Embed Size (px)
Citation preview
1
SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par ASHRAF Urfan
Né le 21 juillet 1981 à Créteil
-------------
TITRE : Devenir social de la personne âgée à l'issue d'une hospitalisation
en SSR à Emile Roux en fonction des paramètres sociaux, hospitaliers et
nutritionnels.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Dr Karine GIRAUD BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
2
REMERCIEMENTS
Aux membres du jury,
A ma directrice de thèse Karine GIRAUD,
Tu as toujours fait preuve de disponibilité, de compréhension et
d'humanité.
Puisse ce travail t'exprimer mon estime, ma profonde reconnaissance
et notre amitié.
A mes parents,
Je ne vous remercierai jamais assez pour votre soutien tout au long de
ces années.
Merci d’être toujours là pour moi, merci pour votre confiance et vos
encouragements.
Merci de m’avoir donné les moyens de réaliser ce métier.
Que cette thèse soit pour vous le témoignage de tout mon amour et de
toute ma reconnaissance,
A ma femme SMAHANE,
Merci de m'avoir soutenu pendant ces longues années d'études, de
m'avoir montré le bon chemin.
Je te dois mon doctorat!
A mes trois enfants,
Wassîm, Adem et Souhayl qui m'apportent un bonheur
incommensurable.
Papa sera bientôt disponible pour vous emmener voir mickey.
3
A ma sœur Mehwish et mes trois frères Naveed, Furkan et Imran,
Merci pour votre solidarité à toute épreuve.
Que cette thèse soit pour vous la reconnaissance de mon estime.
A ma deuxième famille BOURAMDANE,
Merci pour votre soutien indéfectible et précieux.
Vous avez toujours été présent pour ma petite famille.
Je vous dédie ma thèse avec un profond respect.
A mes amis,
que notre amitié reste toujours aussi forte.
Je vous dédie cette thèse.
4
SERMENT D'HIPPOCRATE
"Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je
jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la
santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et
sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté,
sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables
ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la
contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois
de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons
et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche
de la gloire.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont
confiés.
5
Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers
et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances.
Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma
mission.
Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences.
Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les
services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans
l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y
manque".
6
TABLE DES MATIÈRES
Remerciements .........................................................................................................................2
Serment d'Hippocrate...............................................................................................................4
Table des matières ....................................................................................................................6
Table des matières des tableaux et figures..............................................................................8
Lexique.......................................................................................................................................9
I. Introduction ........................................................................................................................10
1.1 Epidémiologie.........................................................................................................10
1.2 Devenir social à l'issue d'une hospitalisation..........................................................12
1.3.1 Domicile...................................................................................................13
1.3.2 Foyer logement.........................................................................................13
1.3.3 EHPAD.....................................................................................................14
1.3.4 Soins longue durée ..................................................................................14
1.3 Evaluation de l'état nutritionnel..............................................................................14
1.3.1 Carences d'apport......................................................................................15
1.3.2 Hypercatabolisme.....................................................................................16
1.3.3 Spécifique des personnes âgées................................................................16
1.3.4 Choix de l'outil d'évaluation du risque de dénutrition..............................17
1.3.4.1Poids...........................................................................................19
1.3.4.2 Indice de masse corporelle........................................................19
1.3.4.3 Transthyrétine............................................................................20
1.3.4.4 Albumine....................................................................................20
1.3.4.5 MNA global................................................................................21
1.3.4.6 GNRI..........................................................................................22
1.4 Rôle du MG dans la prise en charge du devenir social de la personne âgée...........23
1.5 Hypothèses et objectifs de ce travail ......................................................................25
II. Méthodologie .....................................................................................................................27
2.1 Population................................................................................................................27
2.1.1 Critères d'inclusion...................................................................................27
2.1.2 Critères d'exclusion..................................................................................28
2.2 Recueil de données..................................................................................................29
2.3 Variables testées......................................................................................................30
2.2.1 Variable d'intérêt......................................................................................30
2.2.2 Variables explicatives..............................................................................30
2.4 Analyse statistique..................................................................................................31
2.5.1 Méthode descriptive.................................................................................31
2.5.2 Méthode analytique..................................................................................31
7
III. Résultats ...........................................................................................................................33
3.1 Caractéristiques de l'échantillon: analyse descriptive............................................ 33
3.1.1 Paramètres sociaux...................................................................................33
3.1.2 Paramètres hospitaliers.............................................................................34
3.1.3 Paramètres liés à l'état nutritionnel...........................................................36
3.1.3.1 Le risque de DPE aigue.............................................................36
3.1.3.2 Le risque de DPE du sujet âgé..................................................36
3.1.3.3 Le risque de DPE sévère du sujet âgé.......................................36
3.1.3.4 Le risque de morbimortalité lié à la DPE.................................37
3.2 Facteurs influençant le devenir social de la personne âgée hospitalisée................39
3.2.1 Paramètres sociaux...................................................................................39
3.2.2 Paramètres hospitaliers.............................................................................39
3.2.3 Paramètres liés à l'état nutritionnel...........................................................39
3.2.4 Analyse multivariée du devenir social ....................................................42
IV. Discussion .........................................................................................................................43
4.1 Résultats et comparaison aux données de la littérature...........................................43
4.1.1 Critère principal........................................................................................43
4.1.2 Critères secondaires..................................................................................44
4.1.2.1 L'état nutritionnel......................................................................44
4.1.2.2 L'âge et le sexe...........................................................................47
4.1.2.3 La durée de séjour.....................................................................48
4.2 ETP de la personne âgée et rôle du MG..................................................................51
4.3 Forces et faiblesses de l'étude..................................................................................52
4.3.1 Faiblesses de l'étude.................................................................................52
4.3.1.1 Biais de classement....................................................................52
4.3.1.2 Biais de sélection.......................................................................53
4.3.2 Forces de l'étude.......................................................................................53
V. Perspectives.........................................................................................................................54
VI. Conclusion ........................................................................................................................56
VII. Bibliographie ..................................................................................................................57
VIII. Annexes ..........................................................................................................................62
IX. Résumé en anglais.............................................................................................................74
8
TABLE DES MATIERES DES TABLEAUX ET
DES FIGURES
Figure 1: Critères de dénutrition / risque de DPE selon la HAS.................................................8
Figure 2: Critères de dénutrition sévère/ risque de DPE sévère selon la HAS...........................8
Figure 3: Diagramme de flux de l'étude....................................................................................29
Tableau 1: Analyse descriptive des paramètres sociaux...........................................................34
Figure 4: Diagramme de répartition en catégories des motifs d'hospitalisation.......................35
Tableau 2:Analyse descriptive de la durée de séjour................................................................35
Tableau 3:Analyse descriptive selon les critères nutritionnels.................................................38
Tableau 4: Association des paramètres sociaux, hospitaliers et nutritionnels en fonction du
devenir de la personne âgée hospitalisée..................................................................................41
Tableau 5: Analyse multivariée associant âge et durée de séjour au devenir social................ 42
Figure 5: Spirale de la dénutrition protéino-énergétique..........................................................46
Figure 6 : Modélisation du vieillissement selon JP BOUCHON..............................................51
9
LEXIQUE
APA : Allocation Personnalisée d'Autonomie
BMI: Body Mass Index
CRP : Protéine C Réactive
DPE: Dénutrition protéino-énergétique
DPC : Développement Professionnel Continu
EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
ETP: Education thérapeutique
F: Femme
FL: Foyer Logement
GNRI: Gériatric nutritional risk index
H: Homme
HAD : Hospitalisation A Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé
IMC : Indice de Masse Corporelle
Kg: Kilogramme
LI: Logement individuel
MDR: Maison de retraite
MG : Médecin Généraliste
MNA® : Mini Nutritional Assessment
MNA-ST: MNA short form.
Niveau de preuve:
- Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie.
- Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique
fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve.
- Une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve.
NRI: Nutritional risk index
OR: Odds ratio (risque relatif rapproché)
ORL: oto-rhino-laryngologie
p (p-value en anglais): Probabilité
PA: Personne(s) Âgée(s)
PINI: Pronostic Inflammatory and Nutritional Index
PNI : Pronostic Nutritional Index
PNNS1: Programme National Nutrition Santé 1 (2001-2005)
PNNS2 : Programme National Nutrition Santé 2 (2006-2010)
PNNS3: Programme National Nutrition Santé 3 (2011-2015)
SGA: Subjective Global Assessment
SLD: Soins longue durée (service de long séjour)
UPEC: Université Paris Est Créteil
10
I. Introduction
L'hospitalisation est une période vécue différemment chez la personne âgée par rapport à la
population générale. A l'issue de celle-ci, toutes les personnes âgées ne retournent pas au
domicile. Ce changement de lieu de résidence, souvent brutal, a un retentissement sur la vie
de la personne âgée mais aussi un coût pour la société.
Certains paramètres tels que l'état nutritionnel à l'entrée ou la durée du séjour hospitalier
peuvent influencer ce devenir social.
Nous avons donc réalisé une étude rétrospective descriptive de patients âgés hospitalisés en
service de soins de suite et de réadaptation selon des critères sociologiques, nutritionnels et
hospitaliers puis recherché si ces critères peuvent influencer le devenir social à l'issue de
l'hospitalisation.
Notre perspective était de rechercher les paramètres dont l'état nutritionnel qui pourraient
influencer la devenir social de la personne âgée à l'issue d'une hospitalisation et qui
permettraient ainsi au MG d'anticiper sur ce changement de lieu de vie.
1.1 Epidémiologie
Le changement de lieu de résidence à l'issue d'une hospitalisation nécessite une prise en
charge sociale qui est souvent synonyme d'allongement de la durée de séjour et de ce fait,
accroissement des coûts de prise en charge.
En 2010, le coût moyen de la prise en charge hospitalière était particulièrement élevé, il
s'estimait à 20% de la dépense de l'assurance maladie pour 13% de patients âgés. Une
hospitalisation coûtait en moyenne 1742€ alors qu'elle s'élevait à 2644€ pour les personnes
âgées. Cette valeur moyenne s'accroit avec l'âge. (48)
La proportion de personnes âgées de plus de 70 ans était estimée à 13 % de la population
générale alors que le taux d'hospitalisation de cette catégorie était de 30 %.
11
Mais quel en sera le coût en 2050, là où l'INSEE projette une proportion de personnes âgées
de plus de 75 ans, de plus de 20 % de la population française et treize fois plus de centenaires
en 2060. (59,61)
L'un des paramètres modifiables qui pourrait influencer le devenir social de la personne âgée
est son état nutritionnel.
La dénutrition protéino-énergétique est très fréquente chez le sujet âgé quelque soit son lieu
de résidence et est souvent d'origine plurifactorielle.
L'histoire naturelle de la dénutrition résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins
de l’organisme.
Les apports sont diminués principalement en raison de causes mécaniques réversibles.
Les besoins métaboliques sont augmentés lorsque la pathologie (chronique ou aiguë) est
responsable d’une augmentation de la dépense énergétique, du catabolisme protéique et des
synthèses protéiques. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires, notamment musculaires,
qui ont des conséquences fonctionnelles délétères.
Chez la personne âgée, la dénutrition entraîne ou aggrave un état de fragilité ou de
dépendance, et favorise la survenue de morbidités (67). Elle est également associée à une
aggravation du pronostic des maladies sous-jacentes et augmente le risque de décès.
La prévalence de la dénutrition protéino-énergétique augmente avec l’âge et représente un
problème majeur de santé publique. (66)
Elle est de 4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile, de 15 à 38 % chez celles
vivant en institution et de 30 à 70 % chez les malades âgés hospitalisés. (62,66)
Une estimation du nombre de personnes âgées dénutries en 2009 était de 300 000 à 400 000,
ce qui est impressionnant et probablement sous estimé en 2014. (56,62)
L'enquête Euroneut/Seneca, enquête de référence en Europe pour la nutrition des personnes
âgées, montre que 2 à 5 % des personnes âgées de 75 à 80 ans qui vivent à domicile
présentent une malnutrition protéino-énergétique. (46)
12
La malnutrition protéino-énergétique est un facteur pronostique gravissime pour les personnes
âgées atteintes. Le risque de complication est multiplié par 4 à 8 et le risque de mortalité de 2
à 6. (46)
Les coûts annuels de la dénutrition étaient estimés à :
- 18,5 milliards de dollars (13,6 milliards d’euros) en 2000 aux USA,
- 7,3 milliards de livres (8 milliards d’euros) en 2003 au Royaume Uni, soit environ 10% des
dépenses de santé.
- 400 millions d'euros en Belgique en 2005.
L'état et le ministère de la santé ont essayé de traiter la dénutrition protéino-énergétique à
travers trois plans nationaux de nutrition et santé (PNNS) mais les résultats sont minimes. (52,
53, 54)
L'état a investit plus de 47 millions d'euros par an à travers les PNNS mais l'impact de ce
financement est insuffisant car l'objectif de diminution de 20% du nombre de personnes âgées
de plus de 70 ans dénutries à domicile n'est pas atteint. (3,52,53,54,55,58)
1.2 Devenir social à l'issue d'une hospitalisation
A l'occasion d'une hospitalisation, la personne âgée change d'univers, de rythme ou encore
d'habitudes alimentaires. En plus de la pathologie qui l'a menée à l'hôpital, cette rupture avec
le quotidien va la fragiliser.
Les principaux risques liés à l'hospitalisation sont le déclin fonctionnel, le déclin cognitif, la
dénutrition, la déshydratation, les complications liées à l'immobilisation, les effets
indésirables des traitements et les maladies nosocomiales.
Au décours de l'hospitalisation, le médecin est amené à prendre une décision relativement
importante celle du devenir de son patient après le séjour hospitalier. Le devenir est souvent
relié à son degré d'autonomie.
Lorsqu'il est nécéssaire de placer le patient en provenance de son domicile dans un
établissement (FL, EHPAD ou long séjour), le transfert se fait à l'issue de l'hospitalisation
sans passage par le domicile. L'anxiété générée par une hospitalisation et le refus de celle-ci
sont souvent liées à ce paramètre.
13
Entrer en maison de retraite constitue bien souvent pour une personne âgée une transition
brutale, d’autant plus génératrice de stress qu’elle la considère comme la dernière transition
majeure de sa vie. Il lui faut alors s’adapter à un nouvel environnement que, trop
fréquemment, elle n’a pas choisi. (63)
La répartition des établissements d'hébergement pour personnes âgées étaient en 2007 de 63%
d'EHPAD, 27% de foyer logement, 9% d'USLD et 1% de résidences d'hébergement
temporaire. (57)
1.2.1 Domicile / Logement individuel
La première option est le retour à domicile, c'est la solution recherchée par la majorité des
patients, un souhait exprimé de génération en génération. Le domicile est le lieu de tous les
repères, de tout le vécu de la personne âgée.
Conformément à leurs souhaits, une majorité des personnes âgées en France vivent à
domicile, elles représentent 94,5 % des personnes âgées. (49)
Il est également encouragé par les pouvoirs publics dans une logique de maîtrise des coûts car
le maintien à domicile coûte globalement moins cher que le placement en institution.
Pour cela, il faut l'organiser, le préparer en amont de l'hospitalisation avec le MG qui est au
centre de cette prise en charge. Le but est que le maintien à domicile soit le plus adapté
possible et pour cela il faut essayer d'identifier les paramètres dont l'état nutritionnel qui
peuvent influencer ce devenir social.
1.2.2 Foyer Logement
La seconde option est le placement en foyer logement.
Cette structure est destinée aux personnes âgées en état de fragilité, en perte d'autonomie
partielle ne pouvant rester seules à domicile, nécessitant un milieu sécurisant et pour certains,
refusant le placement en EHPAD.
Le FL est un établissement proposant des logements collectifs loués en tant que résidence
principale, comportant à la fois des locaux privatifs meublés ou non (chambre, le plus
souvent) et des locaux communs (restauration, blanchisserie...). Cette structure ne possède pas
14
de personnel médical ni paramédical. Son loyer varie de 450 à 1000 euros par mois en
fonction de la prestation.
1.2.3 EHPAD
Un EHPAD est une résidence de services, ayant obtenu un agrément préfectoral, permettant la
gestion locative d’une résidence dans laquelle sont accueillies des personnes âgées
dépendantes. Le coût net mensuel pour un résident est de 2416 euros en moyenne en 2012.
(48)
Les occupants sont des personnes dépendantes en perte d'autonomie physique ou psychique.
Dans ces structures, la restauration est assurée, tout comme l’entretien du linge ou les soins au
quotidien. Un médecin coordinateur est présent durant les heures ouvrables et des infirmiers
sont présents 24H/24H.
Par ailleurs, les résidents gardent leur médecin traitant.
1.2.4 Unité de Soins Longue Durée
C'est une structure toujours rattachée à un centre hospitalier. Les moyens médicaux d’une
unité de soins de longue durée sont plus importants que ceux dispensés en EHPAD. Bien plus
qu’une pension complète avec hébergement, alimentation et animations, l’USLD offre une
surveillance permanente et des soins médicaux spécialisés par une équipe médicale et
paramédicale hospitalière. Cette structure est donc dédiée aux patients les plus dépendants
nécessitant des soins ou une surveillance en continue.(patients dits hospitalo-requérants)
L'un des paramètres qui pourrait influencer le devenir social des personnes âgées est l'état
nutritionnel. La dénutrition protéino-énergétique de la personne âgée a un retentissement
important sur son état général en favorisant la survenue de morbidités.
1.3 Evaluation de l'état nutritionnel
Un bon état nutritionnel se définit par l’équilibre entre les apports énergétiques et les
dépenses. Le risque de dénutrition protéino-énergétique résulte donc d'un déséquilibre entre
ces deux composantes.
15
Ce déséquilibre peut avoir de multiples origines. La dénutrition est dite primaire lorsque
celle-ci est induite par une cause directe, et secondaire lorsqu'elle est provoquée des suites
d'une autre affection.
On distingue donc deux mécanismes physiopathologiques: la carence d'apports et
l'hypercatabolisme. (16)
1.3.1 Carence d'apports
Les causes de carence d'apport sont relativement complexes et sont souvent liées chez la
personne âgée à un isolement social ou familial, une diminution des ressources financières,
une diminution des capacités physiques telles que:
-la baisse de la capacité masticatoire en relation avec l’édentation ou un appareillage
mal adapté ;
-les difficultés à la marche (diminution des possibilités d’approvisionnement) ;
-les déficits moteurs et tremblements (difficultés de préparation des repas et
d’alimentation) ;
Les détériorations intellectuelles, telles que les démences, favorisent l'oubli de la prise du
repas.
L’accumulation des idées fausses sur l’alimentation notamment en raison des campagnes
publicitaires agro-alimentaire intervient également: phobie de l’hypercholestérolémie,
ignorance des besoins nutritionnels de la personne âgée par elle-même ou son entourage, les
régimes diététiques anorexigènes (ex. : sans sel strict) (5),
Les mycoses buccales et œsophagiennes, les maladies ulcéreuses gastriques favorisent la
diminution des apports.
L’hospitalisation est en soi une cause de malnutrition en ne proposant que trop rarement une
alimentation attractive. La consommation de médicaments en début de repas peut être source
d’anorexie.
Il existe une cause encore mal maîtrisée chez la personne âgée, c'est l’abus d’alcool (39),
Le syndrome dépressif peut également favoriser une perte d'appétit et de ce fait, une
malnutrition.
16
Au total, les causes d’insuffisance d’apports sont identifiables en soins primaires et presque
toutes accessibles à la thérapeutique mais il faut réussir à les identifier afin de traiter au mieux
les personnes âgées.
1.3.2 Hypercatabolisme
L’hypercatabolisme est déclenché au cours des pathologies infectieuses, des destructions
tissulaires ou de la cicatrisation et de la réparation tissulaire, comme c’est le cas lors de
fractures ou d’escarres.
Les causes d’hypercatabolisme sont les infections, les cancers et tous les états inflammatoires
aigus ou chroniques (rhumatismes, escarre…). Certaines défaillances d’organes (insuffisance
cardiaque ou respiratoire) augmentent les dépenses énergétiques.
L’hyperthyroïdie augmente le catabolisme musculaire.
Il existe une demande en nutriments que le patient ne peut assurer par sa seule consommation
alimentaire. Une mobilisation des réserves, essentiellement les protéines musculaires, permet
de subvenir dans l’urgence à ces besoins (cicatrisation, immunité, synthèses des médiateurs
hormonaux et des cytokines).
Chez un sujet déjà fragilisé par une dénutrition « exogène », les maladies génèrent également
une malnutrition « endogène ». C’est l’association et la répétition dans le temps des causes de
la DPE qui font la gravité du tableau clinique.
Ce déséquilibre est difficile à cibler chez les personnes âgées car il résulte de multiples
pathologies mais pour l'identifier, il faut définir des situations à risque.
1.3.3 Spécifique des personnes âgées
Le contexte psycho-socio-environnementale (isolement social, deuil, difficultés financières,
maltraitance, hospitalisation, changement des habitudes de vie / institutionnalisation) joue un
rôle important dans la qualité de l'alimentation de la personne âgée.
Les troubles locaux tels que les troubles bucco-dentaires (trouble de la mastication,
appareillage dentaire mal adapté, mauvais état bucco-dentaire, candidose oro-pharyngée,
sécheresse / xérose, dysgueusie) et les troubles de la déglutition (pathologies ORL,
neurodégénérative ou vasculaire) sont pourvoyeurs de malnutrition.
17
Les troubles neuropsychiques incluant les troubles psychiatriques (syndrome dépressif,
trouble du comportement), les syndromes dégénératifs (démence type Alzheimer ou autres
types de démence) et les autres troubles neurologiques tel que le syndrome confusionnel, le
syndrome parkinsonien sont des pathologies qui dérèglent le nycthémère des personnes âgées.
Les traitements médicamenteux au long cours peuvent avoir des effets indésirables gênant
l'alimentation (la xérose secondaire, la dysgueusie secondaire, les troubles digestifs,
l'anorexie, la somnolence).
La décompensation d’une pathologie chronique ou l'apparition d'un épisode aigue peut
provoquer une carence d'apport ainsi qu'un hypercatabolisme (Douleur, pathologies
infectieuses, fracture avec impotence fonctionnelle, intervention chirurgicale, constipation
sévère, escarres).
La dépendance pour les actes de la vie quotidienne a aussi une influence sur la quantité des
apports.
Les apports sont également perturbés dans le cadre de régimes restrictifs sans sel,
amaigrissants, diabétiques, hypocholestérolémiant, sans résidu au long cours.
Lorsque l'on étudie la malnutrition chez le sujet âgé, par carence d'apport ou par
hypercatabolisme, on étudie la cause de ce problème de santé publique. Mais pour la définir,
il faut utiliser différents outils afin de l'évaluer pertinemment et ainsi la corriger.
1.3.4 Choix de l'outil d'évaluation du risque de dénutrition
Le dépistage reste difficile car il n’existe pas de critère diagnostique absolument spécifique.
De très nombreux marqueurs existent, mais aucun n’est entièrement satisfaisant en termes de
sensibilité et/ou de spécificité. (6)
La Haute Autorité de Santé propose dans son référentiel (Annexe 4) une évaluation de la
dénutrition basée sur la présence d'un ou plusieurs de ces critères: anthropométriques
(variation de poids sur 1 ou 6 mois, l'indice de masse corporel), biologiques (albuminémie) et
index composite (MNA global). (Figure 1 et 2)
18
Figure 1: Critères de dénutrition/du risque de dénutrition selon la HAS.
Figure 2: Critères de dénutrition / du risque de dénutrition sévère selon la HAS
Perte de poids
5% en un mois
10 % en 6 mois IMC < 21 Albuminémie
< 35 g/l
MNA < 17
Risque de Dénutrition
si l'un des critères est confirmé
Risque de dénutrition sévère si l'un
des critères est confirmé
Perte de poids
de 10% en un
mois ou 15 %
en six mois
IMC < 18 Albuminémie
< 30 g/l
19
Le dépistage de la dénutrition repose sur l’identification des facteurs de risque, l’évaluation de
l’appétit et des apports alimentaires, et sur la mesure des marqueurs nutritionnels. (30)
Les principaux outils diagnostiques disponibles sont l'anthropométrie, la biologie, ou des
outils composites tels que le Mini Nutritional Assessment (MNA) ou l'indice du risque de
morbi-mortalité (GNRI). (12, 66)
1.3.4.1 Poids
L'un des critères de la dénutrition protéino-énergétique est défini par une perte de poids
supérieure à 5 % en un mois, ou supérieure à 10 % en six mois. (66)
La dénutrition sévère est définie par une perte de poids supérieure à 10% en un mois ou
supérieure à 15 % en six mois. (66)
Le poids de référence est idéalement un poids mesuré antérieurement:
- Si cette donnée n’est pas disponible, on peut se référer au poids habituel déclaré par
le patient ou la famille ou au poids mesuré au début d'une hospitalisation antérieure.
- En cas de pathologie aiguë, on se réfèrera au poids avant le début de l’affection.
- Il est important de tenir compte des facteurs qui peuvent modifier l’interprétation du
poids comme la déshydratation, les œdèmes, les épanchements liquidiens. (66)
L'une des difficultés rencontrées en médecine générale est la méconnaissance du poids
habituel par les patients dont les causes principales sont les troubles neuropsychiques, la perte
d'autonomie (physique, visuelle...),ou l'absence de pesée lors de l'évaluation mensuelle à
domicile pour le renouvellement du traitement habituel.
Le poids habituel est donc souvent un poids approximatif mais malheureusement pas le poids
de forme.
1.3.4.2 Indice de Masse Corporelle
Un IMC / BMI inférieur ou égal à 21 Kg/m² est un des critères de dénutrition chez le sujet
âgé. La dénutrition sévère est définie par un IMC < 18 Kg/m². (62, 66)
20
En revanche, un IMC supérieur à 21 n’exclut pas le diagnostic de dénutrition car en cas
d’obésité avec perte de poids, chez le patient cirrhotique avec ascite, chez le patient
insuffisant cardiaque, l'IMC peut être surévalué. (62,66)
A contrario, les patients de constitution maigre ayant un IMC inférieur à 21 peuvent être
inclus à tord dans le groupe de patient à risque de dénutrition.
Le calcul de l'IMC est plus pertinent chez la personne âgée s'il est basé sur la distance talon
genou car cela permet d'éliminer le risque d'erreur de mesure de la taille liée un éventuel
tassement vertébral ou autre pathologie rachidienne (amincissement des disques, cyphose
dorsale). (20)
Il est recommandé d’utiliser les formules de Chumlea qui permettent d’estimer la taille à
partir de la mesure de distance talon-genou. (26, 54)
1.3.4.3 Transthyrétine
La transthyrétine préalablement dénommée préalbumine est une protéine vectrice des
hormones thyroïdiennes. Elle est synthétisée par le foie, le pancréas et les plexus choroïdes.
Sa demi-vie est courte, 2 jours, et sa concentration sérique normale est comprise entre 250 et
350 mg/L avec d’importantes variations physiologiques liées au sexe et à l’âge.
Chez le sujet âgé, la dénutrition aigue peut être définit par une préalbumine inferieure à 200
mg/l. (42)
C’est un marqueur sensible de la dénutrition protéino-énergétique qui serait corrélée à la prise
alimentaire. Elle permet ainsi d’identifier les fluctuations rapides du statut nutritionnel.
1.3.4.4 Albuminémie
L’albumine est le marqueur nutritionnel le plus utile. Sa concentration sérique normale est
comprise entre 35 et 50 g/L avec une demi-vie de 20 jours. Sa synthèse reste normale jusqu'à
l'âge de 80 ans. (37)
Une albuminémie inférieure à 35 g/L est en faveur d'une dénutrition selon les
recommandations de la Haute Autorité de Santé. (66)
21
Mais, l’hypoalbuminémie n’est pas spécifique de la dénutrition, elle peut être observée dans
de nombreuses situations pathologiques indépendantes de l’état nutritionnel
(6,9,11,12,15,31,32,46,56,62,66):
- En présence d’un syndrome inflammatoire (infectieux, inflammatoire, néoplasie)
- En cas de maladie de système telle que la maladie de Horton,
- En cas d'insuffisance hépatocellulaire chez le patient cirrhotique,
- En cas de syndrome néphrotique,
- En cas d'entéropathies exsudatives,
- En cas de brûlures,
- En cas de décompensation cardiaque ou d'hémodilution.
Il est donc recommandé d’interpréter le dosage de l’albuminémie, en tenant compte de l’état
inflammatoire du malade, évalué par le dosage de la protéine C-réactive et des comorbidités.
La dénutrition sévère est définit par une albuminémie < 30g/L.
L’albuminémie est difficilement interprétable de façon isolée si l'on recherche l'évaluation du
risque de dénutrition. Mais en revanche, ce marqueur est un facteur pronostic puissant de
morbimortalité. (6,9,11,46,66,69)
1.3.4.5 Mini Nutritional Assessment [MNA] (40,41,62,65,66,68)
(annexe 5)
Le dépistage de la dénutrition peut aussi être formalisé par le questionnaire MNA. Il s’agit
d’un questionnaire de 18 items, avec un score total maximal de 30 points développé
spécifiquement pour dépister la dénutrition chez les personnes âgées de plus de 65 ans.
Les items concernent les facteurs de risque de dénutrition (dépendance, dépression, démence,
escarres, polymédication…), l’évaluation de l’appétit, une enquête alimentaire de fréquence
de consommation des différentes catégories d’aliments, et des critères anthropométriques
nutritionnels (perte de poids, IMC, circonférences brachiales et du mollet).
Un score total < 23,5 indique un risque nutritionnel, un score < 17 permet de faire le
diagnostic de dénutrition.
22
Ce questionnaire peut être long ou difficile à réaliser, en particulier chez les personnes âgées
présentant des troubles de la mémoire, très asthéniques ou confuses. Les premières heures
d'une hospitalisation sont souvent facteurs de confusion chez le sujet âgé.
Il faut alors parfois faire appel à l’entourage pour répondre à l’ensemble des questions.
Cet outil permet à la fois d’estimer le risque de dénutrition et de cibler des actions possibles:
prise en charge de la dépendance, correction d’erreurs alimentaires flagrantes.
Ce test composite est également fortement recommandé dans sa forme courte (6 questions) en
ville pour le dépistage de la dénutrition protéino-énergétique du sujet âgé compte tenu de sa
facilité et rapidité d'utilisation et son faible coût de mise en place. (54,62)
1.3.4.6 Gériatric Nutritional Risk Index [GNRI]
(12, 18, 21, 20, 25 )
Le Nutritional Risk Index (NRI) a été conçu initialement par le Dr Buzby et son équipe en
1980 comme un index de morbimortalité lié à la dénutrition, capable de prédire la survenue de
complications à court terme. Il a été validé en situation periopératoire et chez les malades en
état d’agression. Il est recommandé aujourd'hui dans le PNNS pour dépister les risques de
complications liées à la dénutrition de l'adulte.
Cet indice a permis de créer en 2005, une formule dérivée chez la personne âgée, le GNRI
(geriatric nutritional risk index) qui est un index pronostic du risque à court terme de
morbimortalité chez la personne âgée, avec une augmentation significative du risque de
complications ou de mortalité dès une valeur inférieure à 98. (12)
Le calcul du GNRI est basé sur la formule suivante: [1,489 x albuminémie (g/l)] + [41,7 x
poids actuel/poids idéal théorique*] (* quand le rapport est >1, la valeur 1 est retenue)
GNRI < 82 : risque majeur de morbimortalité liée à la DPE.
GNRI compris entre 82 et 92 : risque modéré de morbimortalité liée à la DPE.
GNRI compris entre 92 et 98 : risque bas de morbimortalité liée à la DPE.
GNRI > 98 : pas de risque de complications liées à la DPE.
23
Cet indice est calculable en ville en quelques clics par le médecin généraliste pour tous les
patients âgés, et en particulier pour les patients ne participant pas à l'évaluation de leur état
nutritionnel pour diverses raisons. (13, 23)
Le guide HAS apporte des informations utiles aux soignants prenant en charge des personnes
âgées à domicile ou en institution. Le niveau de preuve des recommandations étant faible,
basé sur un accord professionnel et la balance bénéfices/risques souvent mal connue, les
lecteurs ont intérêt à prendre du recul vis-à-vis des recommandations notamment en termes
d'applicabilité. (32)
L’utilisation de formules composites permet d’être plus sensible et spécifique (9). L’avantage
de ces indices composites par rapport à des paramètres simples est de pouvoir corriger les
imperfections de chaque paramètre pris isolément et d’améliorer ainsi leur sensibilité et leur
spécificité, et cela, pour un type donné de malades ou dans certaines indications.
1.4 Rôle du MG dans la prise en charge du devenir social de la personne âgée
Le MG est en première ligne dans la prise en charge de la personne âgée en ayant une relation
de proximité et un suivi prolongé. Cette relation permet au MG de mieux connaitre les
souhaits de leurs patients et ainsi d'anticiper sur la prise en charge de leur devenir social.
La quasi-totalité des MG interrogés dans une étude de la DREES publiée en 2014 (17) déclare
suivre au moins une personne âgée dépendante vivant à domicile et près de 40% d'entre eux
en suivent au moins vingt. Ces patients ne peuvent souvent plus se déplacer et le MG est la
plupart du temps contraint de se rendre à leur domicile.
84% des prises en charge de ces personnes dépendantes décrites par les médecins de l'étude
correspondent à des visites à domicile. Sans compter le déplacement, la consultation à
domicile est en moyenne beaucoup plus longue (25 minutes) qu'une consultation en cabinet
(23 minutes) ou pour le reste de leur patientèle (18 minutes en moyenne).
Cela s'explique par la complexité des pathologies des personnes âgées atteintes de maladies
chroniques ou d'autres affections aiguës. Les chutes accidentelles représentent un facteur net
d'aggravation de la dépendance des personnes âgées. Pour éviter ces chutes, le médecin prend
24
le temps de donner des conseils de prévention à son patient, ce qui majore le temps qu'il lui
consacre.
75% des médecins interrogés déclarent donner des conseils nutritionnels et 69% d'entre eux
tentent de corriger les facteurs iatrogènes (automédication...).
D'après l'enquête Handicap-Santé, 98% des personnes âgées dépendantes font appel au moins
une fois dans l'année à un MG. Leur prise en charge par le MG ne s'arrête pas à des soins
médicaux.
Une fois l'ordonnance renouvelée et les conseils de prévention de chutes donnés, le MG
s'attelle à la gestion des prestations paramédicales (infirmiers libéraux, aides-soignants,
kinésithérapeutes, apports des repas à domicile, aides à la toilette, aides ménagères) et
administratives (par exemple, demande d'une allocation personnalisée d'autonomie), pour
favoriser le maintien à domicile.
La majorité des personnes âgées dépendantes, vivant à domicile, comptent d'ailleurs souvent
sur leur médecin ou leur entourage pour entreprendre ces démarches longues et fastidieuses.
Le médecin contacte l'entourage (quand il y en a un) afin qu'il puisse à son tour mettre en
place les aides nécessaires.
A défaut, il s'en charge lui-même. D'après l'enquête de la Drees, la majorité des médecins
interrogés (59%) déclarent téléphoner eux-mêmes aux aidants pour assurer la continuité des
soins.
Le manque de disponibilités d'infirmiers ou d'aides soignants libéraux dans certaines régions
majore la difficulté de prise en charge de ces patients où le médecin dépasse parfois même sa
mission de soignant et intègre une dimension sociale et environnementale à son exercice.
Le temps passé pour cette gestion, cumulé au temps de déplacement et de la consultation peut
parfois dépasser une heure pour la prise en charge d'une personne âgée. 12% des médecins de
l'étude considèrent qu'une coordination de l'ensemble des acteurs est nécessaire.
Le travail du MG est très complexe concernant les personnes âgées car il s'inscrit dans une
réflexion pluridisciplinaire entre le souhait des patients, leurs maladies aigues ou chroniques,
le degré de dépendance et leur contexte social.
25
Le MG se repose ainsi souvent sur la réflexion d'une équipe hospitalière pluridisciplinaire
pour décider du devenir de la personne âgée hospitalisée.
Mais le devenir social devient souvent problématique au décours d'une hospitalisation car les
décisions sont prises dans l'urgence en évaluant un patient en état de fragilité et en voulant
respecter les durées moyennes de séjours recommandées.
Le rôle du MG est de ce fait primordial à plusieurs niveaux:
- Identification des paramètres sociaux, médicaux ou psychologiques pouvant nécessiter une
adaptation du domicile ou une éventuelle institutionnalisation et en parler avec le patient et/ou
son entourage.
- Education thérapeutique de la personne âgée afin de maintenir une meilleure autonomie.
- Présentation du contexte social de la personne âgée et de ses directives anticipées lors de la
rédaction du courrier ou lors du premier contact téléphonique avec le médecin hospitalier.
- Orientation du médecin hospitalier dans ses choix concernant le devenir social de la
personne âgée à l'issue de l'hospitalisation, afin de ne pas prolonger l'hospitalisation pour une
raison sociale.
- Réévaluer le patient précocement au retour de l'hospitalisation afin de faciliter le retour à
domicile et d'éviter une réhospitalisation précoce.
1.5 Hypothèses et objectifs du travail
L'hypothèse principale est qu'il existe des facteurs, dont l'état nutritionnel, qui influencent le
devenir social de la personne âgée à l'issue d'une hospitalisation. En identifiant ces facteurs,
les médecins dont le MG peuvent anticiper et adapter le devenir social de ses patients âgés
afin d'éviter les changements brusques pourvoyeurs de déclin.
L'objectif de mon travail est de décrire la population de personnes âgées en provenance du
domicile hospitalisée dans le service de soins de suite et de réadaptation (gérontologie 4) de
l'hôpital Emile Roux à Limeil Brevannes et de rechercher les facteurs dont l'état nutritionnel
qui influencent le devenir social de ces patients à la sortie.
26
Le choix de la provenance du domicile dans mon étude était porté par deux réflexions. La
première est liée au fait que toutes les études, y compris les recommandations de la HAS,
concernent des patients hospitalisés qui n'ont pas le même reflet de l'état nutritionnel et des
comorbidités que les patients vus en ville par les médecins généralistes.
La seconde raison est que nous souhaitions évaluer des patients que je serais susceptible de
voir lors de mon installation future afin d'établir un meilleur suivi.
27
II. Méthodologie
Il s'agissait d'une enquête descriptive rétrospective dont la période d'inclusion des patients
était du 1er janvier 2010 au 31 mai 2012.
Cette étude descriptive incluait toutes les hospitalisations dans le service de soins de suite et
de réadaptation du Dr VINCENT à l'hôpital Emile Roux à Limeil Brevannes en provenance
du lieu de résidence habituel (Domicile/logement individuel, maison de retraite/EHPAD et de
foyers logements) quelque soit le motif d'hospitalisation afin de représenter au mieux une
population prise en charge par un médecin spécialiste en médecine générale en ville.
L'objectif principal de l'étude était la description de la population hospitalisée dans ce service
de soins de suite et de réadaptation en provenance du domicile selon les critères
sociologiques, nutritionnels et hospitaliers.
2.1 Population
Ce service de soins de suite et de réadaptation comprend 72 lits qui a permis de prendre en
charge 647 patients durant la période du 1er janvier 2010 au 31 mai 2012. (Figure 3)
Les dossiers des patients hospitalisés après cette période de juin 2012 n'ont pas été inclus
compte tenu d'une modification de méthode de calcul de l'albuminémie en laboratoire ayant
pour conséquence une variation en moyenne de 4 points d'albumine et de ce fait, une
surévaluation du nombre de patients à risque de dénutrition.
2.1.1 Critères d'inclusion
Les 86 patients hospitalisés recensés sont entrés directement dans le service de soins de suite
et de réadaptation sans passage par les urgences ni par un service de gériatrie aigue.
Les admissions ont été effectuées à la demande de médecins généralistes exerçant dans le
secteur ou par le biais des consultations des médecins spécialistes du service.
28
2.2.2 Critères d'exclusion
Les patients en provenance d’autres structures médicales (transfert d'autres services ou
passage par les services d'accueil et d'urgences) n'ont pas été inclus dans l’étude. Ce panel
représente 561 patients.
Durant l'étude des dossiers, malgré la recherche dans les 4 services de l'hôpital, 4 dossiers
sont perdus donc exclus de l'étude.
Concernant les paramètres nutritionnels: Il était prévu d'exclure les patients présentant des
motifs d'hospitalisations ayant un risque de mauvaise interprétation de l'albuminémie
(Hémodilution pour diverses causes...) mais il n'y en avait pas (ces motifs n'ont pas été
relevés).
Par ailleurs, 8 patients présentaient un syndrome inflammatoire biologique défini par une CRP
> 15 mg/l:
- 5 patients ne présentaient pas de risque de dénutrition,
- Les 3 autres patients présentaient un risque de dénutrition confirmé par un des autres
critères définis par la HAS.
Par conséquent, ces patients n'ont pas été exclus de l'étude.
29
Figure 3: Diagramme de flux de l'étude
2.2 Recueil de données
La première étape de mon recueil a été de créer un tableau à l'aide de ma directrice de thèse
comprenant les différents paramètres recherchés. (Annexe 1 et 2)
Ce tableau inclue l'identification des patients et du médecin traitant ainsi que:
- Les paramètres sociaux: le lieu de résidence (Domicile, EHPAD/MDR ou FL), le sexe, l'âge
des patients.
Nombres de patients exclus car
transferts d'autres services
hospitaliers.
n= 561
Nombres de patients en entrée directe
inclus dans l'étude
n= 86
Nombres de patients hospitalisés en
SSR du 1er janvier 2010 au 31 mai
2012
N= 647
Nombres de patients exclus faute
de dossiers non retrouvés.
n= 4
Nombres de patients restant inclus dans
l'étude.
n= 82
30
- Les paramètres hospitaliers: la durée de séjour des patients inclus, le motif d'hospitalisation.
- Les paramètres nutritionnels: critères anthropométriques, biologiques évaluant le risque de
dénutrition (poids, MNA global, IMC, albuminémie) et index composite (GNRI).
La seconde étape a concerné le recueil des données en analysant les dossiers des patients.
J'ai sélectionné les références des dossiers à étudier sur un fichier de la secrétaire médicale qui
enregistrait chaque entrée avec un numéro de dossier et le lieu de provenance du patient.
J'ai eu accès aux dossiers 2012 à la salle d'archives du service. En revanche, j'ai effectué
l'analyse des dossiers 2010 et 2011 à la salle d'archives de l'hôpital Emile Roux. Les dossiers
étaient classés selon deux méthodes différentes en 2010 et 2011.
2.3 Les variables testées
2.3.1 Variable d'intérêt
La variable d'intérêt de l'étude est le devenir social à l'issue de l'hospitalisation. Il est défini
par le mode de sortie des patients hospitalisés.
Le devenir social correspond soit au retour du patient à domicile, ou en institution tel que le
foyer logement, l'EHPAD ou l'USLD.
Nous avons choisi de dichotomiser le devenir social en deux groupes afin de l'analyser, le
groupe des patients retournant à domicile et celui de patients allant dans une structure/un
établissement tel que le foyer logement ou les EHPAD.
Les USLD ne font pas partie du deuxième groupe car aucun patient n'y a été admis.
2.3.2 Variables explicatives
Les variables explicatives sont composées de critères socio-démographiques, de critères
hospitaliers et de critères nutritionnels:
1- Les paramètres sociaux des patients sont l'âge, le sexe, le lieu de résidence habituel ou
provenance de la personne âgée, le nombre de décès durant l'hospitalisation et le devenir
social à l'issue de l'hospitalisation,
2- Les paramètres hospitaliers: motif d'hospitalisation et durée de séjour,
31
3- Les paramètres nutritionnels décrits individuellement puis en groupes: à risque de DPE, à
risque de DPE sévère, à risque de DPE aigue et à risque de complications lié à leur état
nutritionnel.
Ce risque de complications se décompose en 4 classes:
- GNRI > 98 signifie qu'il n'y a pas de risque de survenue à court terme de complications
secondaire à la DPE du patient,
- GNRI entre 98 et 92 signifie que ce risque est bas,
- GNRI entre 92 et 82 signifie que ce risque est modéré,
- GNRI < 82 signifie que ce risque est majeur.
2.4 Analyse statistique
Afin de mieux cerner les différentes données et les outils statistiques, j'ai suivi une formation
d'aide statistique au logiciel EPI Info version 3.5.4 pour la préparation de la thèse à la faculté
de médecine de Créteil.
2.4.1 Méthode descriptive
Les données qualitatives ont été décrites par l’effectif (n) et le pourcentage (%). Pour chaque
question, l’effectif de données non manquantes et les effectifs de chaque modalité de réponse
ont été présentées.
Les données quantitatives ont été décrites par plusieurs paramètres : minimum, maximum,
premier quartile (Q1), médiane, 3ème
quartile (Q3), la moyenne et l’écart-type (sd).
2.4.2 Méthode analytique
L’analyse du devenir social du patient a été réalisée en dichotomisant par rapport au domicile.
Les décès (n=4) ont été exclus de la régression logistique. Le paramètre provenance joue un
rôle de facteur de confusion entre la destination et certains paramètres. La solution aurait été
de réaliser une analyse en sous groupes. Cependant, du fait des cases vides (zéro patients
provenant d'un établissement et retournant au domicile) un modèle régression logistique
classique sur ces patients n’est pas applicable. Un regroupement entre la destination et
provenance a été réalisée :
- Classe 1 : Patients provenant et repartant au domicile (n=51)
32
- Classe 2 : Patients provenant et retournant en établissement (n=9)
- Classe 3 : Patients provenant du domicile et repartant en institution (n=18)
Ce regroupement permet de mettre en évidence les patients venant du domicile et partant en
établissement.
Cette analyse a été réalisée à l’aide d’une régression logistique multinomial en prenant
comme référence la première catégorie compte tenu son effectif. Cette analyse consiste à
comparer la première catégorie à chacune des deux autres.
Pour l'analyse statistique, le GNRI a été dichotomisé en deux groupes:
- GNRI >98: absence de risque de complications secondaire à la DPE,
- GNRI ≤98: présence d'un risque de complications secondaire à la DPE.
Un p<0.05 a été considéré comme significatif. Une analyse multivariée a été réalisée sur les
paramètres ayant un p<0.10.
Toutes les analyses ont été effectuées sous le logiciel R 2.15.2 (R Foundation for Statistical
Computing, Vienna, Austria, http://www.r-project.org).
33
III. Résultats
3.1 Caractéristiques de l'échantillon: Analyse descriptive
L'effectif de personnes âgées recrutées dans le service SSR gérontologie 4 à Emile Roux pour
l'analyse descriptive était de 82 patients.
3.1.1 Paramètres socio-démographiques
Répartition selon le sexe et l'âge
Dans cet échantillon, les femmes représentaient 60,98% de l'échantillon.
La moyenne d'âge des patients était de 84,7 ans. Le patient le plus jeune avait 69 ans et le plus
âgé 104.
Lieu de résidence avant l'hospitalisation
Concernant le lieu de résidence des patients (Figure 4), 72 d'entres eux vivaient dans un
logement individuel soit la majorité qui représentaient 87,8% des patients. 2,44 % des patients
vivaient en foyer logement (FL) et 9,76 % en EHPAD.
Le devenir social
Le devenir social des patients évalués a évolué à l'issue du séjour hospitalier et mon étude a
montré que 62,2 % des patients sont retournés à domicile; 30,49 % en EHPAD; 2,44% en
foyer logement. (Figure 5)
34
Caractéristiques sociologiques de
l'échantillon
N (%)
Sexe (n = 82)
Homme 32 (39,02%)
Femme 50 (60,98%)
Age
(écart-type)
84,68 ± 5,99 (69:104)
Provenance (n = 82)
Domicile 72 (87,8%)
Foyer Lgt 2 (2,44%)
EHPAD 8 (9,76%)
Devenir social (n = 82)
Décès 4 (4,88%)
Domicile 51 (62,2%)
Foyer Lgt 2 (2,44%)
EHPAD 25 (30,49%)
Tableau 1: Analyse descriptive des paramètres sociaux
3.1.2 Paramètres hospitaliers
Motifs d'hospitalisation
Les motifs d'hospitalisation sont répartis en 6 groupes de patients. Les groupes prédominants
sont les patients ayant des pathologies orthopédiques/rhumatologiques (n=25), les causes
neuropsychiatriques tels que les troubles des fonctions supérieurs à divers stades, les troubles
du comportement... et les autres qui regroupent, essentiellement les patients ayant une
altération de l'état général ou une perte d'autonomie sans précision initiale. (Annexe 3)
Le groupe de patients ayant une pathologie infectieuse représente 8 patients soit 9,75% de
l'échantillon. (Figure 6)
35
Figure 4: Diagramme de répartition en catégories des motifs d'hospitalisation
Durée de séjour
La médiane de la durée de séjour des patients est de 27,5 jours avec 50 % des patients ayant
séjourné entre 16,25 à 62 jours.
Les durées de séjour varient de 3 à 254 jours. (Tableau 2)
Variable N (%) Moyenne ± sd
(min:max)
médiane
(Q1;Q3)
Durée séjour 82 (100%) 44,28 ± 43,91 27,5 (16,25:62) (3:254)
Tableau 2: Analyse descriptive de la durée de séjour
10%
24%
7%
5%
31%
23%
Motifs d'hospitalisation
Infectieux (8) Neuropsychiatrique (20) Cardiovasculaire (6)
Broncho-pulmonaire (4) Ortho-rhumatologique (25) Autres (19)
36
3.1.3 Paramètres liés à l'état nutritionnel
3.1.3.1 Le risque de DPE aigue
La préalbumine ou transthyrétine, marqueur de la dénutrition aigue, est évaluée à 204,38 mg/l
en moyenne avec une variation de 70 à 230 mg/l.
La répartition des patients montre que 48,1 % ont une préalbumine supérieure à 200 mg/l;
46,84 % en ont une comprise entre 100 et 200 mg/l. Le reste des patients soit 5,06 % ont une
préalbumine effondrée inferieure à 100 mg/l. (Annexe 2).
Le taux de patients ayant un risque de dénutrition aigue définit par une transthyrétine < 200
mg/l est à l'entrée de 51,9%. (Tableau 3)
3.1.3.2 Le risque de DPE du sujet âgé
Le poids d'entrée varie de 39,5 Kg à 112 Kg. Le poids moyen des patients est de 65,7 Kg +/-
14,7 Kg.
Le poids idéal théorique calculé selon la formule de Lorentz basée sur la distance talon genou
était estimé à 56,3 Kg en moyenne. Il était en dessous du poids moyen des patients à l'entrée.
(56,3 Kg vs 65,7 Kg)
L'albumine est évaluée en moyenne à 37,21 g/l +/- 4,79 g/l.
L'IMC est calculé en moyenne à 26,15 +/- 5,5 kg/m².
Le risque de DPE est définit par une albuminémie < 35 g/l et/ou IMC < 21 kg/m².
Les résultats ont montré que 40,2 % des patients en provenance du domicile (logement
individuel, foyer logement ou maison de retraite) sont à risque de DPE. (Tableau 3)
3.1.3.3 Le risque de DPE sévère du sujet âgé
Le risque de DPE sévère a été estimé en réalisant deux groupes: à risque (Albuminémie < 30
g/l et/ou IMC < 18 kg/m²) et sans risque.
L'analyse des données a montré que 11,1% des patients hospitalisés en provenance du
domicile étaient à risque de dénutrition sévère. (Tableau 3)
37
3.1.3.4 Le risque de morbimortalité lié à la DPE du sujet âgé
Le risque de morbimortalité à court terme lié à la DPE du sujet âgé (GNRI) était estimé à
98,17 +/- 10,32 en moyenne.
Cette analyse descriptive a montré que 59,8 % des patients présentaient un risque de
complications ou de mortalité lié à la dénutrition protéino-énergétique.
Ce risque était bas pour 29,27 % des sujets, modéré pour 26,83 % des patients et majeur pour
3,66% d'entre aux (Tableau 3).
38
Variable catégories N (%) Moyenne ± sd
(min:max)
médiane
(Q1;Q3)
Poids entrée 65,68 ± 14,72 63,5
(39,5:112) (54:73,3)
Albumine 37,21 ± 4,79 38
(23,6:47) (34:40,15)
Préalbumine*** 204,38 ± 64,17 200
(70:330) (153:252,5)
Préalbumine ***
> 200 38 (48,1%)
100 à 200 37 (46,84%)
≤ 100 4 (5,06%)
IMC* 26,15 ± 5,7 26
(16:44) (22:29)
GNRI 98,17 ± 10,32 97
GNRI_c
(77:132)
(92:103)
Pas de risque 33 (40,24%) 24 (29,27%)
Risque bas Risque modéré 22 (26,83%)
3 (3,66%)
Risque majeur
Risque de DPE
Non 49 (59,76%)
Oui 33
Risque de DPE sévère*
Non 72 (88,89%) 9
Oui
*: Une donnée manquante; ***: trois données manquantes; GNRI_c: répartition en classe; sd: écart-type
Tableau n°3: Analyse descriptive de la population étudiée selon les critères nutritionnels.
39
3.2 Facteurs associés au devenir social
L'analyse univariée du devenir social en fonction des paramètres sociaux, hospitaliers et
nutritionnels est présentée sous forme d'un tableau associant les différents paramètres
(Tableau 4) et l'analyse multivariée est présentée dans le tableau 5.
3.2.1 Paramètres sociaux
L'âge
Dans les données sociologiques, le paramètre qui est statistiquement significatif concernant le
devenir social est l'âge.
L’âge moyen de la personne âgée qui provient du domicile et qui y retourne à l'issue de
l'hospitalisation est de 83,1 ans.
Et cette analyse univariée montre que l'âge des patients qui ont été institutionnalisées après
leur hospitalisation est significativement supérieur (86,2 ans). L'OR est à 1,12 [1 - 1,25] avec
p = 0,048.
Les patients en provenance d'une institution et y retournant sont également plus âgés (88,2
ans) que ceux provenant du domicile et y retournant. L'OR est à 1,23 [1,03 - 1,47] avec p=
0,019. (Tableau 4)
3.2.2 Paramètres hospitaliers
La durée de séjour
Les patients provenant de leur domicile et dont la durée de séjour est supérieure à 30jrs ont
4,61 fois plus de risque de ne pas repartir à leur domicile. Cette donnée est statistiquement
significative. (p= 0,015) (Tableau 4)
3.2.3 Paramètres liés à l'état nutritionnel
L'index du risque de morbimortalité lié à la DPE (GNRI)
Les patients en provenance du domicile ayant un risque de morbimortalité lié à la DPE
(confirmé par le GNRI) ont 2,71 fois plus de risque d'être institutionnalisé à l'issue de
l'hospitalisation. (p= 0,09) (Tableau 4)
40
Le groupe de patients institutionnalisés ont 8,32 fois plus de probabilité d'avoir un risque de
morbimortalité lié à la DPE par rapport au groupe de patients vivant et retournant à domicile.
(p= 0,05)
Le risque de dénutrition aigue à l'admission (préalbumine <200 mg/l)
Les patients à risque de dénutrition aigue, défini par une préalbumine < 200 mg/l, ont
beaucoup plus de risque (OR à 9,67 [1,1 – 84,61 ; p=0,04]) de provenir et repartir dans une
institution par rapport aux patients vivant et retournant à domicile. (Tableau 4)
Le risque de DPE et le risque de DPE sévère
Le groupe de patients à risque de dénutrition ne présentent pas de différence significative
concernant leur devenir social en fonction de leur lieu de résidence habituel.
Les données concernant le risque de dénutrition sévère ne sont pas statistiquement
significatives. (Tableau 4)
41
Paramètres Classe du devenir Statistiques OR [IC95%] p
Sexe (F) Classe 1* 27 (52,94%) 1
Classe 2** 6 (66,67%) 1,78 [0,4 - 7,9] 0,45
Classe 3*** 14 (77,78%) 3,11 [0,9 - 10,75] 0,07
Age Classe 1 83,1 ± 6 1
Classe 2 88,22 ± 2,91 1,23 [1,03 - 1,47] 0,019
Classe 3 86,22 ± 4,33 1,12 [1 - 1,25] 0,048
Durée Séjour >30j Classe 1 22 (41,14%) 1
Classe 2 1 (11,11%) 0,16 [0,02 - 1,42] 0,1
Classe 3 14 (77,78%) 4,61 [1,33 - 15,97] 0,015
GNRI< 98 Classe 1 25 (49,02%) 1
Classe 2 8 (88,89%) 8,32 [0,97 - 71,46] 0,05
Classe 3 13 (72,22%) 2,71 [0,84 - 8,7] 0,09
Risque DPE aigue + Classe 1 21 (42%) 1
Classe 2 7 (87,5%) 9,67 [1,1 - 84,61] 0,04
Classe 3 8 (47,06%) 1,23 [0,41 - 3,71] 0,071
Risque DPE + Classe 1 19 (37,25%) 1
Classe 2 3 (33,33%) 0,84 [0,19 - 3,77] 0,082
Classe 3 8 (44,44%) 1,35 [0,45 - 4,01] 0,59
Risque DPE sévère + Classe 1 4 (7,84%) 1
Classe 2 2 (22,22%) 3,36 [0,52 - 21,87] 0,2
Classe 3 3 (16,67%) 2,35 [0,47 - 11,71] 0,3
*: Classe 1 : Patients provenant et repartant au domicile (n=51)
**: Classe 2 : Patients provenant d'un établissement et y retournant (n=9)
***: Classe 3 : Patients provenant de domicile et repartant en établissement (n=18)
OR: Odds ratio (risque relatif rapproché); DPE: dénutrition protéino-énergétique.
Tableau 4: Association des paramètres sociaux, hospitaliers et nutritionnels en fonction
du devenir de la personne âgée hospitalisée.
42
3.1.4 Analyse multivariée du devenir social de la personne âgée
hospitalisée
Dans l’analyse multivariée et après sélection des critères selon le p <0,10, seul l’âge et la
durée de séjour sont retenus comme facteurs indépendamment associés au devenir social ; en
effet, un âge plus élevé et une durée de séjour plus longue entrainent un risque plus élevé de
ne pas retourner au domicile. (Tableau 5)
Paramètre Classe du devenir OR [IC95%] P
Age Classe 1* 1
Classe 2** 1.22 [ 1.02 - 1.47 ] 0.027
Classe 3*** 1.13 [ 1.01 - 1.27 ] 0.036
Durée Séjour >30j Classe 1 1
Classe 2 0.2 [ 0.02 - 1.75 ] 0.14
Classe 3 5.2 [ 1.43 - 18.86 ] 0.012
*: Classe 1 : Patients provenant et repartant au domicile (n=51)
**: Classe 2 : Patients provenant d'un établissement et y retournant (n=9)
***: Classe 3 : Patients provenant de domicile et repartant en établissement (n=18)
OR: Odds ratio (risque relatif rapproché)
Tableau 5: Analyse multivariée associant âge et durée de séjour au devenir social
43
IV. Discussion
4.1 Principaux résultats et comparaison aux données de la littérature
4.1.1 Objectif principal
L’objectif principal était la description de la population hospitalisée en soins de suite et
réadaptation dans le service de gériatrie à l'hôpital Emile Roux à Limeil Brevannes.
Ces critères sociologiques montrent que cette cohorte est à prédominance féminine (61%)
avec un âge moyen de 84,7 ans.
Le lieu de résidence de ces personnes âgées est principalement le domicile (87,8%). Ce qui
représente un taux un peu plus faible que celui de la population française qui était de 94,5%
en 2005 (49).
A l'issue de l'hospitalisation, la répartition des lieux de résidence des personnes âgées a
changé. 62,2% sont retournées à domicile contre 32,9% institutionnalisées. Il y a eu une
modification du devenir social pour 29% des patients vivants à domicile qui ont été
institutionnalisés.
Les motifs d'hospitalisations étaient répartis en deux groupes principaux:
ortho/rhumatologiques (31%) et les neuropsychiatriques (24%). Les motifs décrits étaient les
motifs principaux mais l'hospitalisation fut souvent indiquée pour plusieurs motifs médicaux
et/ou sociaux. L'association de cette donnée au devenir social ne paraissait pas pertinente.
La durée de séjour était assez hétérogène, allant de 3 à 254 jours avec une médiane de 27,5
jours. La durée moyenne de séjour calculée dans le service était de 30 jours.
L'état nutritionnel de ces personnes âgées montre un taux de dénutrition protéino-énergétique
de 40,2%. La Haute Autorité de Santé a décrit en 2007 (66) des taux de dénutrition de l'ordre
de 4 à 10% des patients vivant à domicile et 15 à 38% des patients en institution.
Par ailleurs, 59,8% des patients présentaient un risque de survenue de complications ou de
mortalité à court terme lié à leur état nutritionnel selon le GNRI.
44
4.1.2 Facteurs associés au devenir social
Le critère de jugement principal était l'évaluation des facteurs sociologiques, hospitaliers et en
particulier nutritionnels qui pourraient influencer le devenir social à l'issue d'une
hospitalisation en SSR à Emile Roux.
4.1.2.1 L'état nutritionnel
Les résultats de l'analyse montre que la dénutrition protéino-énergétique de la personne âgée
hospitalisée n'a pas d'influence directe sur son devenir social à l'issue de l'hospitalisation dans
cet échantillon. La dénutrition protéino-énergétique sévère n'a pas d'influence non plus sur le
devenir de ces patients.
En revanche, les patients ayant un risque de dénutrition aigue définit par une
transthyrétine <200mg/l montre qu'il est 9,7 fois plus probable de vivre dans une
institution et d'y retourner que de vivre à domicile (OR à 9,67 [1,1 – 84,61 ; p=0,04]).
Les patients vivant en institution ont 8,3 fois plus de probabilité de présenter un risque de
survenue de morbimortalité liée à la dénutrition protéino-énergétique (GNRI < 98)
Une prise en charge précoce de la dénutrition est essentielle pour limiter la dépendance
du sujet âgé et par conséquent limiter les coûts de prise en charge.
Une des conditions de ce maintien à domicile est potentiellement la stabilité de l'état
nutritionnel qui permettrait d'éviter d'entrer dans la spirale de la dénutrition protéino-
énergétique et d'éviter l'apparition en cascade d'une multitude de conséquences. (Figure 6)
45
Figure 5 : Spirale de la dénutrition protéino-énergétique
La dégradation de l'état nutritionnel de la personne âgée à domicile peut induire de multiples
conséquences en cascade et en définitive, une éventuelle hospitalisation puis
institutionnalisation. Les études disponibles sur l'état nutritionnel et le devenir
concernent le taux de mortalité mais aucune n'étudie la relation entre ces deux
paramètres. (1, 24)
Le rôle du MG est essentiel dans cette prise en charge préventive en veillant au bon état
nutritionnel de ses patients âgés afin de les maintenir à domicile le plus longtemps possible.
Les outils disponibles pour le MG sont ceux recommandés par la HAS: l'évaluation d'une
situation à risque et la dispense de conseils diététiques, le calcul de la variation de poids, le
calcul de l'IMC, la réalisation du MNA-ST, le dosage de l'albuminémie, l'évaluation des
ingestas. (66)
Pour évaluer pertinemment l'état nutritionnel de ses patients, le MG devrait noter à chaque
consultation le poids, la mesure talon genou et ainsi calculer la variation de poids sur un/six
mois et l'indice de masse corporelle.
La perte de poids est le premier signe d'alarme de dénutrition. Il faut être très vigilant
Carences d'apport
et/ou
Hypercatabolisme
Influence sur le devenir
social ?
46
sur ce point de l'examen clinique car c'est une information facile à obtenir, reproductible et
acceptable pour le patient. Cette variation permet le plus souvent au MG d'estimer que le
patient est à risque de DPE et c'est ainsi qu'il s'oriente vers la réalisation d'un bilan
nutritionnel.
L'IMC est plus rarement calculé en ville compte tenu de la difficulté à mesurer la personne
âgée.
Conscient de la difficulté de ce dépistage, la HAS le recommande une fois par an en ville et a
choisi de simplifier l'évaluation de l'état nutritionnel en recommandant au MG de réaliser un
questionnaire de 6 items facile à réaliser, à mettre en place et dont le coût est minime. (66)
Une étude de 2012 sur l'efficacité du MNA pour détecter la dénutrition chez 100 patients
hospitalisés dans un service de gériatrie montre que le MNA classique a une spécificité de
91% et une sensibilité de 51% pour détecter une fragilité, et que le MNA simplifié a une
spécificité et une sensibilité respective de 76,5% et de 80%. (33)
Lorsque le patient est à risque de dénutrition ou dénutri, le rôle du MG est de lui prescrire un
régime hypercalorique hyperprotidique et proposer des compléments nutritionnels oraux.
Selon les recommandations de la HAS de 2007, l’objectif de la prise en charge nutritionnelle
chez la personne âgée dénutrie est d’atteindre un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour et
un apport protidique de 1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour, en sachant que les besoins
nutritionnels peuvent varier d’un sujet à l’autre et en fonction du contexte pathologique. (66)
47
4.1.2.2 L'âge et le sexe
Le devenir social de la personne âgée est indépendamment associé à l'âge.
L'âge moyen des patients hospitalisés en provenance du domicile et y retournant est de 83,1
ans. L'âge moyen des patients hospitalisés en provenance du domicile, qui sont
institutionnalisés à l'issue de leur séjour est de 86,2 ans. Le risque d'être institutionnalisé
pour un patient en provenance du domicile à 86,2 ans est multiplié par 1,12 par année
supplémentaire.
L'âge est un facteur non modifiable qui a toute son importance dans la prise en charge de la
personne âgée à domicile.
85 ans est l'âge médian retrouvé dans plusieurs études (10, 38) mais également dans le service
de soins de suite et de réadaptation Gérontologie 4 à l'hôpital Emile ROUX.
Il parait donc pertinent d'être encore plus vigilant dans cette sous population de personnes
âgées de plus de 85 ans. Ils correspondent à un seuil supérieur à celui de l'espérance de vie
moyenne des français estimée en 2013 (85 ans pour les femmes et 78,7 ans pour les hommes).
Le devenir social de la personne âgée selon le sexe féminin était au seuil de significativité
(OR à 3,11 [0,9-10,75] et p= 0,07). Ainsi pour un effectif plus important, on aurait pu montrer
que les femmes ont trois fois plus de probabilité d'être institutionnalisée à l'issue d'une
hospitalisation par rapport aux hommes.
Le lieu de vie diffère fortement selon le sexe de la personne âgée, en raison principalement de
l’espérance de vie des femmes, plus élevée que celles des hommes. Les femmes vivant plus
longtemps et restant plus souvent seules, ont plus de risque d’aller en institution : elles sont
6,8% à vivre en collectivité contre 3,6% des hommes parmi les 65 ans et plus. (48)
Cette population dite du "quatrième âge" représente 1,76 millions de personnes et va
augmenter significativement dans les 50 prochaines années et sera même l'une des
manifestations les plus spectaculaires du vieillissement démographique, principalement entre
2030 et 2040 (vieillissement de la cohorte du baby-boom).
Une hospitalisation chez une personne âgée de plus de 85 ans peut déboucher sur une
institutionnalisation: le rôle du MG est donc d'éviter les hospitalisations de ces personnes
âgées en préservant au maximum leur indépendance, leur autonomie et leur état nutritionnel.
48
Le bénéfice sur la prévention de la dépendance a surtout été montré chez les personnes ayant
une fragilité débutante ou ayant fait une chute récente ou 2 chutes depuis 1 an. La prévalence
de la fragilité est de 26% dans cette catégorie d'âge. (27)
L’effet est moindre chez les personnes ayant déjà une dépendance partielle pour les activités
de la vie quotidienne. Cela incite à repérer la fragilité le plus tôt possible. (48)
Les MG ont donc un rôle primordial de prévention dans cette population âgée en
identifiant les facteurs de chutes, les risques de iatrogénie ou de l'automédication et les
risques de DPE. (49)
Les grilles d'évaluation de l'autonomie de la personne âgée existent et la plus utilisée en ville
est la grille AGGIR.
La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) permet
d'évaluer le degré de perte d'autonomie ou le degré de dépendance physique ou psychique
d'une personne âgée dans l'accomplissement de ses actes quotidiens.
La HAS propose au MG depuis décembre 2013 une modélisation de l'évaluation de premier
recours afin de dépister les personnes âgées fragiles à prendre en charge.
Le modèle comporte plusieurs critères: l'optimisation diagnostique et thérapeutique,
l'évaluation de l'altération des fonctions supérieures, la recherche d'une souffrance psychique,
l'évaluation du système sensoriel et bucco-dentaire, l'évaluation de l'autonomie, de l'équilibre
et de la mobilité, l'évaluation du statut social et économique.
Cette évaluation permet d'identifier des situations à risques puis propose des solutions pour
les corriger avant que le patient ne se dégrade et nécessite une hospitalisation.
4.1.2.3 La durée de séjour
La durée de séjour a également une influence sur le devenir social de la personne âgée
hospitalisée. Pour une durée de séjour en soins de suite et de réadaptation de plus de 30
jours, le risque relatif d'être institutionnalisé à l'issue de l'hospitalisation, pour un
patient en provenance du domicile, est de 4,61. Ce résultat est statistiquement significatif
(OR 4,61 [1,33 - 15,97] et p = 0,015).
49
Lorsque le patient vivant à domicile est hospitalisé, la durée de séjour aura une influence sur
son devenir lors de la sortie. Selon l'analyse multivariée, le patient âgé de plus de 85 ans
hospitalisé plus de 30 jours aura un risque encore plus élevé d'être institutionnalisé.
La durée de séjour des personnes âgées est un paramètre primordial, compte tenu des risques
d'une hospitalisation prolongée et de son coût exponentiel pour la collectivité.
Une étude multicentrique publiée en 2006 a essayé de déterminer les facteurs de risques d'une
hospitalisation prolongée pour les patients de plus de 75 ans. Cette étude menée dans 9
centres hospitaliers franciliens a montré que 4 syndromes étaient significativement présents
dans cette population âgée: la difficulté à la marche, le risque de chute, le risque de
malnutrition et les troubles cognitifs. (43)
Cette dégradation de l'état général de la personne âgée lors d'une hospitalisation prolongée
montre qu'il est nécéssaire de mieux la préparer à une éventuelle hospitalisation.
La durée d'hospitalisation est un facteur modifiable qui peut être anticipé à deux
niveaux:
- Par le MG en ayant un rôle de prévention afin d'éviter les hospitalisations prolongées.
- Par le médecin hospitalier en ayant un esprit de prise en charge globale, en identifiant
dès les premières heures d'hospitalisation les facteurs de risque sociaux, médicaux, d'une
hospitalisation prolongée. La planification de la sortie doit être anticipée dès l'entrée dans
le service en étudiant les éventuels obstacles à la sortie.
Le rôle du MG est de maintenir une personne âgée à domicile avec la meilleure autonomie
possible et ceci est possible s'il arrive à cibler les facteurs de risque de perte d'autonomie, les
facteurs de risque de décompensation d'une maladie chronique, les facteurs de risque de
dénutrition protéino-énergétique et les facteurs de risque de iatrogénie... Ces incidents
iatrogéniques représentent 20% des hospitalisations en court séjour de la personne âgée.
Chez le sujet âgé, on s'en réfère souvent au schéma de JP Bouchon (Figure 6) concernant les
conséquences d'une décompensation aigue (flèche 3) dans un contexte de maladie chronique
sous jacente (flèche 2) qui a une influence sur le vieillissement physiologique (flèche 1).
Les épisodes aigus (flèche 5) tels qu'une infection pulmonaire ou urinaire, une chute, un
syndrome grippal seront d'autant plus sévères qu'ils apparaissent tardivement compte tenu de
la dégradation progressive et physiologique de l'état général des personnes âgées.
50
Le rôle du MG est de garder une trajectoire de vieillissement physiologique le plus longtemps
possible et d'anticiper sur tous les facteurs qui pourraient influencer le devenir de ces
personnes.
1- Déclin physiologique de la personne âgée.
2- Entrée dans la maladie chronique.
3- Décompensation aigue ou secondaire à une pathologie intercurrente.
4- Facteur permettant d'améliorer son état général.
5- Episode aigue d'autant plus sévère que survenu tardivement.
Figure 6 : Modélisation du vieillissement selon JP BOUCHON
Cette question de l'anticipation passe par l'éducation thérapeutique de la personne âgée qui
leurs permettraient d'acquérir des compétences pour retrouver un déclin physiologique.
(Figure 6 - flèche 4)
Ce concept d'éducation thérapeutique (ETP) est un défi complexe mais essentiel pour mieux
maitriser l'autonomie de la personne âgée.
51
4.2 L'ETP de la personne âgée et rôle du MG
Notre étude a montré que l'âge et la durée de séjour avait une influence sur le devenir social
de la personne âgée hospitalisée. La durée de séjour est un facteur modifiable influencé par
divers paramètres dont l'état nutritionnel. Le rôle préventif du MG est la clef de voûte de
cette prise en charge. Cette prévention doit être basée sur l'ETP qui permettrait à la
personne âgée de mieux appréhender son avenir. (2)
L'éducation thérapeutique fait partie d'un des axes stratégiques du plan pour "l'amélioration de
la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011". Il y a plusieurs
domaines dans lesquels ce principe d'éducation thérapeutique existe depuis longtemps: le
diabète, l'obésité, l'asthme, la BPCO, l'insuffisance cardiaque chronique et l'infection à HIV.
L'éducation thérapeutique est l'acquisition de compétences pour mieux vivre sa (ses) maladie
(s) chronique (s) au quotidien. Elle ne se résume pas à améliorer l'observance des traitements,
à diminuer le risque iatrogénique ou à un rôle informatif.
En revanche, avant de débuter l'ETP, il faut optimiser le traitement de ces personnes âgées.
La question de l'ETP est complexe chez le sujet âgé polypathologique, polymédicamenté
mais est réalisable même chez les personnes les plus âgées.
La stratégie du MG doit porter sur un bilan éducatif partagé qui prend en compte les valeurs
des patients, leurs priorités du moment afin de leur permettre d'acquérir des compétences de
sécurité pour limiter les décompensations de maladies chroniques, des compétences pour
alerter le MG dès l'apparition d'une situation à risque. (Figure 6)
Ce qui ressort de l'ETP est que plus grand est l’accord concernant les problèmes de santé et le
traitement entre le médecin et son patient, plus hautes sont l’observance et la satisfaction du
patient. La personne âgée qui est devenue un objet de soins souhaite revenir au centre de
sa prise en charge et redevenir plus active. Les soins doivent donc être centrés sur le patient
plutôt que de poursuivre la vision d'un parcours de soins centré sur la maladie.
Un essai nommé OMAGE (optimisation des médicaments chez le sujet âgé) a été mené d'avril
2007 à mai 2009 chez 665 patients. Cet essai a été réalisé car une grande partie des
52
réhospitalisations des personnes âgées apparaissaient évitables et trois facteurs principaux
modifiables ont été identifiés: les anomalies médicamenteuses, la dépression et la
dénutrition protéino-énergétique.
Le suivi a été établi pendant 6 mois après une hospitalisation en court séjour et dédié pour la
première fois à l'éducation thérapeutique du patient âgé polypathologique. L'âge moyen des
patients était de 86 ans et ils avaient en moyenne 6,8 traitements. Cet essai a montré que
l'ETP est faisable et diminue le nombre de réhospitalisations précoces de sujets âgés très
fragiles à trois et six mois. (45)
La diminution du nombre de réhospitalisation de la personne âgée a un triple impact:
amélioration de la qualité de vie pour le patient, de la qualité de soins et baisse des coûts
de prise en charge non négligeable.
Le devenir social de la personne âgée hospitalisée passe par ce travail de prévention en amont
de l'hospitalisation. Et si le travail d'ETP centré sur le patient lui permettait d'acquérir une
autonomie, une meilleure gestion de sa santé alors il serait probablement moins hospitalisé ou
bien moins longtemps. Et il éviterait ainsi toutes les complications liées aux hospitalisations.
Il aurait la possibilité de décider sereinement de son devenir social avec son médecin traitant
et d'organiser une éventuelle institutionnalisation dans de bonnes conditions.
4.3 Forces et faiblesses de l'étude
4.3.1 Faiblesses de l'étude
4.3.1.1 Biais de classement
Lors du recueil de données dans les dossiers des patients, j'ai constaté que les médecins du
service n'utilisaient pas tous la même méthode diagnostique du risque de dénutrition protéino-
énergétique du sujet âgé.
En conséquence, il n'y avait aucune donnée sur la mesure de la variation de poids des patients
par rapport au poids habituel ou au poids de forme.
Par ailleurs, les tests de mesure du Mini-Nutritional-Assessment (MNA) n'étaient pas réalisés.
Ce biais fait partie des limites d'une étude rétrospective induisant (dans mon étude) une sous
estimation probable du nombre de patients à risque de dénutrition.
53
En revanche, l'absence de ces données n'a aucun impact sur le calcul du GNRI qui est basé sur
deux paramètres: l'albuminémie et le poids du patient.
4.3.1.2 Biais de sélection
Il existe un biais d'auto-sélection car les patients en provenance du domicile (logement
individuel, foyer logement ou maison de retraite) ont été choisis pour calquer les patients vus
en consultation de médecine générale afin de représenter une population suivie en ville.
Mais ces patients, provenant bien du domicile ont un facteur aggravant nécessitant une
hospitalisation qui les différencient donc partiellement des patients suivis en ville.
4.3.2 Forces de l'étude
L'influence de l'état nutritionnel sur le devenir social d'une personne âgée en provenance du
domicile à l'issue d'une hospitalisation n'a jamais été recherchée dans les études de la HAS,
ou de nutrition clinique. Or la dénutrition protéino-énergétique du sujet âgé qui est un
problème majeur de santé publique, est modifiable si diagnostiquée et pris en charge à temps
par le MG.
Par ailleurs, le recueil de données a été effectué en deux temps. Tout d'abord, sur dossier
papier puis sur le logiciel Actipidos afin de récupérer toutes les données recherchées, ce qui
m'a permis d'avoir les 82 dossiers complets.
Nous avions également anticipé le risque de biais d'information lié au recrutement de patients
ayant un syndrome inflammatoire ou des pathologies limitant l'interprétation de
l'albuminémie.
Des analyses univariées puis multivariées ont été réalisées à l'issue du recueil de données à
l'aide de la régression logistique des paramètres. Ce qui a permis d'avoir des résultats
pertinents et interprétables.
54
V. Perspectives
La finalité de l'étude était d'évaluer l'influence des paramètres sociaux, hospitaliers et
nutritionnels sur le devenir social afin d'améliorer la prise en charge de la personne âgée. Les
deux facteurs principaux ayant cette influence était l'âge > 85ans et la durée de séjour > 30
jours. L'amélioration de la prise en charge passe par l'anticipation en amont d'une
hospitalisation par le MG et par la réduction des durées d'hospitalisations par les médecins
hospitaliers.
Un des axes serait de développer une modélisation de l'évaluation de premier recours afin de
dépister les personnes âgées fragiles à prendre en charge en incluant l'évaluation de l'état
nutritionnel tel que recommandée par la HAS aux MG depuis décembre 2013.
L'évaluation de l'état nutritionnel doit être amélioré et homogénéisé compte tenu de l'absence
de certaines données dans les dossiers. Cette amélioration pourrait se faire en proposant une
fiche de prise en charge de l'état nutritionnel de la personne âgée selon les recommandations
de la HAS 207 (66) et du PNNS 3 (54). On pourrait inclure l'utilisation du GNRI en ville afin
d'avoir un indice supplémentaire facile à mettre en place, mais cela nécessite tout de même
une évaluation en ville pour en valider l'applicabilité.
Un autre axe de prise en charge serait une prise en charge plus centrée sur la personne âgée.
Ainsi si le MG met en place une ETP centrée sur son patient, il pourra lui permettre d'acquérir
une meilleure autonomie quelque soit son âge. Cette situation permettra également au MG de
mieux connaître son patient et ainsi de mieux l'orienter dans ses choix.
Le concept de l'ETP existe dans le cadre de l'expérimentation PAERPA (personnes âgées en
risque de perte d'autonomie) de la HAS depuis septembre 2013. Cette ETP a été reconnue
comme étant bénéficiaire aux patients âgés en tant que stratégie de prise en charge globale
concernant 3 thèmes: le risque de chute, la polypathologie/polymédication et la dépression.
Une des perspectives serait de développer cette ETP de la personne âgée en ambulatoire, en
formant les MG en coordination avec les autres soignants à cette prise en charge globale du
risque de chute, de la polypathologie, de la polymédication et du risque dépressif.
55
Par ailleurs, il faudrait développer ce concept chez les étudiants en premier et deuxième cycle
en leur expliquant cette vision pragmatique d'avenir (2) de la prise en charge globale de la
personne âgée qui permet de lui rendre une autonomie dans la gestion de sa santé.
Le séjour hospitalier pourrait être organisé autour des familles en essayant de les rencontrer
précocement et d'évoquer le devenir de la personne âgée hospitalisée. Un autre axe
d'amélioration serait le développement de la relation entre médecin hospitalier et MG. Cette
relation pourrait se baser sur deux contacts, l'un au début de l'hospitalisation et l'autre à la fin
pour envisager le retour à domicile et coordination des soins. Une visite de pré-sortie
systématique pourrait également être pertinente afin d'améliorer l'autonomie du patient. Cette
dernière bien que pertinente serait potentiellement limitée par le nombre de soignants
disponibles. Le coût engendré par ces visites devrait être évalué et confronté au coût de
l'allongement de la durée de séjour ou d'une réhospitalisation précoce.
56
VI. Conclusion
L'INSEE projette d'après l'évolution démographique de la population que la proportion de
personnes âgées de plus de 75 ans représentera plus de 20% de la population générale en
2050.
Les coûts de prise en charge en ville et surtout à l'hôpital vont indéniablement s'accroître. La
solution la plus pertinente serait l'identification par le MG des paramètres sociaux,
hospitaliers et nutritionnels modifiables qui ont une influence sur le devenir de la personne
âgée hospitalisée.
Mon étude a montré que le devenir social de la personne âgée hospitalisée est influencé par un
âge supérieur à 85 ans et par une durée de séjour supérieure à 30 jours.
Les paramètres nutritionnels n'influencent pas directement la destination sociale du patient
hospitalisé.
Mais il existe tout de même, une augmentation du risque de dénutrition aigue et de
morbimortalité chez les personnes âgées vivant en EHPAD par rapport au domicile.
L'analyse des différentes études montre que la dénutrition protéino-énergétique, la perte
d'autonomie, les anomalies médicamenteuses, la dépression sont corrélés au devenir de la
personne âgée.
Le rôle du MG est indispensable car il est l'acteur principal pouvant anticiper sur l'influence
de ces paramètres. Anticipation qui pourrait passer par une ETP de la personne âgée. L'ETP a
montré son efficacité sur la maîtrise de certaines maladies chronique et sur la personne âgée à
travers l'étude OMAGE et dans le plan PAERPA.
Une amélioration de la prise en charge des personnes âgées et de leur devenir social est donc
possible par le biais de l’ETP en soins primaires.
La maîtrise des durées de séjours permettrait également d'éviter des institutionnalisations
brutales. La prise en charge initiale lors de l'hospitalisation doit être optimale en identifiant les
facteurs de risque d'allongement de la durée de séjour et d'obstacles à la sortie.
57
VII. Bibliographie
1. Abd-El-Gawad WM, et al., The validity of Geriatric Nutrition Risk Index: Simple tool
for prediction of nutritional-related complication of hospitalized elderly patients.
Comparison with Mini Nutritional Assessment, Clinical Nutrition (2014) 1-9.
2. Académie Nationale de Médecine. Résumé du rapport : L’éducation thérapeutique du
patient (ETP), une place maîtresse pour répondre aux nouveaux besoins de la médecine.
Décembre 2013. 23p.
3. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Afssa- Saisine n° 2008-SA-0279.
Avis de l'Afssa sur l'évaluation des besoins nutritionnels chez les personnes âgées fragiles
ou atteintes de certaines pathologies afin de définir des références nutritionnelles
permettant d'adapter leur prise en charge nutritionnelle du 9 janvier 2009. 32 p.
4. Alert P. Assessing risk screening methods of malnutrition in geriatric patients: Mini
Nutritional Assessment (MNA) versus Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI). Nutr
Hosp. 2012 Mar-Apr;27(2):590-8
5- Amaigrissement: conduite à tenir. Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001.
6. Aussel C, Cynober L. Méthodes diagnostiques de la dénutrition chez la personne âgée.
7. Baret Mylène. Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. Association institut La
conférence Hippocrate. 2003-2005.
8. Belmin J. La malnutrition protéino-énergétique du senior : une situation fréquente
après une hospitalisation. Rev Ger 2006; 31:415-9
9. Bernard M, Aussel C, Cynober L. Marqueurs de la dénutrition et de son risque ou
marqueurs des complications liées à la dénutrition ? Nutrition clinique et métabolisme
21 (2007) 52-59.
10. Blin P, Ferry M, Maubourguet-ake N et al. Prévalence de la dénutrition protéino-
énergétique en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD). La revue de gériatrie. 2011; 36:127-134.
11. Bouillanne O, Dupont C, Hay P, Duché C, Cynober L, Aussel C. L’albumine est un
marqueur pronostique de morbidité et de mortalité et non un marqueur de l’état
nutritionnel chez les patients âgés hospitalisés. Nutr Clin Métab 2008; 21:S25–53.
12. Bouillanne O, Morineau G, Dupont C et al. Gériatric Nutritional Risk Index : a new
index for evaluating at-risk elderly medical patients. The American journal of clinical
nutrition, 2005, 82, 4, p.777-783.
58
13. Bourdel-Marchasson I. Prise en charge et prévention des risques nutritionnels :
qu'attendons-nous des établissements d'hospitalisation ou d'hébergement accueillant des
personnes âgées ? La Presse médicale, 2006, 35, 4, p.561-562.
14. Bourdel-Marchasson I, Rolland C, Egea C, et al. Dénutrition en établissement
d'hébergement gériatrique (EHPAD) en Aquitaine, prévalence et risque. In : 25e congrès
annuel de la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme SFNEP. Nutrition
clinique et métabolisme, 2007, 21, S2, p.46-
15. Bourdel-Marchasson I. Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. La revue du
praticien, 2008, 58, 31, p.673-678.
16. Brocker P, Giret d'orsay G, Meunier J.P. Utilisation des indicateurs cliniques de
dénutrition en pratique de ville chez 7 851 sujets âgés : l'enquête Agena. L'année
gérontologique, 2003, 17, p.73-86.
17. Buyck JF, Casteran Sacreste B, Cavillon M et al. La prise en charge en médecine
générale des personnes âgées dépendantes à domicile. DREES-Etudes et résultats 869.
Février 2014.
18. Buzby G.P, Mullen JL, Matthews D.C, Pronostic nutritional index in gastrointestinal
surgery, Am J Surg, 1980, 139:160-167.
19. Caccialanza R, Klersy C, Cereda E et al. Nutritional parameters associated with
prolonged hospital stay among ambulatory adult patients. CMAJ 2010. 182 (17): 1843-9.
20. Calcul des indices nutritionnels: http://www.chu-
strasbourg.fr/Hus/HTML/clan/calculSoins/buzby_bmi.html, consulté le 12 mars 2014.
21. Calcul GNRI sur internet en quelques clics. http://touchcalc.com/calculators/gnri,
consulté le 12 décembre 2013.
22. Cereda E, Zagami A, Vanotti A, Piffer S, Pedrolli C. Geriatric Nutritional Risk
Index and overall-cause mortality prediction in institutionalised elderly: A 3-year
survival analysis. Clinical Nutrition, Volume 27, Issue 5, October 2008, Pages 717–723
23. Cereda E, Limonta D, Pusani C, Vanotti A. Feasible use of estimated height for
predicting outcome by the Geriatric. Nutritional Risk Index in long-term care resident
elderly. Gerontology 2007;53:184e6.
24. Cereda E, Pedrolli C, Zagammi A et al. Nutritional screening and mortality in newly
institutionalised elderly: A comparison between the Geriatric Nutritional Risk Index
and the Mini Nutritional Assessment. Clinical Nutrition 30 (2011) 793e798
25. Cereda E, Pedrolli C. The use of the Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) as
simplified nutritional screening tool. Am J Clin Nutr (2008), pp. 1966–1967.
26. Chumlea W. C, Roche A. F, Steinbaugh M. L., Estimating stature from knee height
for persons 60 to 90 years of age, J Am Geriatr Soc, 1985, 33:116-20.
59
27. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC.Prevalence of frailty in
community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc
2012;60(8):1487-92.
28. Courbebaisse C., Thomas D., Saule Franco P. Suivi nutritionnel au domicile de
patients âgés dénutris : un lien ville-hôpital. L'information diététique, 2007, 4, p.18-23.
29. Crenn P. Reconnaître et traiter la dénutrition dans la pratique ambulatoire. Nutrition
clinique et métabolisme 25 (2011) 183–189.
30. Cudennec T, Lagrandeur J, Moulias S, Moussous W, Colombier B, Teillet L. Faut-il
s’intéresser au statut nutritionnel des personnes âgées ? Soins Gérontologie 2011;89:24-
6.
31. Dénutrition. Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
32. Dénutrition protéino-énergétique des personnes âgées: un guide HAS pragmatique,
faute de données solides. La revue prescrire Fév. 2008; 28(292): 149
33. Dent E, Visvanathan R, Piantadosi C, Chapman I. Use the MNA to detect frailty
inhospitalized older people. J Nutr Health Aging. 2012;16(9):764-7
34. Desport J, Dorigny B, Zazzo J.F, Mazon V, Lesourd B, Hébuterne X. Modalités
d’évaluation et de prise en charge nutritionnelles des personnes âgées par les médecins
généralistes en France métropolitaine. Nutr Clin Metab 2007; 21:S31–S46.
35. Dramé M, Novella J.M, Lang P.O, Somme D, et al. Derivation and validation of a
mortality-risk index from a cohort of frail elderly patients hospitalised in medical wards
via emergencies: the SAFES study. Eur J Epidemiol 2008; 23:783–91.
36. Education Thérapeutique du patient: définition, finalité et organisation.
Recommandations HAS Juin 2007.
37. Enquête de prévalence des troubles nutritionnels dans la population haut-normande
consultant en médecine générale. Enquête Normanut II. Observatoire Régional de la
santé de haute Normandie. Mars 2010.
38. Ferry M, Alix E, Brocker P, Constans T, Lesourd B, Mischlich D, Pfitzenmeyer P,
Vellas B. Epidémiologie de la dénutrition. In: Nutrition de la personne âgée 3ème
édition. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2007,93-102.
39. Véronique Gautier- Robergeon. Analyse et synthèse bibliographique sur la dénutrition
et l'alcool chez les personnes âgées. DRASS languedoc Roussillon. (Décembre 2009)
40. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA®) review of the literature. What
does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-85.
60
41. Guigoz Y., Vellas B., Test d’évaluation de l’état nutritionnel de la personne âgée: le
mini nutritional assessment (MNA), Méd hyg, 1995, 53:1965-9.
42. Hébuterne X, et al. Traité de nutrition de la personne âgée. Ed. Springer-Verlag,
Paris 2009.
43. Lang PO, Heitz D, Hédelin et al. Early markers of prolonged hospital stays in older
people: a prospective, multicenter study of 908 inpatients in french acute hospitals. J
Amer Geriatr Soc 2006. 54: 1031-1039
44. Le Bougeant et al. Une influence indépendante de la dénutrition sur la durée de séjour.
Nutrition clinique et métabolisme 21 (2007) S31 - S46.
45. Legrain S, Bonnet d. Education thérapeutique du sujet âgé: un défi à relever. HAS
novembre 2012.
46. Le programme national nutrition santé: positif mais insuffisant. La revue prescrire
Septembre 2007; 27(287): 704-707
47. Lesourd B, Ziegler F, Aussel C. La nutrition des personnes âgées: place et piège du
bilan biologique. Annale de biologie clinique. volume 59, numéro 4, 445-52. Juillet-Aout
2001.
48. Loones A, David-Alberola, Eugene S. Approche du coût de la dépendance des
personnes âgées à domicile. Cahier de recherche 221. Dec 2006.
49. Loones A, David-Alberola E, Jauneau P. La fragilité des personnes âgées:
perceptions et meures. Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions
de vie. Cahier de recherche 256. Dec 2008.
50. Masdoua V. La problématique de la supplémentation nutritionnelle orale et de l’acte
diététique en ville. Oral nutritional supplements: how does dietician profession facilitate
optimal patient feeding at home? Nutrition Clinique et métabolisme 19 (2005) 82-89.
51. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people
at risk from malnutrition. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;1.
52. Ministère de la santé et des Solidarités "Deuxième Programme National Nutrition
Santé. 2006-2010. Septembre 2006. Site www.santé.gouv.fr. 51 pages.
53. Ministère de l'emploi et de la solidarité, Ministère délégué de la santé "Programme
National Nutrition Santé". PNNS 2001-2005. 2001. Site www.santé.gouv.fr. 40 pages.
54. Ministère des affaires sociales et de la santé. Programme national nutrition santé
2011-2015, consulté le 10 mai 2014.
55. Objectifs prioritaires du PNNS. Revue Prescrire 2007 ; 27 (287) : 705
61
56. Patry C, Raynaud-Simon A. Prise en charge de la dénutrition chez les personnes
âgées: quoi de neuf depuis les recommandations de l’HAS en 2007 ? NPG Neurologie -
Psychiatrie - Gériatrie (2011) 11, 95—100.
57. Prevot J. L’offre en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2007,
DRESS, Etudes et Résultats n°689 mai 2009.
58. Produits pour nutrition à domicile et prestations associées. Commission d'évaluation
des produits et prestations. HAS 27 septembre 2006
59. « Projections de population à l'horizon 2060 - Un tiers de la population âgé de plus
de 60 ans », Insee Première n° 1320, octobre 2010.
60. Quel intérêt à la supplémentation des personnes âgées dénutries? La revue prescrire
Février 2008; 28(292): 127
61. « 15 000 centenaires en 2010 en France, 200 000 en 2060 ? », Insee Première n° 1319,
octobre 2010.
62. Raynaud-Simon A. Comment dépister la dénutrition chez la personne âgée ?: How to
screen for malnutrition in elderly people? Médecine des maladies métaboliques. Vol 3
Issue 4. Sept 2009. Pages 365-369.
63. Rioux L. L'entrée en maison de retraite: Etude de l'adaptation spatio-territoriale des
résidents. Pratiques psychologiques 14 (2008) 89-99.
64. Roduit J, Roulet M, Coti Bertrand P. Dénutrition hospitalière. Médecine des
maladies Métaboliques - Novembre 2007 - Vol. 1 - N°4.
65. Rubenstein LZ, Harker JO, Salvà A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for
undernutrition in geriatric practice: developing the Short-Form Mini-Nutritional
Assessment (MNA-SF). J Gerontol 2001;56A(6):M366-72.
66. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la
personne âgée. Recommandations professionnelles. Haute autorité de santé. 2007. 25
pages.
67. D.H Sullivan, R.C Walls. The risk of life-threatening complications in a select
population of geriatric patients: the impact of nutritional status. J Am Coll Nutr, 14
(1995), pp. 29–36
68. Vellas B, Villars H, Abellan G, Soto ME, Rolland Y, Guigoz Y, et al. Overview of the
MNA®. Its history and challenges. J Nutr Health Aging 2006;10(6):456-63.
69. Ziegler F, Dechelotte P. L'évaluation nutritionnelle chez le sujet âgé en 2008.
Nutrition clinique et métabolisme 23 (2009) 124-128.
62
VIII. ANNEXES
Annexe 1: Formulaire de recueil de données.
Service de soins de suite et de réadaptation du Dr VINCENT à l'hôpital Emile Roux à
Limeil Brevannes.
Nom du patient
Nom du médecin traitant et coordonnées
Age
Sexe
Motif hospitalisation
Provenance : DOM (LI) FL MDR
Destination : DOM (LI) FL MDR SLD
Transfert Décès
Durée de séjour :
Poids a l’entrée :
Poids de forme :
Distance talon genou:
Marqueurs biologiques à l’entrée :
*Albumine
*Pré albumine
*CRP
Index :
*IMC
*GNRI
*MNA global
63
Annexe 2: Tableau de recueil de données des patients hospitalisés en gériatrie du
01/01/2010 au 31/05/2012
sexe age provenance Destination duree
sej
poids
entree
Alb preALb IMC GNRI
patient
1 2 81 dom Dom 16 59,3 42,7 312 24 109
2 1 90 dom Dom 43 48,3 38,5 259 19 92
3 1 78 dom Dom 22 82,6 39,3 225 30 100
4 1 75 dom Dom 25 77,9 41,6 244 30 118
5 1 73 dom Dom 41 54 43,9 289 16,7 96
6 1 69 dom Dom 68 69,3 33,8 158 26 92
7 2 83 dom Dom 89 75,9 40,2 282 30 117
8 2 92 dom Dom 39 72,5 37 198 31 97
9 2 93 FL MDR 15 52,7 40 NC 26 101
10 2 81 dom Dom 71 51 44 322 22 106
11 1 84 dom MDR 120 71 45 270 28 109
12 2 79 dom MDR 200 55,4 42 240 22 104
13 1 83 dom Dom 29 68 38 314 24 99
14 2 79 dom Dom 70 70 29 296 31 85
15 2 88 dom Dom 21 92 42 284 37 104
16 2 79 dom Dom 68 71 38 254 25 99
17 1 79 dom Dom 26 83,9 30,9 292 31 118
18 1 88 dom Dom 20 72,9 40,7 205 26 102
19 2 77 dom Dom 17 84 37,7 231 38 98
20 2 92 dom Dom 19 63 38,8 241 27,7 120
21 1 86 dom Dom 30 61,7 42 NC 22 120
22 2 88 dom MDR 26 59,9 39 NC 26 107
23 2 86 dom Dom 50 69 40,9 291 31 103
24 1 84 MDR MDR 11 73,4 35,5 186 24 95
25 2 87 dom Dom 10 67,3 34,5 223 28 93
64
sexe age provenance destination duree
sej
poids
entree
Alb preALb IMC GNRI
patient
26 1 86 dom dom 13 59,8 27,3 195 26,6 90
27 1 78 dom dom 25 60 38 144 22 120
28 2 89 MDR MDR 9 61 37 100 26 97
29 2 80 dom dom 12 49 39 180 20 96
30 1 87 MDR MDR 29 68 34 70 19 85
31 1 87 dom dom 39 59 31 130 20 84
32 1 87 dom MDR 154 76 34 130 32 92
33 2 89 dom dom 8 48 40 130 20 98
34 1 89 dom deces 14 65 32 100 22 89
35 2 89 dom dom 39 86 29 140 38 85
36 2 94 dom MDR 13 68,7 29 140 32 85
37 2 84 dom FL 154 99 38 160 44 98
38 2 81 dom dom 7 45,3 36 180 22 95
39 2 86 MDR MDR 20 58 37 160 25 97
40 2 88 dom deces 15 54 31 234 NC 90
41 2 83 dom MDR 90 65 40 280 25 98
42 2 91 dom MDR 40 49 37 170 19 91
43 1 84 dom dom 70 76,5 37 120 26 97
44 2 88 FL FL 64 56 36 130 23 95
45 2 88 dom MDR 31 63 38 200 26 98
46 2 88 dom dom 78 74 36 190 29 95
47 1 86 dom dom 22 50 37 250 20 92
48 1 95 dom dom 94 73 47 270 28 95
49 2 89 dom MDR 40 46 33 150 22 90
50 1 89 dom dom 32 50 40 180 19 94
51 2 89 MDR MDR 24 58 26 141 27 80
52 2 93 dom MDR 8 39,5 31 212 16 77
65
sexe age provenance destination duree
sej
poids
entree
Alb preALb IMC GNRI
patient
53 2 81 dom dom 25 51 32 251 22 89
54 2 79 MDR deces 25 46 30 79 21 85
55 2 87 dom dom 37 53 35 170 24 94
56 1 84 dom MDR 54 78 36 205 25 95
57 1 91 dom dom 48 61 31 220 27 88
58 2 89 dom dom 3 65 32 206 23 90
59 1 86 MDR MDR 8 87 23,6 181 36 77
60 2 83 dom MDR 25 45 36 203 19 89
61 1 83 dom MDR 68 49,6 43 328 17 97
62 2 83 dom dom 19 48 36 150 23 95
63 2 88 dom MDR 92 62 35 190 32 94
64 2 92 MDR MDR 8 51 38 200 22 98
65 1 87 dom dom 7 69 34 166 24 92
66 1 87 dom dom 27 60 36 149 20 91
67 2 88 dom MDR 59 64 33 120 26 91
68 2 84 dom dom 22 106 34 124 29 132
69 2 86 dom dom 14 61 39 156 28 100
70 2 78 dom MDR 254 70 44 198 26 107
71 2 75 dom dom 27 74 45 268 28 121
72 1 75 dom dom 14 75 39 330 26 100
73 2 76 dom dom 52 89 40 240 38 101
74 1 85 dom dom 10 68 39 120 27 100
75 1 78 dom dom 64 112 41 310 38 103
76 1 75 dom dom 78 91 41 270 34 103
77 1 76 dom dom 59 57 43 180 21 104
78 2 75 dom dom 63 93 43 270 38 106
79 2 77 dom dom 28 73 40 220 26 107
66
sexe age provenance Destination duree
sej
poids
entree
Alb preALb IMC GNRI
patient
80 2 104 dom Deces 5 61 42 180 29 104
81 2 88 dom MDR 125 49 45 230 21 109
82 2 93 dom Dom 21 54 40 130 24 101
67
Annexe 3: Tableau comportant les motifs d'admission des patients inclus dans l'étude
Contusion du genou - Impotence fonctionnelle
Escarre
Perte d'autonomie
Confusion
Infection des voies urinaires, basses ou hautes
Tachycardie /découverte ACFA
Dyspnée
Nausées et vomissements
Démarche ataxique
Anomalies de la démarche et de la motilité.
Tassement vertébral - Localisations vertébrales multiples
Tassement vertébral - Région lombaire
Tassement vertébral - Région dorsale
Cruralgie
Sciatique - Région lombaire
Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision - Jambe
Coxarthrose, sans précision
Gonarthrose primaire, bilatérale
Douleur articulaire - Articulations scapulo-humérale.
Exacerbation d'asthme
Pneumopathie due a des aliments et des vomissements
Insuffisance respiratoire chronique obstructive + Exacerbation
Insuffisance respiratoire chronique restrictive
Démence moyenne de la maladie d'Alzheimer.
Trouble cognitif léger
Troubles organiques de la personnalité et du comportement.
Autre trouble psychotique aigu, essentiellement délirant
Episode dépressif sévère sans symptômes psychotiques
Anxiété sévère
Maladie de Parkinson
Entérocolite a Clostridium difficile
Gastroentérites et colites
Erysipèle
Hypertension artérielle
Altération de l'état général
Pneumopathie aigue communautaire
68
Annexe 4: Synthèse des recommandations de la prise en charge en cas de dénutrition
protéino-énergétique du sujet âgé. (Haute Autorité de Santé 2007)
69
70
71
72
Annexe 5. Mini Nutritional Assessment (MNA®)
D’après le Nestlé Nutrition Institute, 2006.
Nom : _______________ Prénom : ______________ Sexe : _____ Date : _________
Âge : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cm
Dépistage
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés
de mastication ou de
déglutition ?
0 : anorexie sévère ; 1 : anorexie modérée ; 2 : pas d’anorexie
Perte récente de poids (< 3 mois) ?
0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte
Motricité ?
0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à l’intérieur ; 2 : sort du domicile
Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
0 : oui ; 2 : non
Problèmes neuropsychologiques ?
0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de problème
psychologique
Index de masse corporelle ? IMC = poids/taille² en kg/m²
0 : IMC < 19 ; 1 : 19 < IMC < 21 ; 2 : 21 < IMC < 23 ; 3 : IMC > 23
Score de dépistage (sous-total max. 14 points)
12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation
11 points ou moins : possibilité de malnutrition – continuer l’évaluation
Évaluation globale
Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?
0 : non ; 1 : oui
Prend-il plus de 3 médicaments par jour ?
0 : oui ; 1 : non
A-t-il des escarres ou plaies cutanées ?
0 : oui ; 1 : non
Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ?
0 : 1 repas ; 1 : 2 repas ; 2 : 3 repas
Consomme-t-il :
- une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui Non
- une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses ? Oui Non
- chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui Non
0,0 : si 0 ou 1 oui ; 0,5 : si 2 oui ; 1,0 : si 3 oui ,
Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?
0 : non ; 1 : oui
Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…)
0,0 : < 3 verres ; 0,5 : 3 à 5 verres ; 1,0 : > 5 verres
Manière de se nourrir
0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit seul sans
difficulté
73
Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)
0 : malnutrition sévère ; 1 : ne sait pas, ou malnutrition modérée ; 2 : pas de problème de
nutrition
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son
âge ? ,
0,0 : moins bonne ; 0,5 : ne sait pas ; 1,0 : aussi bonne ; 2,0 : meilleure
Circonférence brachiale (CB en cm) ,
0,0 : CB < 21 ; 0,5 : 21 < CB < 22 1,0 : CB > 22
Circonférence du mollet (CM en cm)
0 : CM < 31 ; 1 : CM > 31
Évaluation globale (max. 16 points),
Score de dépistage
SCORE TOTAL (maximum 30 points),
Appréciation de l’état nutritionnel
17 à 23,5 points : risque de malnutrition
< 17 points : mauvais état nutritionnel
74
IX. RESUME de la thèse en anglais
Social becoming of the elderly by social, hospital and nutritional parameters after
hospitalization in geriatrics at Emile Roux.
Background: The proportion of people aged over 70 years was estimated at 13% of the
general population in 2010, their rate of hospitalization was 30%. Home care of these seniors
is a priority for the state. The social future after a hospitalization can be influenced by various
parameters including their nutritional status.
Methods: This is a retrospective descriptive study from 1 January 2010 to 31 May 2012 in a
geriatric ward care and rehabilitation hospital Emile Roux.
82 patients were included from the home (single-family housing or institution) direct entry
into the service.
The main objective of the study was the description of this population according to
sociological, nutritional and hospital requirements and the primary endpoint was the
evaluation of social becoming after hospitalization.
Results: This cohort was predominantly female (61%) with a mean age of 84.7 years old and
lived mainly at home (87.8%).
The risk of malnutrition was estimated at 40.2% of acute malnutrition to 51.9% from 11.1%
severe malnutrition and occurrence of complications 59.8%.
The main factors influencing the social future of these patients were age and length of stay.
Protein-energy malnutrition had no direct influence.
For hospitalization for more than 30 days, the close of being institutionalized relative risk of
4.61 [1.33 to 15.97] and p = 0.015. For age over 85 years, the OR was 1.12 [1 to 1.25] and p =
0.048.
Conclusion: The preventive role of the MG is essential in the management of social future of
the elderly and should be based on their FTE bring greater autonomy.
The role of the clinician is to reduce hospital stays by identifying risk situations at admission.
Keywords:
- Protein-energy malnutrition - Aged - Length of stay - Patient discharge - Patient education as topic
