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GENERALITES INJECTIONS ET PERFUSIONS

UE 2.11 S1

Cours ( 01/08) de P.HODDE/S. MARTIGNONI réactualisé le 01/2012 par C. DEBEAUX, le 01/2013 par J.E. MENOTTI

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Les liens avec les UE du 1er et 2ème

semestre

Administration de médicaments

sous forme injectable + Perfusions

UE 1.3 S1 Législation - Éthique DéontologieUE 2.10 S1 Hygiène

UE 4.5 S2 Soins infirmiers et gestion des risques

UE 2.11 S1 Pharmacologie et Thérapeutiques

UE 4.4 S2Thérapeutiques etContribution au diagnostic médical

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Plan du Cours

• Les injections parentérales

• Les perfusions

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INJECTIONS PARENTERALES

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Plan

1. Législation2. Définition3. Les différentes voies d’administration4. Risques et précautions5. Les produits et le matériel6. Le rôle infirmier

• Les précautions à respecter• Le patient• La prescription• Le matériel• Les différentes voies d’administration

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Injection ?

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1. LEGISLATION

• Code de la Santé Publique (Nouvelle partie réglementaire)

• Livre III – Auxiliaires Médicaux• TITRE Ier – Profession d’infirmier ou

d’infirmière.• Chapitre Ier – Exercice de la profession

• Section 1 : Actes professionnels

• Art. R4311-7 : « (…) actes (…) en application d’une prescription médicale (…) ».

• Art. R4311-5 (n°31) : (…) «Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R.4311-7 et R.4311-9 ».

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2. DEFINITION DE L’INJECTION PARENTERALE

• Elle consiste à introduire dans l’organisme des substances médicamenteuses par une autre voie que le tube digestif (= voie entérale)

• La substance médicamenteuse est introduite par l’intermédiaire d’une aiguille et d’une seringue stériles, de façon aseptique dans les tissus appropriés

• L’avantage d’une telle pratique est d’obtenir une action thérapeutique généralement rapide et efficace

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3.LES DIFFERENTES VOIES D’ADMINISTRATION

• DANS LES TISSUS :

� Intramusculaire : IM

� Sous cutanée ou hypodermique : SC

� Intradermique: ID

• DANS LES VAISSEAUX :

� Intraveineux direct : IVD

• Autres Voies :

� Intrathécal :Voie rachidienne, blocs…

� Intra articulaire…

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4. Risques - Précautions

• Accidents d’exposition au sang : AES

� Prévention• Risque infectieux

� Asepsie• Risque embolique

� Purge avant injection en IV et IM

• Risque de douleur� Prescription médicale :

patch EMLA – MEOPA…

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Prévention des Accidents d’Exposition au Sang : AES

• Les précautions indispensables� Issues des précautions standards� Port de gants� Non recapuchonnage de l’aiguille� Élimination de l’aiguille dans le

collecteur prévu à cet effet

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5. Produits et matériels nécessaires.

• Les préparations injectables• Les solvants

• Les seringues• Les aiguilles

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Les préparations injectables

Préparations injectables

Solutés aqueux

Solutés huileuxPoudres à diluer

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Caractéristiques

StérileLimpide

IsotoniquepH compatible avec les tissus

Apyrogène (exempt d’endotoxine)

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Les solvants

Solvants aqueux Solvants non aqueux

Interdit pour IV

•Eau Pour Préparation Injectable (EPPI)•Chlorure de sodium 0.9% isotonique (sérum physiologique)•Glucosé isotonique 5%

•Des alcools …•Des polyols …•Des hydrocarbures…•Des huiles végétales…

IV

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Les Seringues.

StérilesGraduées : mL ou UI

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Stylos à insuline

Attention aux graduations des seringues Attention aux graduations des seringues ààinsuline : Unitinsuline : Unit éés Internationaless Internationales

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Les Aiguilles

Biseau

Tige

Embase

Stériles, protégées par un capuchon

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Le biseau

Biseau long pour IM

Biseau court pour IV

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6. Rôle infirmier

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Les précautions

• Connaissance et vérification de la prescription médicale.

• Connaissance et vérification du produit à injecter.

LIRE LES AMPOULESLIRE LES AMPOULES� Nom du produit� Dosage / concentration

• Vérification de• l’intégrité des emballages • dates de péremption

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• Un produit = une seringue : ne pas associer deux principe actifs dans une même seringue. (risque d’incompatibilité physico-chimique)• Temps entre préparation et injection doit être le plus court possible (=préparation extemporanée)• La préparation et la réalisation du soin (injection) doivent être faites par la même personne.• Mesures d’hygiène et d’asepsie : prévention du risque infectieux.• Respect des principes de prévention des AES.

Les précautions

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Le patient

• Identité• Pathologie(s)

• Antécédent(s)• Objectifs du traitement

• Prescription(s)

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La prescription médicale

• Elle est :�� ECRITEECRITE (pas de

prescription orale)� Datée � Signée par le médecin� Manuscrite ou

informatisée

• Elle comporte :� Nom et prénom du

patient – date de naissance

� Nom du médicament � Dosage : mg – g – mL� Posologie� Voie d’administration� Durée du traitement

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La prescription médicale

• Connaître les produits à administrer :� Indications

� Contre-indications� Mode d’administration

� Posologie

� Interactions� Effets indésirables

� Surdosage (signes et conduite à tenir)

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La prescription médicale

Cas particulier : les stupéfiants

• Vérifier la prescription (la quantité à administrer doit être écrite en toutes lettres), le conditionnement et le matériel utilisé.

• Inscrire sur la feuille de distribution du médicament :• La date et heure de l’injection réalisée,

� Le nom du prescripteur,� Le nom et prénom du patient, � La dose injectée,� Votre nom,� Votre signature.

• Conserver l’ampoule vide dans le coffre.• Retirer la clé du coffre et la ranger dans l’endroit

défini par les infirmières.

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4. Les différents types d’injections

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Injection intramusculaire (IM)

• Principe :� Injection d’un produit dans le tissu musculaire� Injection de médicament incompatible avec la

voie intraveineuse (produit huileux)� Voie aisément accessible� Permet de se dispenser d’un abord vasculaire� Résorption rapide

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Injection intramusculaire (IM)

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Sites d’injection

Cadran supéro-externe de la fesse (risque de lésion du

nerf sciatique)

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Sites d’injection

Région deltoïdienne

Cuisse

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Précautions

• Proscrire les IM sous anticoagulant ou si troubles de l’hémostase (risque d’hématome)

• Vérifier l’absence de reflux sanguin (risque d’injection intravasculaire)

• Choix du site :• hors zone indurée, douloureuse • hors site d’une prothèse de hanche (risque infectieux

élevé)

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Injection sous-cutanée (SC)

• Principe :� Injection de médicament dans l’hypoderme à

l’aide d’une aiguille très fine� Résorption rapide� Alternative possible à la voie IM en cas de contre-

indication� Grande facilité technique permettant la réalisation

par le patient lui même

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Injection sous-cutanée (SC)

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Sites d’injection et technique

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Seringues pré-remplies pour injections SC

• Ne pas purger

• La bulle permet de délivrer l’intégralité du produit et favorise sa dispersion dans le tissu

• Souvent des HBPM

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Injection intradermique

• Principe :� Injection de produit dans le derme� Indiquée pour le BCG et les intradermoréactions

(recherche d’immunité, allergologie)� Injection de manière à obtenir une papule de 1 à

2 mm – aspect en peau d’orange� Risque de réaction importante si injection trop

profonde (abcès, nécrose)

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Injection intradermique

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Site d’injection

• Face interne de l’avant-bras

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Injection intraveineuse directe (IVD)

• Principe :� Injection de produit actif directement dans le compartiment

vasculaire� Utilisation des veines superficielles des membres

(généralement membre supérieur)� Injecter lentement� Vérification du reflux sanguin au début et cours d’injection� Utilisation d’un garrot veineux pour faire saillir les veines

(ôter avant d’injecter)� Purge parfaite de la seringue et de l’aiguille (risque

d’embolie gazeuse)

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Injection intraveineuse directe (IVD)

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Sites d’injection

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PERFUSIONS

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Plan

1. Législation

2. Définition3. Indications

4. Voies d’abord5. Matériel

6. Solutés7. Soins infirmiers

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1. Législation

• Code de la Santé Publique (Nouvelle partie réglementaire)

� Livre III – Auxiliaires Médicaux� TITRE Ier – Profession d’infirmier ou d’infirmière.� Chapitre Ier – Exercice de la profession

� Section 1 : Actes professionnels

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1. Législation

• Art. R4311-7 : « (…) actes (…) en application d’une prescription médicale (…) ».� (3) « Mise en place et ablation d'un cathéter court

ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne » ;

� (4) « Surveillance de cathéters veineux centraux et de montage (…) » ;

� (5) (…) - (6) - (…)

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1. Législation

• Art. R4311-5 : � (31) (…) «Surveillance de scarifications, injections

et perfusions mentionnées aux articles R.4311-7 et R.4311-9 ».

� (36) « Surveillance des cathéters, sondes et drains ».

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2. Définition

• La perfusion est un procédé permettant l'injection lente et continue de liquide dans la circulation sanguine.

• Pour cela trois éléments sont nécessaires :� Un récepteur : différentes voies d’abord.� Un vecteur : matériel de perfusion.� Un liquide de perfusion : ce sont des solutions

liquidiennes stériles.

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3. Indications

50

3. Indications.

• Hydratation et correction des troubles hydroéléctrolytiques

• La réalisation d’une expansion volémique

• L’administration de médicaments pour des raisons thérapeutiques et diagnostiques

• La nutrition parentérale

• La transfusion de produits sanguin

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4. Voies d’abord

• Voie veineuse périphérique (VVP)� Introduction, par

effraction cutanée, d’un système (cathéter court, épicrânienne pour les perfusions de courte durée) dans une veine du réseau superficiel d’un membre

• Voie sous-cutanée� Elle est utilisée lorsque

la voie orale ou veineuse n’est pas possible

� Elle permet une hydratation

• Autres voies� Voie veineuse centrale� Voie intra-osseuse� Voie intrathécale

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Voie Veineuse Périphérique

Choisir une veine de bon

calibre et rectiligne

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Voie Veineuse Périphérique

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Voie Veineuse Périphérique

• Contre-indication :� Les perfusions de solutés agressifs

pour le réseau veineux périphériques (hypertonique, chimiothérapie)

� Le mauvais état veineux du patient

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Voie Veineuse Centrale

• La pose d’un cathéter sur un abord veineux central est un acte médical.

• La pose d’un cathéter sur un abord veineux central consiste à introduire un système de cathéter long dans des veines profondes, de gros calibre, n’étant ni palpables, ni visualisables

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Voie Veineuse Centrale

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Voie veineuse centrale

Jugulaire Fémorale Sous-clavière

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5. Matériel

• Le matériel de perfusion est stérile. • Vérifier la date de péremption et

l’intégrité des emballages.

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Matériel de ponction

• Le choix du matériel de ponction sera dépendant :

� De l'anatomie locale du réseau veineux� Du débit des perfusions

� De la facilité ou non de la pose� De la sécurité du personnel

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Le cathéter court

• Les cathéters les plus couramment utilisés sont : � Les jaunes (24G) et les

bleus (22G) en pédiatrie� Les verts (18G) et les roses

(20G) chez l'adulte pour les perfusions courantes

� Les gris (16G) pour les situations d’urgence nécessitant une voie d’abord de gros calibre (ex. expansion volémique massive, transfusion en urgence…)

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L’aiguille épicrânienne

� Pour les perfusions de courte durée : 2h maximum

� Chez les patient coopérants

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Les perfuseurs

• Différent en fonction des produits à perfuser• Solutés « classiques »• Produits sanguins labiles contenant des cellules

(concentrés globulaires, concentrés plaquettaires) = transfuseur muni d’un filtre

• Quantité précise à administrer (mannitol, bicarbonate de sodium)

• Matériel à usage unique• Changer de tubulure voire le perfuseur en entier

entre chaque soluté

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PerforateurChambre

compte goutte

Molette

Prise d’air

Site d’injection

Tubulure

Emboutterminal verrou

mobile

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Les perfuseurs

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Les perfuseurs

66

Les robinets

Robinet 3 voies

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Les robinets

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Les rampes

69

Les bouchons et obturateurs

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Les prolongateurs

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Les perfusions automatisées

• Pompes volumétriques • Pousse seringue électrique

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Les perfusions automatisées

• PCA (Patient Controlled Analgesia)

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6. Les solutés

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Définition

• Pour les solutions liquides, les espèces minoritaires sont appelées solutés. Ils sont dissous par le solvant.

• Solution = Solvant (eau) + Soluté (produit actif)

• Un soluté est une dissolution aqueuse utilisée comme médicament.

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Utilisation

• Administration de médicaments

• Hydratation et correction de troubles hydroélectrolytiques éventuels

• Nutrition parentérale• Expansion volémique pour corriger des

troubles hémodynamiques

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Conditionnements

Poche flexible

Flacon en verre

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Conditionnements

Poche semi-rigide

Poche flexible en PVC

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Conditionnements

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Les différents types de solutés

• Solutés de remplissage vasculaire• Solutés glucosés• Solutés pour hydratation• Soluté alcalinisants• Solutés hypotoniques• Électrolytes et micronutriments• Nutrition parentérale• Autres solutés

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Remplissage vasculaire

• Caractéristiques :� Présente une pression

oncotique� Viscosité proche du sang� Pas de toxicité sur

l’hémostase� Apyrogène� Stérile

• Indications :� Chocs� Hypotension� Hypovolémie� N.b. : si pertes

sanguines > 30 % du volume total =>CGR associées

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Remplissage vasculaire : Les cristalloïdes

• Définition :� Solution aqueuse

d’électrolytes (Na+, K+, Cl-, Ca2+…) additionnée ou non de composéorganiques (glucose, lactate…)

• Solutés isotoniques :� Na Cl 0,9% (=SSI)� Ringer Lactate (Na Cl

0,6%, K Cl 0,04%, CaCl2 0,027%, lactate de Na 60%)

� Perfusion sur VVP ou VVC

• Solutés hypertoniques :� Na Cl 7,5% (=SSH 7,5%)� Perfusion sur VVC

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Remplissage vasculaire : Les cristalloïdes

Avantages• Pas de réaction allergique• Pas de posologie maximale• Compatibles avec la plupart

des médicaments• Solutés hypertoniques (SSH

7,5%) :� Diminution la PIC

Inconvénients• Faible expansion volémique

� Diffusion dans l’espace extracellulaire

� 1000 mL augmente de 250 mL le volume circulant (250 mL/L)

• Risque d’œdème aigu du poumon (OAP)

• Effet éphémère : 1 heure• Solutés hypertoniques (SSH

7,5%) :� Augmentation de l’osmolarité

plasmatique� Augmentation de la natrémie

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Remplissage vasculaire : Les colloïdes

• Définition :� Grosses molécules en

suspension dans le solvant aqueux incapable de franchir la paroi vasculaire

• Naturels :� Albumine 4% - 20%

• Synthétiques :� Hydroxyéthylamidon

(HEA) : Voluven®, Elohès®

� Gélatine : Plasmion®� Dextran : RescueFlow®

(Dextran+Na Cl 7,5%)

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Remplissage vasculaire : Les colloïdes

Avantages• Bon pouvoir d’expansion

volémique• Longue durée d’action

(Elohès® en particulier)

Inconvénients• Risque de réaction

allergique – choc anaphylactique

• Contre-indiqués chez la femme enceinte (sauf albumine)

• Albumine :� Onéreux (100 ml à 20% :

40,64€)� Médicament dérivé du sang

o Transmission d’agents pathogènes non conventionnels ?

o Traçabilité obligatoire

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Remplissage vasculaire

n/d93003700140001000Glucosé 5%

1/-50010001500SSH 7,5%

1/+370047001000Ringer / SSI

RescueFlow®

HEA

Albumine 20%

Albumine 4%

6 à 8n/dn/d10002500

6 à 8n/dn/d8001000

6 à 12/-7502501000

6 à 12n/dn/d1000900

Durée de l’expansion

volémique (h)

Augmentation secteur

cellulaire

Modification vol. interstitiel

(mL)

Volume perfusé (mL)

Expansion volémique

(mL)

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Solutés glucosés

• Définition� Solution aqueuse

contenant du glucose rapidement métabolisable (1g = 4kCal)

• Solution isotonique : 5% (=SG 5%)

• Solution hypertonique : 10% - 15% - 20% -30% - 50%

• Indications :� Déshydratation sans

trouble hydroélectrolytique

� Véhicule de médicaments injectables

� Apport calorique� Pour les solutions

hypertoniques hypoglycémie sévères et coma hypoglycémiques

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Solutés glucosés

• Effets indésirables� Si perfusion trop rapide

o Diurèse osmotiqueo Hypokaliémie

• Surveiller l’état clinique du patient

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Solutés pour hydratation

• Solution aqueuse contenant ou non du glucose avec adjonction d’électrolyte

• Solutions isotoniques

• Exemple :� Na Cl 0,9%� Glucose 5%� Osmotan 5%® : SG 5% + 4g Na Cl + 2g K Cl/L

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Solutés alcalinisants

• Définition : solution permettant d’augmenter le pH du secteur vasculaire

• Bicarbonate de Sodium� Isotonique : 1,4%� Hypertonique : 3% - 4,2% -

8,4%

� Lactate de sodium 11,2% (hypertonique)

• Indications :� Tous :

o Acidose métabolique

� Bicarbonate de Sodium :o Hyperkaliémie menaçante

(signe ECG) (bicarbonate seulement)

o Alcalinisation des urineso Intoxication au

phénobarbital (Gardénal®) (bicarbonate seulement)

• Contre-indication :� Acidose respiratoire

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Solutés hypotoniques

• Utilisés seulement comme vecteur de médicaments injectables

• Eau Pour Préparation Injectable (EPPI)

Ne jamais injecter seul l’EPPI

Risque d’hémolyse

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Électrolytes et micronutriments

• Solutions injectables pouvant être rajoutées injectables au sérum pour perfusion

• Ne JAMAIS injecter en IVD (ex. : K Cl)

• Exemples :� Sulfate de Magnésium

(Mg SO4) à 15%� Gluconate de Calcium à

10%� Chlorure de Sodium (Na

Cl) à 10% ou 20%� Chlorure de Potassium

(K Cl) à 10%

Électrolytes

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Électrolytes et micronutriments

• Exemple : Cernevit®� Rétinol (Vitamine A) : 3500 UI � Cholécalciférol (Vitamine D3) : 220 UI � Alpha-tocophérol (Vitamine E) : 11200 UI � Acide ascorbique (Vitamine C) : 125 mg � Thiamine (Vitamine B1) : 3,510 mg � Riboflavine (Vitamine B2) : 4,140 mg � Pyridoxine (Vitamine B6) : 4,530 mg � Cyanocobalamine (Vitamine B12) : 0,006

mg � Acide folique (Vitamine B9) : 0,414 mg � Acide pantothénique (Vitamine B5) :

17,250 mg � Biotine (Vitamine B8) : 0,069 mg � Nicotinamide (Vitamine PP) : 46 mg

• Exemple : Nonan®� Cuivre Gluconate : 85 mg/L� Manganèse Gluconate : 40,5

mg/L� Sodium Iodure : 0,045 mg/L� Sodium Fluorure : 80 mg/L� Zinc Gluconate : 779,5 mg/L� Fer Gluconate : 216 mg/L� Cobalt Gluconate : 0,302 mg/L� Sélénite Sodique : 3,33 mg/L� Ammonium Molybdate : 1,15

mg/L� EPPI : QSP 1 L (SOLVANT)

Micronutriments : vitamines et oligoéléments

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Nutrition parentérale

• Apport par voie parentérale d’éléments nutritifs : � Lipides� Glucides� Acides aminés� Oligoéléments� Électrolytes� Vitamines

• Préparations industrielles sous forme de sachets simples ou compartimentés.

• Passage sur voie veineuse centrale.

• Adjonction de médicaments déconseillée

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Nutrition parentérale

• Exemples :� Intralipides® 10% - 20%� Ivelip®� Totamine®� Vamine®

Émulsions lipidiques

Acides aminés

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Autres solutés

• Solutés hypertoniques prescrit comme diurétique

• Exemple : Mannitol 10% - 20% � Indication : Hypertension Intracrânienne (HTIC)

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7. Soins infirmiers

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Préparation

• Vérifier :� La prescription médicale� Les dates de péremption : solvant, soluté,

matériel� Intégrité des emballages� Limpidité des solutions

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Préparation

• Ne pas mélanger différents produits dans la même seringue

• Purger les lignes : � AUCUNE bulle d’air� Pas de perte de produit

• Noter :� Le nom de la personne� Les produits ajoutés� Les heures de début et de fin de la perfusion

• Calculer le débit

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Pendant la perfusion

• Vérifier que les voies d'accès inutilisées des robinets à 3 voies ou rampes sont obturées par des bouchons stériles.

• Contrôler les connexions entre les différents éléments de la perfusion afin d'éviter l'introduction d'air dans le circuit.

100

Pendant la perfusion

• Toutes les manipulations doivent se faire avec des compresses imprégnées d'antiseptique

• Vérifier que la tubulure est correctement fixée à la peau avec une boucle de sécurité et qu’elle n'est pas coudée

• Contrôler le débit de la perfusion• Surveiller la perméabilité de la voie et les signes

d'inflammation et/ou infection locale

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Complications

• Veinite ou lymphangite.

• Thrombose.• Embolie gazeuse / embolie pulmonaire

• Infections