ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE DOSSIER

Vitamine D chez les personnes âgées vivant à domicileou institutionnalisées

Vitamin D for the elderly living at home or in residential facilities

A. Raynaud-Simon · Y. Rolland

© Springer-Verlag France 2013

Résumé Le déficit en vitamine D concerne une majorité depersonnes âgées. De nombreuses études interventionnellessont maintenant à notre disposition pour mettre en avantl’intérêt de corriger ce déficit pour réduire le risque de frac-tures et de chutes. Par ailleurs, des études observationnellesdécrivent des associations entre concentrations plasmatiquesde vitamine D, pathologies cardiovasculaires, cancers, trou-bles cognitifs et mortalité. Cette revue de la littérature a pourobjectif de mieux préciser les données factuelles concernantl’intérêt de la supplémentation en vitamine D chez les per-sonnes âgées vivant à domicile ou en institution et de résu-mer les recommandations nationales et internationales.

Mots clés Vitamine D · Personne âgée · Fracture · Maisonde retraite

Abstract Vitamin D deficiency affects the majority ofelderly people. Numerous interventional studies are nowavailable to highlight the benefit of correcting this deficitto reduce the risk of fractures and falls. Furthermore, obser-vational studies describe the link between vitamin D plasmaconcentrations, cardiovascular diseases, cancer, cognitiveissues and mortality. The aim of this literature review is to

clarify the factual data regarding the benefit of vitamin Dsupplements in the elderly living at home or in residentialfacilities and to summarise the national and internationalguidelines on this subject.

Keywords Vitamin D · Elderly · Fracture · Retirementhome

Introduction

Lorsque dans les années 1930, Adolf Windaus, prix Nobelde chimie, isole pour la première fois la vitamine D, il n’ima-gine probablement pas que près de 100 ans plus tard, la vita-mine D, actuellement apparentée à une véritable hormone,serait toujours l’objet de très nombreuses recherches scienti-fiques. En effet, les travaux des 15 dernières années ontapporté la preuve de la présence de récepteurs à la vitamineD dans de nombreux organes tels que le cerveau, les mus-cles, le pancréas, le système immunitaire ou le système car-diovasculaire. L’implication de la vitamine D dans de nom-breuses pathologies telles que le cancer, les maladies auto-immunes, les pathologies neurodégénératives, cardiovascu-laires ou infectieuses est probable et dépasse très largementle cadre du rachitisme.

Les bienfaits potentiels de la vitamine D, notammentchez les personnes âgées, ont conduit à des recommanda-tions soulignant l’importance d’un maintien d’un statut vita-minique satisfaisant dans cette population. À titre d’exem-ple, la sensibilisation récente de la communauté médicalesur l’importance de la vitamine D a conduit à une multipli-cation par 10 des dosages de la vitamine D depuis 2005.

En effet, la vitamine D apparaît actuellement comme unehormone très bien tolérée quel que soit l’âge, peu coûteuse etpouvant apporter de nombreux bienfaits, notamment chez lespersonnes âgées vivant à domicile ou en institution. La vita-mine D3 est synthétisée dans la peau sous l’influence durayonnement solaire UVB. Cette synthèse cutanée est la prin-cipale source d’apports en vitamine D et dépend notamment

A. Raynaud-Simon (*)Département de gériatrie Bichat-Beaujon-Bretonneau,AP–HP, Paris et Clichy, Francee-mail : agathe.raynaud-simon@bch.aphp.fr

Faculté de médecine Denis-Diderot, Paris-VII, France

EA 4466, Faculté de pharmacie René-Descartes, Paris-V, France

A. Raynaud-Simon · Y. RollandGroupe Experts Gériatres en Nutrition de la Société Françaisede Gériatrie et Gérontologie (SFGG)

Y. RollandDépartement de médecine gériatrique, CHU de Toulouse,Institute of Aging, F-31059 Toulouse, France

Inserm U1027, F-31073 Toulouse, France

Cah. Année Gérontol. (2013) 5:326-332DOI 10.1007/s12612-013-0363-5

du temps d’exposition solaire, de la pigmentation de la peau etde l’âge du patient.

Chez des personnes âgées, cette exposition est le plussouvent insuffisante pour atteindre les taux nécessaires etne peut être que très difficilement complétée par une alimen-tation contenant de façon naturelle de la vitamine D, commeles poissons gras. En l’absence d’exposition solaire suffi-sante, une supplémentation orale en vitamine D s’imposele plus souvent.

Les bienfaits potentiels de la vitamine D sont multiples etmaintenant mieux connus. Les rôles physiologiques de cettehormone sont nombreux et concernent tout d’abord le méta-bolisme osseux. Il s’agit d’une action endocrine régulantl’homéostasie phosphocalcique en agissant sur les parathor-mones, le rein et l’intestin. Les formes hydroxylées de lavitamine D exercent une action inhibitrice sur la parathor-mone. Une carence en vitamine D conduit à un défaut deminéralisation osseuse se traduisant par une ostéomalacieet ses complications sur la personne âgée [1].

La vitamine D joue également des rôles extraosseux grâceà une action endocrine ou paracrine s’exerçant sur de nom-breux organes. De nombreux tissus expriment en effet desrécepteurs à la vitamine D qui agissent en exerçant uncontrôle sur de nombreux gènes cellulaires. Ainsi, la vita-mine D peut agir en favorisant la différenciation ou encorela prolifération cellulaire, l’apoptose, l’angiogenèse. Seseffets osseux et extraosseux permettraient d’expliquer lesrésultats de la méta-analyse de Bjelakovic et al. en 2011,concluant à une réduction significative du risque de décès,toutes causes confondues, de 6 % dans la population âgéesupplémentée en vitamine D [2]. Ses données restent toute-fois contestées ; certaines méta-analyses [3] ne montrent pasde diminution de la mortalité chez les patients supplémentés.Enfin, de nombreux travaux suggèrent également une effica-cité de la vitamine D sur la prévention de certains cancerscomme le cancer colorectal, le cancer du sein ou cancer dela prostate. Les données publiées actuellement restent toute-fois contradictoires et ne permettent pas à l’heure actuelled’affirmer les effets positifs d’une supplémentation en vita-mine D sur l’incidence des cancers [4–6]. De même, les don-nées concernant les effets positifs de la vitamine D surl’hypertension artérielle, le diabète, la fonction rénale, lesfonctions cognitives restent à démontrer.

La prévalence de l’hypovitaminose reste très largementrépandue à travers le monde, même si les valeurs seuilsde référence de la vitamine D restent un sujet débattu.Habituellement, l’insuffisance en vitamine D est définiecomme un taux compris entre 50 et 25 nmol/l, une défi-cience en vitamine D par un taux compris entre 25 nmol/let 12,5 nmol/l, et une déficience sévère pour un taux infé-rieur à 12,5 nmol/l [7].

Dans ce travail de revue de la littérature, nous aborderonssuccessivement chez les sujets vivant à domicile, puis chez

les sujets âgés vivant en EHPAD, l’état des lieux de l’hypo-vitaminose D et de sa prise en charge. Nous évoqueronssuccessivement les bénéfices que l’on peut attendre d’unesupplémentation dans ces deux populations ainsi que lesmodalités pratiques de prise en charge.

Vitamine D chez les personnes âgées vivantà domicile

En France, les données de l’Étude nationale nutrition santé2006–2007 suggèrent que les déficiences modérées (tauxsérique de 25(OH) vitamine D = 12,5 à 25 nmol/l) concerne-raient 4,4 % de la population, que les déficits (25 à 50 nmol/l)concerneraient 36,7 % de la population âgée de 18 à 74 ans.L’insuffisance en vitamine D définie comme un taux infé-rieur à 75 nmol/l concernerait environ 80 % des hommes etdes femmes en France. Les concentrations plasmatiques envitamine D seraient même les plus basses d’Europe chez lesfemmes âgées de 74 ans en moyenne, ostéoporotiques ouostéopéniques, avec des moyennes à 51 ± 26,1 nmol/l, lesconcentrations les plus élevées étant observées en Espagne à85,2 ± 33,3 nmol/l [8]. La France était déjà en tête de l’Europedes carences en vitamine D chez les personnes âgées en 2003,avec 40 % de déficit contre 10 % dans les pays nordiques [9].Des chiffres variant de 37 à 96 % de déficit en vitamine D ontété reportés chez des personnes âgées vivant à domicile enAustralie, au Royaume-Uni, en Belgique ou en Croatie, selonles seuils utilisés [10–13]. La prévalence des déficits en vita-mine D augmente avec l’âge [10].

Dans la population âgée hospitalisée en gériatrie, venantdu domicile dans la grande majorité des cas, les déficits(< 75 nmol/l) atteignent 82 % des sujets à Brest [14] et99 % à Grenoble en hiver [15].

En regard de ces prévalences très élevées, très peu desujets âgés bénéficient actuellement d’une supplémenta-tion en vitamine D. Les données de la Caisse nationaled’assurance maladie (CNAM) rapportent qu’au cours del’année 2011 les dosages en vitamine D n’ont concernéque dans 12 % des cas des sujets âgés de plus de 80 ans.Paradoxalement, il s’agit de la population majoritairementdéficitaire et particulièrement à même de bénéficier d’unesupplémentation.

Dans la méta-analyse d’Avenell et al. [16], la vitamine D,seule ou associée à du calcium, administrée à des femmesménopausées vivant à domicile exclusivement ne réduitpas le risque de fracture. Cependant, les sept études citéesn’ont pas administré des doses comparables de vitamine D.La dernière méta-analyse de Bischoff-Ferrari et al. [17]confirme que l’effet de la vitamine D est dose-dépendant etque des posologies supérieures à 800 UI/j sont nécessairespour avoir une efficacité contre les fractures. De façon inté-ressante, elle souligne que les sujets institutionnalisés, chez

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qui la vitamine D a été efficace pour réduire le risque defracture, ont ingéré des doses sensiblement plus importantesde vitamine D que les sujets vivant à domicile. Le problèmepourrait donc plutôt être celui des doses prescrites et de lacompliance des personnes âgées vivant à domicile.

Il faut noter que la majorité des sujets âgés inclus dans lesétudes concernant l’efficacité de la vitamine D sur le risquede fracture sont des femmes. Les hommes représentent 0 à46 % des inclus. Cependant, il est possible que la vitamine Dsoit aussi utile chez les hommes que chez les femmes. Dansla méta-analyse DIPART [18] concernant la vitamine D et lesfractures, 14,4 % des patients inclus étaient des hommes. Lesrésultats sont significatifs sur le risque de fracture de hancheou toutes fractures confondues, et il n’y a pas d’interactionstatistique du sexe sur les résultats.

La réduction des fractures pourrait être liée à l’augmenta-tion de la densité minérale osseuse mais aussi à la réductiondu risque de chute. Les résultats de ces différentes études etnotamment des différentes méta-analyses paraissent toute-fois inconstants. Il semble toutefois que des doses supérieu-res à 800 unités par jour permettent de façon plus cons-tante une efficacité de la supplémentation en vitamine Dsur le risque de chute [19]. De toute évidence, l’efficacitésemble d’autant plus importante que la supplémentation estdonnée à des personnes âgées dont la concentration en 25-hydroxy–vitamine D est basse. La vitamine D semble avoirégalement des effets positifs sur les performances physiques,comme cela a pu être rapporté par des méta-analyses les plusrécentes [20]. La supplémentation en vitamine D a un effetpositif sur la force quadricipitale ainsi que sur l’équilibre.

Les risques de la supplémentation en vitamine D sont fai-bles. Quelques études ont décrit l’apparition d’une hypercal-cémie ou de calculs rénaux. Globalement, la marge thérapeu-tique est considérée comme large. La limite de sécurité a étéestimée à 10 000 UI par jour [21], mais il semble raisonnablede ne pas dépasser les 2 000 UI/j en dehors d’une surveil-lance particulière.

Les recommandations concernant la vitamine D chez lespersonnes âgées [21–24] concordent pour :

• ne pas doser systématiquement les concentrations plasma-tiques de 25-hydroxy–vitamine D, ce qui induirait un coûtde santé publique important, mais réserver le dosage auxpersonnes âgées particulièrement à risque de chute ou defracture :– si le dosage est réalisé, se donner pour objectif théra-

peutique une concentration minimale de 75 nmol/l ;– en cas de déficit avéré, le schéma de correction proposé

est :○ pour une concentration plasmatique inférieure à

25 nmol/l : 1 ampoule de 100 000 UI à boire toutesles deux semaines pendant deux mois ;

○ pour une concentration plasmatique de 25 à 50 nmol/l :1 ampoule de 100 000 UI à boire toutes les deuxsemaines pendant un mois et demi ;

○ pour une concentration plasmatique de 50 à 75 nmol/l :1 ampoule de 100 000 UI à boire toutes les deuxsemaines pendant un mois ;

• prescrire systématiquement à toute personne âgée uneposologie de vitamine D d’au moins 800 UI/j, et plutôt1 000 UI/j. Cela peut être atteint grâce à une prise quo-tidienne ou par une prise d’une ampoule buvable à100 000 UI tous les trois mois ;

• vérifier la calcémie totale (éventuellement corrigée en casd’hypoalbuminémie) avant la mise en route de la supplé-mentation et à six mois.

Vitamine D chez les personnes âgées vivanten institution

Les personnes âgées vivant en institution diffèrent le plussouvent du profil de santé des sujets vivant à domicile. Lenombre de comorbidités, l’espérance de vie, le statut fonc-tionnel, la prévalence de la démence sont habituellementplus élevés chez les résidents d’EHPAD. Par ailleurs, la priseen charge médicale de ces patients se différencie souvent dufait de l’organisation communautaire des EHPAD, de celledes patients âgés vivant à domicile. De fait, les travaux derecherche publiés et notamment les études d’interventiondistinguent le plus souvent les populations âgées vivant àdomicile de celles vivant en EHPAD.

La population âgée vivant en institution en France consti-tue un groupe particulièrement vulnérable. L’âge moyen desrésidents est habituellement de 86 ans. Il s’agit le plus sou-vent d’une femme présentant de multiples comorbidités etbénéficiant de huit à dix lignes de thérapeutiques médica-menteuses. Son risque de décès est de l’ordre de 20 % dansl’année.

Le taux de chute est particulièrement élevé, si bien quel’incidence des fractures est estimée à 3 à 5 % dans l’année.Environ 25 % des fractures de hanche des sujets de plus de75 ans surviennent en EHPAD [25]. Bien que cette popula-tion soit clairement identifiée comme particulièrement àrisque de fractures, le diagnostic d’ostéoporose, l’organisa-tion de mesures préventives de la fracture sont rarementconsidérés comme une priorité.

Pourtant, les travaux menés en maison de retraite depuisune vingtaine d’années ont rapporté de façon répétée qu’unesupplémentation en vitamine D était à même de réduire lerisque de chute et de fracture. La prévention des chutes et desfractures conditionne le maintien des capacités fonction-nelles des résidents, leur qualité de vie et probablement éga-lement leur espérance de vie. La prévalence des fractures

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dans cette population en fait également une problématiquede santé publique et devrait être une priorité dans la prise encharge des résidents d’EHPAD.

L’insuffisance en vitamine D chez les résidents d’EHPADest le plus souvent proche de 100 % [26]. Leur faible expo-sition au soleil mais également la réduction de la capacité dela peau du sujet âgé à produire de la vitamine D ainsi que desfaibles apports nutritionnels en vitamine D en sont les cau-ses. L’insuffisance en vitamine D des patients vivant enEHPAD est reportée dans les travaux épidémiologiquesanciens et confirmée dans les données les plus récentes, sug-gérant que les pratiques de prise en charge en institution ontrelativement peu évolué en EHPAD en ce qui concerne lasupplémentation en vitamine D. En effet, en France commeà travers le monde, la supplémentation en vitamine D desrésidents reste basse. À titre d’exemple, les résidentsd’EHPAD en France ne bénéficient d’une supplémentationen vitamine D que dans environ 15 % des cas [27]. Ce faibletaux est retrouvé dans la grande majorité des travaux menésen institution à travers le monde. Par ailleurs, lorsqu’elleest donnée, la vitamine D est souvent rapportée à des dosesinférieures aux 800 unités par jour actuellement recomman-dées. Ce faible recours à la supplémentation en vitamine Dest actuellement expliqué par la polymédication laissant peude place aux mesures préventives mais également à laconviction erronée des médecins prescripteurs que dans cettepopulation très âgée, dépendante, et susceptible d’iatrogénie,la supplémentation en vitamine D est de peu d’intérêt [28].

Différentes sociétés savantes ont produit au cours desdix dernières années des recommandations de supplémenta-tion en vitamine D [29]. La quantité, la qualité et les procé-dures de dispensation de la vitamine D diffèrent souvent,mais toutes considèrent que la population âgée institutionna-lisée devrait bénéficier d’une supplémentation en vitamine Dcompte tenu de la prévalence élevée des déficiences dans cegroupe. Les recommandations les plus récentes convergentvers une supplémentation d’environ 1 000 unités de vitamineD par jour. À cette dose, la grande majorité des résidentsdevraient normaliser plus ou moins rapidement leur taux devitamine D et bénéficier des bienfaits, notamment dans laprévention des chutes et des fractures.

Les données de la littérature suggèrent que c’est au seinde la population d’EHPAD qu’il existe le plus d’argumentsconvaincants des bienfaits de la vitamine D. En effet, la pré-valence de l’insuffisance en vitamine D est élevée, le déficitsévère, et l’incidence des événements péjoratifs tels queles chutes est importante. Cette situation fait des résidentsd’EHPAD une population cible et particulièrement acces-sible à la supplémentation en vitamine D. Au sein de cettepopulation, les données les plus convaincantes concernent laprévention des chutes et des fractures. De nombreuses étudesrandomisées et plusieurs méta-analyses ont démontré que lasupplémentation en vitamine D, lorsqu’elle est administrée à

une dose suffisante, permettait de réduire le risque de frac-ture de 13 à 26 % sur les sujets d’EHPAD [30–36]. Cesrésultats obtenus dans les EHPAD pourraient également êtreexpliqués par l’observance élevée des résidents au sein desinstitutions ainsi que par l’amélioration des performancesfonctionnelles et de la force. La littérature apporte toutefoisdes données discordantes. Ainsi, trois méta-analyses[16,37,38] suggèrent que la vitamine D n’apporterait pasd’effet préventif sur la survenue des fractures [37] ou pour-rait réduire le risque de fracture de hanche de 7 à 16 % indé-pendamment de la dose de vitamine D si celle-ci est combi-née à la prise d’une supplémentation calcique [16,37,38]. Demême, une récente étude randomisée contrôlée n’a pas rap-porté de réduction de l’incidence des fractures parmi les rési-dents d’EHPAD après une supplémentation tous les quatremois de 100 000 unités de vitamine D2 [39] ou d’une doseéquivalente donnée quotidiennement [40]. Ces résultatsdivergents peuvent être en partie expliqués par les limita-tions méthodologiques. Il semble toutefois que les étudesayant utilisé des doses élevées de vitamine D de 700 à800 unités par jour et dont la compliance est supérieure à80 % rapportent plus systématiquement des bénéfices de lavitamine D [16].

Comme précédemment évoqué, cette population « cap-tive » est particulièrement déficitaire en vitamine D, etpeut-être plus facile à supplémenter de manière optimale etprotocolée. Enfin, c’est en institution que l’administration dehautes doses de vitamine D (équivalant à 3 600 UI/j pendantsix mois) a permis d’augmenter significativement la forcemusculaire en flexion de hanche et de genou (16 et 24 %respectivement), sans aucune intervention associée, ni nutri-tionnelle ni d’exercice physique [41]. Cet effet sur la forcemusculaire pourrait expliquer en partie l’efficacité sur lerisque de chute.

En 2012, le GEGN et un panel d’experts internationauxsur la vitamine D ont proposé des recommandations spéci-fiques de supplémentation pour les résidents d’EHPAD [29].L’objectif de ce groupe était de proposer des recommanda-tions facilement transposables dans les soins menés en ins-titution, s’appuyant sur les données de la recherche et per-mettant de faire bénéficier au plus large nombre de résidentsd’EHPAD des bénéfices d’une supplémentation.

Ces recommandations peuvent être résumées en huitpropositions :

• tous les résidents d’EHPAD pourraient bénéficier d’unesupplémentation en vitamine D sous réserve des rési-dents présentant une hypercalcémie ou un risque d’hyper-calcémie. Malgré le faible niveau d’évidence, le groupe aconsidéré que cette recommandation pouvait égale-ment concerner les sujets confinés au lit compte tenu desbénéfices extraosseux potentiels. Une espérance de viecourte ne devrait pas être une contre-indication à la

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supplémentation vitaminique D, notamment chez lespatients encore mobiles ;

• le groupe propose de supplémenter les résidents dès leuradmission en institution et de poursuivre l’apport tout aucours de leur séjour. En effet, différents travaux menés eninstitution ont montré que le risque d’événements péjora-tifs, et notamment de chute, était particulièrement élevélors de l’admission. À ce titre, le taux de supplémentationen vitamine D pourrait représenter un indicateur de qualitéde la politique de prévention des chutes de l’institution(122) ;

• le groupe recommande d’instaurer une supplémentationen vitamine D sans dosage préalable de la concentrationsérique de vitamine D. Cette recommandation est moti-vée par la prévalence très élevée de la déficience en vita-mine D chez les résidents d’EHPAD. D’autre part, le coûtdu dosage de la vitamine D est important comparative-ment au coût de la supplémentation (un dosage repré-sente environ deux années de traitement en vitamine Den Europe) ;

• les besoins en vitamine D ne pouvant être atteints par lerégime alimentaire, une supplémentation spécifiques’impose. La vitamine D2 comme la vitamine D3 per-mettent toutes deux de majorer les concentrations en25-hydroxy–vitamine D lorsqu’elles sont données quo-tidiennement. Toutefois, la durée de vie de la vitamineD2 est deux fois plus courte que celle de la vitamineD3, si bien que pour des raisons pratiques de délivrancela vitamine D3 semble plus adaptée à la supplémentationintermittente en institution. Le groupe recommande doncl’utilisation de la vitamine D3. Bien entendu, l’expositionau soleil peut être recommandée et comporte des bénéfi-ces (moral, sommeil, qualité de vie…) dépassant ceux dela synthèse de la vitamine D. Toutefois, la réalité de ter-rain montre que l’organisation de cette procédure est dif-ficile à mettre en place de façon systématique et est leplus souvent insuffisante pour atteindre des taux normauxde concentration en vitamine D [42]. Le recours à unesupplémentation orale par une vitamine D3 nous sembledonc la plus opérationnelle ;

• en accord avec la plupart des recommandations actuelles,le groupe propose une supplémentation orale à la hauteurde 1 000 unités de vitamine D dans l’optique de réduire lerisque de chute et de fracture [43]. Cette dose est bien endeçà du seuil rapporté comme associé à un risque d’évé-nements indésirables par Food and Nutrition Board [44](10 000 unités par jour). Le groupe recommande d’éviterle recours à des doses massives de vitamine D telles que500 000 unités par an ou 200 000 unités tous les quatremois tel que cela a pu être réalisé dans certains travaux derecherche. La proposition d’une supplémentation de1 000 unités par jour semble suffisante pour maintenirune concentration de 25-hydroxy–vitamine D3 supérieure

à 50 nmol/l et permettre à plus de 50 % des résidentsd’atteindre des taux compris entre 70 et 100 nmol/l. Legroupe reconnaît que d’un point de vue individuel ladose de 1 000 unités par jour ne permet pas de corrigerrapidement les taux de vitamine D des sujets sévèrementdéficients. Toutefois, dans le cadre d’une prise en chargecommunautaire, cette approche bénéficie à l’ensembledes sujets vivant en institution sans les exposer à deseffets indésirables ;

• un protocole de supplémentation simple et applicable àtous doit être mis en place en institution. Le monitoringcomplexe et les ajustements basés sur les dosages succes-sifs de la vitamine D ne nous semblent pas être adaptés àla prise en charge des patients en institution. Actuelle-ment, différents protocoles existent permettant de corrigeravec précision les taux de vitamine D des sujets défi-cients. Cette approche est pertinente mais difficile à met-tre en place en institution. D’ailleurs, ces protocoles exis-tent depuis de nombreuses années, ils n’ont pas permisd’infléchir le faible recours à la vitamine D en EHPAD.Pour cette raison, un protocole commun à l’ensemble desrésidents semble plus adapté.Il persiste une controverse concernant les modalitésd’administration de la vitamine D (de façon quotidienneou intermittente) pour atteindre le maximum de bénéfi-ces. Afin d’améliorer la compliance, réduire la polyphar-macie quotidienne et la charge de travail des équipes soi-gnantes, une supplémentation intermittente semble plusadaptée. Pour cette raison, le groupe a proposé de débu-ter par un bolus de 100 000 unités suivi par des prisesintermittentes tous les trois mois de 100 000 unités.D’autres protocoles alternatifs tels que l’apport d’unesupplémentation de 50 000 unités tous les mois sont éga-lement acceptables dans la mesure où ils permettentd’apporter un équivalent de 1 000 unités par jour ;

• la supplémentation calcique ne devrait pas être donnée defaçon systématique. Les recommandations actuelles pro-posent des apports de 1 200 mg par jour de calcium.Cet apport peut être atteint dans l’alimentation. Si lesapports alimentaires de calcium sont inférieurs, la pre-mière approche devrait être de modifier le régime alimen-taire afin d’atteindre cet objectif. Un travail avec la diété-ticienne et le cuisinier permet aisément d’atteindre cetobjectif. La supplémentation en calcium ne devrait êtreprescrite que chez les patients n’atteignant pas cette prisealimentaire de calcium après modification du régimealimentaire ;

• le monitoring du taux de vitamine D des résidents d’EH-PAD n’est pas une priorité. Le groupe propose de ne pasréaliser de dosages successifs et réguliers des concentra-tions en vitamine D dans la mesure où la proposition desupplémentation devrait permettre d’atteindre l’objectifpour la grande majorité des résidents. Le dosage ne

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devrait être réservé qu’en cas de suspicion d’intoxicationà la vitamine D.

Conclusion

La prévalence du déficit en vitamine D est importantechez les personnes âgées. Cela tient le plus probablementaux habitudes de vie actuelles de la population entière etparticulièrement aux personnes âgées en perte d’autonomie(peu d’exposition aux UVB), au vieillissement de la peau età des apports alimentaires faibles. L’intérêt de la supplémen-tation en vitamine D pour réduire de risque de fracture estbien montré chez les femmes ostéoporotiques et chez lespersonnes âgées en institution. L’effet sur les chutes est aussiparticulièrement intéressant. Par extension, et en raison deson faible coût, d’un risque iatrogénique négligeable et dela facilité de prise (une ampoule buvable tous les trois mois),il est recommandé de supplémenter toutes les personnesâgées en vitamine D à la posologie équivalente à 800 à1 000 UI par jour. L’administration conjointe de calciumest plus controversée. Il est plutôt recommandé d’augmenterles apports en lait ou laitages à quatre portions par jour, enaccord avec les recommandations du Programme nationalnutrition et santé pour les personnes âgées. Reste à détermi-ner les effets de la supplémentation en vitamine D au longcours sur l’apparition de cancers, des pathologies cardiovas-culaires et sur la mortalité chez des sujets vieillissants.

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