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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2013 N°1018
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
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Présentée et soutenue publiquement le :
À la faculté de Médecine de CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par Pierre-François BOTT
Né le 09 octobre 1981 à Clermont-Ferrand (63)
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TITRE : ENQUÊTE D'INCIDENCE DE LA BORRELIOSE DE LYME DANS LA
FORÊT DE SENART
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. le Docteur Olivier PATEY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
2
REMERCIEMENTS
Tout d’abord, je remercie le Dr Patey, qui m’a proposé puis confié cette partie du
projet, c’était en 2007. Voilà le résultat de ce long travail passionnant.
Je voudrais remercier les patients qui ont toujours accepté avec gentillesse de
répondre à nos questions.
Merci également aux médecins du réseau qui ont accepté de participer à l’étude et
qui ont signalé des cas de borréliose de Lyme.
Je pense à Sandrina, Anne-Claire et John, mes collègues de thèse qui ont
grandement contribué à la réalisation de cette étude, bravo pour le travail effectué et
bonne route dans vos carrières respectives et vies personnelles.
Merci aux différents partenaires de l’étude que j’ai pu croisés tout au long de ce
projet.
Je remercie le Dr Bercier pour sa relecture attentive.
A mes amis, en souvenir des soirées moisséennes qui j’espère perdureront avec le
temps.
A ma famille : mes parents pour leur soutien permanent, mon frère Jean-Charles
pour sa création de la bibliographie vancouverjc, sa femme Lucie et sa fille Julia,
mon petit frère Alexis, mes grands-parents, mes cousins et cousines, ma belle famille
au complet. Les études se terminent enfin…
A ma femme Fernanda pour sa présence indispensable, ma fille Mathilde, mon rayon
de soleil, mon fils Valentin, mon petit moi. Vous êtes mon trépied dans la vie. Avec
tout mon amour.
3
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS .................................................................................................... 2
I. INTRODUCTION ................................................................................................. 5
1. Epidémiologie ................................................................................................ 5
2. Vecteur et réservoir ....................................................................................... 7
3. Agent pathogène : Borrelia burgdoferi sensu lato ......................................... 8
II. CARACTERISTIQUES DE LA MALADIE ............................................................ 9
1. Stade primaire (early localised Lyme borreliosis) .......................................... 9
2. Stade secondaire (early dissaminated Lyme borreliosis) ............................ 10
3. Stade tertiaire (late Lyme borreliosis) .......................................................... 11
4. Syndrome post-Lyme .................................................................................. 11
5. Méthodes diagnostiques .............................................................................. 12
6. Traitement antibiotique ................................................................................ 12
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE .............................................................................. 14
IV. MATERIEL ET METHODE ............................................................................. 16
1. Type d’étude ................................................................................................ 16
2. Modalités de l’étude ..................................................................................... 18
3. Saisie, validation et analyse descriptive des données ................................. 19
4. Calcul de l’incidence .................................................................................... 20
5. Rôle des différents partenaires .................................................................... 20
6. Financement ................................................................................................ 21
7. Calendrier .................................................................................................... 21
8. Aspects éthiques ......................................................................................... 21
4
V. RESULTATS ..................................................................................................... 22
1. Participation des médecins au réseau ......................................................... 22
2. Distribution des cas ..................................................................................... 23
3. Analyse descriptive des cas ........................................................................ 24
1) Caractéristiques sociodémographiques et spatio-temporelles ................. 24
2) Caractéristiques cliniques de la maladie .................................................. 28
3) Caractéristiques biologiques de la maladie .............................................. 31
4) Modalités thérapeutiques de la maladie ................................................... 33
5) Répartition des cas par spécialité médicale ............................................. 35
6) Habitudes en forêt .................................................................................... 36
VI. ESTIMATION DE L’INCIDENCE .................................................................... 39
1. Taux d’incidence globale ............................................................................. 39
2. Taux d’incidence par département .............................................................. 39
VII. DISCUSSION ................................................................................................. 40
1. Sur la méthode ............................................................................................ 40
2. Sur l’analyse descriptive .............................................................................. 41
VIII. CONCLUSION ................................................................................................ 45
IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................................................... 46
X. ANNEXES ......................................................................................................... 48
1. Fiche d'information aux patients .................................................................. 48
2. Fiche de signalement des cas de borréliose de Lyme ................................. 48
3. Questionnaire patient .................................................................................. 48
ANNEXE 1 ................................................................................................................ 49
ANNEXE 2 ................................................................................................................ 50
ANNEXE 3 ................................................................................................................ 51
5
I. INTRODUCTION
1. Epidémiologie
Depuis le début des années 2000, les études se multiplient concernant la borréliose
de Lyme devant le peu de connaissances épidémiologiques au sujet de cette
dernière et l'impression des cliniciens de la voir de plus en plus souvent. Son
incidence a été estimée en 2000 à près de 9,4 cas pour 100 000 habitants soit
environ 5500 nouveaux cas par an en France(10). Cette estimation a été confirmée
par des études pilotes réalisées en Alsace de 2001 à 2003(6)(9) puis en Limousin
entre 2004 et 2006(1)(10) et en Rhône-Alpes en 2004(1). C'est dans ce contexte et
devant l'inquiétude des cliniciens de la gravité potentielle de cette infection que cette
enquête a été mise en place dans une zone géographique bien limitée de l'Île de
France qu'est la forêt de Sénart(4). La borréliose de Lyme est transmise par les
tiques. Il s’agit de la plus fréquente des maladies transmises par des vecteurs
(zoonoses) dans l’hémisphère Nord(8). Son incidence est variable d'un pays à l'autre
et d'une région à l'autre à l'intérieur d'un même pays(14).
6
Figure 1 : Carte de l’incidence de la borréliose de Lyme en France pour 100 000 habitants, enquête 1999-2000 (Source : d’après Letrillart et al. 2005)
7
2. Vecteur et réservoir
La tique est Ixodes ricinus, acarien hématophage. Les réservoirs en France sont
surtout des petits rongeurs pour les larves et les nymphes, et de plus gros
mammifères (cervidés) pour les adultes. Les oiseaux peuvent également servir de
réservoir. Une attention particulière a été portée sur la présence, dans la forêt de
Sénart, de l'écureuil de Corée ou Tamia de Sibérie(3), Tamias sibiricus, introduit
récemment par la main de l'homme, et remplaçant petit à petit l'écureuil roux.
L’homme est un hôte accidentel, il est souvent infecté par la nymphe. Ces tiques ont
une activité saisonnière maximale au printemps et au début de l’automne. Le risque
de transmission existe dès la première heure suite à la piqure, puis il est
proportionnel au temps de contact, maximal entre la 48ème et la 72ème heure. Ce
risque varie de 1 à 4 %(14).
Figure 2 : Les différents stades d’Ixodes ricinus (Source : 16ème
conférence de consensus en thérapie anti-infectieuse Collection Philippe Parola)
8
Figure 3 : Tamias sibiricus (Source : www2.mnhn.fr/CERSP)
3. Agent pathogène : Borrelia burgdoferi sensu lato
L'agent responsable est une bactérie appartenant au genre des Borrelia rattachées à
l'ordre des Spirochetales. Il existe plusieurs espèces pathogènes, une vingtaine
environ dont trois principales sévissent en Europe, il s'agit de B. burgdorferi sensu
stricto, B. garinii et B. afzelii. Parmi les autres, citons B. valaisiana, B. spielmanii et B.
lusitaniae(6)(14).
Figure 4 : Borrelia burgdorferi (Source : 16ème
conférence de consensus en thérapie anti-infectieuse)
9
II. CARACTERISTIQUES DE LA MALADIE
La maladie peut être analysée cliniquement en trois stades :
1. Stade primaire (early localised Lyme borreliosis)
Il s’agit d’une lésion cutanée appelée érythème migrant (erythema chronicum
migrans), manifestation la plus fréquente de 40 à 77%, annulaire, centré ou non par
la piqure de tique. L'évolution est centrifuge avec éclaircissement progressif de son
centre. Cet «anneau» est défini par un diamètre supérieur à 5 cm ; l'évolution
naturelle peut aller jusqu'à des lésions atteignant plusieurs dizaines de centimètres
de diamètre. Les membres inférieurs sont la localisation la plus fréquente mais
l'attention est de mise concernant le cuir chevelu ou le périnée. Cette lésion n'est en
général ni douloureuse ni prurigineuse et apparaît dans un délai de 1 à 4 semaines
après la piqure(14)(15).
Figure 5 : Erythème migrant (Source : collection personnelle)
10
2. Stade secondaire (early dissaminated Lyme borreliosis)
Il n'apparaît qu'en l'absence de traitement du stade primaire ou lorsque celui-ci est
passé inaperçu. Il est parfois associé à un syndrome fébrile, correspondant à une
dissémination systémique de la bactérie(14)(15).
Manifestations neurologiques ou neuroborréliose précoce (15% en
Europe) : méningoencéphalites, méningoradiculites avec radiculalgie et/ou
atteinte des nerfs crâniens sont les plus fréquentes. La méningite rarement
clinique, doit être objectivée par l’analyse du liquide céphalo-rachidien
(LCR).
Manifestations rhumatologiques : il s’agit d’une mono- ou oligo-arthrite
asymétrique des grosses articulations, non destructrice, le plus souvent
les genoux. La fréquence de la mono-arthrite est de 14%.
Manifestations dermatologiques : érythèmes annulaires multiples
synonymes de dissémination hématogène, les lymphocytomes cutanés
bénins des oreilles, mamelons, organes génitaux externes ou langue sont
de diagnostic histologique et passent souvent inaperçus.
Figure 6 : Lymphocytome cutané bénin de l’oreille (Source : 16ème
conférence de consensus en thérapie anti-infectieuse, D. Lipsker)
11
manifestations cardiologiques : plus rares, elles sont représentées par un
trouble de la conduction tel le bloc auriculo-ventriculaire voire péricardites
et myocardites. Le dépistage n’est pas systématique en l’absence de
signes cliniques.
manifestations oculaires (1%) : exceptionnelles, ce sont des conjonctivites,
uvéites et autres atteintes plus rares du nerf optiques.
autres : cytolyse hépatique asymptomatique ou hépatomégalie,
splénomégalie, adénopathie.
3. Stade tertiaire (late Lyme borreliosis)
Il comprend des manifestations rhumatologiques avec destruction cartilagineuse,
arthrites aiguës ou récidivantes et chroniques, fibromyalgies, la pérennisation des
manifestations neurologiques appelée neuroborréliose tardive avec radiculalgies,
myélite, altération des fonction supérieures, troubles psychiatriques, et
l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de Pick-Herxheimer survenant un à
huit ans après l'érythème migrant (lésions cutanées inflammatoires asymétriques
surtout au niveau des membres inférieurs)(14)(15).
4. Syndrome post-Lyme
C’est l’association d’une asthénie, d’algies diffuses et de troubles cognitifs
prolongeant un traitement bien conduit et de pathogénie discutée(14)(15).
12
5. Méthodes diagnostiques
Le diagnostic de certitude est la mise en évidence de l'agent bactérien par mise en
culture de différents prélèvements mais cet examen n'est pas utilisé en routine car
trop complexe. Plus aisée est la réalisation d’une amplification génique (PCR)
permettant la mise en évidence du génome bactérien et la détermination de l’espèce.
Ces techniques dites directes peuvent être faites à partir de sang, de LCR, de liquide
articulaire ou bien encore de prélèvement cutané. Mais devant la lourdeur de la mise
en place de ces techniques directes, le diagnostic repose donc sur des techniques
dites indirectes. Il s’agit essentiellement de la sérologie par méthode ELISA qui est
une technique immuno-enzymatique voire l’isofocalisation (l’immunofluorescence
indirecte, méthode mettant en évidence des anticorps anti-microorganismes par
fluorescence, ayant été quasiment abandonnée). La méthode ELISA doit être
obligatoirement confirmée par le Western Blot, mettant ainsi en évidence les
immunoglobulines M et G (IgM et IgG). Les IgM sont présentes à partir de trois
semaines d'évolution de la maladie et commencent à décroitre vers le troisième
mois, les IgG apparaissent à partir du premier mois et peuvent persister plusieurs
années. Il est également possible de réaliser ces examens sur un prélèvement de
LCR. Dans ce cas là, une recherche de synthèse intrathécale des anticorps
spécifiques est indispensable pour confirmer le diagnostic de neurolyme, tout du
moins pour les formes centrales type méningite ou encéphalite, le prélèvement
pouvant être négatif dans les radiculites pures. À savoir que la sérologie est inutile à
la phase primaire et négative dans la moitié des cas. Enfin, la répétition d’une
sérologie positive est inutile(14).
6. Traitement antibiotique
Il est systématique quel que soit la forme clinique. Son objectif est l’éradication
complète des Borrelia ; en pratique cela veut dire la résolution des symptômes en
rapport avec l’infection à Borrelia(14).
13
ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DUREE
ADULTE
1ère ligne
Amoxicilline
ou
doxycycline
1g x 3/j
100mg x 2/j (200 mg x 1/j)
14-21 jours
14-21 jours
2ème ligne Céfuroxime-axétil 500mg x 2/j 14-21 jours
3ème ligne si CI ou allergies Azithromycine 500mg x 1/j 10 jours
ENFANTS
1ère ligne < 8 ans Amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises/j 14-21 jours
1ère ligne > 8 ans
Amoxicilline
ou
doxycycline
50mg/kg/j en 3 prises
4mg/kg/j en 2 prises
14-21 jours
14-21 jours
2ème ligne Céfuroxime-axétil 30mg/kg/j en 2 prises 14-21 jours
3ème ligne si CI ou allergies Azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise 10 jours
FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE
1ère ligne Amoxicilline 1g x 3/j 14-21 jours
2ème ligne Céfuroxime-axétil 500mg x 2/j 14-21 jours
3ème ligne si CI ou allergies Azithromycine 500mg x 1/j 10 jours
Figure 7 : Traitement antibiotique de l’érythème migrant (Source : 16ème
conférence de consensus en thérapie anti-infectieuse)
14
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE
L'objectif principal de cette étude est d'estimer l’incidence de la maladie dans la
population générale sur une période donnée et dans une zone délimitée autour de la
forêt de Sénart. De plus, cette analyse va permettre de préciser les différentes
présentations cliniques de la borréliose de Lyme et d'apprécier les moyens mis en
œuvre pour en faire le diagnostic, et si possible, d'isoler l'agent infectieux
responsable. Secondairement, cette étude analysera le type d’environnement
forestier à risque nous permettant d’établir des pratiques et des comportements à
risque de la population vis-à-vis de cette maladie.
Cette étude s'inscrit au sein d'une thèse en médecine générale et s'insère dans le
cadre d'un projet scientifique pluridisciplinaire réalisé en forêt de Sénart sur la
borréliose de Lyme incluant les volets suivants :
une étude sur le vecteur qui estime la densité des tiques dans la forêt par leur
collecte et leur taux d'infestation (nymphes et adultes, espèce de Borrelia chez
les tiques), réalisée par le CNR Borrelia(2).
une étude sur l'hôte principal qu'est le tamia de Sibérie analysant son
incidence et le portage des tiques infestées ou non par Borrelia réalisée par le
Muséum national d’Histoire naturelle(3).
une étude sur le type d'environnement forestier à risque réalisée par des
géographes(7)(13).
15
trois études sur l'hôte accidentel qu'est l'homme :
une analyse des connaissances et des pratiques des médecins
généralistes et spécialistes installés sur le pourtour de la forêt vis-à-vis de
la borréliose de Lyme. Elle permettra de comparer les pratiques aux
recommandations actuelles et de les uniformiser par la suite. Cette étude
réalisée par une interne dans le cadre d’une thèse de médecine générale,
a permis de constituer un réseau afin d'estimer l’incidence de la maladie et
de préciser les différentes formes cliniques.
une analyse des connaissances de la population générale fréquentant la
forêt vis-à-vis de cette maladie émergente et des risques qu'elle peut
entraîner. Elle permettra de réaliser une campagne d'information et de
prévention ciblée sur la population à risque et de diminuer à terme
l'incidence. Cette étude a été réalisée par une interne dans le cadre d’une
thèse de médecine générale.
une analyse de l'incidence de la maladie correspondant à ce travail.
16
IV. MATERIEL ET METHODE
1. Type d’étude
Le type d’étude choisi est un recensement prospectif des nouveaux cas de borréliose
de Lyme autour de la forêt de Sénart en Île de France pendant 24 mois avec
analyse descriptive des cas.
Population cible : la population cible inclut toute personne consultant pendant
la période d’étude un des médecins (généralistes ou spécialistes concernés
par la pathologie) exerçant dans la zone d’étude.
Période de l’étude : le recensement des cas est effectué pendant 30 mois, sur
la période allant du 1er mars 2010 au 31 aout 2012.
Zone d’étude : elle est définie par un rayon maximal de 16 km autour de la
forêt de Sénart et inclut, par département, les communes suivantes :
77 : Brie-Comte-Robert, Combs-la-Ville, Lieusaint, Moissy-Cramayel,
Savigny-le-Temple, Servon.
91 : Athis-Mons, Bondoufle, Boussy-Saint-Antoine, Brunoy, Corbeil-
Essonnes, Courcouronnes, Crosne, Draveil, Epinay-sous-Sénart, Etiolles,
Evry, Fleury-Mérogis, Grigny, Juvisy-sur-Orge, Lisses, Montgeron, Quincy-
sous-Sénart, Ris-Orangis, Saint-Germain-Lès-Corbeil, Saint-Pierre-du-
Perray, Saintry-sur-Seine, Savigny-sur-Orge, Soisy-sur-Seine, Tigery,
Varennes-Jarcy, Vigneux-sur-Seine, Villabé, Viry-Châtillon, Yerres.
17
94 : Ablon-sur-Seine, Alfortville, Boissy-Saint-Léger, Bonneuil-sur-Marne,
Chennevières-sur-Marne, Choisy-le-Roi, Créteil, La Queue-en-Brie, Le
Plessis-Trévise, Limeil-Brévannes, Maisons-Alfort, Mandres-les-Roses,
Marolles-en-Brie, Noiseau, Orly, Ormesson-sur-Marne, Périgny, Saint-
Maur-des-Fossés, Santeny, Sucy-en-Brie, Thiais, Valenton, Villecresnes,
Villeneuve-le-Roi, Villeneuve-Saint-Georges, Vitry-sur-Seine.
Définition des cas : l’étude s’appuie sur la définition européenne de la maladie
de Lyme adoptée par EUCALB(5) en 1996, adaptée aux donnés de la
conférence de consensus de décembre 2006.
Sont définis comme cas certains :
Erythème cutané migrant (EM) de diamètre supérieur ou égal à 5cm vu et
diagnostiqué par le médecin dans les trois mois après une piqure de tique
ou après le début des signes cliniques ;
ou arthrite avec sérologie positive ;
ou atteinte cardiaque avec sérologie positive ;
ou atteinte cutanée secondaire avec sérologie positive ;
ou atteinte neurologique avec sérologie positive (sanguine ou dans le LCR)
avec présence de lymphocytose dans le LCR et /ou synthèse intrathécale
des anticorps.
Sont définis comme cas possibles :
EM signalé à l’anamnèse mais non vu par le médecin ;
ou EM diagnostiqué plus de trois mois après la piqure de tique ou après
les premiers signes cliniques ;
ou arthralgie avec sérologie positive ;
ou atteinte neurologique avec sérologie positive (sanguine ou dans le LCR)
mais avec absence de lymphocytose ou synthèse intrathécale des
anticorps ;
ou toute forme secondaire et/ou tertiaire avec sérologie négative en ELISA
et positive en Western Blot.
18
Les sérologies ELISA doivent être systématiquement confirmées par un Western
Blot.
Seront exclus les cas ne répondant pas à ces définitions, ou dont le diagnostic sera
antérieur au début de l’étude, ou qui auront une sérologie positive sans signe
clinique ou présenteront des manifestations secondaires ou tertiaires avec sérologie
et/ou Western Blot négatifs.
Signalement des cas : il sera fait par les médecins généralistes et spécialistes
ayant accepté de participer au réseau de surveillance.
2. Modalités de l’étude
Constitution du réseau de surveillance : le réseau de surveillance des cas de
Borréliose de Lyme a été constitué à partir d’une étude préalable sur les
pratiques et connaissances des médecins concernant la borréliose de Lyme.
Le réseau est composé de médecins sentinelles volontaires, généralistes et
spécialistes (infectiologues, internistes, dermatologues, rhumatologues,
neurologues, pédiatres) exerçant en libéral ou dans un service hospitalier
dans un rayon maximal de 16 km autour de la forêt de Sénart. Au total 1102
médecins ont été sollicités par courrier pour participer à la première étude et
faire partie du réseau de surveillance: 60 médecins généralistes et 79
médecins spécialistes.
Une réunion d'information des médecins est prévue avant le début de l'étude
avec au décours de celle-ci la mise en place d'un site internet (réseau CHIV),
la description de l'étude, un rappel sur la borréliose de Lyme (aspects
cliniques, diagnostiques et thérapeutiques), remise de documents papiers et
informatiques sur la borréliose ainsi que la fiche de signalement.
19
Modalités de signalement : les patients répondant à la définition des cas de
borréliose de Lyme seront informés par les médecins constituant le réseau de
surveillance de leur possibilité de refuser de participer à l’étude, de leur droit
de connaître ou modifier les données enregistrées en s’adressant par leur
intermédiaire au promoteur de l’étude. Leur consentement sera recueilli. Pour
chaque nouveau cas diagnostiqué, les médecins rempliront un questionnaire
renseignant sur les caractéristiques individuelles du patient, son lieu
d’exposition, ses signes cliniques et éventuellement biologiques (sérologie ou
LCR) ainsi que sur le traitement prescrit (cf. annexe 2). Le centre de recueil
des données sera alors informé par téléphone ou voie électronique. Tous les
mois, les médecins du réseau adresseront au centre de recueil la fiche
mensuelle de signalement (cf. annexe 2).
Données de laboratoires : essentiellement les examens des laboratoires de
ville et du laboratoire de bactériologie de l’hôpital de Villeneuve-Saint-
Georges.
Modalités de rétro-information et de relance : une réunion à mi parcours de
l’étude a été réalisée à l’hôpital afin d’en donner les résultats intermédiaires.
3. Saisie, validation et analyse descriptive des données
La réception des données sera assurée par le réseau du CHIV. Les questionnaires
envoyés régulièrement par les médecins participant à l'étude seront validés dès leur
réception et complétés si nécessaire après entretien réalisé par un des internes avec
le patient (cf. annexe 3). La saisie et l’analyse seront assurées par l’interne. Les
questionnaires seront saisis sur Excel et analysés par ce logiciel.
Une analyse descriptive sera réalisée par la suite ; elle s'articule autour de plusieurs
axes :
20
Analyse de la participation des médecins, faite à partir du retour de la fiche de
signalement. Elle tient compte du caractère généraliste ou spécialiste du
médecin ainsi que son activité, libérale et/ou hospitalière.
Analyse descriptive des cas selon les critères sociodémographiques (sexe,
âge, profession), de temps (distribution mensuelle), de formes cliniques
(phases primaires, secondaires et tertiaires), de données biologiques
(sérologies, analyse du LCR) et enfin de modalités thérapeutiques.
Analyse des habitudes des patients ayant contracté une borréliose de Lyme
(cf. annexe 3).
4. Calcul de l’incidence
L'estimation de l'incidence a été réalisée par extrapolation des cas signalés par les
médecins participant au réseau de surveillance à l'ensemble des médecins de la
zone d’étude en considérant les taux de participation au réseau.
En effet, les médecins du réseau ne constituent pas un échantillon représentatif de
l'ensemble des médecins exerçant dans le pourtour de la forêt de Sénart puisque
leur participation repose sur le volontariat.
Les calculs ont été effectués pour l’ensemble des médecins participant à l’étude en
tenant compte de leur lieu d’exercice.
5. Rôle des différents partenaires
L’étude est pilotée par le Réseau Ville-Hôpital du Centre Hospitalier de Villeneuve-
Saint-Georges, en coordination avec le Département Universitaire d’Enseignement et
de Recherche en Médecine Générale (DUERMG) de la Faculté de Médecine de
Créteil, avec l’aide méthodologique de l’Institut de Veille Sanitaire et de la Cellule
Interrégionale d’Epidémiologie (CIRE) d’Ile-de-France.
21
6. Financement
Cette étude a bénéficié d’un dispositif PICRI (Partenariat institutions-citoyens pour la
recherche et l’innovation) en 2009 dont les 2 principaux objectifs sont :
Mettre en place un observatoire pour surveiller l’incidence de la borréliose de
Lyme et évaluer l’impact des campagnes de prévention
Réaliser des campagnes de prévention auprès du grand public par des
Réunions Régionales Médecin-Grand Public et identifier les environnements
forestiers favorables aux tiques par des échantillonnages de terrain et
l’utilisation conjointe de données télédétectées.
7. Calendrier
Le recensement des cas a eu lieu pendant un peu plus de deux ans, du 1er mars
2010 au 31 août 2012.
8. Aspects éthiques
L’information des patients est faite par le médecin qui signale le cas et par l’interne
qui enquête, avec autorisation signée de l’utilisation anonyme des données.
22
V. RESULTATS
1. Participation des médecins au réseau
Le réseau a été constitué de médecins volontaires, généralistes et spécialistes,
exerçant en libéral ou à l’hôpital, ayant répondu favorablement au courrier de
sollicitation pour participer pendant deux ans à la surveillance de la maladie.
Sur les médecins libéraux sollicités, 139 ont accepté, dont 60 généralistes et 79
spécialistes, soit 11,8% de l’ensemble. Seuls quatre services hospitaliers ont
participé à l’étude.
La participation des médecins généralistes était de 12,6%.
La répartition géographique des médecins selon leur lieu d’exercice montrait une
répartition essentiellement dans 2 départements, à savoir l’Essonne et le Val de
Marne.
23
2. Distribution des cas
Pendant ces deux années, 28 cas de borréliose de Lyme sont inclus dans l’étude.
3 cas sont exclus pour non confirmation et 2 pour ne pas rentrer dans la période
d’étude.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Erythème migrant (EM)
Autres manifestations dermatologiques
Manifestions neurologiques
Manifestations rhumatologiques
EM + manifestations neurologiques
EM + manifestations rhumatologiques
Manifestations neurologiques + rhumatologiques
Manifestations neurologiques + dermatologiques (autre que l'EM)
Manifestations cardiologiques ou phase tertiaire
1 m
an
ife
sta
tio
n
2 m
an
ife
sta
tio
ns
au
tre
Nombre de cas
Figure 8 : Distribution des cas selon le nombre et le type de manifestations
24
3. Analyse descriptive des cas
1) Caractéristiques sociodémographiques et spatio-
temporelles
Sexe
68% (19 cas) étaient des femmes.
Âge
La répartition par classe d’âge est effectuée de façon identique à celle rapportée
dans les différentes études épidémiologiques françaises.
L’âge moyen est de 43 ans, allant de 3 à 69 ans. La médiane est située à 47 ans. La
classe d’âge la plus représentée était celle des 30-59 ans qui comptait quasiment la
moitié des cas.
0
2
4
6
8
10
12
14
< 15 ans 15-29 ans 30-59 ans > 60 ans
No
mb
re d
e c
as
Âge
Figure 9 : Distribution des cas par classe d’âge
25
Catégorie professionnelle
Les activités professionnelles des patients ont été regroupées en grands secteurs :
retraités, industrie et artisanat, scolaire et étudiants, commerce, sans profession,
administration, sanitaire et social, agriculture et forêt, enseignement, autres. Un quart
des cas est représenté par les retraités, un autre par le secteur sanitaire et social.
Secteur d’activité Nombre de cas
Retraités 7
Industrie et artisanat 2
Scolaire et étudiants 4
Commerce 3
Sans profession 2
Administration 0
Sanitaire et social 8
Agriculture et forêt 0
Enseignement 2
Autres 0
Inconnu 0
Total 28
Figure 10 : Répartition des cas par secteur d’activité
26
Département de domicile
Les patients habitent essentiellement les deux départements limitrophes de la forêt
de Sénart, à savoir l’Essonne et la Val de Marne.
75
77
91
92
93
94
95
0 2 4 6 8 10 12 14
Dé
pa
rte
me
nt
de
do
mic
ile
Nombre de cas
Figure 11 : Répartition des cas selon le lieu de domicile
27
Distribution mensuelle des cas
L’évolution saisonnière des cas rapportés selon la date du diagnostic apparaît sur la
figure 11. Les mois de mai, juin, juillet, août et septembre sont les mois où ont été le
plus souvent diagnostiquées des borrélioses de Lyme, et principalement sous la
forme d’érythème migrant (EM).
0
1
2
3
4
5
ma
rs-1
0
avr.
-10
ma
i-1
0
juin
-10
juil
.-1
0
ao
ût-
10
se
pt.
-10
oct.
-10
no
v.-
10
dé
c.-
10
jan
v.-
11
févr.
-11
ma
rs-1
1
avr.
-11
ma
i-1
1
juin
-11
juil
.-1
1
ao
ût-
11
se
pt.
-11
oct.
-11
no
v.-
11
dé
c.-
11
jan
v.-
12
févr.
-12
ma
rs-1
2
avr.
-12
ma
i-1
2
juin
-12
juil
.-1
2
ao
ût-
12
No
mb
re d
e c
as
Figure 12 : Distribution mensuelle des cas
28
2) Caractéristiques cliniques de la maladie
Les formes cliniques
Notion de piqure
16 personnes soit 57% des cas avaient une notion de piqure plus ou moins certaine
dont 12 pour les EM.
Les érythèmes migrants
22 personnes ont présenté un EM, soit 78% de l’ensemble des maladies de Lyme
signalées. Parmi ces 22 cas, l’EM a été la seule manifestation chez 18 personnes
(incluant dans 6 cas des arthralgies ou autre signes généraux non spécifiques d’un
stade secondaire). La taille moyenne de l’EM était de 12 cm, allant de 3 à 25 cm.
Dans 8 cas, la localisation de l’EM était renseignée : 6 sur un membre inférieur, 1 sur
un membre supérieur et 1 sur le thorax.
Les manifestations secondaires ou tertiaires
10 personnes ont présenté une manifestation secondaire, exclusivement
neurologique : 7 manifestations méningées type méningite, 7 manifestations
périphériques type méningoradiculite et 1 manifestation centrale type encéphalite.
Parmi ces 10 personnes, 4 avait eu un EM les semaines précédentes, le délai précis
n’étant pas renseigné.
29
Délai d’apparition des symptômes
Une information sur la date supposée de la piqure est disponible chez 21 personnes.
Pour les 13 EM isolés, le délai d’apparition des symptômes est de 17 jours en
moyenne allant de 4 à 44 jours. 85% des EM isolés sont apparus dans les quatre
premières semaines. Pour les manifestations secondaires sans EM (4 cas) ou avec
notion d’EM passé inaperçu (4 cas), le délai moyen est de 16 jours.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
< 1 semaine 1 semaine à 1 mois 1 à 3 mois
No
mb
re d
e c
as
Délai
EM
Manifestations secondaires
Figure 13 : Délai entre la date supposée de la piqure et les premiers symptômes
30
Délai entre l’apparition des signes et le diagnostic
La figure 13 représente le délai entre l’apparition des premiers symptômes et le
diagnostic selon le stade de la maladie.
Le délai médian est de 5 jours pour le diagnostic d’EM isolé, et de 33 jours pour les
manifestations secondaires. 3 cas ne sont pas renseignés sur le début des
symptômes.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
< 1 semaine 1 semaine à 1 mois 1 à 3 mois
No
mb
re d
e c
as
Délai
EM
Manifestations secondaires
Figure 14 : Délai entre les premiers symptômes et le diagnostic
31
3) Caractéristiques biologiques de la maladie
Sérologie
Une analyse sérologique a été effectuée chez 22 patients dont 12 dans des EM
isolés. Parmi ces 12 cas, 9 (75%) sont positives en Elisa dont 5 confirmées par un
Western Blot. Quant aux 10 sérologies faites dans les formes secondaires, les 10
sont positives en Elisa dont 8 confirmées par un Western Blot, les 2 autres rendant
un Western Blot douteux.
Résultat Elisa / Western Blot
EM Manifestations secondaires Total
n (%) n (%) n (%)
Positif / Positif 5 (42) 8 (80) 13 (58)
Positif / Non fait 3 (25) 0
3 (14)
Positif / Douteux 1 (8) 2 (20) 3 (14)
Négatif 3 (25) 0 (0) 3 (14)
Total 12
10
22
Figure 15 : Résultats Elisa et Western Blot selon le stade de la maladie
32
Synthèse intrathécale d’anticorps
10 analyses de Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) ont été effectuées pour suspicion
de neuroborréliose :
6 prélèvements montrent une hyperprotéinorachie et tous montrent une
normoglycorachie.
4 sont majoritairement lymphocytaires.
4 sont positifs en Elisa (E) dont 3 confirmés par Western Blot (WB) et 1 infirmé par ce
test. 2 prélèvements ont bénéficié uniquement d’un Western Blot sans réalisation
auparavant d’un Elisa, l’un positif l’autre négatif. 3 sont positifs en Isofocalisation (I).
2 prélèvements sont négatifs pour tous les tests et ainsi que les 5 PCR réalisées.
Au total, les 8 premiers cas sont confirmés comme neurolyme par l’analyse du LCR,
le 7ème cas correspond à une radiculite d’où le prélèvement du LCR négatif mais une
sérologie positive et le 8ème cas correspondant à un tableau de myélite non
spécifique avec également une sérologie positive et une méningite lymphocytaire.
Les 2 derniers cas sont infirmés par l’analyse du LCR (demandée devant la présence
de céphalées) et sont donc des EM « simples » a posteriori avec une sérologie
positive.
Patient Protides (g/L) IgG Globules blancs (/µL) Lymphocyte (%) PCR
1 1,92 WB+ 425 95 -
2 0,84 I+ 18 50
3 0,55 I+ 12
4 0,93 E+ WB+ 120 95 -
5 1,31 I+ E+ WB+ 90 91
6 1,37 E+ WB+ 8
7 0,42 E+ WB- 6
8 0,27 E- WB- 14 92 -
9
E- WB- 0
-
10
WB- 0
-
Figure 16 : Résultats d’analyse des LCR
33
4) Modalités thérapeutiques de la maladie
Tous les cas, soit les 28 patients ont bénéficié d’un traitement antibiotique. La durée
moyenne du traitement est de 20 jours pour l’ensemble des cas, de 19 jours (10 à 28
jours) pour les EM isolés et de 22 jours (21 à 28 jours) pour les manifestations
secondaires de la maladie.
Figure 17 : Durée du traitement selon le stade de la maladie
34
Les EM isolés sont traités essentiellement par des pénicillines : 11 cas par de
l’amoxicilline, 2 cas par l’association amoxicilline plus acide clavulanique. La
doxycycline est employée pour 3 EM soit 17%. 2 cas ont reçu de la ceftriaxone dont
1 en plus de l’amoxicilline / acide clavulanique et 1 cas a reçu de l’azithromycine.
Dans les manifestations secondaires de la maladie exclusivement neurologiques
(méningite, méningoradiculite et encéphalite), soit 10 cas, on retrouve l’emploi
prépondérant des céphalosporines de troisième génération (C3G) pour 8 cas (80%).
La doxycycline est la classe thérapeutique la plus utilisée après les C3G avec 4 cas
dont 3 en association avec la ceftriaxone. 4 cas ont reçu de l’amoxicilline dont 3 en
association avec doxycycline seule ou doxycycline plus ceftriaxone.
La posologie de la molécule utilisée a été, dans 89%des cas, en adéquation avec les
recommandations même lorsqu’elle était prescrite hors de son indication.
35
5) Répartition des cas par spécialité médicale
La répartition des cas signalés par les médecins du réseau selon la spécialité
médicale est la suivante : 8 par les médecins généralistes (29 %) et 20 cas signalés
par les spécialistes (71%) dont 15 directement par le service hospitalier à l’initiative
de l’étude. Les 5 autres cas sont répartis ainsi : 2 internistes, 1 dermatologue, 1
pédiatre et 1 biologiste.
Généralistes Spécialistes
Pédiatre Dermatologue Infectiologue / Interniste
Biologiste
Nombre de cas 8 1 1 17 1
Manifestations principalement diagnostiquées (%)
EM (87,5%) EM EM EM (70,5%) et/ou
Manifestations neurologiques (35%)
EM
Figure 18 : Nombre de cas et type de manifestations diagnostiqués par spécialité
36
6) Habitudes en forêt
Sur l’ensemble des 28 cas, 17 ont une idée du lieu de contamination possible : 2 cas
en forêt de Sénart, 11 cas dans d’autres forêts d’Île de France et 4 cas hors d’Île de
France.
Parmi tous les patients, 14 cas déclarent fréquenter régulièrement la forêt de Sénart.
23 dossiers ont pu être traités pour la suite de l’analyse des habitudes, les 5 autres
patients ayant refusé de participer à l’étude et donc de répondre au questionnaire.
Au sein de la forêt
Activités
21 cas ont pour activité la promenade, 9 la pratique de la cueillette (champignons,
fleurs) et 6 la pratique du vélo (sentiers ou chemins type VTT non précisé dans
l’étude).
Localisation dans le temps
Plus de la moitié des cas vont en forêt toute l’année sans préférence de saison. Les
autres la pratiquent essentiellement les saisons lors desquelles les journées sont
ensoleillées et plus propices à la promenade ou autre activité. Ensuite se détachent
deux groupes : un d’habitués qui fréquentent la forêt plusieurs fois par semaine et
l’autre beaucoup plus occasionnel à savoir 3 à 4 fois par an.
37
Nombre de cas
n %
Sais
on
Toute l'année 15 65
Printemps 3 14
Eté 4 17
Automne 1 4
Hiver 0
Fré
qu
en
ce
Tous les jours 2 9
2-3 fois par semaine 6 27
Toutes les semaines 1 4
Tous les 15 jours 1 4
Tous les mois 4 21
3-4 fois par an 7 31
1 fois par an 1 4
Jou
r d
e
fré
qu
en
tati
on
En semaine 4 18
Le week-end 12 55
Les 2 6 27
Pér
iod
e d
e la
jou
rnée
Toute la journée 4 18
Plutôt en matinée 4 18
Plutôt l'après-midi 12 55
Plutôt le soir 2 9
Tem
ps
pas
sé e
n
forê
t
Moins d'une heure 1 4
De 1 à 4 heures 18 81
Plus de 4 heures 2 9
Variable 1 4
Figure 19 : Localisation dans le temps des patients en forêt
38
Localisation dans l’espace
13 cas restent uniquement sur les routes forestières, 6 vont au cœur de la forêt et 3
vont partout.
Mode d’accompagnement
12 cas viennent en famille, 3 avec des amis et 3 seuls. Aucun ne vient en forêt avec
une association de randonneurs.
Tenue vestimentaire
18 cas ont une tenue variable selon les saisons, 4 en tenue couverte.
Connaissance vis-à-vis des tiques
12 cas estiment qu’il y a beaucoup de tiques en forêt. Mais 13 cas ne savent pas du
tout où ils se trouvent. La moitié des cas ne connait pas le mode de déplacement
d’une tique.
Moyen de prévention
Les 13 cas qui pensent pouvoir éviter les piqures l’imaginent correctement au moyen
du port d’une tenue couverte. Seulement 4 cas recherchent systématiquement des
tiques sur leur corps après un passage en forêt.
39
VI. ESTIMATION DE L’INCIDENCE
1. Taux d’incidence globale
L’incidence globale par an pour l’ensemble de la région autour de la forêt de Sénart
est estimée à 18,2 cas pour 100 000 habitants en 2010 et 15,4 en 2011.
2. Taux d’incidence par département
L’incidence pour le département de l’Essonne est estimée 12 cas pour 100 000
habitants en 2010 et 4,8 en 2011. Concernant le département du Val de Marne,
l’incidence est estimée à 26,6 en 2010 et 29,9 en 2011. L’incidence pour le
département de la Seine et Marne n’a pas été estimée.
2010 2011
Lieu
91 94 « Région » 91 94 « Région »
Nombre de cas
5 8 13 2 9 11
Population générale
en nombre
d'habitants
353 757 477 759 831 516 353 757 477 759 831 516
Incidence en
nombre de cas pour
100 000 habitants
12 26,6 18,2 4,8 29,9 15,4
Figure 20 : Estimation de l’incidence de la borréliose de Lyme
40
VII. DISCUSSION
1. Sur la méthode
La constitution du réseau de surveillance a été un élément déterminant du résultat de
cette étude. Elle a découlé directement à la suite du travail d’une première thèse sur
la connaissance des médecins vis-à-vis de la borréliose de Lyme. Cependant,
seulement 11,8% des participants ont accepté de participer au projet d’étude et de
déclarer les cas durant les années à venir soit environ 140 médecins, généralistes et
spécialistes essentiellement libéraux, hormis 4 services hospitaliers spécialisés se
trouvant autour de la forêt de Sénart. Ces médecins exercent pour la majorité d’entre
eux dans le Val de Marne et l’Essonne, soit les 2 départements majoritairement
limitrophes de la forêt concernée (la Seine et Marne étant un peu moins
représentée).
Une fois ce réseau constitué, le principal écueil a été la déclaration même des cas
qui a, dans la majorité des cas, été faite par le service de maladies infectieuses de
l’hôpital de Villeneuve Saint Georges. Les autres cas ont du être « recueillis » après
relance des médecins libéraux du réseau par l’un des membres de l’équipe en
charge de récupérer les cas. Ces relances ont été effectuées par trois voies
différentes : courriel, téléphone et envoi postal avec guide des recommandations sur
la prise en charge téléchargé sur une clé USB offerte au médecin. Malgré cela, il y a
eu peu de réponses.
Sur un peu plus de deux ans d’étude soit trois saisons « idéales » pour la
fréquentation en forêt, seuls 13 cas ont été déclarés par des médecins libéraux.
41
2. Sur l’analyse descriptive
L’incidence est estimée à 18,2 cas pour 100 000 habitants en 2010 puis 15,4 cas
pour 100 000 habitants en 2011. Elle est à interprétée en fonction des données
épidémiologiques déjà connues, l’incidence nationale étant estimée à 9,4 cas pour
100 000 habitants et variant de 0 pour la région du Sud-Est jusqu’à 200 cas pour
100 000 habitants pour la région Alsace en passant par des chiffres autour de 50
pour la région du Limousin et 90 pour la région Auvergne(1)(10).
L’essentiel des borrélioses de Lyme inclus dans l’étude a été a priori contracté hors
de la forêt de Sénart ce qui constitue l’écueil le plus important par rapport au projet
initial.
2 cas ont clairement été piqués en forêt de Sénart, 11 cas dans d’autres forêts d’Île
de France dont plusieurs domaines dans les alentours de la forêt de Sénart parmi
lesquels le Bois de Notre Dame, la forêt de Champdeuil, le Bois de la Grange et un
peu plus loin la forêt de Fontainebleau et le Bois de Vincennes. Et 4 cas ont été
piqués hors d’Île de France. Cependant, beaucoup fréquentaient aussi la forêt de
Sénart. Il est ainsi possible de déterminer des comportements à risque de contracter
la zoonose au sein de cette population.
24 patients (86%) ont présenté une seule manifestation clinique : 18 EM et 6
manifestations neurologiques. Les 4 autres patients ont présenté un EM puis une
manifestation neurologique. Aucune manifestation rhumatologique type mono-arthrite
n’a été décrite. Seules des arthralgies non spécifiques ont pu être recensées et
considérées comme stade primaire. En effet, les manifestations rhumatologiques
sont plus rares en Europe qu’aux Etats-Unis au profit des manifestations
neurologiques, ceci étant lié à un écosystème différent : variété de tique et espèce
de Borrelia différentes entre les deux continents(14).
42
L’EM est donc la principale forme de borréliose de Lyme diagnostiquée dans 64%
des cas, ce qui correspond aux données déjà publiées : entre 40 et 77%(11).
Cependant, 36% des cas (10 cas) ont été diagnostiqués à un stade secondaire de la
maladie, ce qui représente un chiffre inhabituellement haut par rapport aux données
de la littérature : autour de 14%(14). Il s’agit de la conséquence d’un probable retard
diagnostique ou d’une sous déclaration des EM par rapport aux formes
neurologiques. Parmi ces patients, 4 cas présentent une notion d’EM. Pour les 6
autres, l’EM est complètement passé inaperçu, soit faute de surveillance du patient
lui-même soit non vu par le médecin au cours d’une éventuelle consultation. Il y a
une méconnaissance de l’EM qui est indolore et disparait spontanément.
La saisonnalité de la maladie est bien mise en évidence malgré le peu de cas. Cette
période court de mai à octobre(6). Le faible nombre de cas en 2012 peut être
expliqué par l’érosion de l’étude avec le temps (d’où une période de recueil ne
devant pas excéder 2 ans au risque d’avoir cet effondrement) et par une saison
particulièrement mauvaise en termes de conditions météorologiques cette année là,
ne se prêtant pas à la promenade en forêt.
Les cas déclarés habitaient essentiellement dans les départements du Val de Marne
et de l’Essonne. Ceci pourrait s’expliquer par la proximité de la forêt de Sénart, mais
la borréliose n’ayant probablement pas été contractée dans cette forêt, le résultat est
plutôt du à la répartition des médecins ayant accepté de participer à l’étude ; ceux-ci
exerçant donc également dans ces mêmes départements et étant peut-être plus
sensibles à cette maladie et à sa prise en charge.
43
Le délai d’apparition des symptômes, quand une date de piqure était signifiée, est
conforme aux données acquises soit entre une semaine et un mois(11)(14). Le délai
de diagnostic en cas d’EM semblait intéressant avec un diagnostic fait la plupart du
temps en moins d’une semaine. Cependant, pour les manifestations secondaires, le
délai est beaucoup plus important. Comment expliquer ce retard diagnostique ? Il est
fort probable que l’EM soit passé inaperçu faute de surveillance ou erreur
diagnostique. Ensuite, les manifestations secondaires ont été exclusivement sous
formes de symptômes neurologiques non spécifiques ce qui correspond aux
données publiées, à savoir une prédominance de formes neurologique en France
comparativement aux USA(14).
Les sérologies, lorsqu’elles ont été demandées, ont souvent été positives (près de
60% des cas) surtout dans les formes secondaires (80% des cas). Elles n’auraient
pas dues être demandées pour l’EM qui reste un diagnostic clinique et lors duquel la
sérologie est parfois négative ou douteuse(14). Cela concerne plus de la moitié des
cas dans notre série. La demande de sérologie au cours d’un EM ne correspond pas
aux recommandations. Cette mauvaise attitude peut expliquer la sous déclaration en
imaginant que les praticiens ont récusé le diagnostic à tort d’EM devant une
sérologie négative et n’ont donc pas déclaré le cas.
Concernant l’analyse des LCR, elle a donc été demandée dans 10 cas de
symptômes neurologiques quelques soient les signes cliniques (céphalée, syndrome
méningé, méningite, radiculite, encéphalite) dont 4 avec notion d’EM dans les
semaines précédentes.
6 cas ont été confirmés soit par Elisa puis Western Blot, soit par Isofocalisation. Les
4 autres ont rendu des tests négatifs mais n’ont pas remis en cause le diagnostic de
neuroborréliose pour deux d’entre eux.
44
Le traitement antibiotique de l’EM correspondait dans la majorité des cas aux
recommandations publiées dans la conférence de consensus :
11 cas ont reçu de l’amoxicilline, 3 de la doxycycline et 1 de l’azithromycine. Ces 15
cas sont consensuels. Les 3 autres cas ne rentrent pas dans les bonnes pratiques à
savoir, amoxicilline plus acide clavulanique et/ou ceftriaxone. Dans 89% des cas, la
durée du traitement était consensuelle, allant de 10 à 21 jours, celui ayant duré 10
jours est celui pour lequel a été prescrit l’azithromycine, probablement en raison d’un
problème d’allergie. 2 cas ont bénéficié d’un traitement trop long, soit de 28 jours.
Concernant les formes secondaires exclusivement neurologiques, le traitement de
référence est la ceftriaxone en première intention ou la doxycycline pour une durée
de 21 à 28 jours(14). La durée du traitement a toujours été bien respectée. Dans 9
cas (90%), une des deux molécules était présente ou en association. Un cas a
bénéficié uniquement d’amoxicilline mais les résultats d’analyse du LCR demandée
devant la présence de céphalées sont revenus négatifs. L’adéquation du traitement
aux recommandations peut être expliquée par le fait que le traitement ait été institué
en milieu hospitalier par des spécialistes.
8 cas, dont 6 cas sont des EM isolés et 1 cas un EM associé à une manifestation
neurologique, ont été signalés par des médecins généralistes, les autres ayant été
signalés par des spécialistes donc 15 cas directement par le service de maladies
infectieuses du CHIV. Les spécialistes ont donc signalés 12 EM isolés et 8 formes
secondaires dont 3 associées à un EM. Ces chiffres sont superposables avec ceux
obtenus par le réseau de surveillance en Alsace(9).
Le patient type est un promeneur du dimanche, soit à la retraite soit d’âge moyen et
venant en famille pour un moment récréatif et de loisirs ce qui correspond aux
données publiées(12)(15). Il n’adapte pas du tout sa tenue vestimentaire au risque
de piqure mais seulement aux conditions météorologiques. Le patient type ne vérifie
jamais sa peau au retour d’une ballade en forêt.
45
VIII. CONCLUSION
La borréliose de Lyme est une maladie ubiquitaire dans la plupart des zones
forestières de France. Devant les résultats importants obtenus dans les enquêtes
précédentes notamment en Alsace, dans le Limousin et dans le Rhône-Alpes, il était
attendu un plus grand nombre de cas durant ces deux années d’étude. Seulement
28 cas certains de la maladie ont été signalés durant cette période avec une
incidence estimée entre et 15 et 18 cas pour 100 000 habitants.
Cependant, cela incite à la prudence car il semble qu’il y ait une méconnaissance de
cette maladie dans une zone géographique où toutes les conditions sont réunies
pour la contracter : zone infestée de tiques elle-même porteuse des Borrelia,
fréquentation des forêts durant les beaux-jours, comportement à risque de la
population et méconnaissance globale de la borréliose de Lyme et de ses moyens de
prévention. Il y a donc probablement une sous-déclaration des cas avec encore des
problèmes de méthodes diagnostiques avec en particulier les indications de la
sérologie et des problèmes de traitement qui ne respecte pas toujours les
recommandations. Cette méconnaissance explique peut-être le plus grand nombre
de formes neurologiques diagnostiquées dans la plupart des cas par des spécialistes
par rapport à l’EM.
Confirmant l’enquête précédente sur les connaissances des médecins vis-à-vis de la
borréliose de Lyme, il y a donc encore un travail important en amont à réaliser, à
savoir informer la population, sensibiliser les médecins à la prise en charge de cette
maladie et avant tout à l’évoquer devant des signes non spécifiques, être encore plus
rigoureux sur la recherche de l’EM qui, s’il passe inaperçu, est source de
manifestations graves potentiellement dangereuses provoquant un retard
diagnostique et une prise en charge adéquate retardée.
Pour terminer, cette étude a bénéficié d’un dispositif PICRI. Trois réunions
d’information du grand public par des infectiologues et des géographes ont d’ores et
déjà pu être données et une plaquette d’information a pu être réalisée.
46
IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Sibérie (Tamias sibiricus). Revue d’Ecologie (Terre et Vie). 2004;(60):239‑253.
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2001;20(4):225‑230.
12. Maresca B. La fréquentation des forêts publiques en Île de France : Caractéristiques des sorites et flux de visite des franciliens [Internet]. 2000 juill. Disponible sur: http://www.credoc.fr/pdf/Sou/forets.pdf
13. Méha C, Godard V, Moulin B, Haddad H. La borréliose de Lyme : un risque sanitaire émergent dans les forêts franciliennes ? Cybergeo [Internet]. 20 avr 2012 [cité 27 mai 2013]; Disponible sur: zotero://attachment/37/
47
14. SPILF, CMIT, SFD, SFM, SFN, SFR, et al. 16ème conférence de consensus en thérapie anti-infectieuse-Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives [Internet]. 2006 [cité 27 nov 2012]. Disponible sur: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2006-lyme-long.pdf
15. Steere AC. Lyme disease. N. Engl. J. Med. 12 juill 2001;345(2):115‑125.
48
X. ANNEXES
1. Fiche d'information aux patients
2. Fiche de signalement des cas de borréliose de Lyme
3. Questionnaire patient
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ANNEXE 1
Réseau de surveillance de la borréliose de Lyme en forêt de Sénart
Mars 2010 – Août 2012
FICHE D'INFORMATION AUX PATIENTS
Afin de mieux connaître l'importance et la répartition de la borréliose de Lyme
autour de la forêt de Sénart, un réseau de surveillance est mis en place depuis le 1er
mars 2010 pour une durée de deux ans. Ce réseau est alimenté par les déclarations
de chaque nouveau cas de la maladie par les médecins généralistes ou spécialistes
participant à ce réseau. Dans le cadre de cette surveillance à laquelle participe votre
médecin volontairement, nous vous proposons de répondre aux quelques questions
que celui-ci vous posera sur votre profession, la date supposée de la piqûre
infectante.
L'ensemble des informations recueillies sera communiqué, avec votre
consentement, au médecin de la cellule interrégionale d'épidémiologie d'intervention
d'Île de France, dans le strict respect du secret médical afin de réaliser une analyse
statistique régionale anonyme. Vous êtes libre de refuser ou participer à cette étude
sans aucune modification de la prise en charge et des soins apportés ainsi que de la
qualité du suivi ultérieur de la part de votre médecin.
Conformément à la loi relative aux droits, vous pouvez avoir accès aux
informations vous concernant en vous adressant à votre médecin.
ANNEXE 2
Cas de Borreliose de Lyme Critère de signalement : diagnostic d’un nouveau cas de borréliose de Lyme Définition de cas : érythème migrant de diamètre supérieur ou égal à 5 cm OU au moins une manifestation secondaire ou tertiaire typique ou compatible de type articulaire, Neurologique, cardiaque ou cutané accompagnée d’une sérologie Borrelia burgdorferi positive.
PA
TIE
NT
Deux premières lettres du nom : ………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : . . /. . /. . . . Sexe : M F Commune du domicile (précisez le lieu-dit ou le quartier) : …………………………………………………………………………………………………………………………......................
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………..
EX
PO
SIT
I0O
N
Citez et indiquez les lieux en milieu naturel habituellement fréquentés par le patient (loisirs, activité professionnelle, autre) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Notion de piqûre de tique : oui non Date et lieu de la piqûre de tique supposée responsable : . . /. . / . . . . à : ………………………………………………………
CL
INIQ
UE
Date des premiers signes : . . /. . / . . . . Date du diagnostic clinique : . . / . . / . . . . Manifestation locale :
Erythème migrant (EM) : oui non Si oui, taille en cm : ………………………………………. Manifestations secondaires ou tertiaires : - atteintes neurologiques : manifestations périphériques
(paralysie, méningo-radiculite sensitive) oui non manifestations méningées oui non manifestations centrales oui non - atteintes articulaires (des grosses articulations) : arthralgies oui non
arthrite oui non - atteintes cardiaques (bloc auriculo-ventriculaire, péricardite) : oui non
- atteintes cutanées : lymphocytome cutané bénin oui non
acrodermatite chronique oui non - autres manifestations : oui non
- si oui lesquelles : ……………………………………………………………………………………………. Y a-t-il eu un antécédent d’érythème migrant (EM) ? oui non Y a-t-il eu une hospitalisation ou une consultation chez un spécialiste ? oui non Si oui, précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………
BIO
LO
GIE
Confirmation sérologique ELISA : oui non Si oui à quelle date : . . / . . / . . . .
Nom du kit : ……………………………………….. Nom du laboratoire : …………………………………..…… Résultat : positif négatif douteux Confirmation du Western Blot : oui non Si oui à quelle date : . . / . . / . . . .
Nom du kit : Western Blot : ………………………. Nom du laboratoire : ……………………………………….. Résultat : positif négatif douteux Analyse du LCR : oui non Si oui à quelle date : . . / . . / . . . .
Lymphocytes : oui non Dosage des anticorps oui non Si oui, ELISA IFI Nom du kit : ………………………………………. Nom du laboratoire : ………………………………………… Western Blot : oui non Nom du kit Western Blot : ………………………… Nom du laboratoire : ………………………………………… Envoi du prélèvement au CNR : oui non
TR
AIT
EM
EN
T Traitement antibiotique : oui
non Si oui lequel : ……………………………………………… Dose quotidienne : ………………………………………… Nombre de prise/jour : ………. Durée : ……… M
ED
EC
IN Date du signalement : . . / . . / . . . .
Nom : ……………………………………………………. Signature et tampon
ACCORD DU PATIENT Acceptation du protocole par le patient oui non
Si oui, coordonnées où le joindre : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
ANNEXE 3
Piqûre de tiques et borréliose de Lyme en forêt de Sénart : QUESTIONNAIRE POUR LES PATIENTS
A remplir uniquement en cas de refus de participer à l’enquête 1/ sexe : 1- F 2- M 2/ âge : 1-_______ 99- nsp 3/ département : 1- 77 2- 91 3- 94 4- autre : ____ 99- nsp 4/ moyen d’accès à la forêt de Sénart : 1- en voiture 2- à pieds 3- autre, précisez : ____________ 99- nsp 5/ venu(e) : 1- seul(e) 2- en groupe (si possible, précisez : 2.1- en famille 2.2- entre amis 2.3- groupe de randonnée) 6/ tenue couverte (pantalon et manches longues) : 1- oui 2- non 7/ motif de refus : 1- manque de temps 2- manque d’intérêt pour l’étude 3- étranger ne comprenant pas la langue 4- autre, précisez : __________________________________________
(Agrafez le questionnaire à la page 1 si le particulier accepte de participer à l’enquête) Nom de l’enquêteur : ___________________ (n° de code : ____) Date : __ /___ / 20 questionnaire n° _____
Au sein de la forêt de Sénart 1/ Aujourd’hui, comment êtes-vous arrivé dans la forêt ? 1- en voiture 2- en vélo 3- à pieds 4- autre, précisez : _______________ 2/ 2-1 : Est-ce votre mode d’accès habituel ? 1- oui 2- non 2-2 : Si non, quel est-il ? 1- voiture 2- vélo 3- à pieds 4- autre, précisez : _______________ 3/ Aujourd’hui vous venez faire : 1- Une promenade 2- du jogging 3- du vélo 4- de la cueillette 5- Autre, précisez : _______________________________ 4/ Quelles activités réalisez-vous habituellement au sein de la forêt ? 1- Promenade 2- jogging 3- vélo 4- cueillette 5- Autre, précisez : _______________________________ 5/ Aujourd’hui vous êtes venu : 1- Seul 2- en famille 3- avec des amis 4- Avec une association de randonnée 5- Autre, précisez : _________________________ 6/ Vous venez habituellement en forêt de Sénart : 1- Seul 2- en famille 3- avec des amis 4- Avec une association de randonnée 5- Autre, précisez : _________________________ 7/ Aujourd’hui vous êtes habillé avec une tenue : 1- Couverte (pantalon et manches longues) 2- découverte 8/ Votre tenue pour parcourir la forêt est habituellement : 1- Couverte (pantalon et manches longues) 2- découverte 3- c’est variable selon les saisons 9/ Aujourd’hui vous êtes ici (pointez l’endroit sur le plan et mettre une croix). Quel trajet avez-vous effectué ce jour ? (Dessinez le trajet au feutre orange sur la carte).
10/ Dans la forêt de Sénart, vous vous promenez plutôt : 1- Toujours au même endroit (Si possible, précisez : 1.1- secteur unique 1.2- plusieurs secteurs) 2- c’est variable 99- nsp 11/ Vous vous promenez généralement: 1- sur les sentiers 2- au cœur même de la forêt 3- les 2 12/ Quelle forêt fréquentez-vous le plus souvent ? 1- Sénart 2- autre, précisez : 13/ Pour Sénart, à quelle fréquence en moyenne ? 1- tous les jours 2- 2-3 fois par semaine 3- toutes les semaines 4- tous les 15 jours 5- tous les mois 6- 3-4 fois par an 7- 2 fois par an 8- une fois par an 14/ Vous venez en forêt de Sénart : 1- toute l’année 2- au printemps 3- en été 4- en automne 5- en hiver 6- uniquement pendant les vacances (Si possible, précisez : 6.1- au printemps 6.2- en été 6.3- en automne 6.4- en hiver) 15/ Vous fréquentez la forêt de Sénart plutôt : 1- en semaine 2- le week-end 3- les 2 16/ A quelle période de la journée venez-vous généralement vous promener ? 1- plutôt en matinée 2- plutôt l’après-midi 3- plutôt le soir 4- à tous moments de la journée 17/ En moyenne, combien de temps restez-vous dans la forêt à chaque passage ? 1- moins d’une heure 2- de 1h à 4h 3- > 4h 4- c’est variable 99- nsp
A propos des tiques 18/ Savez-vous ce qu’est une tique ? 1- oui 2- non 19/ Savez-vous qu’elle pique ? 1- oui 2- non 20/ Pensez-vous qu’il y a beaucoup de tiques dans la forêt de Sénart ? 1- oui 2- non
99- nsp 21/ 21-1 : Savez-vous où se trouvent les tiques dans la forêt ? 1- oui 2- non 21-2 : Si oui, plutôt (1 ou plusieurs réponses) : 1- sur les arbres 2- dans l’herbe et la végétation basse 3- dans la terre sur les chemins 4- sur les animaux 5- autre, précisez : _____________________________________ 22/ 22-1 : Savez-vous comment se déplace une tique ? 1- oui 2- non 22-2 : Si oui, de quelle façon (1 ou plusieurs réponses) ? 1- elle vole 2- elle se laisse tomber de la végétation 3- elle creuse des galeries dans le sol 4 - avec les animaux 5- elle saute 6- autre, précisez : ______________________________________ 23/ Avez-vous déjà observé des tiques sur votre corps ? 1- oui 2- non 24/ 24-1 : Avez-vous déjà été piqué par une tique ? 1- oui 2- non 24-2 : Si oui, • 24-2a : combien de fois ? 1- 1 2- 2 3- 3 4- autre, précisez : ______ 99- nsp • 24-2b : à quel(s) endroit(s) sur le corps ? (Cochez en fonction des réponses données)
1- cuir chevelu 2- cou 3- membres (bras ou jambes) 4- plis du corps (si possible, précisez : 4.1- aisselle 4.2- nombril 4.3- aine 4.4- raie des fesses 4.5- organe génital 4.6- genou) 5- autre, précisez : _____________________ 99- nsp • 24-2c : la dernière piqûre a-t-elle été douloureuse ? 1- oui 2- non 99- nsp 25/ D’après vous, une piqûre de tique peut-elle transmettre des maladies à l’homme ? 1- oui 2- non 99- nsp 26/ 26-1 : Avez-vous déjà entendu parler de la maladie de Lyme ? 1- oui 2- non 26-2 : Si oui, • 26-2a : est-elle transmissible à l’homme par une piqûre de tique? 1- oui 2- non 99- nsp • 26-2b : peut-elle se transmettre d’homme à homme ? 1- oui 2- non 99- nsp
Prévention 27/ 27-1 : Pensez-vous que l’on peut éviter les piqûres de tiques ? 1- Oui 2- non 99- nsp 27-2 : Si oui, par quels moyens ? (Cochez en fonction des réponses données) 1- tenue couverte (pantalon et manches longues) 2- répulsif cutané ou vestimentaire 3- autre, précisez : ________________________________________________ 28/ 28-1 : Après un passage en forêt, recherchez-vous systématiquement des tiques sur votre corps? 1- toujours 2- parfois 3- rarement 4- non, jamais 28-2 : Si oui, 1- sur les zones découvertes 2- sur tout le corps 29/ En cas de découverte de tiques sur le corps ou de piqûre, que faites-vous /que feriez-vous immédiatement ? (Cochez en fonction des réponses données) 1- rien 2- je vais voir un pharmacien 3- je consulte un médecin 4- je désinfecte sans retirer la tique 5- je retire la tique 6- autre, précisez : _________________________________________________ 30/ 30-1 : Savez-vous comment retirer une tique ? 1- oui 2- non 30-2 : Si oui, • 30-2a : Utilisez-vous un (des) instrument(s)? 1- oui 2- non • 30-2b : Si oui, le(les)quel(s) ? (Cochez en fonction des réponses données) 1- un tire tique 2- une pince à épiler 3- un coupe ongles 4- un ciseau 5- autre, précisez :
_________________________________________________ • 30-2c : Utilisez-vous des substances chimiques ? 1- oui 2- non • 30-2d : Si oui, la(les)quelle(s) ? (Cochez en fonction des réponses données) 1- huile 2- éther 3- essence 4- vaseline 5- alcool 6- dissolvant
7- autre, précisez : ______________________________ • 30-2e : désinfectez-vous la plaie après avoir enlevé la tique ? 1- oui 2-
non • 30-2f : si une partie de la tique (tête) n’a pas pu être retirée dans un premier temps,
que faites-vous ? 1- vous tentez de l’enlever 2- vous ne faites rien 99- nsp 31/ Après avoir enlevé la tique, que faites-vous /que feriez-vous ? 1- rien 2- je surveille régulièrement la zone de piqûre 3- je consulte mon médecin traitant 4- je vais voir un pharmacien 5- autre, précisez : _________________________________________________ 32/ La maladie de Lyme est l’infection la plus fréquente que l’homme peut contracter après une piqûre
de tique en France. 32-1 : Connaissez-vous la première manifestation de cette maladie ? 1- oui 2- non
32-2 : Si oui, quelle est-elle ? 1- une douleur 2- de la fièvre 3- une rougeur 4- des démangeaisons
5- autre, précisez : ______________________________ 33/ Devant ce symptôme, devez-vous consulter votre médecin traitant ? 1- oui 2- non 99- nsp 34/ 34-1 : Avez-vous déjà eu une information concernant les risques liés aux piqûres de tiques et leur
prévention (Précautions simples à prendre afin de les éviter et conduite à tenir en cas de piqûre) ?
1- oui 2- non 34-2 : Si oui, 1- Par votre médecin traitant ville où il exerce : ______________ (code postal ________) 2- Par une association de randonnée 3- Par des panneaux d’information en forêt 4- Par votre entourage (famille, amis) 5- Par la presse 6- Autre, précisez : __________________
Informations générales 35/ Sexe : 1- F 2- M 36/ Quel âge avez-vous ? _____ ans soit 1- 18-29 ans 2- 30-39ans 3- 40-49 ans 4- 50-59
ans 5- 60 ans et plus 37/ Dans quelle ville habitez-vous ? _______________________ (code postal: ________ ) 38/ 38-1 : Avez-vous un travail actuellement ? 1- oui 2- non 38-2 : Si oui, quelle profession exercez-vous ? ________________________ 38-3 : Si non, êtes-vous: 1- étudiant ? 2-retraité ? 3- au chômage ? 4- autre, précisez :
______________ 39/ Vivez-vous en couple? 1- oui 2- non 40/ 40-1 : Avez-vous des enfants ? 1- oui 2- non 40-2 : Si oui, • 40-2a : combien ? 1- 1 2- plusieurs • 40-2b : si enfant unique, quel âge a-t-il ? ________ • 40-2c : si plusieurs, quel est l’âge du plus grand ? _______ et l’âge du plus petit ________ 41/ Vous habitez dans : 1- un appartement 2- une maison 3- autre, précisez : _________________ 42/ Avez-vous un jardin ? 1- oui 2- non 43/ 43-1 : Avez-vous des animaux de compagnie ? 1- oui 2- non 43-2 : Si oui, le(s)quel(s) ? 1- chien 2- chat 3- cheval 4- autre, précisez : _____________________________
YEAR : 2013
AUTHOR : Pierre-François BOTT
SUPERVISOR : Docteur Olivier PATEY
TITLE OF THESIS : Investigation of incidence of Lyme borreliosis in Sénart forest
Lyme borreliosis is a worldwide disease due to bacteria belonging to the complex Borrelia
burgdorferi sensu lato and transmitted in France by the bite of Ixodes ricinus ticks. Many
doctors, exercising on the outskirts of the forest of Sénart, found an increase in human cases
of Lyme borreliosis in recent years.
A study of census of the case around the forest of Sénart was undertaken over a period of two
years between March 2010 and August 2012. A descriptive analysis of each case listed is
performed to estimate an impact for this area. This study also allows the analysis of practices
and habits of the people concerned, patients and caregivers.
It is identified 33 reports of suspected cases of Lyme borreliosis. 28 cases, meet the
diagnostic criteria, could be analyzed. The renewed incidence is 15 to 18 cases per 100 000
inhabitants. The main clinical manifestation is the erythema migrans. The side events are
exclusively neurological revelation. Antibiotic support more often respected the
recommendations of the last consensus conference published in 2006.
The study of knowledge on by patients and caregivers Lyme borreliosis revealed a lack of
involvement in the knowledge of this disease, probably underestimated and therefore, under
diagnosed. Medical awareness is necessary to remind the main recommendations for the
diagnosis and management of this disease. Preventive work is recommended to the general
public who frequents the forest of Sénart. All of these measures are intended to improve the
erythema migrans and thus prevent the occurrence of early disseminated Lyme borreliosis.
KEY WORDS : Borrelia infections ; Incidence ;Ticks ; Erythema chronicum migrans ;
Consensus development conference
UNIVERSITY ADRESS. : 8, Rue du Général Sarrail
94010 CRETEIL CEDEX
ANNEE : 2013
AUTEUR : Pierre-François BOTT
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Olivier PATEY
TITRE DE LA THESE : Enquête d'incidence de la borréliose de Lyme dans la forêt de
Sénart
La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse bactérienne due à Borrelia burgdorferi. Elle
est transmise lors d’une piqûre de tique du genre Ixodes, largement répandue en France. De
nombreux médecins, exerçant en périphérie de la forêt de Sénart, ont constaté une
recrudescence de cas humains de borréliose de Lyme depuis ces dernières années.
Une étude de recensement des cas aux alentours de la forêt de Sénart a été entreprise sur
une période de deux ans entre mars 2010 et août 2012. Une analyse descriptive de chaque
cas répertorié est effectuée dans le but d’estimer une incidence pour cette zone. Cette étude
permet aussi l’analyse des pratiques et habitudes des personnes concernées, patients et
soignants.
Il est recensé 33 signalements de cas suspects de borréliose de Lyme. 28 cas, répondant aux
critères diagnostiques, ont pu être analysés. L’incidence retrouvée est de 15 à 18 cas par
100 000 habitants. La principale manifestation clinique est l’érythème migrant. Les
manifestations secondaires ont une révélation exclusivement neurologique. La prise en
charge antibiotique a respecté le plus souvent les recommandations de la dernière
conférence de consensus publiée en 2006.
L’étude des connaissances sur la borréliose de Lyme par les patients et soignants a révélé un
manque d’implication dans la connaissance de cette maladie, probablement sous-estimée et
par conséquent, sous-diagnostiquée. La sensibilisation du corps médical est nécessaire afin
de rappeler les principales recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge
de cette maladie. Un travail de prévention est préconisé auprès du grand public qui fréquente
la forêt de Sénart. L’ensemble de ces mesures a pour but d’améliorer la prise en charge de
l’érythème migrant et prévenir ainsi la survenue des manifestations secondaires.
MOTS-CLES : Borrélioses ; Incidence ; Tiques ; Erythème chronique migrateur ;
Recommandations de consensus
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général Sarrail
94010 CRETEIL CEDEX
