Nouvelles modalités de prévention de la transmission mère enfant du VIH

Ch. Courpotin

11/04/23 1Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5e atelier

Les points « phares » des recommandations de novembre 2009

• Un début plus précoce du TAR pour un nombre plus important de femmes enceintes VIH+

• Une prophylaxie plus longue pour les femmes non éligibles au TAR

• Un allaitement maternel protégé

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Pourquoi ces nouvelles orientations ?

• Début plus précoce du TARV pour un plus grand nombre de femmes :– La barre du seuil de CD4 pour la mise sous TARV

s’est élevée (350)– Ce sont les femmes éligibles au TARV qui

transmettent le plus (CV la plus élevée)– Cette transmission in utero donne presque toujours

des formes graves chez l’enfant– Ces formes graves restent souvent hors de portée

de la thérapeutique11/04/23 Atelier RDC CRF 3

Pourquoi ces nouvelles orientations ?

• Un prophylaxie plus longue pour les femmes non éligibles au TARV :

– C’est vers la 12-14éme semaine que se différencient les lymphocytes T

– Nécessité d’éviter la contamination « in utero »– Nécessité d’abaisser la CV pendant toute la durée de

la grossesse et en particulier pendant l’accouchement

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Pourquoi ces nouvelles orientations ?

• L’allaitement protégé :– Avantages démontrés de l’allaitement maternel

sur l’allaitement artificiel chez les enfants nés de femmes VIH + en terme de mortalité et de morbidité

– Avantage culturel : non stigmatisation– Avantage nutritionnel : le seul lait parfaitement

adapté à l’espèce humaine

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Les nouvelles recommandationsrecommandation 1

• Chez les femmes enceintes dont le statut VIH est confirmé, il est recommandé de commencer un traitement pour leur propre santé chez toutes les femmes dont le nombre de CD4 est ≤ 350 cellules/mm3, quel que soit le stade clinique de l’OMS ; et chez toutes les femmes de stade clinique OMS 3 ou 4, quel que soit le nombre de CD4.

Recommandation Forte

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Quelles femmes enceintes VIH+ ont besoin d’un traitement ARV ?

Stade OMS CD4 non

disponible

CD4 disponiblesCD4 < 350 CD4 > 350

1 Prophylaxie ARV

TARV Prophylaxie ARV

2 Prophylaxie ARV

TARV Prophylaxie ARV

3 TARV TARV TARV4 TARV TARV TARV

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Les nouvelles recommandations :Recommandations OMS 2

• Les femmes enceintes infectées par le VIH qui ont besoin d’un TARV pour leur propre santé doivent commencer un TARV le plus vite possible quel que soit l’âge gestationnel et le continuer tout au long de la grossesse, de l’accouchement, durant l’allaitement au sein (en cas d’allaitement au sein) et par la suite.

Recommandation forte

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Les nouvelles recommandations :Recommandation OMS 3

• Chez les femmes enceintes qui ont besoin de TARV pour leur propre santé, le schéma de TARV de première intention privilégié doit comprendre une combinaison de base AZT + 3TC :

AZT+3TC + NVP ou EFV*• Les autres schémas possibles comprennent : TDF + 3TC (ou FTC) + NVP ou EFV*.

recommandation forte

* passé le premier trimestre en raison du risque tératogène

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Nouvelles recommandations :Recommandation OMS 4

• Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH qui reçoivent un TAR pour leur propre santé doivent recevoir :

NVP une fois par jour ou

AZT deux fois par jour de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines ( quel

que soit le mode d’alimentation du nourrisson ).

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Posologie de la prophylaxie du nouveau né

AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines

NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines

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Recommandations RESAPSI : TARV de la femme enceinte

Premier trimestrePremier trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP

CD4 entre 250-350 : AZT + 3TC + LPV/rSecond - troisième trimestreSecond - troisième trimestre

CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre 250-350 : AZT + 3TC + EFV

Si exposition préalable aux INNRT :Si exposition préalable aux INNRT : 2 INRT + 1 IP

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Recommandations RESAPSI :Enfant né d’une mère éligible au TARV

• Enfant allaité (allaitement protégé)• NVP sur 6 semaines • en laissant la possibilité aux pays qui le pratiquent

déjà, de poursuivre avec • NVP (d.u.) + AZT+/-3TC pendant 14 jours

• Si alimentation de remplacement : • NVP ou AZT pendant 6 semaines (AZT préféré si

régime de la mère ne contenait pas d’INNRT)

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Nouvelles recommandations :Recommandation OMS 5

• Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de TARV pour leur propre santé ont besoin d’une stratégie efficace de prophylaxie par ARV pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant.

• La prophylaxie par ARV doit commencer dès la 14ème semaine de grossesse (deuxième trimestre) ou dès que possible par la suite chez les femmes qui se présentent tard au cours de la grossesse, au cours du travail ou au cours de l’accouchement.

Recommandation forte

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Pour les femmes avec prophylaxie : 2 choix

Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV

mère mère• AZT prénatale dès 14 SA• NVP du débute de travail*• AZT + 3TC* au cours du travail et de l’accouchement• AZT + 3TC pendant 7 jours après l’accouchement

* il n’est pas nécessaire de donner NVP d.u. et AZT + 3TC si la mère a reçu plus de 4 semaines d’AZT au cours de la grossesse

Association de 3 ARV dès 14 SA et jusqu’à une semaine après la fin de l’exposition au lait maternel• AZT + 3TC + LPV/r• AZT + 3TC + ABC• AZT + 3TC + EFV • TDF + 3TC ou FTC + EFV

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Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour

leur propre santé

Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV

Nourrisson Nourrisson

Nourrisson allaité au sein• Administration quotidienne de NVP à partir de la naissance et jusqu’à une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternelNourrisson qui n’est pas allaité au sein• AZT ou NVP pendant 6 semaines

Nourrisson allaité au sein • Administration quotidienne de NVP jusqu’à 6 semaines

Nourrisson qui n’est pas allaité au sein• AZT ou NVP pendant 6 semaines

Atelier RDC CRF 1611/04/23

Recommandations pour une posologie simplifiée de NVP chez le nourrisson en cas d’administration

prolongée

Âge du nourrisson Posologie quotidienne de NVPDe la naissance** à 6 semaines

Poids de naissance 2000 à 2499 g

Poids de naissance > 2500 g

10 mg une fois par jour

15 mg une fois par jour De > 6 semaines à 6 mois 20 mg une fois par jour De > 6 mois à 9 mois 30 mg une fois par jour De > 9 mois jusqu’à la fin de l’allaitement au sein

40 mg une fois par jour

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RESAPSI : le choix

Commentaires : 10 pays représentés • 1 seul pays : option A (RCA)• 7 pays : option B (Sénégal, Bénin, Burundi,

Côte d’Ivoire, Rwanda, Mauritanie, Mali)• 2 pays : option B quand c’est possible

(généralement en capitale ou dans les capitales de région), option A en périphérie

(Guinée Bissau, Niger )

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RESAPSI : Avantages et limites des 2 options

Option A Option B

avantages Coût moindreAdapté au plus grand nombre de sites en milieu à ressources limitéesNe nécessite pas de plateau technique compliquéÉpargne possible de NVP

Simplicité de la prescription

Puissance/efficacité

Allaitement protégé

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RESAPSI : Avantages et limites des 2 options

Option A Option B

limites Difficulté de faisabilitéFaible puissance de la monothérapieInduction de résistances à la NVP +++Longue durée de la prophylaxie chez l’enfantPb de l’anémie chez la femme enceinte

Coût élevé

Moins adapté au niveau du plus grand nombre de sites (bilan, lourdeur du démarrage)

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RESAPSI : Faut-il arrêter la prophylaxie et comment ?

• Doser les CD4, et faire le point sur le plan clinique avant d’arrêter : si CD4> 500 on arrête, si non poursuivre. Dans ce cas référer vers un centre de PEC.

• Pour arrêter, garder les 3 molécules pendant 1 semaine après la fin de l’allaitement. Puis arrêter l’INNRT en gardant les deux INRT pendant deux semaines supplémentaires.

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RESAPSI : allaitement protégé

• Êtes vous d’accord avec la recommandation ? Oui. Mais on peut laisser la possibilité de

commencer le sevrage à partir de 6 mois quand les conditions d’une diversification de l’alimentation et la faisabilité culturelle d’un sevrage précoce sont réunies. Autrement, pour l’arrêt on peut aller jusqu’à 12 mois maximum.

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RESAPSI : allaitement protégé

avantages inconvénientsAllaitement maternel protégé pendant 12 mois

- Diminution de la stigmatisation - nutrition optimale- diminution du risque de transmission - Pas de gestion des risques de l’allaitement artificiel

- Persistance du risque de transmission (pas de risque 0)- Exposition des NRS aux ARV- Disponibilité/coût des ARV

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