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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 93–96

Fait clinique

Une étude électrophysiologique complète reste nécessaire dans unecardiopathie évoluée symptomatique

Complete electrophysiological study remains necessary in symptomatic advanced cardiomyopathy

B. Brembilla-Perrot ∗, O. Claudon , O. Marcon , J.-M. Sellal , P.-Y. Zinzius , N. Sadoul ,H. Blangy , L. Muresan , S. Magalhes

Service de cardiologie, CHU de Brabois, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-Les-Nancy, France

Recu le 31 mars 2005 ; accepté le 3 mars 2009Disponible sur Internet le 27 mars 2009

ésumé

Une tachycardie peut avoir différentes origines quelle que soit la cardiopathie sous jacente. Établir sa nature est surtout important en cas deardiopathie évoluée du fait des conséquences thérapeutiques. L’étude électrophysiologique complète reste l’instrument privilégié de diagnostic.ous rapportons ainsi le cas d’un homme de 39 ans ayant une cardiomyopathie dilatée connue depuis l’âge de 25 ans et qui s’est plaint de

achycardies. L’étude électrophysiologique a permis de montrer que les symptômes étaient liés à une tachycardie par réentrée intranodale qui a fait’objet d’un traitement spécifique.

2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Tachycardie ; Cardiomyopathie dilatée ; Étude électrophysiologique

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Multiple mechanisms can explain a tachycardia associated or not with a heart disease. It is important to establish its origin, particularly

f advanced heart disease is present, for the treatment. Complete electrophysiological study remains an important means of diagnosis. Weeport the case of a 39-year old man, who had a dilated cardiomyopathy since the age of 25 years and who complained of tachycardia. Theseymptoms were shown to be related to atrioventricular nodal re-entrant tachycardia at electrophysiological study and a specific treatment wasndicated.

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eywords: Tachycardia; Dilated cardiomyopathy; Electrophysiological study

De nombreux travaux tendent à indiquer l’implantation d’unéfibrillateur chez les patients ayant une altération sévère deeur fonction ventriculaire gauche [1–3]. Par conséquent, lesndications d’études électrophysiologiques sont devenues plusiscutées [4,5], car certaines de ces études tendent à indiquer laose de ce défibrillateur sur le simple critère d’altération de laonction ventriculaire gauche.

Nous rapportons une observation qui montre qu’il demeuremportant d’établir un diagnostic clinique précis dans des cas dealpitations, tachycardies bien tolérées ou malaises non étique-

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : b.brembilla-perrot@chu-nancy.fr (B. Brembilla-Perrot).

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és, même lorsqu’il y a une altération importante de la fonctionentriculaire gauche.

Monsieur O., né le 21 juin 1965, peintre en bâtiment, trèsctif consulte son cardiologue car il a ressenti à trois repriseses épisodes de tachycardies entre 120 et 140 b/min qui se sontrrêtés avant l’arrivée à la consultation.

Or, ce patient a un déjà un lourd passé cardiovasculaire,uisque 14 ans auparavant, il avait été hospitalisé dans un ser-ice de cardiologie à la suite d’un syndrome infectieux et aspect’infarctus inférieur et latéral (Fig. 1). À cette époque, la corona-

ographie s’était avérée normale et l’échocardiographie mettaitn évidence une sévère altération de la fonction ventriculaireauche avec une fraction d’éjection à 0,20 et une akinésie danse territoire inférieur et latéral. Le diagnostic de myocardite dans

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ig. 1. Bilan de 1990 : ECG d’admission en haut avec un important courant de lrogrammée déclenche une tachycardie ventriculaire monomorphe à 180 b/min

es suites d’une fièvre typhoïde et/ou d’infarctus à coronairesormales avait été discuté. Dans le cadre du bilan rythmolo-ique après une nécrose sévère, une stimulation ventriculairerogrammée [6] avait été réalisée et avait déclenché avec deuxxtrastimulus, une tachycardie ventriculaire soutenue mono-orphe à 180 b/min avec retard droit (Fig. 1). À l’époque, les

nti-arythmiques étaient déjà considérés comme peu efficacesour diminuer le risque de mort subite [7] ; le patient avait étéraité avec des IEC ; les bêtabloquants avaient été introduits puistoppés en raison d’une hypotension orthostatique et d’une bra-ycardie spontanée. En 1998, le patient était réadmis dans unervice de cardiologie car le cardiologue avait mis en évidencene très grosse fuite mitrale alors que le ventricule gauche étaitoujours sévèrement altéré avec une fraction d’éjection abaissée0,20. Une valvuloplastie mitrale était réalisée.

En 2004, lors de la consultation pour sensation de tachycardiet alors que le patient ne se plaignait d’aucune dyspnée d’effort,’aspect échocardiographique était toujours inchangé avec unerès sévère altération de la fraction d’éjection (FE) ventricu-aire gauche (FE à 0,20), une importante dilatation des cavitésauches avec un volume télésystolique à 350 ml. L’épreuve’effort était menée à une fréquence maximale pour une puis-ance de 180 watts et la mesure de la consommation en oxygènest normale. L’enregistrement holter des 24 heures montrait unriplet ventriculaire.

Compte tenu de la notion de tachycardie, le patient était

dressé pour étude électrophysiologique car le diagnostic deachycardie ventriculaire était suspecté.

Cette étude montrait que la conduction auriculoventriculairetait normale ; la stimulation auriculaire programmée avec un

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prédominant dans les territoires inférieur et latéral ; la stimulation ventriculaire

xtrastimulus déclenchait un flutter auriculaire qui s’arrêtaitpontanément en trois minutes et elle n’était pas poursuivie pourviter de déclencher une fibrillation auriculaire. La stimulationentriculaire programmée déclenchait de facon très reproduc-ible une tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale

110 b/min, peu ressentie par le patient. L’examen déclen-hait également une tachycardie ventriculaire monomorphe à10 b/min toujours non ressentie par le patient. L’examen étaitonc complété par une nouvelle stimulation sous perfusion’isoprotérénol. La stimulation ventriculaire programmée neéclenchait plus qu’une tachycardie jonctionnelle par réentréentranodale à 140 b/min que le patient ressentait comme sa tachy-ardie clinique (Fig. 2).

Un traitement par petites doses de bêtabloquants était intro-uit prudemment en raison de la bradycardie sinusale, avante prendre une décision thérapeutique. Le patient reprenait’ailleurs son travail. Une rechute rapide de la tachycardie leamène à son cardiologue, qui peut enregistrait la tachycardielinique (Fig. 3). Il s’agissait d’une tachycardie jonctionnellear réentrée intranodale tout à fait typique pour laquelle un trai-ement curatif par ablation de la voie lente a été décidé et réalisé.ans l’immédiat, il n’a pas été retenu d’indication de mise enlace de défibrillateur, la nature de la cardiopathie n’étant paslaire et le patient totalement asymptomatique.

Cette observation montre qu’il reste important d’étiquetervec précision la nature des symptômes présentés par un patient

ui a une cardiopathie évoluée. En effet, si une tachycardie ven-riculaire est le trouble du rythme le plus préoccupant car associéun haut risque de mort subite, beaucoup d’études montrent quees patients peuvent avoir d’autres troubles du rythme comme

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ig. 2. Étude électrophysiolgique réalisée en 2004 : à l’état basal, déclenchem’une tachycardie ventriculaire lente à 110 b/min ; sous isuprel (à droite), décle

es bradycardies ou une hypertonie vagale lorsque le patiente plaint de malaises inexpliqués ou de tachycardies supra-entriculaires ou d’autres arythmies en cas de malaises ou deachycardies non documentées [8–10]. Le cas illustre aussi le

roblème de patients encore jeunes qui, s’ils avaient vu ini-ialement ces deux ou trois dernières années, auraient eu unéfibrillateur ventriculaire à titre prophylactique. L’évolutionavorable avec 14 ans de recul pose le problème de la conduite à

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Fig. 3. Tachycardie clinique enregistrée quelques jours après.

une tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale à 110 b/min mais aussient d’une tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale à 140 b/min.

enir actuelle pour ces patients. Il est certain que l’implantationetardée est difficile à justifier et le choix des auteurs sur la déci-ion thérapeutique est la plus logique compte tenu du contexteénéral du patient présenté.

En effet, si le défibrillateur protège le patient d’une tachycar-ie ventriculaire très rapide ou d’une fibrillation ventriculaire,l ne traite pas les troubles du rythme d’autres origines. Avante décider de l’implantation du défibrillateur, il apparaît donc

Il s’agit d’une tachycardie jonctionnelle paroxystique.

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[9] O’Donnell D, Hamer A, Horrigan M. Delayed neurally-mediated syncope

6 B. Brembilla-Perrot et al. / Annales de C

mportant de préciser la nature exacte des anomalies. L’étudelectrophysiologique complète, lorsqu’il y a une cardiopathie,este un examen performant et rapide pour établir ce diagnostic.a valeur diagnostisque est excellente dans les cardiopathies

schémiques et également bonne dans les cardiomyopathies’autre origine si elle est répétée sous isoprotérénol [9]. Elleeste préférable à l’implantation d’un Holter implantable, en case cardiopathie car c’est un moyen beaucoup plus rapide deiagnostic et de décision thérapeutique.

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