Casablanca 2010 - Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) état des lieux et stratégies - Nicolas Meda

Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) état des lieux et stratégies

Dr. Nicolas MEDA, Centre MURAZDr. Nicolas MEDA, Centre MURAZBobo-Dioulasso, Burkina Faso

5ème Conférence Francophone VIH/SIDA, Casablanca, Maroc, 28-31 mars 2010

Transmission Mère-Enfant du VIH• L’épidémie pédiatrique à VIH est surtout le

résultat de la transmission mère-enfant du VIH• MomentMoment : in utero, périnatal, postnatal

GrossesseGrossesse AccouchementAccouchement AllaitementAllaitement

15-30% 10-20%

Essai clinique, Formulation des politiques ObstaclesRecherche et leur mise en œuvre rencontrésappliquée

1994: ACTG 076/ANRS024 Recommandations agences ONU Opérationnalisation dans

AZT chez les femmes enceintes VIH+ les PED

1996-2000: régimes Recommandations agences ONU Transmission par allaitementpérinatals courts régime court, premiers programmes prolongé, peur de la résistance

de PTME en Afrique du VIH aux ARVs

1998-2004: ultra court Recommandations Evidence de la sélection de viruset combinaison d’ARVs agences ONU résistants, faible pratique

de l’AME

2004- : PEP, TARV chez les femmes allaitantes, promotion AME

Figure. Recherche réactive. Le cas de laPTME dans les pays en développement

Source : ONUSIDA, 2009Source : ONUSIDA, 2009

Total: 2,1 millions (1,2 – 2,9 millions)

Europe occidentale et

centrale<100<100[<100][<100]

Moyen-Orient & Afrique du Nord

15 00015 000[7600 – 24 000][7600 – 24 000]

Afrique subsaharienne

1,8 million1,8 million[1,0 – 2,5 millions][1,0 – 2,5 millions]

Europe orientale & Asie centrale

20 000 20 000 [12 000 – 28 000][12 000 – 28 000]

Asie du Sud & du Sud-Est140 000140 000

[91 000 – 200 000][91 000 – 200 000]

Océanie15001500

[<1000 – 2600][<1000 – 2600]

Amérique du Nord<100<100[<100][<100]

Caraïbes11 00011 000

[7400 – 16 000][7400 – 16 000]

Amérique latine31 00031 000

[22 000 – 40 000][22 000 – 40 000]

Asie de l’Est 16 00016 000

[11 000 – 23 000][11 000 – 23 000]

Nombre estimatif des enfants (< 15 ans) vivant avec le VIH en 2008

Taux de transmission périnatale dans les populations où l’allaitement est proscrit à cause du VIH

1,5%2,0%3,3%5,0%7,6%

24,5%

0

10

20

30

40

1993: WITS

Pre-Rx

1994:ACTG076

1997:PACTG

185

1999: WITS

Post-Rx

2001:PACTG

247

2002:PACTG

316

% T

rans

mis

sion

Obstacles à la PTME dans les pays en développement

• Opérationnalisation difficile des stratégies d’intervention démontrées efficaces par la recherche clinique et sociale

• Émergence de la pharmacorésistance du VIH aux ARVs compromettant l’efficacité ultérieure des prophylaxies et des trithérapies

• Dilemme face à l’alimentation de l’enfant exposé au VIH : promouvoir une alimentation de substitution ou protéger l’allaitement maternel

Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTME

CPN soins prénatals & CTV Conseils et test volontaireProphylaxie ou Traitement ARV (mère & enfant)

Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins (mère & enfant)

(A) Venir à la CPN

(B) Recevoir une offre de test VIH

(C) Accepter le test VIH

(D) Obtenir les résultats

(E) Accepter prophylaxie ARV

(F) Observer la prophylaxie (mère)

(G) Observer la prophylaxie (enfant)

(H) Diagnostic VIH enfant (PCR) & PEC

(I) PEC de la maladie de la mère

Prévalence de la résistance à la NVP chez des mères et des enfants après une duNVP

(Metanalyse : Arrivé E, Int J Epidemiol 2007)

4-8 semaines post-partum

• Chez les mères:35,7% (23,0-50,6%) dans 10 études avec duNVP4,5% (2,1-9,4%) dans 3 études avec duNVP + un

autre ARV dans le post-partum• Chez les enfants:5,6% (37,7-67,0%) dans 7 études avec duNVP16,5% (8,9-28,3%) dans 8 études avec duNVP +

un autre ARV dans le post-partum

Le fossé à combler

Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Creek T et al. JAIDS 2010Creek T et al. JAIDS 2010

Le fossé à combler: l’acquisition du VIH-1

Transmission du VIH

Mortalité Infantile

• TAR chez les mères éligibles • PEP (chez les bébés nés de mères non éligibles à HAART)

Le fossé à combler: la mortalité infantile

Transmission du VIH

Mortalité Infantile

Interventions connues: • Allaitement exclusif • Soins néonatals • Moustiquaires imprégnées • Vaccins• Suppl. vitamine A• Etc

PTME : les engagements pour 2010 (1)1. Au moins 80% des femmes recevant

des soins prénatals reçoivent des informations sur le VIH et la PTME

2. Au moins 80% des femmes recevant des soins prénatals sont conseillées et dépistées pour le VIH

3. Au moins 80% des femmes VIH+ reçoivent une prophylaxie ARV ou un TAR pour réduire le risque de TME

4. Au moins 80% des femmes VIH+ nécessitant un TAR pour leur propre santé en bénéficient

PTME : les engagements pour 2010 (2)5. Au moins 80% des femmes VIH+

reçoivent des conseils en matière d’alimentation infantile et un soutien au cours de leur 1ère visite postnatale

6. Au moins 80% des femmes enceintes VIH+ sont orientées pour être enrôlées dans les files actives de PEC globale du VIH (soins, traitement, soutien)

7. Au moins 80% des enfants de mères VIH+ bénéficient d’un test PCR dans les 2 mois qui suivent leur naissance

8. Au moins 80% des enfants nés de mères VIH+ reçoivent une prophylaxie par le cotrimoxazole

PTME : les engagements pour 2010 (3)

Principal impact attendu deces engagements :

– La proportion des enfants vivant avec le VIH est réduite de 50% en 2010

– Le monde est en marche vers l’élimination de la TME du VIH d’ici à 2015

Où en sommes-nous encette année 2010 ?

Afrique : femmes enceintes testées (%) pour le VIH – Très grande disparité sous-régionaleTrès grande disparité sous-régionale• <20% (21 pays)

– Angola, Burkina Faso, Burundi, CAR, Comores, Congo, Côte d’Ivoire, DRC, Érythrée, Éthiopie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sénégal, Togo

• 20-49 % (13 pays)– Benin, Cameroun, Cap Vert, Guinée Équatoriale, Gabon,

Gambie, Kenya, Lesotho, Mozambique, Sierra Leone, Uganda, Tanzanie, Zimbabwe

• 50-79% (5 pays)– Botswana, Malawi, Rwanda, Afrique du Sud, Zambie

• 80% plus (2 pays)– Namibie, Swaziland

Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.

Femmes enceintes VIH+ qui ont reçu des ARVs / PTME

Comparaison de l’accès des mères et des enfants aux ARVs pour la PTME du VIH

Couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères VIH+, par région du monde

Cible UNGASS 2010

Enfants nés de mères séropositives pour le VIH : accès aux autres services

• Prophylaxie par le Cotrimoxazole– 2007 (4%) 2008 (8%) (Unicef 2009)

• Type d’alimentation infantile (aucune donnée fiable)– Allaitement exclusif (4-6 mois)– Alimentation artificielle– Allaitement mixte

• Dépistage précoce du VIH par un test virologique (PCR)– <10% des nouveau-nés (Unicef 2009)

Durée médiane de l’allaitement, quelques régions du monde

16 mois

20 mois

21 mois16 mois

Source : ORC Macro, 2010. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com

Cameroun : continuum des soins, enfants VIH+, 2007-2009

Source : Ministère de la Santé, Direction de la lutte contre les maladies

% des enfants VIH+ recevant une trithérapie (TAR), par région du monde

Cible UNGASS 2010

% de femmes enceintes qui ont accès au test VIH

Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.

Estimation du nombre annuel d’infections pédiatriques à VIHévitées grâce à la fourniture de prophylaxie ARV aux femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde, 1996–2008

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

60 000

50 000

40 000

20 000

0

30 000

10 000

70 000

1997 1999 2001 2003 2005 2007

Infa

nt in

fect

ions

ave

rted



centrale<100<100

[<100 – <200][<100 – <200]Moyen-Orient & Afrique du

Nord46004600

[2300 – 7500][2300 – 7500]Afrique

subsaharienne390 000390 000

[210 000 – 570 000][210 000 – 570 000]


3700 3700 [1700 – 6000][1700 – 6000]

Asie du Sud & du Sud-Est18 00018 000

[11 000 – 25 000][11 000 – 25 000]Océanie<500<500

[<400 – <1000][<400 – <1000]

Amérique du Nord<100<100

[<100 – <200][<100 – <200]Caraïbes

23002300[1400 – 3400][1400 – 3400]

Amérique latine69006900

[4200 – 9700][4200 – 9700]

Asie de l’Est 32003200

[2100 – 4500][2100 – 4500]

Total: 430 000 (240 000 – 610 000)

Nombre estimatif d’enfantsnouvellement infectés par le VIH en 2008



centrale<100<100

[<100 – <200][<100 – <200]Moyen-Orient & Afrique du

Nord33003300

[1600 – 5300][1600 – 5300]Afrique

subsaharienne230 000230 000

[120 000 – 350 000][120 000 – 350 000]


1400 1400 [<500 – 2700][<500 – 2700]

Asie du Sud & du Sud-Est

11 00011 000[4900 – 17 000][4900 – 17 000]Océanie

<100<100[<100 – <500][<100 – <500]

Amérique du Nord<100<100

[<100 [<100 –– <200] <200]Caraïbes

13001300[<1100 – 2100][<1100 – 2100]

Amérique latine39003900

[2100 – 5700][2100 – 5700]

Asie de l’Est 15001500

[<1000 – 2300][<1000 – 2300]

Nombre estimatif de décès par sidachez l’enfant (<15 ans) en 2008

Total: 280 000 (150 000 – 410 000)

Antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH2006-2010

ObjectifsRéduire significativement la TME du VIH Protéger l’allaitement chez les enfants nés de mères séropositives au VIH

Taux de TME du VIH à 12 mois, mères éligibles pour et prenant un TAR, allaitement ≤ 6 mois

≥34 sem.Thomas et al, CROI 2008

≥28 sem.DeVincenzi et al. CROI 2008

≥20 sem.Tonwe et al.Plos Med 07

≥15 sem.Mazzari et al. CROI 2008

% d’infections VIH et/ou de décès à 12 mois, mères non éligibles mais recevant un TAR, allaitement ≤ 6 mois

≥28 sem.DeVincenzi et al. IAS 2009

≥26 sem.Shapiro et al.

IAS 2009

≥J7 postpartum,Chasela et al. IAS 2009

PEPI

6sem 14sem 6M 9M 24M

NVP

NVP + ZDV

SWEN NVP

MITRA 3TC 3,5% 4,1%

Durée AM : non rapportée (13% encore AM à 18M)

40-51% 23%

5,2% 11,2%

6,3% 12,3%

2.5% 6.9%

4,9%

53% 30%

• Kumwenda NI, New Engl J Med 2008• SWEN Study Team, Lancet 2008• Kilewo, J AIDS 2008• Chasela, IAS 2009

Efficacité

Efficacité

69-67% 66-67% 49-60%

Essais PEP : efficacité sur les taux de transmission

Durée AM : non rapportée (32% encore AM à 6M)

Durée AM : 4 M

BAN NVP 2,9%

Pharmaco-résistance chez les femmes qui arrêtent un TAR dans le post-partum

• En Irlande, une résistance à la NVP détectée chez 15% des femmes qui ont arrêté le TAR dans le post-partum(Lyons FE et al AIDS 2005)

• Au Brésil, 11,3% des femmes ont montré des mutations de résistance primaire et 13,8% ont développé de nouvelles mutations de résistance après arrêt du TAR (22% INNRT, 78% IP)(Pilotto JH, DDIC Paris 2009)

Pharmaco-résistance du VIH chez des enfants de mères qui ont débuté un TAR pendant la période de l’allaitement - SWEN-Uganda, CROI 2010 Abstract 920

Enfant Âge enfant au Mère Moment Mutations 1 an aprèsPTME diag. VIH TAR initiation ARV

Ext NVP Naissance d4T/3TC/NVP 0 K103N M184V M41L T215F

Ext NVP 2 sem. d4T/3TC/NVP 6 mo Y181C M184V

duNVP 6 sem. d4T/3TC/NVP 3 mo Y181C

duNVP Naissance ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N M184V

Ext NVP Naissance ZDV/3TC/NVP 3 mo Y181C M184V D67N

Ext NVP 2 sem. ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N M184V Ext NVP 2 sem. ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N Y181C M184V D67N

K70R

À 1 an 6/7 enfants exposés au TAR pendant l’allaitement ont présentédes résistances à plusieurs classes d’ARV

Nouvelles recommandations sur la PTME, 2009

ARVs pour la PTME du VIH, OMS, 2009

TAR pour les mères et prophylaxie pour les enfants exposés au VIH

EnfantPopulation allaitée• NVP quotidienne, à partir de la naissance, pendant 6 semainesPopulation non-allaitée• AZT pour 6 semaines OU• NVP pour 6 semaines

Recommandation forte

Mère• AZT + 3TC + NVP ou• AZT + 3TC + EFV ou• TDF + XTC + NVP ou• TDF + XTC + EFV (note : XTC = 3TC or FTC)


Recommandations OMS PTME, 2009

Prophylaxie ARV pour la PTME

Pour les femmes non éligibles au TAR ou de statut d’éligibilité inconnu

• Commencer dès que faire se peut autour de 14 semaines de grossesse (2ème trimestre) ou aussitôt après dès que possible (Recommandation forte)


Quelle prophylaxie ARV donner aux femmes non éligibles pour un TAR ?

2 options possibles :A) AZT B) Prophylaxie maternelle par 3 ARV :• régimes à base de NVP interdits



ARV : Options prophylactiquesOption A Option B

Mère• Ante-partum AZT (≥14 semaines)• du-NVP au début du travail*• AZT + 3TC travail & accouchement*• AZT + 3TC pour 7j post-partum*

Mère• Prophylaxie par 3 ARV (≥14 semaines, arrêter 1 semaine après celui de l’AM)• AZT + 3TC + LPV-r • AZT + 3TC + ABC• AZT + 3TC + EFV• TDF + XTC + EFV

EnfantPopulation allaitée• NVP quotidienne, arrêter 1

semaine après arrêt allaitementPopulation non-allaitée• AZT pour 6 semaines OU• NVP pour 6 semaines

EnfantPopulation allaitée• NVP quotidienne, pendant 6

semaines

Population non-allaitée• AZT pour 6 semaines OU• NVP pour 6 semaines*du-NVP et AZT+3TC inutiles si mère a reçu > 4 semaines AZT ante-partum


Nouvelle recommandation sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS novembre 2009

Quelle option d’allaitement et pour combien de temps ?

« Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non-infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l’allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l’enfant ;

Seulement après, l’allaitement pourrait être arrêté si et seulement si l’enfant, sans lait maternel, bénéficie d’une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre ...»


1 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009

• Débuter un TAR chez tous les enfants VIH+ ayant <12 mois, sans tenir compte de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique (recommandation forte)

• Débuter un TAR chez l’enfant s’il y a une présomption de sévérité de l’infection à VIH avant 18 mois (recommandation forte)

• Débuter un TAR pour tous les enfants âgés de 12 à 23 mois sans tenir compte de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique (recommandation faible)


2 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009

• Débuter un TAR chez tous les enfants VIH+ âgés de 24 à 59 mois, ayant un compte absolu de CD4 <750 ou un % CD4 <25 (recommandation forte)

• Débuter un TAR chez tout enfant âgé de 5 ans et plus ayant des CD4 < 350 (recommandation forte)

• Débuter un TAR chez tout enfant VIH+ ayant un stade clinique 3 ou 4 sans tenir compte de son niveau de CD4 (recommandation faible)


Nouveaux défis de la prévention et de la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant• Opérationnaliser les stratégies : améliorer la

couverture, la complétude et la qualité de la cascade d’accès aux services de PTME et de PEC pédiatrique (i.e. diagnostic PCR précoce +++)

• Contrer la pharmacorésistance du VIH : améliorer l’observance des schémas thérapeutiques thérapeutiques ou prophylactiquesou prophylactiques, trouver des molécules plus robustes, éviter les doses sub-optimales

• Protéger l’allaitement maternel : promotion de l’allaitement maternel exclusif, options de couverture ARV (Prophylaxie par 3 ARV ou PEP?)

Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ?• Se mobiliser davantage (partenaires techniques et

financiers, gouvernements et professionnels de santé, acteurs communautaires, etc.) :– Encore plus d’investissements,– Encore plus de gestion de la performance– Encore plus de considération de la démotivation des

professionnels de la santé– Encore plus de délégation des tâches– Encore plus d’IEC, de PIC, de CCC, – Encore plus de lutte structurelle et opérationnelle

contre la stigmatisation et la discrimination– Encore plus de lutte contre la pauvreté

Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ?

• Trouver par la recherche opérationnelle les solutions aux problèmes limitant l’opérationnalisation à large échelle des stratégies démontrées efficaces dans les essais cliniques

• S’appuyer sur l’expérience des pays du Nord dans la recherche, la prévention et la lutte contre les résistances du VIH aux ARVs

• Établir des options prophylactiques plus puissantes et/ou plus élégantes pour protéger l’allaitement au sein des enfants nés de mères VIH+

IP

RTV (11%)

LPV (11-21%)

INNRTNVP (67-82%)

ZDV (117-140%)3TC (300-420%)

INRT

0 % 200 % 400 %

Passage des ARV dans le lait maternel des femmes vivant avec le VIH

Rezk NL, Ther Drug Monit 2008Corbett A, CROI 2009, Abs. 947Shapiro RL, JID 2006

% lait maternel/plasma

d4T (173%)

NFV (21%)

100%

*

**

* = Niveaux détectables dans le sang de l’enfant

Vers l’élimination de la TME du VIH dans les pays en développement - la recherche d’avant garde la recherche d’avant garde

Essai UMA – ANRS 12200

• Comparer en RCI et en Zambie TDF/FTC/EFV à ZDV/3TC/LPV/r chez toute femme VIH+ ayant ≥20 semaines de grossesse

• Arrêter la prophylaxie ARV uniquement après la fin de l’allaitement chez les femmes >500 CD4 et à un stade clinique < IV

Essai PROMISE-PEP – ANRS12174• Comparer au Burkina

Faso, en Afrique du Sud, en Ouganda et en Zambie chez des enfants VIH-négatifs âgés ≥7 jours nés de mères ayant plus de 350 CD4, 3TC à LPV/r

• Arrêter la prophylaxie un mois après la cessation complète de l’allaitement maternel (max.12 mois)

PROmoting Maternal and Infant Survival Everywhere

Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise en charge globale du couple mère-enfanten charge globale du couple mère-enfant

PTMEPTME• Plan intégré de communication• Surveillance prénatale• Dépistage VIH• Prophylaxie ARVProphylaxie ARV• Accouchement sûr• Alimentation sûre• PEC médicale & psychosociale• HAART (accès +++)

Prévention des grossesses non désirées (PF)

Prévention primaire du VIH chez les futurs parents

Les mères et les enfants non infectés doivent le rester

Remerciements

• EA 4205, Université de Montpellier, France (P. Dujols, N. Nagot, P. Van de Perre)

• Equipe VIH-Afrique, Inserm U897, Bordeaux, France (R. Becquet, F. Dabis, V. Leroy, R. Salamon)

• Equipes Mère-Enfant & VIH, Centre MURAZ/ Bobo-Dioulasso & CRIS/Université de Ouagadougou, Burkina Faso

• L’Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales (ANRS)

• Les organisateurs de la 5ème Conférence VIH/SIDA Francophone

Health & Medicine

Casablanca 2010 - Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) état des lieux et stratégies - Nicolas Meda