TUMEURS MALIGNES DE VESSIE · 2017. 10. 11. · Version 5 – Décembre 2015 1 TUMEURS MALIGNES DE VESSIE La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations

Version 5 – Décembre 2015

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TUMEURS MALIGNES DE VESSIE

La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations 2013 en

onco-urologie (AFU, EAU, ESMO, INCA), et de publications importantes

nouvelles ayant un impact sur la prise en charge des patients depuis 2012.

Conformément aux Plans Cancers,

tout patient doit pouvoir bénéficier

d’une proposition d’un essai thérapeutique

L’ensemble actualisé des essais cliniques disponibles en Basse Normandie est

accessible sur le site du Réseau Onco-Basse-Normandie dans la rubrique

Recherche clinique

Tout patient ≥ 75 ans doit se voir proposeren cas

d’échelle de screening G8 < 14 une consultation

d’oncogériatrie afin d’aider à la prise de la décision

thérapeutique et proposer un plan personnalisé de

soins adapté.

Tout dossier doit être présenté en

RCP

avant tout acte thérapeutique


2

TABLE DES MATIERES

CLASSIFICATION TNM

1.1- Compte-rendu histologique type........................................................................................3

1.2- Classification histologique..................................................................................................3

1.3- Classification TNM...............................................................................................................3

TUMEURS NON INFILTRANTE LE MUSCLE (TVNIM) 2.1- Définition ............................................................................................................................. 5

2.2- Classification en fonction du risque .............................................................................. 5

2.3- Traitement endo-vésical

2.3.1- Résection endoscopique ..................................................................................... 6

2.3.2- Traitement endo-vésical prophylactique ...................................................... 6

2.3.3- Schéma prise en charge faible risque ........................................................... 9

2.3.4- Schéma prise en charge risque intermédiaire ............................................. 9

2.3.5- Schéma prise en charge risque majeur ....................................................... 10

2.4- Surveillance ....................................................................................................................... 11

TUMEUR INFILTRANTE LE MUSCLE (TVIM) 3.1- Bilan ..................................................................................................................................... 12

3.2- Traitement

3.2.1- Tumeur invasive pT2 à pT4aN0M0 ............................................................... 13

3.2.2- Tumeur localement avancé ............................................................................. 15

3.2.3- Tumeur métastatique ...................................................................................... 16

3.2.4- Récidive loco-régionale ................................................................................... 17

3.3- Surveillance ...................................................................................................................... 17

ANNEXES Annexe 1 – Classification histologique ................................................................................20

Annexe 2a et b – Compte-rendu histologique - Données minimales à renseigner…….21

Annexe 3- Recommandation AFU Mitomycine C……………………………………………………………..25

Annexe 4- Recommandation AFU BCG………………………………………………………………………………26

Annexe 5- Définition effets secondaires BCG .................................................................28

Annexe 6- Prise en charge effets secondaires BCG .......................................................29

Annexe 7- Protocoles chimiothérapie .................................................................................30

Annexe 8- Bibliographie ......................................................................................................... 31


3

- 1 – CLASSIFICATIONS

1.1Compte-rendu histologique Les informations minimalesnécessaires sur le compte-rendu histologique sont en

annexe 1 Un compte-rendu typeest disponible en annexe ou sur le site de l’INCa pour la RTUV

et la cystectomie ou en suivant le lien suivant :

http://www.sfpathol.org/ (rubrique documents puis Comptes rendus Fiches

Standardisés)

1.2 Classification histologique (Annexe 1)

1.3 Classification TNM 2010 et UICC 2010

Classification UICC 2010 Classification TNM 2010

T T

Tumeur non évaluable TX Idem

Tumeur primitive non retrouvée T0 Idem

Carcinome papillaire non invasif Ta Idem

Carcinome in situ, respectant la membrane

basale TIS Idem

Tumeur envahissant le chorion ou tissu

conjonctif sous épithélial

T 1 Idem

Tumeur envahissant le muscle superficiel

(moitié interne) T 2a Idem

Tumeur envahissant le muscle profond

(moitié externe) T 2b Idem

Tumeur envahissant le tissu péri-vésical

(microscopique) T 3a Idem

Tumeur envahissant le tissu péri-vésical

(macroscopique) T 3b Idem

Invasion prostate /utérus/vagin T 4a Idem

http://www.sfpathol.org/


4

Tumeur étendue adhérant à la paroi

pelvienne ou abdominale T 4b Idem

N N Ganglions non évaluables NX idem

Absence de métastase ganglionnaire

régionale N0 idem

Ganglion unique 2 cm N 1

Atteinte d'un seul ganglion lymphatique

pelvien (hypogastrique, obturateur,

iliaque externe ou pré-sacré)

Ganglion unique > 2 cm et 5 cm ou

ganglions multiples 5 cm N 2

Métastase dans de multiples ganglions

lymphatiques pelviens (hypogastrique,

obturateur, iliaque externe ou pré-sacré)

Tout ganglion dont 1 mesure > 5cm N 3 Métastase dans un ganglion lymphatique

iliaque primitif

L⃰o

wmaligant Potentiel

M M Métastases non évaluable MX Idem

Absence de métastase M0 Idem

Métastase(s) à distance M1 Idem

OMS 1973 Papillome Carcinome G1 Carcinome G2 Carcinome G3

OMS 2004 Papillome LMP ⃰ou bas

grade

Bas ou haut grade Haut grade


5

-2- TUMEURS N’INFILTRANTPAS LE MUSCLE (TVNIM)

2.1 – Définition Stade pTa, pTis, pT1N0M0

Grade : Bas grade ou Haut grade (classification OMS 2004 uniquement)

Bilan :

o Cytologie urinaire

o Cystoscopie (précédée ECBU -) avec cartographie des lésions et résection

endoscopique

o Uroscanner si TVNIM volumineuse >3 cm ou multifocale ou haut grade

2.2 – Classification en fonction du risque

Faible risque = LMP

(lowmalignicypotential)

(Risque de progression à 5 ans 7 %)

pTa unique bas grade ou LMP diamètre < 3cm

non récidivé (cystoscopie à 3 mois normale).

Risque intermédiaire


pT1 bas grade (grade 1-2)

pTa bas grade ou LMP multifocal et /ou

récidivant

Risque majeur


pTa haut grade

pT 1 haut grade

CIS

pT 1 récidivant à moins de 6 mois

Remarques :

lésion intra-diverticulaire, discussion en RCP

Tumeurs de vessie intradiverticulaires : revue du Comité de cancérologie de l’Association

française d’urologie 2012.


6

2.3- Traitement endovésical

2.3.1- Résection endoscopique

CRO détaillé (localisation nombre, taille, lésions)

Biopsies recommandées sur muqueuse atypique évoquant du CIS.

Remarques : 1- Nécessité d'avoir de la musculeuse sur le CRH (risque d’erreur de stade 30%). Si

pT1 "au moins" refaire RTU.

2- Pour les tumeurs T1 et/ou de haut grade, une réévaluation endoscopique précoce

après la résection est fortement recommandée avant traitement endovésical.

3- Une 2ème résection à 4-6 semaines est recommandée en cas de résection

incomplète, muscle non vu et tumeur multifocale et/ou tumeur volumineuse.

Elle doit comprendre la cicatrice de la RTU initiale.

2.3.2 – Traitement endovésical prophylactique

INDISPENSABLE POUR LES TUMEURS A RISQUE MAJEUR OU INTERMEDIAIRE

2.3.2.1 Résumé des indications

-TV faible risque:résection puis IPOP puis surveillance

-TV risque intermédiaire: résection Mitomycinepuis 6 à 8 instillations

, possibilité d’un entretien par instillation mensuelle pendant 1 an

- TV haut risque: après 2ème résection, BCG avec traitement d'entretien

2.3.2.2 - Une instillation post-opératoire précoce (IPOP) de MITOMYCINE 40 mg (dans les

6 à 24 h suivant la RTUV, si les urines sont claires et en l’absence de perforation vésicale)

est conseillée (risque de récidive précoce diminué de 12 à 39 %), lorsqu'un traitement

complémentaire endovésical est probable. Les contre-indications sont une hématurie

importante, ou la notion de RTUV avec perforation (Annexe 3).


7

2.3.2.3 – Tumeur à risque majeur

Immunothérapie endovésicale = BCG en respectant les bonne pratiques selon les

recommandations de l’AFU 2007 (Annexe 4).

Traitement d'attaque:

Attendre 3 semaines minimum après la résection endoscopique

(attendre cicatrisation) avant de débuter le BCG,

Vérifier l’absence d’hématurie ou d’infection urinaire

1 instillation par semaine pendant 6 semaines,

Contrôle après les 6 premières cures par cytologie et endoscopie. Si

cytologie négative et pas de lésion visible, traitement d’entretien

d’emblée.

Traitement d'entretien (quand il est possible et autorisé) (durée optimale 3

ans) selon le schéma de Lamm, à adapter à la tolérance du patient:

3 instillations hebdomadaires à 3 mois,

3 instillations hebdomadaires à 6 mois,

3 instillations tous les 6 mois pendant 3 ans.

Contre-indications au BCG:

Déficit immunitaire inné ou acquis

Tuberculose active

Antécédent de réaction systémique au BCG

Antécédent de radiothérapie de l’aire vésicale.

Prise en charge des effets secondaires:

Annexes 5 et 6: recommandation AFU

Echec du BCG

o Différents types d’échec

Patients intolérants

Patients réfractaires : aggravation à 3 mois du grade cellulaire

ou stade après traitement d’induction OU persistance d’une

tumeur de même profil histologique à 6 mois (après traitement

d’entretien ou de réinduction)

Patients résistants : persistance lésion tumorale de plus faible

grade et/ou stade tumoral mais il existe à 6 mois une réponse

thérapeutiques au BCG

Récidive à distance : précoce si entre 6 et 12 mois /

intermédiaire si entre 12-24 mois / tardive si > 24 mois


8

o Patients intolérants

Réduction de doses :préférer la réduction de dose (1/2, 1/3)

plutôt que l’arrêt, d’autant plus qu’il s’agit d’une tumeur de

mauvais pronostic.

Traitement pharmacologique associé : ofloxacine 6h après

instillation

o Patients réfractaires, résistants ou récidivants(à discuter en RCP)

Cystectomie à discuter si récidive de haut grade et CIS ou

récidive multifocale de haut grade dans l’année. A réaliser dans

les 3 mois après décision.

2ème traitement d’attaque par BCG :

Si récidive à stade histologique moindre à 3 mois

Si récidive > 24 mois

2.3.2.4 Cas particulier du CIS

o Traitement d’induction BCG puis maintenance au moins 1 an

o Evaluation systématique à 3 mois : si persistance, retraitement

d’attaque

o Si pas de réponse complète à 6 mois, cystectomie

2.3.2.5 – Situations particulières

→ Place de la radiothérapie externe (à discuter en RCP)

Après échec du traitement local + résection itérative.

Contre-indication opératoire, pour cystectomie de rattrapage.

→ Place de la chirurgie (à discuter en RCP)

Récidive précoce (entre 3 à 6 mois) de tumeur à haut risque, malgré un

traitement bien conduit.

Récidive multiple de carcinome in situ, malgré BCG thérapie dans les 6

mois post BCG.


9

2.3.3- Schéma prise en charge faible risque

Si normale Si anomalie

Récidive > 12 mois Récidive < 12 mois

2.3.4- Schéma prise en charge risque intermédiaire

Si normale Si anormale

RTUV

Cystoscopie à 3 mois

Cystoscopie à 6, 12 mois

Puis annuelle pendant 10 ans

(à vie si poursuite

intoxication tabagique)

Cf risque intermédiaire

RTUV

Traitement d’attaque par AMETYCINE (ou BCG)

Contrôle endoscopique et cytologique à 3 mois

Cytologie - Cystoscopie à 6,

12 mois Puis annuelle

pendant 15 ans

(à vie si poursuite

intoxication tabagique)

+

Uroscanner tous les 2 ans

et en cas de cytologie + ou

de symptôme en faveur

atteinte haut appareil

2nd traitement d’attaque par BCG

Et contrôle à 3 mois

Echec précoce Risque majeur

Cystectomie

IPOP Conseillée


10

2.3.5- Schéma prise en charge risque majeur

Confirmation groupe pronostic Tumeur invasive

Cf chapitre Tumeur invasive

Contrôle à 3 mois

Normal Anomalie

(= échec précoce / risque majeur)

A discuter en RCP

Si récidive tardive, à discuter en RCP

RTUV

RTUV de contrôle précoce

Traitement d’attaque BCG

Instillations d’entretien

(protocole LAMM)

AVEC

Bilan tous les 3 mois pendant 1 an

Tous les 6 mois la 2ème année

Puis annuel au moins 15 ans

Cystectomie ou

2ème traitement d’attaque par BCG


11

2.4- Surveillance

- Cystoscopie + cytologie urinaire à 6 – 9 – 12 mois puis tous les 6 mois la 2ème année puis

annuelle à vie

- Uro-scanner tous les 2 ans et lors de toute récidive (cytologie + ou symptôme).

Recommandations de suivi pour les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle. (CCAFU

09/2015)


12

- 3 - TUMEURS INFILTRANT LE MUSCLE

A DISCUTER SYSTEMATIQUEMENT EN RCP. Pas de validation systématique

3.1 BILAN

3.1.1- Bilan local

Cytologie urinaire

Cystoscopie avec cartographie des lésions et résection endoscopique profonde

(présence muscle) précédée d’un ECBU et si possible complète devant comprendre

systématiquement:

Nombre de lésions

Taille

Localisation

Aspects des lésions et de la muqueuse vésicale

Visibilité des orifices urétéraux

Qualité de la résection (complète ou non)

3.1.2- Bilan d'extention pré-thérapeutique

Standard:

◦ Uro-scanner en hyper diurèse

◦ Scanner thoracique et abdominal

Option:

◦ IRM pelvienne pour l'extension en cas de suspicion tumeur ≥ pT3b

◦ Scintigraphie osseuse si point d'appel clinique

◦ IRM cérébrale si point d'appel

◦ Pet-scanner : bonne performance dans le bilan d’extension à distance des

cancers invasifs. A noter qu’il est possible d’imager la vessie malgré

l’excrétion urinaire du FDG, grâce à l’utilisation de protocoles avec

diurétiques, à préciser sur les demandes.


13

3.2 TRAITEMENT

Nécessité d’un CRH détaillé (avant traitement définitif)

3.2.1 Tumeurs invasives pT2 à pT4a N0 M0

3.2.1.1- LA CYSTECTOMIE TOTALE AVEC CURAGE GANGLIONNAIRE Traitement de référence

Prostato-cystectomie totale (Homme) ou pelvectomie antérieure plus

urétrectomie (Femme),

Le curage ganglionnaire doit être systématique et le plus extensif

possible (remontant si possible jusqu’à la bifurcation aortique)

Délai maximum de 12 semaines entre la RTUV et la chirurgie

◦ Intérêt de l’examen extemporané:

▪ Des recoupes urétérales: systématique en cas de CIS diffus ou

tumeur multifocale

▪ De la recoupe de l’urètre: recommandé(récidive urétrale 8% dans

les 5 ans)

3.2.1.2- LES TRAITEMENTS ASSOCIES

Place de la chimiothérapie néo-adjuvante(pré-opératoire)

o à discuter systématiquement en RCP o Pour les patients FIT ayant un bon état général et une clairance de la

créatinine > 60 ml/min. o Bénéfice de 6% de survie à 3 et à 10 ans pour les stades pT2 GIII à

pT4a et les N1-3

o Protocole standard : privilégier le protocole MVAC 3 à 4 cycles.

Place de la chimiothérapie adjuvante post-opératoire :

▪ A discuter en RCP, au cas par cas

▪ Au vu des données de la littérature (tendance à un bénéfice mais

études de faibles effectifs), proposable dans les indications

suivantes:

Carcinome urothélial à cellules transitionnelles

pT3 et pT4

pN+

et/ou Graisse envahie

et/ou marges envahies

et/ou infiltration lympho-vasculaire.

▪ Protocole : Chimiothérapie à base de cisplatine (4 cures GEMZAR-CDDP ou


14

6 cures MVAC HD ou 4 cures MVAC).

CARBOPLATINE moins efficace : en cas de contre-indication au

cisplatine (Cl créat< 60 ml/mn), bénéfice à discuter avec le

patient.

Place de la radiothérapie post-opératoire

Pas d'indication en routine (à discuter au cas par cas)

3.2.1.3- LES TRAITEMENTS ALTERNATIFS A LA CYSTECTOMIE

Place de la cystectomie partielle avec Curage ganglionnaire étendu

Indicationsà discuter en RCP:

Tumeur infiltrante et unique d'une partie mobile de la vessie,

après biopsies multiples vésicales, sans CIS associé, T2 à T3,

taille < 4 cm, à plus de 2 cm du col

Adénocarcinome de l’Ouraque.

Tumeur de vessie intra-diverticulaire

RTUV seule + Chimiothérapie seule

▪ RTUV (Résection initiale profonde) et chimiothérapie 4 cycles

MVAC HD et contrôle cystoscopique négatif.

▪ Pour des patients sélectionnés: résection complète, tumeur unique

<5cm, pas d’hydronéphrose et patient réticent à une chirurgie.

▪ A discuter en RCP au cas par cas.

RTUV et Association radio-chimiothérapie concomitante

Indications

◦ Pour les pT2 maximum avec contre-indications opératoires ou refus

de la chirurgie : 2 situations

◦ Conservation d’organe :

Les critères optimaux pour une association CT-RTE sont:

- pT2, résection complèteet profonde

- Lésion unifocale< 30 mm, sans CIS

- Absence d’hydronéphrose

◦ Indications d’un traitement de RTE-CT de nécessité:

▪ pN pelvien + au curage, vessie laissée en place,

▪ Volumineux T3, T4 inopérables,

NB: En cas d’échec de l’association CT-RTE, une cystectomie de rattrapage doit être

discutée en RCP. Suivi par cystoscopie et biopsie.


15

Modalités

◦ Radiothérapie : Dose : 45 GY pelvis, 25 séances, 5 semaines, 1.8 GY

par séance, 5 jours par semaine. Surimpression jusqu’à 63 GY sur la

vessie (vessie pleine).

◦ Chimiothérapie : CDDP-5FU à la semaine 1 – 4 et 7 ou CDDP

hebdomadaire

Radiothérapie exclusive

Sujets âgés non candidats à l'une des 2 options précédentes.

Privilégier un fractionnement classique et réserver les schémas

hypofractionnés en cas de situations très palliatives(àvisée hémostatique)

Cas particulier : tumeurs à petites cellules

Mêmes indications, à partir de pT2b au lieu de pT3,

Protocole de chimiothérapie = MVAC ou GEMZAR-PLATINE OU PLATINE-

VP 16

Discuter l’intérêt d’une chimiothérapie néo-adjuvante si volumineuse tumeur

3.2.2 Tumeurs localement avancées

3.2.2.1 Définition Localement inextirpables (mais M-),

Et/ou N 1 à 3 (bilan pré-thérapeutique),

Et/ou N curage sans cystectomie.

3.2.1.2 Options thérapeutiques

Radiothérapie-chimiothérapie ou radiothérapie exclusive

Chirurgie de propreté ou d'hémostase

Chimiothérapie néo-adjuvante puis traitement local

3.2.1.3 Modalités thérapeutiques Chimiothérapie néoadjuvante

◦ Une chimiothérapie première pourra être discutée dans un premier

temps si l’état général du patient et la clearance de la créatinine le

permet (> 60ml/min). Une réévaluation des possibilités de traitement

chirurgicalou de radiothérapie sera envisagée au terme des 3-4 cures de

chimiothérapie en cas de réponse.

◦ MVAC standard 3 à 4 cycles ou Platine – Gemcitabine 4 cycles

Chirurgie


16

◦ Si réponse à la chimiothérapie ou si obstruction haut appareil

◦ Une exérèse de nécessité (hématurie, confort mictionnel) dans une

optique palliative peut être réalisée dans certains cas.

◦ A discuter si lésions N+ ou gros T4 avec une réponse partielle

satisfaisante après chimiothérapie néo-adjuvante.

Radiothérapie :

◦ Radio-chimiothérapie fractionnement standard si l'état général le

permet. Sinon radiothérapie exclusive. Evaluation en fin de traitement

par cystoscopie, scanner.

◦ Dose: 45 GY pelvis, 25 séances, 5 semaines, 1.8 GY par séance, 5 jours

par semaine. Surimpression jusqu’à 63 GY sur la vessie (vessie pleine).

◦ Volume : pelvis incluant la vessie, les chaînes ganglionnaires iliaques

externes, hypogastriques et iliaques primitives.

3.2.3 Cancers métastatiques

Dossiers à discuter systématiquement en RCP. Privilégier l’inclusion dans les

essais thérapeutiques.

3.2.3.1 Première ligne de chimiothérapie: Groupes pronostic

◦ PS>1et absence de métastase viscérale (33 mois)

◦ PS <1 ou métastases viscérales (13,5 mois)

◦ PS<1 et métastases viscérales (9 mois)

Modalités thérapeutiques

◦ Standard (patient FIT): 6 CURES DE GEMZAR -PLATINE ou MVAC

ou MVAC HD avec facteurs de croissance en fonction de l’état

général, de l’âge et des comorbidités.

◦ Patient UNFIT :

▪ Privilégier switch du cisplatine par le carboplatine si fonction

rénale altérée (Ccreat< 60 ml/mn)

▪ Mono-chimiothérapie par gemcitabine

▪ Patient PS 3-4 :pas de bénéfice de chimiothérapie

3.2.3.2 Deuxième ligne de chimiothérapie Groupes pronostics

◦ Hb> 10 g/dl – Pas de métastases hépatiques – ECOG 0 (11,5 mois)

◦ 1 facteur (7,3 mois)

◦ 2 facteurs (3,8 mois)

◦ 3 facteurs (2,4 mois)


17

Modalités:

◦ En cas de récidive tardive (> 1 an), discuter la reprise d’une

chimiothérapie par MVAC ou par Platine-Gemzar ou CMV.

◦ Si récidive < 6 mois, vinflunine

◦ Entre 6 et 12 mois, dépend des facteurs pronostiques

3.2.3.3 Place de la Radiothérapie externe Métastases osseuses douloureuses

Métastases ganglionnaires symptomatiques au cas par cas.

Métastases cérébrales

3.2.3.4 Place de la chirurgie des métastases De clôture : peut se discuter après la chimiothérapie sur les masses

résiduelles opérables si la chirurgie est susceptible de mettre le patient

en RC, à discuter en fonction des facteurs pronostics initiaux.

D’emblée éventuellement en cas de métastase isolée opérable

En option, Petscan à envisager pour s’assurer de l’absence d’autres lésions

3.2.3.5 Biphosphonates Si PS > 60% + espérance de vie > 6 mois + Métastases osseuses

symptomatiques

3.2.3.6. Métastases synchrones de la tumeur de vessie Si une chimiothérapie première est réalisée, une radiothérapie ou une

radiochimiothérapie de clôture sur la tumeur vésicale peut se discuter

3.2.4 Récidive loco-régionale

A discuter au cas par cas en RCP.

3.3 SURVEILLANCE

A adapter au cas par cas en fonction du TNM initial et des facteurs pronostiques

La surveillance doit être urologique et cancérologique

Penser à la surveillance de l'urètre.


18

Recommandations de suivi pour les tumeurs de vessie infiltrant le muscle. (CCAFU

09/2015)

3.3.1 Tumeur infiltrante (pT2-pT4a)

Cystectomie

(au minimum)

-Examen clinique et scanner thoraco-abdomino-

pelvien à 3 mois puis tous les 6 mois,

-Cytologie urinaire tous les 6 mois recommandée

pendant 1 an puis tous les ans,

-Cystoscopie annuelle si néovessie.

Les 3 premières

années

Examen clinique tous les ans

Scannerthoraco-abdomino-pelvien tous les ans

Cytologie urinaire tous les ans

> 3 ans

Radio-

chimiothérapie

Idem + cystoscopie à 3, 6 et 1 ans la 1ère année

Puis tous les 6 mois 2ème et 3ème

année

Puis tous les ans > 3 ans


19

Surveillance UIV recommandée

3.3.2 Tumeur localement avancée (pT3-4 +/- N+)

Examen clinique tous les 3 mois, la première année puis

Scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 6 mois

3.3.3 Maladie métastatique

Examen clinique tous les 3 mois

Examen para-clinique en fonction de la situation clinique


20

ANNEXE 1 – CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE 2004

Tumeurs urothéliales Tumeurs neuroendocrines

Carcinome urothélial infiltrant Carcinome à petite cellule

Avec différenciation épidermoïde Tumeur carcinoïde

Avec différenciation glandulaire Paragangliome

Avec différenciation trophoblastique

A type de nid

Microkystique Tumeurs mélanocytaires

Micropapillaire Mélanome malin

Lymphoépithéliome like Naevus

Lymphome like

Plasmocytoïde

Sarcomatoïde Tumeurs mésenchymateuses

A cellules géantes Rhabdomyosarcome

Indifférencié Leiomyosarcome

Carcinome urothélial non invasif Angiosarcome

In situ Ostéosarcome

Papillaire de haut grade Histiocytome fibreux malin

Papillaire de bas grade Leiomyome

Papillaire à faible potentiel malignité Hémangiome

Papillome urothélial Autre

Papillome urothélialinverted

Tumeurs épidermoïdes Tumeurs hématopoïétique et lymphoïde

Carcinome épidermoïde Lymphome

Carcinome verruqueux Plamocytome

Papillome épidermoïde

Adénocarcinome

Adénocarcinome

Entérique

Mucineux

Signet-Ring cell

A cellule claire

Adénome villeux

Tumeurs miscellanous Carcinome of Skene, Cowper et Littre gland

Métastase autre primitif ou atteinte de proximité


21

ANNEXE2a – COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE, DONNEES

MINIMALES À RENSEIGNER RTUV 2007


22


23

ANNEXE 2b – COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE, données minimales à

renseigner, CYSTECTOMIE V.2011


24


25

ANNEXE 3 – Recommandations AFU Instillations MITOMYCINE C

1 - L'instillation post-opératoire précoce (IPOP)

Vise à réduire le risque de récidive précoce liée à la greffe de cellules

tumorales libérées lors de la résection ou résiduelles.

A réaliser dans les 24 heures qui suivent la résection, en l'absence

d'hématurie macroscopique ou d'une brèche vésicale.

A réserver aux tumeurs d'allure superficielle en évitant les tumeurs dont le

diamètre excède 3 centimètres.

2 - Modalités optimisées d'administration qui sont régies par les principes suivants:

Maintenir le pH urinaire > 6, donc alcaliniser les urines (650-1300 mg de

bicarbonate de sodium) la veille et le matin de la résection

Réduire l'effet de dilution par une concentration plus forte sans

augmentation de la dose administrée; la dose optimale est de 40 mg dans

20cc de sérum avec purge de la sonde par 20cc d'air et réduction de la

diurèse 8h avant.

Six à 8 instillations hebdomadaires de 40 mg dans 20 cc, suivies ou non

d'instillation mensuelles.

La durée d'instillation est de 1 à 2 heures.

Une reprise des lavages est conseillée pendant 24 heures avec une

neutralisation par l'eau de javel des déchets urinaires

Pas de traitement d’entretien

- Les effets indésirables

Essentiellement des effets locaux à type de cystite chimique ainsi que des

allergies cutanées. Ces réactions surviennent en général après la 5ème

instillation pouvant aboutir à l'arrêt du traitement dans 30% des cas.

Version 4– Septembre2011

26

ANNEXE 4 – Recommandations AFU Instillations BCG

1- Deuxième RTUV avant BCG thérapie si

Résection incomplète

Muscle non vu

Tumeur multifocale

Tumeur papillaire pT1 haut grade (G3) et/ou CIS

Tumeur du dôme ou de la face antérieure

2- Bilan recommandé avant de débuter BCG en attaque ou en entretien

Eliminer les contre-indications

Examen clinique

ECBU de moins de 4 jours

Biologie : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, urée et créatinine

plasmatique, ASAT – ALAT – Bilirubine libre et conjuguée, PSA chez

l’homme

Radiographie de thorax de face

IDR 10 U de tuberculine (optionnelle)

3- Bilan avant toute instillation

Examen clinique

Evaluation des effets secondaires de l’instillation précédente

ECBU < 4 jours

4- Schéma thérapeutique

Dose de 81mg par instillation lors du traitement d’attaque

Minimum de 6 + 3 instillations

Schéma d’entretien selon Lamm :

- 3 instillations hebdomadaires à 3 mois, - 3 instillations hebdomadaires à 6 mois, - 3 instillations tous les 6 mois pendant 3 ans.

À 6, 12, 18, 24, 30, 36 mois à discuter en fonction de la réponse et de la

tolérance (adaptation de doses et report d’instillation à discuter)

5- Modalités thérapeutiques

Injection par sonde urinaire. En cas de sondage traumatique, annuler l'instillation.

Dose: 81 mg d'Immucyst®

Laisser le produit 1 heure au moins, 2 heures au plus dans la vessie. Patient

au mieux allongé, se retournant sur les côtés et sur le ventre


27

régulièrement. vider la vessie (uriner dans un bocal avec Eau de Javel) +

lavage des mains.

6- Effets secondaires

CfAnnexes5 et 6


28

ANNEXE 5 – Définition effets secondaires BCG

Effets généraux

Classe IA Classe IIA Classe IIIA Classe IV

Syndrome grippal

≥ 2h et < 48H

Syndrome grippal

G1 ou 2 ≥ 48h et < 7j

Syndrome grippal ≥ 7

jours

Collapsus

cardiovasculaire

T°c ≥ 38° ou < 38°5 T°c ≥ 38°5 et < 48h

≥39°5 et < 12h

T°c ≥ 39°5 et > 12h

≥ 38°5 et > 48h

Détresse

respiratoire

aigue

Douleur musculaire <

G3

Douleurs musculaires G3 Réactions allergiques CIVD

Asthénie < G3 Asthénie G3 Rash cutané Hépatite

Arthralgies Arthrites Septicémie

Uveites

Effets secondaires locoréginaux

Classe IB

>2h < 48h

Classe IIB

G1-G2 ≥ 48h <7j ou G3

Classe IIIB

≥ 7 jours

Cystite Cystite Cystite

Nycturie ≥ 2 à 5 mictions /

nuit

Nycturie ≥ 5 mictions / nuit Nycturie ≥ 5 mictions / nuit

Pollakiurie diurne ≥ 6 à 20

mictions par jour

Pollakiurie diurne ≥ 20

mictions par jour

Pollakiurie diurne ≥ 20 mictions

par jour

Impériosités mictionelles< G3 (minime à sévères sans fuite)

Impériosités mictionelles G3 (sévères avec fuites)

Impériosités mictionelles G3

Hématurie < G3 (G1 sans caillot / G2 avec caillot)

Hématurie G3 (obtruction ou transfusion)

Hématurie G3

Brûlures < G3 Brûlures G3 Brûlures G3

Fuites en fin de miction < G3 Fuites en fin de miction G3 Fuites en fin de miction G3

Fuites à l'effort < G3 Fuites à l'effort G3 Fuites à l'effort G3

Dysurie < G3 Dysurie G3 Dysurie G3

Signes Régionaux

Douleurs sus pubiennes < G3 Douleurs sus pubiennes G3 Prostatite aïgue

Douleurs rénales < G3 Douleurs rénales G3 Epididymite

Douleurs périnéales < G3 Douleurs périnéales G3 Orchite

Constipation < G3 Constipation G3 Abcès rénal

Sténose urétrale


29

ANNEXE 6 – Prise en charge effets secondaires BCG

1- Classe I Le plus souvent pas de traitement / pas d'hospitalisation

Traitement symptomatique : antalgique non opiacé (paracétamol) /

anticholinergique (oxybutinine) / antispaspodique (phloroglucinol)

2 – Classe II Vérification absence d'infection urinaire / pas d'hospitalisation

Antalgique non opiacé (paracétamol) / anticholinergique (oxybutinine) /

antispaspodique (phloroglucinol)

3- Classe IIIA (signes généraux > 7 jours)

Hospitalisation / ECBU – Biologie – RT

AINS + Ofloxacine 200 mg X2/j pendant 7 jours

Si échec, faire jusqu'à résolution des signes:

◦ corticoïdes 0,5 à 1 mg/kg/j + ofloxacine 200 mg X2/jour

◦ OU INH 300 mg/j + Ethambutol 1200 mg/j + Rifampicine 600 mg/j +/-

corticoides IV 0,5 à 1 mg/ jour. Jusqu'à résolution des signes

Discuter suspension, réduction de doses ou arrêt du BCG

4- Classe IIIB(cystite persistante > 7 jours)

Pas d'hospitalisation

AINS + Ofloxacine 200 mg X2/j pendant 7 jours

Si échec, faire jusqu'à résolution des signes:

◦ corticoïdes 0,5 à 1 mg/kg/j + ofloxacine 200 mg X2/jour

◦ OU INH 300 mg/j + Ethambutol 1200 mg/j + Rifampicine 600 mg/j +/-

corticoides IV 0,5 à 1 mg/ jour.

Discuter suspension, réduction de doses ou arrêt du BCG

5- Classe IIIB (infection des OGE et pyélonéphrite)

Hospitalisation / ECBU / traitement symptomatique

Arrêt définitif du BCG

INH + Rifampicine pendant 3 mois (+ Ethambutol si pyélonéphrite). Dose

cf ci-dessus.

pour OGE, si pas de réponse clinique, chirurgie.

6- Classe IV Hospitalisation / arrêt définitif du BCG

Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol +/- Corticoïde (doses cf ci-dessus)


30

ANNEXE 7 – Protocoles chimiothérapies

Protocole CDDP- GEMCITABINE

Cisplatine 70 mg /m² J1 ou J2 OU Cisplatine 70 mg/m² J1 ou J2

Gemcitabine 1000 mg/m² J1–J8–J15 Gemcitabine 1250 mg/m² J1-J8

J1 = J28 J1 = J21

Protocole CARBOPLATINE – GEMCITABINE

- Carboplatine AUC 5 J1 IV J1 = J21

- Gemcitabine 1000 mg/m² J1-J8 IV

Protocole CMV

- Cisplatine 100 mg/m² J2 IV J1 = J21

- Méthotrexate 30 mg/m² J1-J8 IV

- Vinblastine 4 mg/m² J1-J8 IV

Protocole MVAC

- Méthotrexate 30 mg/m² J1-J15-J22 IV J1 = J28 ou J35

- Vinblastine 3mg/m² J1-J2-J15 IV

- Doxorubicine 30 mg/m² J2 IV

- Cisplatine 70 mg/m² J2 IV

Protocole MVAC-I ou MVAC HD

- Méthotrexate 30 mg/m² J1 IV J1 = J14

- Vinblastine 3mg/m² J2 IV

- Doxorubicine 30 mg/m² J2 IV

- Cisplatine 70 mg/m² J2 IV

- G-CSF de J4 à J10

Protocole VINFLUNINE

- Vinflunine 250 à 320 mg/m² IV toutes les 3 semaines, doses initiales en

fonction des facteurs de risque (ATCD radiothérapie pelvienne, perturbation

hépatique, insuffisance rénale).


31

ANNEXE 8 – BIBLIOGRAPHIE

1- Advanced Bladder Cancer Meta-analysis collaboration. Adjuvant and

Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic

review and meta-analysis of individual patient data. EuropeanUrology, 2014 jul

66(1) :42-54

2- AFU recommandations 2013-2016, Progrès en urologie, Volume 24– Novembre

2013– Supplément 2 , S51 – S54

3- ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology Aug 2014 vol25

(Supplément3) S40-S48

4- EAU Guidelines, European Urology (2015)

5- Zaghloul and al, A prospective randomized, placebo-controlled trial of

zoledronic acid in bony metastati bladder cancer. Int J CinOncol 2010;15:382-9

6- Nayak B, Dogra PN, Naswa N, Kumar R. Diuretic 18F-FDG PET/CT imaging for

detection and locoregional staging of urinary bladder cancer: prospective

evaluation of a novel tech- nique. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40(3):386—

93.

7- Dodd and al, Outcome of postchemotherapy Surgery after treatment with

MVAC in patients with unresectable or metastatic transitional cell carcinoma.

Journal of Clinical Oncology, Vol 17, N° 8 (August) 1999: p2546 – 2552.

8- Tumors of the urinary system and male genital organs WHO. Pathology and

genetics. Edition 2004, 90 – 154.

9- International phase III trial assessing neoadjuvantCisplatin, Methotrexate

and Vinblastine chemotherapy for muscle invasive bladder cancer: Long terme

result of the BA 06.30894 trial. Journal of Oncology.Vol 29, N° 18, JUN 1 2011:

2171-2177.

10- Sternberg CN et al. Seven year update of an EORTC phase III trial of high

dose intensity M-VAC chemotherapy and G-CSF versus classic M-VAC in

advanced urothelial tract tumor. Eur J cancer 2006 jan; 42(1):50-4.

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