Quels types de pathologies tumorales bnignes du col utrin peut-on rencontrer ?1. Polypes du col : ( : polype sentinelle) muqueux : rouge avec pdicule venant de endocol,fibreux : lie de vin. Aspect de polype sentinelle accouch par le col (qui impose une vrification de la cavit utrine la recherche d'autres polypes en chographie ou hystroscopie). 2. Fibromes utrins accouchs par le col 3. Endomtriose : tches de goudron 4. Squelles de cicatrisation : -Kystes de Naboth, -hypervascularisation rgulire. 4 - Le col dystrophiqueLa dystrophie est un dsquilibre des constituants de l'pithlium :oAUCUNE EVOLUTION VERS LE CANCERCauses frquentes :ohormonales : mnopause, post-partum, pilule,omcaniques : prolapsus, traumatismes.C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin4Un FCV effectu sur un col dystrophique :one pourra pas tre class comme normal ni comme suspect de malignit => classification ASC(G)US c.f. infra,osera d'autant plus facilement interprt par un pathologiste que le clinicien lui aura fourni des renseignements cliniques,osera d'autant plus facilement interprt par un clinicien qu'il aura en tte le contexte clinique du FCV. 5 - Le col mtaplasique La mtaplasie :otransformation de l'pithlium cylindrique ectopique en pithlium malpighien,oc'est un phnomne physiologique de REPARATION,oreconnu comme telle par le FCV.Se fait par :oprolifration des cellules de rserve indiffrencies,odisparition des cellules cylindriques,odiffrenciation malpighiennes des cellules de rserve.La rpithlialisation peut tre typique rgulire :o son dbut sur le FCV on notera une : "hyperplasie des cellules de rserve",opour aboutir un pithlium malpighien.La rpithlialisation peut tre influence par le milieu ambiant :omilieu hormonal,opH vaginal acide,oinfections : +++ HPV.=> aboutit une rpithlialisation ATYPIQUE : la DYSPLASIE.6 - Le col dysplasique 1. Dfinitions La dysplasie :dviation de la mtaplasie avec trouble de la maturation cellulaire,pouvant conduire au cancer,principal facteur tiologique : infection par Human Papilloma Virus (HPV). En pratique clinique la dysplasie est : DEPISTEE par le FCV, LOCALISEE par la COLPOSCOPIE (examen avec une loupe binoculaire du col sans prparation puis aprs application locale d'acide actique et de Lugol), Colposcopie : col normal sans prparation - sous acide actique - sous Lugol DIAGNOSTIQUEE HISTOLOGIQUEMENT par des BIOPSIES effectues sur les zones suspectes sous colposcopie.La gravit des dysplasies : tablie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architecturales modifiantl'pithlium de la profondeur la superficie on distingue ainsi la dysplasie lgre, moyenne, svre. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin5 Un tableau de pseudo-concordances peut tre tabli en particulier avec les classifications amricaines de Richart (pseudo car la classification Bethesda est cytologique tandis que les classifications OMS et de Richart concernent des lsions de description histologique obtenues par biopsies) : OMSRichartBethesda Condylome sans dysplasie bas grade Dysplasie lgre CIN 1 bas grade Dysplasie moyenne CIN 2haut grade Dysplasie svre CIN 3haut grade Carcinome in situCIN 3haut grade 2. L'volution des dysplasies cervicales Les dysplasies cervicales font le lit du cancer mais : leur volution est longue : environ 10 ans entre un col normal et un cancer in situ,leur volution est connue => c'est pourquoi on peut les dpister et les traiter permettant ainsi d'viter l'apparition du cancer (prvention IIaire). L 'volution des dysplasies cervicales dans le temps. L'histoire naturelle permet de mieux comprendre leur traitement : plus la dysplasie est svre plus elle risque de progresser vers un stade pathologique plus important. Les dysplasies cervicales et leurs risques volutifs. 3. Le traitement des dysplasies par destruction :odonc ncessit d'une histologie prcise avant destruction pour ne pas mconnatre une lsion invasive,otechniques : cryothrapie (lsions dbutantes) ou laser +++,ochecs sous forme de rcidives : 6 8 % des cas.par exrse :opermettant une histologie de la pice opratoire (soit de la totalit des lsions),otechniques : conisation la lame froide ou au laser, et lctrorsection du col l'anse diathermique,ojusqu' 10% d'checs sous forme de rcidives.dans tous les cas surveillance post-opratoire par FCV 6 mois puis 1 ans. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin67 - Les frottis cervico-vaginaux C'est un examen de dpistage des cancers du col utrin dont le principe repose sur l'analyse microscopique de lames cellulaires aprs recueil des cellules du col utrin. 1. La situation en France :5 millions de FCV pratiqus par an,10% de faux ngatifs,5% de FCV pathologiques (de la dysplasie au cancer).Ce qui pche : 10% des FCV sont effectus par les omnipraticiens qui sont eux au contact des femmes risque,30 % des femmes n'ont pas de dpistage correct majoritairement celles qui sont risque.Le dpistage est efficace : (Br Med J 1986 ; 293 : 659-64.) FCV annuel diminution de 93.5% des cancers du col,FCV triennal : diminution de 90.8% des K colEn France avec une participation de 60% de la population au dpistage :Nombre FCV Cot en MFDcs vits / an Cot par dcs vit Annuel737Triennal 221120 72 2. Technique du FCV : les instruments du FCV : moment idal : pas de produits locaux, pas de mtrorragies, priode pr-ovulatoire (mais ce qui compte c'est de faire des FCV), renseigner le cytologiste : ge, DDR, motif du FCV, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus). exposer et moucher le col : pince longuette avec coton hydrophile et dbarrasser le col de ses scrtions physiologiques. utiliser l'instrument adapt la zone de jonction +++ : => exocervicale : spatule d'Ayre ou trident. => endocervicale : couvillon ou brosse type Cytobrush. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin7adresser au laboratoire : -> prlvement sur conservateur cellulaire liquide : laver le trident ou le Cytobrush dans le pot contenant le liquide. -> prlvement sur lame : taler doucement et fixer rapidement en vaporisant 30 cm. 3. Les checs du FCV prlvements dfectueux :oinadquation entre morphologie cervicale et instruments de prlvements (ex spatule d'Ayre avec jonction endocervicale),ocell pithliales non visibles (prsence de sang, de glaire) surtout sur FCV effectus sur lames,odfaut d'talement et de fixation.erreur de lecture du compte rendu du cytologiste par le clinicien,erreur de lecture par le cytologiste,dans toutes les sries de la littrature : jusqu' 20% des cancer du col surviennent aprs un FCV normal bien effectu et bien lu.4. Priodicit du FCV dbuter ds le dbut de la vie sexuelle et prvoir un contrle 1 an,plus de RMO actuellement ==> adapter selon les facteurs de risque +++. 5. Les facteurs de risque du Cancer du col exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) :o1ers rapports sexuels prcoces,onombreux partenaires,o1re grossesse prcoce et ge prcoce la dernire grossesse,omultiparit,oMST.tabagisme (cofacteur par accumulation des toxiques du tabac dans la glaire cervicale),contraception estro-progestative retrouve dans les K malpighiens et surtout glandulaires.Ces facteurs dsignent un population "dfavorise" :qui se prte mal au dpistage,que les mdecins gnralistes voient et soignent. 6. Les Human Papilloma Virus rappels virologiques :o> 100 gnotypes connus actuellement dont 23 localisation ano-gnitale,ovirus DNA (7800 7900 pb),opntre dans les cell htes pithliales et produit des lsions :bnignes : DNA viral circulaire extrachromosomique,malignes : DNA viral s'intgre au DNA des cell pithliales (HPV dits oncognes : # 16, 18, 31, 33, 35 ).C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin8mcanismes de contamination :voie sexuelle +++,consultations gyncologiques,vtements souills.pidmiologie :omaximum de frquence : 16 - 25 ans avec une prvalence de 10 % dans cette tranche d'ge,oHPV : apparat rapidement aprs le contage et est retrouv 2 3 ans aprs.8 - Comment lire un compte-rendu de FCV ? Les cytologistes amricains ont propos aprs une confrence de consensus Bethesda une faon de prsenter le compte rendu cytologique de FCV trs pratique pour le clinicien : apprciation de la qualit du FCV,description et commentaire cytologique,conclusion clinique,notion d'Atypical Squamous (Glandular) Cell uncertain Significance (nos anciennes dystrophies).1. La qualit On apprcie : La richesse cellulaire : la zone de jonction doit tre reprsente, avec prsence de cell endocervicales,la lisibilit par le cytologiste : dfaut d'talement ou artfacts de fixation.Si un FCV est de "mauvaise" qualit => le refaire 2. Le compte rendu On recherche des signes :de mtaplasie,d'inflammation,d'alerte :oanomalies cyto-nuclaires pouvant laisser craindre une dysplasie associe,ostigmates d'infection par HPV : kolocytes (cell avec halo clair prinuclaire).des associations sont possibles : inflammations et cell transformes.3. La conclusion rassurante :oFCV normal => surveillance usuelle,oFCV mal effectu => refaire sans attendre,oASC(G)US => contrler 3 mois aprs traitement tiologique. lsion de BAS GRADE : 2 attitudes sont possibles :oFCV de contrle 6 mois :si normal : surveillance usuelle,si persistance ou lsion de haut grade => colposcopie et biopsie.od'emble valuation colposcopique et biopsies car :FCV sous value les lsions dans 30 50 % des cas,persistance des lsions dans 30 % des cas,volution vers des lsions plus svres (10 20% des cas).C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin9lsion de HAUT GRADEoexplorer par colposcopie et biopsies osachant que FCV normal avec colposcopie normale : penser une lsion haute endocervicale. Points essentiels Informer les femmes sur les pratiques de dpistage des cancers gyncologiques ("avez vous fait votre frottis, votre mammographie" bientt votre hmocult), Gnraliser la pratique des FCV aux mdecins gnralistes qui vont toucher les exclues du dpistage qui sont par ailleurs les plus exposes, Adapter la priodicit aux facteurs de risque, Effectuer correctement les FCV (=> soit venir les apprendre dans les units de gyncologie obsttrique, chez les mdecins gnralistes matres de stage, dans les centres de sant), Savoir interprter les comptes rendus selon la classification Bethesda. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin1Cancer du col utrin Item 147 - Module 10 Objectifs : Diagnostiquer une tumeur du col utrin. Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique. Argumenter lattitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique le suivi du patient. Sommaire Introduction 1 - Facteurs de risque2 - Circonstances de dcouverte3 - Donnes de lexamen clinique4 - Diagnostic de cancer du col utrin5 - Facteurs pronostiques6 - Principes thrapeutiques7 - Principales complications8 - Surveillance clinique et paraclinique dune patiente traite pour un cancer du col utrin Points essentiels Introduction Le cancer du col utrin a plusieurs particularits : - 2me cancer dans le monde, 7me en France, 3 500 nouveaux cas par an avec une incidence de 9,9 / 100 000 femmes, - Il sagit dune maladie sexuellement transmise, - Lagent pathogne a t identifi: le papillomavirus humain (HPV), - Son histoire naturelle est bien connue et lintervalle entre la premire transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne de 13 ans, - Son dpistage est idal puisquil est ralis par une technique simple et prouve : le frottis, - En le dpistant, on va mettre en vidence non seulement des cancers infra-cliniques mais nombre de lsions prcancreuses : en les traitant, on fera la prvention secondaire du cancer invasif au point quon pu dire quil allait disparatre, - En France, 40 % des femmes ne sont pas dpistes et les formes graves du cancer invasif demeurent, - Le traitement comporte le plus souvent lassociation chirurgie-radiothrapie voire radio-chimiothrapie dans les grosses tumeurs, - La survie 5 ans varie de 85 90 % au stade IB 5 15 % au stade IV. 1 - Quels sont les principaux facteurs de risque ? (c.f. cours Dpistage) - Lactivit sexuelle : le jeune ge au premier rapport (< 17 ans) et le nombre de partenaires sexuels sont les lments essentiels. - Le tabagisme : semble actuellement le second facteur. - La contraception orale : les oestroprogestatifs prtent discussion. Ils augmentent le risque de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin2cancers glandulaires. - Les dficits immunitaires reprsentent une facette nouvelle qu'il s'agisse de transplantes rnales ou de sropositivit HIV. 2 Quelles sont les circonstances de dcouverte ? Exceptionnel avant 25 ans, on rencontre le cancer du col surtout entre 45 et 55 ans mais galement aussi beaucoup plus tard . - Dpistage systmatique : avec la pratique du dpistage, on ne devrait plus dcouvrir le cancer quau stade asymptomatique, micro-invasif ou invasif occulte sur frottis anormal : soit vocateur de cancer invasif, soit en faveur dune lsion moins volue car le frottis peut sous estimer les lsions.(c.f. cours Dpistage). - Signes cliniques : lors dun examen systmatique, on va dcouvrir un col anormal chez une femme qui navait pas le moindre symptme : rouge, irrgulier saignant au contact, cest exceptionnel. Les formes symptomatiques demeurent malheureusement les plus frquentes en raison des checs du dpistage mais surtout de son absence : - Mtrorragies provoques par un rapport sexuel, peu abondantes, indolores, mme capricieuses ou intermittentes, elles doivent voquer le cancer invasif jusqu preuve du contraire. Un traitement symptomatique est illicite tant que lon na pas fait un examen attentif voire une colposcopie. Certes beaucoup danomalies bnignes peuvent en tre la cause mais cela reste le matre symptme. - Mtrorragies spontanes : en labsence de rapport sexuel, la symptomatologie sera plus tardive et laccroissement de la lsion finira par provoquer des mtrorragies spontanes. - Leucorrhes banales, plus volontiers roses sont un signe classique, en fait, rarement lorigine du diagnostic. - Les formes volues heureusement devenues exceptionnelles peuvent se rvler par des douleurs C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin3 type de nvralgie crurale ou obturatrice, un syndrome infectieux, des oedmes des membres infrieurs, des symptmes vsicaux (cystite, hmaturie, pollakiurie), ou rectaux (tnesmes, preintes ou faux besoins). 3 Quelles sont les donnes de lexamen clinique ? A linterrogatoire : - Symptomatologie correspondant aux circonstances de dcouverte avec recherche de signes dextension pelvienne, - Antcdents mdicaux, chirurgicaux et surtout gynco-obsttricaux ( facteurs de risque de cancer du col utrin). A lexamen : - Examen au Spculum suivi du Toucher vaginal : o Dans les formes asymptomatiques, le col peut sembler normal ou ne prsenter quune zone rouge dapparence banale. Il faut alors raliser une colposcopie qui montre en gnral, un aspect trs inquitant par lexistence de vaisseaux trs atypiques, des aspects caractristiques aprs acide actique et raliser des biopsies . Le toucher vaginal nest dans ce cas pas informatif.o Dans la forme accompagne de symptmes, lexamen lil nu met en vidence lun des aspects macroscopiques classiques : * Les formes bourgeonnantes sont de volume variable. Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact => Biopsies.* Les formes ulcres, irrgulires, sont souvent ncrotiques avec un aspect de cratre. Le toucher vaginal note trois signes : la lsion est indolore, repose sur une base indure et saigne au contact. o Les formes volues : lexamen clinique se borne un constat vident : tumeur bourgeonnante, hmorragique, friable ou ulcration ncrotique. Dans tous les cas, la biopsie est indispensable pour affirmer le diagnostic et prciser le type histologique.Le frottis na plus dintrt ce stade car les frottis faux ngatifs sont frquents dans ces formes d'autant plus qu'elles sont volues. Dans certaines situations, le diagnostic clinique est plus difficile : - Le cancer de lendocol est de diagnostic difficile. Le col peut apparatre normal mais volontiers gros, renfl en barillet, saigne lors de lexpression du col entre les valves du spculum. - Le cancer du col restant est de plus en plus rare puisque lhystrectomie sub totale nest plus gure pratique.- Le cancer chez la femme enceinte : les mtrorragies sont prcoces, abondantes,risquent dtre banalises en raison de la frquence des mtrorragies pendant la grossesse. Il faut y penser et C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin4rappeler que la grossesse pour beaucoup de femmes est la seule circonstance o elles rencontrent un gyncologue : le dpistage doit tre ralis pendant la grossesse chez les femmes qui nen bnficient pas. 4 Quel bilan est ralis en cas de diagnostic de cancer du col utrin ? Il comporte : - lapprciation de ltat gnral (ge, ASA, Anmie),- le bilan dextension repose sur : o Lexamen clinique (au mieux ralis sous anesthsie gnrale par chirurgien et radiothrapeute) : * Il faut ouvrir les branches du spculum pour dplisser les parois vaginales et mettre en vidence une extension ce niveau, * Le toucher vaginal apprcie le volume et la mobilit du col, la souplesse des culs de sac vaginaux, * Le toucher rectal apprcie la prsence dune infiltration des paramtres. Le toucher combin permet d'valuer l'extension latrale le long des ligaments utro-sacrs. o Des examens complmentaires : Ils permettent dapprcier le volume tumoral, lextension au-del du col, lextension ganglionnaire et lextension distance. - Lapprciation du volume tumoral est primordiale pour la dcision thrapeutique. LIRM est lexamen de rfrence.- Lextension au-del du col : plusieurs examens ont t proposs : o Lchographie par voie vaginale ou endo-rectale, la tomodensitomtrie, et surtout lIRM donnent les mmes rsultats et pour son avantage sur le volume tumoral, cest donc cette dernire qui est le plus souvent utilise, o Les examens endoscopiques (cystoscopie et rectoscopie) sont utiliss dans les tumeurs de grande taille ou en cas de suspicion dinvasion vsicale ou rectale, o LUIV, en cas dans les tumeurs de gros volume ou en cas datteinte clinique des paramtres. Elle permet de mettre en vidence un retentissement rno-urtral.- Latteinte ganglionnaire : o La lymphographie a t longtemps utilise mais nopacifie pas la chane iliaque interne ; on lui reproche son taux important de faux ngatifs et de faux positifs, o Scanner et IRM pourront mettre en vidence des adnomgalies iliaques ou lombo-aortiques. La preuve formelle de latteinte ganglionnaire sera apporte par la ponction trans-cutane sous contrle radiologique. Cette cytologie na de valeur que positive, o La lymphadnectomie sous coelioscopie dtrne peu peu toutes ces mthodes. La lymphadnectomie lombo-aortique per coelioscopique nest ralise que par quelques quipes mais la lymphadnectomie inter-iliaque est simple et reproductible. Elle permet une valuation certaine du statut ganglionnaire. - La recherche d'une atteinte distance se limitera le plus souvent un clich de thorax car les mtastases sont en gnral tardives. Des examens biologiques :o Bilan pr-opratoire, hmatologique, tests hpatiques et rnaux, o Marqueurs tumoraux : Le marqueur Squamous Cell Carcinoma antigen (SCC) est positif dans 30 100 % des cas de carcinomes pidermodes invasifs du col utrin et permettra, quand il est positif, un regard biologique sur l'volution de la tumeur. Au terme de ce bilan, la tumeur est classe selon la classification de la Fdration Internationale des Gyncologues Obsttriciens (FIGO). Elle repose sur les caractristiques du cancer lui-mme et sur la prsence o non dun envahissement local, rgional ou distance. Schmatiquement, on distingue 4 stades :- Stade I = Tumeur limite au col, * Stade IA = Cancer micro-invasif, c'est--dire avec une profondeur d'invasion sous la basale infrieure 5 mm (1A1 < 3 mm et 1A2 = 3 5 mm), * Stade IB = Cancer invasif (1B1 = tumeur < 4 cm et 1B2 = tumeur > 4 cm). - Stade II = Tumeur dpassant le col sans atteindre de la paroi pelvienne ni le 1/3 infrieur du vagin, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin5- Stade III = Tumeur tendue la paroi pelvienne, au 1/3 infrieure du vagin ou comprimant luretre, - Stade IV = Tumeur tendue aux organes de voisinage. 5 Enumrez les principaux facteurs pronostiques ? Le pronostic dpend essentiellement du stade, du volume tumorale, et de lenvahissement lymphatique. Les taux de survie 5 ans sont de lordre de 99% au stade IA 85 90%, au stade IB, 60 70 % au stade IIB et de 30 50 % au stade III. Ils diminuent ensuite 20 % au stade IV. Dans les stades I et II, le taux de survie dpend galement de latteinte ganglionnaire. Envahissement ganglionnaire en fonction du stade clinique IA1IA2IBIIAIIBIIIIV Ganglions pelviens 0.5 % 7 %15 %20 % 30 % 45 % 60 % Ganglions lombo-aortiques --5 % 10 %16 % 30 % 66 % 6 Quels sont les principes thrapeutiques ? Mthodes- Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqu. o La conisation : est lablation dune partie du col. Elle peut tre effectue au bistouri froid, au laser et le plus souvent lanse diathermique. (c.f. cours lsions bnignes), o Lhystrectomie totale avec ablation dune collerette vaginale n'a que peu d'indications, o Lintervention de rfrence pour le carcinome invasif est la colpohystrectomie largie avec cellulolymphadnectomie pelvienne (CHEL). Elle peut tre ralise par voie abdominale : cest lintervention de Wertheim, par voie vaginale : cest lintervention de Shauta. Dans ce cas la lymphadnectomie est ralise par voie coelioscopique, o La cervicectomie largie permet de conserver la fcondit : cette intervention a t propose rcemment par Dargent, o Enfin, il peut tre ralis des pelvectomies, antrieures emportant avec lutrus la vessie, postrieures tendues au rectum, voire totales. - La radiothrapie : o La curiethrapie utilise, en gnral le csium appliqu par appareil moul parfois liridium permettant lmplantation interstitielle. Dans les deux cas, lapplication se fait sous anesthsie gnrale en hospitalisation de quelques jours. Elle traite le col et les paramtres, o La radiothrapie pelvienne fait appel des radiations de haute nergie dlivres par des acclrateurs linaires. Elle traite le pelvis dans son ensemble, utrus, paramtres mais aussi ganglions iliaques voire lombo-aortiques. Elle est ralise en ambulatoire raison de 5 sances par semaine pendant 5 6 semaines. - La chimiothrapie : Elle sest impose ces dernires annes et fait appel essentiellement aux sels de platine et au 5 Fluoro-Uracile. Indications thrapeutiques - En cas de cancer micro-invasif : la technique dpend de la profondeur de linvasion qui ne peut tre prcise que par conisation : o IA1 < 1 mm : la conisation est le traitement suffisant,o IA1 > 1 < 3 mm : conisation seule en cas de dsir de grossesse sinon hysterectomie totale simple, o IA2 : sera trait comme un stade IB1 < 2 cm. - En cas de cancer invasif : o IA2 et IB1 < 2 cm : CHEL,o IB1 2 4 cm : csiumthrapie puis CHEL, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOFMAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin6o IB1 N+, IB2 et III : radiochimiothrapie premire +/- chirurgie complmentaire, o IV : radiochimiothrapie, ventuellement exentration pelvienne. 7 Quelles sont les principales complications ? La morbidit nest pas ngligeable : Morbidit chirurgicale : - Per-opratoire : hmorragies ncessitant la transfusion dans 15 % des cas, plaies vsicales, urtrales ou digestives dans 2 3 % des cas, complications trombo-emboliques. - Post opratoire : ce sont essentiellement les troubles fonctionnels urinaires type de dysurie, parfois les stnoses urtrales ou des fistules vsicales ou urtrales secondaires, surtout quand le traitement a t radio-chirurgical. Morbidit lie la radiothrapie : Les complications prcoces sont peu importantes : asthnie, troubles digestifs type de nauses, de vomissements et diarrhes, cystites et rectites radiques, ractions cutanes.Les complications tardives sont beaucoup plus ennuyeuses : fibrose ou sclrose sous cutane, fibrose pelvienne, stnose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure, stnose urtrale et parfois fistule, cystite, rectite, sigmodite, ilite avec possibilit de stnose et de fistule. La morbidit chirurgicale est plus prcoce et plus facile traiter que les squelles souvent tardives de la radiothrapie. La mortalit des hystrectomies largies nest pas nulle mais dans les sries actuelles, elle est < 1 %. Celle des exentrations est plus importante. 8 Quelle est la surveillance clinique et paraclinique dune patiente traite pour un cancer du col utrin ? La surveillance aprs le traitement doit tre effectue tous les trois mois la premire anne, puis tous les six mois pendant trois ans et enfin annuellement. Un examen clinique doit tre effectu tant au plan gnral que local avec examen de la vulve et du vagin au spculum, test de Schiller ou frottis du fond vaginal sur la cicatrice annuellement, ralisation de touchers pelviens.Enfin, il faut tre attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute, une UIV et des chographies rnales. Points essentiels Il sagit dune maladie sexuellement transmise lie au papillomavirus humain (HPV), Le diagnostic est ralis par biopsie, Le bilan dextension est essentiellement anatomopathologique, Les 3 principaux facteurs pronostiques sont : le stade, le volume tumorale et lenvahissement lymphatique, Le traitement comporte le plus souvent lassociation chirurgie-radiothrapie voire chimiothrapie dans les grosses tumeurs, La surveillance est essentiellement clinique, Le test de dpistage du cancer du col utrin recommand est le frottis cervical, Le dpistage permet dtecter les lsions prcancreuses. En les traitant, on fait la prvention secondaire du cancer invasif, 40 % des femmes ne sont pas dpistes et les formes graves du cancer invasif demeurent. Prise en charge des CIN I Prise en charge des CIN II ou CIN III