Voies d'abord chirurgicales cervicothoraciques

Voies d’abord chirurgicales cervicothoraciques

Surgical cervico-thoracic approachJ. Jougon (Professeur des Universités, praticien hospitalier) *,G. Dubois (Interne des hôpitaux de Bordeaux), J.-F. Velly (Professeurdes Universités, praticien hospitalier, chef de service)CHU de Bordeaux et université Victor Segalen Bordeaux 2, service de chirurgie thoracique,hôpital du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33604 Pessac France

MOTS CLÉSVoie d’abordchirurgicale ;Abord chirurgicalcervicothoracique ;Syndrome dePancoast-Tobias ;Tumeur de l’apexpulmonaire ;Traumatismecervicothoracique

KEYWORDSSurgical approach;Cervico-thoracicapproach;Pancoast syndrome;Sulcus lesion;Cervico-thoracictrauma

Résumé La complexité de la région cervicothoracique nécessite au préalable une parfaiteconnaissance anatomique de celle-ci avant tout abord chirurgical. Ce chapitre a pour butà la fois de décrire en détail les techniques chirurgicales des abords cervicothoraciques,mais également de faire la synthèse des différentes améliorations techniques qui ont étédécrites. Nous envisagerons successivement l’abord cervicothoracique de Cormier-Dartevelle-Grunenwald, la cervicomanubriotomie, l’abord combiné vidéoassisté par tho-racoscopie et la médiastinoscopie. Le choix de la voie d’abord cervicothoracique estdécidé en fonction des circonstances d’urgence ou de chirurgie réglée, de nécessité d’unaccès combiné à la fois à la région cervicale et médiastinale et/ou axillaire ou à desabords séparés en deux temps. Aucune technique ne permet d’accéder facilement et dansle même temps aux trois régions cervicale, axillaire et médiastinothoracique. Cettecomplexité rend parfois la réalisation de l’abord chirurgical plus longue à effectuer que legeste pour lequel l’intervention est décidée. L’expertise chirurgicale est recommandéepour le choix et la technique de ces voies d’abord cervicothoracique. Le problèmespécifique du syndrome de la traversée thoracobrachiale ne sera pas abordé.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract As complex it is, good knowledge of anatomy is mandatory before performingsurgical approach of the cervico-thoracic area. In this chapter, the authors describe thedetailed gesture to perform surgical cervico-thoracic approaches and propose a synthesisof the different advances published in that matter. The cervico-thoracic approach ofCormier-Dartevelle-Grunenwald, the cervico-manubrial approach, the two combinedvideo-assisted mediastinoscopy and thoracoscopy approaches are described. Selectingthe better approach should take into account the situation of planned surgery oremergency, the need for combined access of both cervical and mediastinal or axillaryregions or 2-stage approaches. Any of such approaches allows combined access of thethree cervical, axillary, and thoraco-mediastinal regions. Such approaches are sometimesmore time-consuming than the planned surgery act itself and they need thoracic surgeryexpertise. The thoracic outlet syndrome is not considered.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Jougon).

EMC-Chirurgie 2 (2005) 517–536

www.elsevier.com/locate/emcchi

1762-570X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcchi.2005.07.005

Introduction

La région cervicothoracique peut être abordéeaussi bien par le chirurgien thoracique que le chi-rurgien spécialiste cervicofacial, le chirurgien vas-culaire ou encore le chirurgien général devant uneplaie vasculaire. La complexité de la région néces-site au préalable une parfaite connaissance anato-mique et rend parfois la voie d’abord plus longue àréaliser que l’intervention elle-même. Les diffé-rentes variantes techniques qui ont été décritestémoignent enfin de l’absence de technique deréférence.

Ce chapitre a pour but à la fois de décrire endétail les techniques chirurgicales des abords cer-vicothoraciques, mais également de faire la syn-thèse des différentes améliorations techniques quiont été décrites. Ainsi, nous envisagerons successi-vement l’abord cervicothoracique de Cormier-Dartevelle-Grunenwald, la cervicomanubriotomie,l’abord combiné vidéoassisté par thoracoscopie etla médiastinoscopie (Tableaux 1, 2).

Le problème spécifique du syndrome de la tra-versée thoracobrachiale ne sera pas abordé.

Rappel anatomique de la régioncervicothoracique (Fig. 1–4)

La région cervicothoracique est une région anato-mique étroite limitée par des parois ostéomusculai-res fixes. L’armature osseuse rigide est constituéeen arrière par le rachis cervicothoracique (C8-T1)et en avant par la pince costoclaviculaire (premièrecôte et clavicule). Il s’agit d’une zone carrefour quifait communiquer l’orifice supérieur du thorax et lemédiastin, la région cervicale basse, et la régionsus-claviculaire qui se continue latéralement enrégion axillaire. Ce couloir est segmenté par descloisonnements anatomiques plus ou moins fixes.De haut en bas, entre la région cervicale et lemédiastin, le cloisonnement est frontal et effectuépar des lames aponévrotiques : aponévrose cervi-cale moyenne et superficielle qui se prolongent parla lame thyropéricardique, aponévrose cervicaleprofonde qui se prolonge en gaine viscéralepéritrachéo-œsophagienne. Ces lames aponévroti-ques participent à la physiopathologie des médias-tinites descendantes d’origine cervicale. Latérale-ment, entre l’axe médian représenté en bas par lemédiastin et en haut la région cervicale, le cloison-nement est plus rigide : c’est une véritable filière

Tableau 1 Indication des voies d’abord cervicothoraciques.

Indication Voie d’abordUrgence Plaie vasculaire rétroclaviculaire Sternotomie ou abord cervicothoracique de

Cormier-Dartevelle-GrunenwaldChirurgie programmée Tumeur de l’apex pulmonaire avec nécessité

d’abord latéral des vaisseaux sous-claviersAbord cervicothoracique de Cormier-Dartevelle-Grunenwald + thoracotomie postérolatérale en2 temps

Chirurgie programmée Tumeur de l’apex pulmonaire sans accès latéraldes vaisseaux sous-claviers

Sternothoracotomie unilatérale (hemi-clamshell)

Chirurgie programmée Tumeur de l’orifice cervicothoracique médiane CervicomanubriotomieChirurgie programmée Exploration diagnostique Médiastinoscopie ± thoracoscopie vidéoassistéeChirurgie programmée Trachéostomie médiastinale Cervicomanubriotomie

Tableau 2 Points forts et points faibles des voies d’abord cervicothoraciques.

Points forts Points faiblesCormier-Dartevelle-Grunenwald Exposition Accès intrathoracique

Extension latérale axillaire Durée de réalisationCervicomanubriotomie Rapidité de réalisation ExpositionSternothoracotomie unilatérale(hemi-clamshell)

Exposition intrathoracique large Section de l’artère thoracique interneAccès médiastinal aisé

Extension latérale axillaire limitéeDurée de réalisationExtension latérale axillaire non réalisable

Médiastinoscopie + thoracoscopievidéoassistées

Exploration. Peu de séquelles Accès limités

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anatomique cloisonnée par les muscles scalènes enrégion préscalénique, interscalénique et rétrosca-lénique. Ce cloisonnement latéral permet de défi-nir trois étages anatomocliniques disposés d’avanten arrière en étage antérieur, moyen et postérieurau sein du défilé cervicothoracique.L’étage antérieur, limité par le sternum en avant

et le bord antérieur du muscle scalène antérieur en

Figure 1 Anatomie de la jonction cervicothoracique.

Figure 2 Schéma anatomique après ablation du muscle grandpectoral.

Figure 3 Cloisonnement latéral de la région cervicothoraciquepar les muscles sous-claviers.a : clavicule sectionnée. b : muscle scalène antérieur. c : musclescalène moyen. d : muscle scalène postérieur.

Figure 4 Coupe schématique de la région cervicale montrant lecloisonnement frontal par les lames aponévrotiques.a. Aponévroses cervicales (superficielle, moyenne et profonde).b. Région latérocervicale carotidienne. c. Région cervicale ré-troviscérale.

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arrière, est occupé par les muscles sterno-cléido-mastoïdien et omohyoïdien, les veines jugulaireinterne, sous-clavière et leurs afférences.L’étage moyen compris entre le bord antérieur

du scalène antérieur et le bord postérieur du sca-lène moyen est occupé par les scalènes antérieureet moyen, l’artère sous-clavière et ses collatéralesdont l’artère vertébrale et l’artère thoracique in-terne, le nerf phrénique et les troncs primaires duplexus brachial.L’étage postérieur, étendu du bord postérieur du

scalène moyen aux muscles paravertébraux, estoccupé par le scalène postérieur, artère scapulairepostérieure, les racines du plexus brachial sortantdes trous de conjugaison vertébraux, le nerf spinal,la chaîne sympathique thoracique avec le ganglionstellaire et les corps vertébraux.L’abord chirurgical de cette région peut se justi-

fier dans trois circonstances :• pour la levée d’une compression anatomique auniveau du défilé cervicothoracique réalisant unsyndrome de compression vasculaire et/ou ner-veux appelé le syndrome du défilé cervicothora-cique ;

• pour la résection d’une tumeur d’origine bron-chique développée à l’apex pulmonaire et enva-hissant les structures anatomiques de la régioncervicothoracique, réalisant ce qui est commu-nément appelé tumeur de l’apex pulmonaire ousyndrome de Pancoast-Tobias ;

• pour l’abord chirurgical des plaies vasculaires dela jonction cervicothoracique, de toute lésiontumorale développée à cheval entre la régioncervicale et médiastinale dont le prototype estle goitre plongeant ou encore l’abord antérieurdu corps vertébral allant de C8 à T3.

Abord cervicothoracique pour syndromede la traversée thoracobrachiale

Les syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale résultent de la compression des structu-res vasculonerveuses au niveau du défilé thoraco-brachial. La présentation clinique est rarementcomplète avec des signes neurologiques, artérielset veineux. La difficulté réside à la fois dans l’indi-vidualisation du syndrome, la mise en évidence dela compression anatomique (côte, cervical, ...) ouphysiologique, l’indication thérapeutique qui n’estpas d’emblée et toujours chirurgicale et le choix dela technique opératoire. Ces différents élémentsont été exposés dans ce traité, dans un chapitreexclusivement consacré au sujet (« Chirurgie dessyndromes de compression du défilé thoracobra-chial », EMC Techniques de chirurgie vasculaire).

Abord cervicothoracique pour tumeurde l’apex pulmonaire

Historique

Dans la même année, en 1932, Tobias1 en Argentineet Pancoast2 aux États-Unis décrivaient un syn-drome clinique et radiologique appelé depuis syn-drome de Pancoast et Tobias associant douleurcervicobrachiale, syndrome de Claude-Bernard-Horner, opacité homogène de l’apex pulmonaireplus ou moins associée à une atteinte vertébrale. Lepronostic des tumeurs de l’apex pulmonaire étaittrès péjoratif avec une espérance de vie allant de10 à 14 mois après diagnostic et ce en raison de leurradiorésistance et de l’absence de possibilité chi-rurgicale. Paulson3 commença à faire changer cedogme après la publication d’une série de 78 pa-tients traités par radiothérapie suivie de résectionchirurgicale avec une survie actuarielle respective-ment de 31 %, 26 % et 22 % à 5, 10 et 15 ans. Il notaitdéjà l’influence prépondérante de l’envahissementganglionnaire sur le pronostic. L’abord chirurgicaldécrit par Paulson était postérieur dans l’espaceomovertébral et le troisième espace intercostal. Ilconsistait à détacher progressivement, de la 3e à la1re côte, le volet pariétal envahi par la tumeur.Cette voie d’abord reste toujours adaptée à l’exé-rèse des tumeurs à développement exclusivementpostérieur (vertèbres et arcs costaux postérieurs).Elle a en revanche l’inconvénient de ne pas permet-tre de contrôler l’axe vasculaire sous-clavier et lesbranches nerveuses du plexus brachial qui sont enposition cervicothoracique antérieure. Cet abordpostérieur a en outre l’inconvénient de ne paspermettre d’aborder le prolongement cervical destumeurs. L’abord chirurgical antérieur étaitjusqu’alors rendu techniquement difficile à causede la clavicule qui paraissait être un obstacle ma-jeur. L’obstacle claviculaire allait être franchi sousl’impulsion de Dartevelle et al.4 Ceux-ci, inspirésd’une voie d’abord de l’artère sous-clavière décritepar Cormier,5 décrivaient en 1993 une voie d’abordantérieure « transclaviculaire ». La résection del’extrémité interne de la clavicule ouvrait l’accèsantérieur sur la région sous-clavière, permettant uncontrôle vasculaire avec résection et reconstruc-tion si besoin de l’artère sous-clavière. Cette des-cription technique allait ouvrir la voie au dévelop-pement des abords chirurgicaux antérieurs de larégion cervicothoracique. Cependant, la résectionde l’extrémité interne de la clavicule avait pourconséquence de favoriser une impaction du moi-gnon de l’épaule avec pour effet une limitationfonctionnelle progressive du membre supérieur.


Secondairement, Grunenwald et al.6 apportèrentune amélioration technique à cette voie en propo-sant de conserver la clavicule grâce à une manu-briotomie en L, décrivant ainsi la voie d’abordantérieure transmanubriale. L’avantage de cettedernière est la conservation de la clavicule et del’articulation sternoclaviculaire fonctionnelle maiségalement des muscles sterno-cléido-mastoïdien etpectoral. Cependant, ces voies d’abord antérieuresne permettent pas d’accéder aisément au hile pul-monaire pour réaliser la résection pulmonaire ana-tomique et surtout le curage ganglionnaire en casde cancer. C’est la raison pour laquelle ces voiesantérieures transclaviculaire et transmanubrialedoivent être agrandies ou complétées par une se-conde voie d’abord latérale. Secondairement, sousl’impulsion d’auteurs américains et européens7

sont alors apparues les voies d’abord dérivées de lasternothoracotomie unilatérale (hemi-clamshell).Avec la section de la première côte et du ligamentcostoclaviculaire, la sternothoracotomie unilaté-rale combine l’accès antérieur du défilé cervico-thoracique et l’accès au hile pulmonaire aidé d’unelégère rotation de la table opératoire. Cependant,cet abord aussi large soit-il ne permet pas uneextension latérale vers les vaisseaux axillaires.Nous décrirons donc la voie d’abord antérieure

transmanubriale qui, à notre avis, doit être ratta-chée à trois auteurs (Cormier-Dartevelle-Grunenwald). Quant à la sternothoracotomie unila-térale, elle est décrite dans un autre chapitre de cetraité (Voie d’abord antérieure du thorax).

Classification des tumeurs de l’apexpulmonaire

La présentation clinique des tumeurs de l’apexpulmonaire est dépendante de la localisation pré-férentielle antérieure ou postérieure de ces tu-meurs au niveau de la région cervicothoracique.C’est ainsi que le syndrome de Claude Bernard-Horner est spécifique de la localisation postérieurealors que la compression veineuse signe une at-teinte antérieure. Par ailleurs, l’un des objectifs del’abord chirurgical est d’offrir une exposition suffi-sante de la zone d’extension tumorale pour enfaciliter l’exérèse complète en toute sécurité. Àpartir de ces éléments, les tumeurs de l’apex ontété classées en trois niveaux d’atteinte calqués surla classification anatomoclinique en étage anté-rieur, moyen et postérieur, définie plus haut(Fig. 5).

Tumeurs de l’étage antérieurPar définition, l’extension tumorale est située enavant du défilé interscalénique. Les manifestations

cliniques peuvent être un hémisyndrome cave ho-molatéral, une paralysie phrénique et des douleursprépectorales par atteinte respectivement de la

Figure 5 A, B. Classification des tumeurs de l’apex pulmonaire.Tumeur de l’étage antérieur (zone verte), tumeur de l’étagemoyen (zone bleue), tumeur de l’étage postérieur (zone rouge).a : insertion inférieure du muscle scalène antérieur ; b : inser-tion inférieure du muscle scalène moyen ; c : insertion inférieuredu muscle scalène postérieur.


veine sous-clavière, le nerf phrénique et la paroithoracique antérieure.

Tumeurs de l’étage postérieurLes manifestations sont essentiellement neurologi-ques. Il s’agit d’abord de douleur cervicobrachialeà irradiation radiculaire dans le territoire des méta-mères C8 D1 car ce sont les racines nerveuses lesplus inférieures du plexus brachial qui sont lespremières atteintes. L’artère vertébrale peut êtreenvahie ainsi que la chaîne sympathique thoraci-que. Un syndrome de Claude Bernard-Horner estl’expression clinique de l’atteinte du ganglion stel-laire de la chaîne sympathique thoracique. L’atro-phie musculaire est tardive après perte de la fonc-tion motrice. Cette localisation postérieure estassociée à un mauvais pronostic compte tenu depossible infiltration néoplasique le long des gainesnerveuses vers les trous de conjugaison bien sou-vent responsable d’une résécabilité incomplète.

Tumeurs de l’étage moyenElles se manifestent par des douleurs plexiques paratteinte nerveuse au niveau des troncs primaires duplexus brachial. Elles sont localisées au niveau del’arc moyen de la première côte. Leur résectionchirurgicale nécessite souvent une libération, voireune résection suivie de remplacement prothétiquede l’artère sous-clavière.

Objectif de l’intervention chirurgicale

L’objectif à atteindre est de réaliser une résectioncomplète avec des marges de résection microscopi-quement saine (R0) associée à un curage ganglion-naire de type radical. La résection complète est lefacteur principal influençant le pronostic à longterme dans la majorité des séries publiées. Cepen-dant, cet objectif n’est pas toujours possiblecompte tenu de la proximité des éléments anato-miques nobles à conserver sous peine de lourdesséquelles fonctionnelles.

Technique opératoire. Voie de Cormier-Dartevelle-Grunenwald

Installation (Fig. 6,7)Le patient est installé en décubitus dorsal avec lecou en légère extension et l’épaule surélevée parun coussin positionné sous l’omoplate, le bras ho-molatéral en abduction à 90° sur un appui enveillant à éviter une traction du plexus brachialalors que le bras controlatéral est en adduction lelong du corps. La position du bras le long du corpsest également possible du côté opéré si on neprévoit pas une extension latérale ou un drainage

latéral de la cavité thoracique. L’abord veineux estréalisé préférentiellement au membre supérieurcontrolatéral à la lésion, voire plutôt du côté droit

Figure 6 Installation pour abord cervicothoracique. Le coumaintenu en extension par un coussin sous l’épaule, le bras lelong du corps (A) ou maintenu sur potence (B).

Figure 7 Position de l’équipe opératoire. L’opérateur (A) droi-tier se place à droite du patient, l’aide principal (B) en face delui, et l’instrumentiste (C) à sa droite.


pour prévenir une section éventuelle du tronc vei-neux innominé. Une deuxième voie veineuse aumembre inférieur peut se justifier. L’opérateurdroitier se place à la droite du patient, son aide enface et l’instrumentiste à ses côtés ou en face.

Incision cutanéeL’incision est d’abord dessinée au crayon chirurgi-cal. Il faut laisser le long du tracé des repèrestransversaux pour faciliter la suture du lambeaucutanéomusculaire sans décalage lors de la ferme-ture cutanée (Fig. 8, 9). L’incision cutanée est enforme de S italique étendu : elle associe une bran-che verticale oblique qui est soit le long du relief dubord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdiensoit en arrière de celui-ci, se prolonge vers lemanubrium sternal sur environ 3 cm, contourne le

bord inférieur de l’articulation sternoclaviculairepour rejoindre l’interstice pectoroclaviculaire quiest parallèle au bord inférieur de la claviculejusqu’à la ligne médioclaviculaire. Elle peut êtreprolongée dans le sillon deltopectoral en cas debesoin d’exposition du creux axillaire.

Plan sous-cutanéIl est occupé par le muscle peaucier au niveau de lapartie cervicale de l’incision. La section du musclepeaucier est effectuée au bistouri électrique. Auniveau cervical, un décollement du lambeau mus-culocutané peut être réalisé s’il est prévu d’effec-tuer un curage ganglionnaire cervical étendu. Enregard du manubrium et dans la région sous-claviculaire le plan sous-cutané est entièrementcellulograisseux. Un décollement préaponévroti-que n’est pas nécessaire à ce niveau.

Abord de la gouttière jugulocarotidienneL’aponévrose cervicale superficielle est incisée aubistouri électrique en avant du bord antérieur dumuscle sterno-cléido-mastoïdien. Il est parfois né-cessaire de ligaturer une veine jugulaire antérieuretraversant obliquement la ligne de section. Le sou-lèvement du muscle sterno-cléido-mastoïdien parun écarteur de Farabeuf permet de découvrir lepédicule jugulocarotidien. L’élément le plus ex-terne et superficiel de celui-ci, la veine jugulaireinterne, est progressivement dégagé du chef clavi-culaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Section du manubrium sternalLa section du manubrium sternal en « coin supé-roexterne » (incision en L à gauche ou en L inverséà droite) permet d’ascensionner l’extrémité in-

Figure 8 A. Tracé de l’incision cutanée pour un abord deCormier-Dartevelle-Grunenwald.B. Aspect photographique.

Figure 9 Incision cutanée.


terne de la clavicule en conservant l’articulationsternoclaviculaire. La section de l’arc antérieur dela 1re côte permet d’augmenter la mobilité del’articulation sternoclaviculaire, pour une exposi-tion plus large de la région sous-clavière.

Libération du manubrium au niveaude la fourchette sternaleÀ partir de l’incision cervicale, l’incision des tissuscellulograisseux au-dessus de la fourchette sternalepermet de dégager le bord supérieur du sternum(Fig. 10). La face inférieure du manubrium sternaldoit être également libérée pour permettre deglisser l’extrémité mousse de la scie sternale sousla corticale interne du sternum. Pour cela, il estnécessaire au préalable de sectionner le ligamentinterclaviculaire tendu entre les deux articulationssternoclaviculaires. La coagulation d’une veinejugulaire antérieure communicante est parfois né-cessaire. Les chefs sternaux du sterno-cléido-mastoïdien et du sternohyoïdien sont réclinés versla profondeur par l’index gauche de l’opérateur(opérateur droitier) pendant que celui-ci sectionnele ligament interclaviculaire. La pulpe de l’index del’opérateur peut alors être glissée en arrière dumanubrium sternal pour préparer le passage de lascie sternale. La ligne de section verticale du ma-nubrium est tracée par la section du tissu sous-cutané dans l’interstice médian situé entre l’inser-tion des muscles pectoraux jusqu’au contact de latable externe du sternum. Le bistouri électriquepermet de préparer l’hémostase des vaisseaux pé-riostés. La libération latérale parasternale est alorsentreprise.

Libération du bord latéral du sternum au niveaudu premier espace intercostal (Fig. 11)La ligne de section sternale latérale est préparéeau bistouri électrique jusqu’au contact de la table

externe du sternum. C’est une ligne horizontale quipart de l’extrémité inférieure de la ligne verticalejusqu’au bord externe du manubrium au niveau dupremier espace intercostal. La ligne de sectionlatérale est tracée au bistouri électrique au contactde la table externe du sternum. Le bord externe dusternum est recouvert par l’insertion du musclegrand pectoral. L’incision est effectuée dans lesens des fibres musculaires du muscle grand pecto-ral. Le pédicule thoracique interne chemine àmoins de 1 cm du bord latéral du manubrium. Pourle protéger, il convient de dégager le bord externedu manubrium en réclinant le pédicule thoraciqueinterne en dehors. Pour cela, l’ouverture de l’ex-trémité interne de l’espace intercostal est amorcéeau bistouri électrique en restant au contact du planosseux sternal. L’agrandissement de l’espace ainsicréé est effectué par l’écartement avec vigueurd’un dissecteur tout en refoulant les tissus paras-ternaux. La dissection est poursuivie en profondeurde manière à s’insinuer à la face postérieure dumanubrium sternal. L’utilisation d’un dissecteur àangle droit facilite cette manœuvre. Ces techni-ques de libération permettent d’éloigner de la sec-tion sternale le pédicule thoracique interne qui esttoujours respecté. La ligne de section latérale dumanubrium est tracée en effectuant une section aubistouri électrique du tissu sous-cutané jusqu’auplan osseux.

Section du manubrium verticalementpuis horizontalement (Fig. 12)La section du manubrium sternal est effectuée à lascie sauteuse en suivant le tracé initialement pré-paré au bistouri électrique. La section verticale esteffectuée de haut en bas après avoir insinué l’ex-trémité mousse du sternotome à la face postérieuredu manubrium sternal. La scie sauteuse est tractée

Figure 10 Libération du bord supérieur du manubrium et sectiondu ligament interclaviculaire.

Figure 11 Libération du bord latéral du manubrium sternal avecrefoulement du pédicule thoracique interne.


au zénith pour rester au contact de la face posté-rieure du sternum. Il est classique de demander àl’équipe anesthésique d’arrêter momentanément

la ventilation lors de la section sternale. La sectionest poursuivie jusqu’en regard du niveau prévu pourla section latérale. Le retrait de la scie sauteuse esteffectué en sens inverse de sa progression, c’est-à-dire de bas en haut. La section latérale du manu-brium est effectuée de dehors en dedans en rejoi-gnant la ligne de section verticale. L’extrémitémousse de la scie sternale est glissée dans l’espaceintercostal au contact du bord latéral du sternum.En maintenant une traction au zénith, la sectionlatérale est effectuée jusqu’à rejoindre la ligne desection médiane. Cette double section rend mobilele coin supéroexterne du sternum attenant à laclavicule par l’intermédiaire de l’articulation ster-noclaviculaire. L’extrémité interne de la claviculea tendance à se soulever spontanément comptetenu de l’installation qui laisse l’épaule en contre-appui. L’ascension n’est cependant que partiellecar le maintien est assuré par la première côte parl’intermédiaire de l’articulation sternocostale. Lasection de l’arc antérieur de la première côte per-met de libérer l’extrémité interne de la claviculede ces attaches postérieures.

Section de l’arc antérieur de la 1re côteet du ligament costoclaviculaire (Fig. 13)La première côte est abordée par sa face anté-rieure qui est accessible au bord postéro-inférieurde la clavicule après traction de celle-ci au zénith.La zone abordée est située en dedans de l’insertiondu scalène antérieur sur le tubercule de Lisfranc eten dehors du pédicule vasculaire thoracique in-terne. Le contour de la côte est effectué dans leplan sous-périosté avant de réaliser la section cos-tale. Après incision du périoste au bistouri électri-que à son bord antérieur, la face supérieure de lacôte est libérée d’avant en arrière à la rugine à

Figure 12 La section du manubrium sternal verticalement puishorizontalement permet de désolidariser un coin supéroexternesternal attenant à l’articulation sternoclaviculaire.

Figure 13 Section de l’arc antérieur de la 1re côte.


angle droit. Cette manœuvre permet d’écarter laveine sous-clavière qui est protégée à la face supé-rieure du plan périosté de la 1re côte. Cet espacelibéré permet de glisser l’extrémité mousse de lascie sternale ou un costotome ou encore une scie deGigli. La section est alors effectuée de haut en bas.L’extrémité interne de la clavicule attenante àl’articulation sternoclaviculaire peut alors êtretractée au zénith pour permettre d’exposer l’axesous-clavier après discision musculaire du grandpectoral dans le sens de ses fibres. Le soulèvementde la clavicule doit être progressif car il est parfoisnécessaire de ligaturer un petit pédicule issu desvaisseaux sous-claviers et destiné au muscle sous-clavier qui est attenant à la clavicule. Le ligamentcostoclaviculaire est également sectionné pour li-bérer complètement l’articulation sternoclavicu-laire de la 1re côte. La région sous-clavière est ainsitotalement exposée avec notamment le nerf phré-nique qui chemine sur la face antérieure du scalèneantérieur et le pédicule thoracique interne sur lebord interne de la voie d’abord. Le lambeau ostéo-musculaire ainsi soulevé peut être maintenu parune fixation au cadre de la table opératoire(Fig. 14).

Extensions possibles

Extension latérale vers le creux axillaireUne exposition latérale plus étendue des vaisseauxsous-claviers et du creux axillaire peut être réaliséeen poursuivant l’incision cutanée dans le sillon del-topectoral. L’ouverture du creux axillaire et l’ex-position de son contenu nécessitent la section dutendon du petit pectoral.

Extension médiastinaleUn accès médiastinal ou thoracique haut peut êtreobtenu par section des arcs antérieurs des 2e et3e côtes. Cependant, la section des arcs antérieursdes côtes supérieures qui était proposée pouragrandir l’accès intrathoracique a l’inconvénientde laisser comme séquelle une dépression thoraci-que antérieure disgracieuse. C’est pour cela que, siune extension intrathoracique est d’emblée pré-vue, un abord par sternothoracotomie unilatérale(hemi-clamshell) avec section de la 1re côte estplus adapté.

Extension latérale ou postérieureElle peut être effectuée soit en réalisant unedeuxième incision de thoracotomie antérolatéraledans le 5e espace intercostal, soit en prolongeantl’incision en sternothoracotomie unilatérale trans-verse (hemi-clamshell). La réalisation d’un secondabord thoracique est plus adaptée pour effectuer

une résection pulmonaire réglée avec curage gan-glionnaire médiastinal de type radical pour le trai-tement d’un cancer bronchique étendu à l’apex. Larotation de la table opératoire facilite l’expositiondu médiastin postérieur.

Fermeture

Drainage

Le drainage doit être aspiratif. Il peut comprendreun drainage de la cavité thoracique si celle-ci a été

Figure 14 A. Schéma de la vue opératoire obtenue après abordde Cormier-Dartevelle-Grunenwald.B. Vue photographique.


ouverte, un drainage aspiratif de la région sous-clavière et un drainage de la région cervicale.

Réparation osseuse (Fig. 15)La solidarisation des fragments sternaux est effec-tuée par quatre points séparés aux fils d’acier,deux points pour la section verticale et deux pour la

section horizontale. Les points de rapprochementde la section horizontale sont passés avant ceux dela section verticale. L’épaule est rapprochée vers laligne médiane pour faciliter l’impaction des tran-ches de suture osseuse et le laçage des fils d’acier.Après laçage, les extrémités saillantes des filsd’acier sont recourbées vers la profondeur.

Suture musculaireUn plan de suture musculoaponévrotique est effec-tué au-dessus de la suture osseuse. Ce plan esteffectué au fil résorbable de décimale zéro pourrapprocher les fibres d’insertion des muscles grandspectoraux.

Plan sous-cutané et cutanéAu niveau de la région cervicale, le plan sous-cutané correspond à la suture du muscle peaucier.Elle est réalisée à points séparés de fil résorbablede décimale triple zéro. Au niveau sternal, le plansous-cutané permet d’obtenir un meilleur affronte-ment lors de la suture cutanée qui est effectuéeselon convenance. Nous réalisons sur le versantsternal un surjet intradermique de fil résorbable etsur le versant cervical des points séparés intrader-miques ou des agrafes.

Soins postopératoiresAucune immobilisation de l’épaule n’est requisedans les suites opératoires. Il faut cependant re-commander au patient d’éviter les activités sporti-ves et des efforts avec le membre supérieur pen-dant au moins 3 mois après l’intervention.

AvantagesIl s’agit d’une voie d’abord qui donne une excel-lente exposition du défilé cervicothoracique. Leprolongement dans le sillon deltopectoral permetd’accéder aux vaisseaux sous-clavier et axillaire. Larégion cervicomédiastinale postérieure est égale-ment accessible par cette voie d’abord antérieureque ce soient les corps vertébraux pour hémicorpo-rectomie, l’œsophage et la trachée ou la chaînesympathique thoracique. La conservation de l’ex-trémité interne de la clavicule et de l’articulationsternoclaviculaire permet de conserver toute lamobilité du membre supérieur.

InconvénientsIl s’agit d’une voie d’abord longue et complexe deréalisation, qui en elle-même peut être aussi lon-gue à effectuer, voire plus, que le geste pour lequelelle est indiquée. Du fait de sa complexité deréalisation, il n’est pas rare que l’aide du chirurgienthoracique soit sollicité par les orthopédistes ou lesneurochirurgiens pour aborder une lésion du corpsvertébral de la région cervicothoracique.

Figure 15 A, B. Fermeture de l’abord de Cormier-Dartevelle-Grunenwald. Drainage, passage des fils d’acier.C. Vue photographique.


ComplicationsLa paralysie phrénique le plus souvent transitoireest principalement due à une traction excessive surle nerf lors des dissections vasculaires. Cette trac-tion est amplifiée par l’installation en hyperexten-sion du cou.Un écoulement lymphatique par le drainage cer-

vical ou un chylothorax est dû à une plaie ducollecteur lymphatique principal sur son trajetjusqu’à sa terminaison dans le confluent veineux dePirogoff. Cette complication doit être connue pourl’éviter en procédant par ligatures électives desplans de dissection. Si un écoulement lymphatiquepar le drain cervical se tarit le plus souvent aprèstraitement local (compression, arrêt de l’aspira-tion) et médical, le traitement d’un chylothoraxpeut nécessiter une reprise chirurgicale par unevoie thoracique.Les complications infectieuses sont exception-

nelles et ne sont pas spécifiques de cette voied’abord.

Cervicomanubriotomie

Installation

L’abord veineux pour perfusion au membre supé-rieur est effectué préférentiellement du côté droit

au cas où une ligature du tronc veineux innominéserait inévitable. Le patient est installé en décubi-tus dorsal, le cou en légère extension au moyend’un coussin placé sous les épaules ainsi qu’à laface postérieure du cou et de la nuque (Fig. 6, 7).Les bras sont fixés le long du corps pour faciliter ledéplacement latéral des opérateurs, mais si l’onprévoit une extension de l’abord par une thoraco-tomie latérale faisant ainsi une sternothoracotomielatérale (hemi-clamshell), le positionnement d’undes membres supérieurs ou des deux à angle droitsur appui peut se justifier. Le champ opératoiredoit laisser libre la région cervicale antérieure limi-tée de haut en bas par le bord inférieur du mentonet le sternum et latéralement les bords postérieursdes muscles sterno-cléido-mastoïdiens. La face an-térieure du thorax est également préparéejusqu’au bord inférieur de l’appendice xiphoïde etlatéralement en dehors de la ligne mamelonnaireafin de permettre la mise en place d’un drainagethoracique ou médiastinal, voire au-delà si uneextension latérale est à prévoir.L’opérateur droitier est positionné à droite du

patient, son premier aide en face de lui et l’instru-mentiste à sa droite.

Incision cutanée et sous-cutanée

Elle peut être de deux types selon l’indication(Fig. 16).L’incision cutanée dite en « forme de coupe de

champagne ». Elle associe une incision horizontalearciforme à la base du cou dans un pli cutané sipossible et une incision verticale médiane de 5 à7 cm jusqu’à l’angle de Louis. Ce type d’incisionpermet un abord large de la région cervicale anté-rolatérale et médiastinale haute. L’indication prin-cipale est le goitre plongeant nécessitant une ré-section thyroïdienne lobaire bilatérale plus oumoins associée à un curage jugulocarotidien et unedissection médiastinale pour l’accouchement cervi-cal de la partie endothoracique du goitre.Incision oblique le long du bord antérieur du

muscle sterno-cléido-mastoïdien prolongée sur laligne médiane sternale. Elle laisse une cicatricecutanée un peu moins esthétique que l’incisionprécédemment décrite. La suture d’une perfora-tion postérieure de l’œsophage cervicothoraciquepeut en être l’indication. Dans ce cas, l’opérateurest situé à gauche du patient.Dans le cadre d’une incision en « coupe de cham-

pagne » un décollement musculocutané doit êtreeffectué : après incision du muscle peaucier du couau bistouri électrique, un décollement du lambeausupérieur de la cicatrice est effectué dans le plande l’aponévrose cervicale superficielle de manière

Points forts

Abord cervicothoracique de Cormier-Dartevelle-GrunenwaldSection sous-périostée de l’arc antérieur de

la 1re côte en dedans du tubercule de LisfrancPossibilité de rotation de la table pour amé-

liorer l’exposition latéraleLa section de l’artère thoracique interne

peut être le plus souvent évitéeExcellente exposition antérieure de la région

cervicothoracique jusqu’au corps vertébralProlongement possible vers la région axillaire

dans le sillon deltopectoral

Écueils

Abord cervicothoracique de Cormier-Dartevelle-GrunenwaldPlaie du pédicule thoracique interneFixation profonde des drains lors de la ferme-

turePlaie d’un vaisseau lymphatique principalNe pas tracter le bras au-delà de 90° pour

éviter un étirement du plexus brachialL’extension dans le trou de conjugaison cons-

titue une contre-indication


à libérer le plan musculaire sous-hyoïdien. La libé-ration est poursuivie vers le haut jusqu’en regarddu chaton cricoïdien. Vers le bas une libération esteffectuée dans le même plan sur moins de 1 cm.Après libération complète, le lambeau musculocu-tané est ensuite fixé aux berges supérieures duchamp opératoire par des points séparés fixés auplan sous-cutané du lambeau et solidarisés auchamp opératoire.Après incision cutanée oblique en avant du

sterno-cléido-mastoïdien, l’accès est direct, sansdécollement, sur le paquet vasculonerveux jugulo-carotidien et le bord latéral de la gaine viscéralemédiane du cou.L’abord de la loge thyroïdienne est effectué le

plus souvent par la ligne blanche médiane du planmusculaire sous-hyoïdien. Une section transversaledes muscles sous-hyoïdiens peut être nécessaire encas de besoin d’un abord plus large de la régioncervicale. Pour cela, on lie les veines jugulairesantérieures et on sectionne les muscles au bistouriélectrique.

Manubriotomie

La manubriotomie est une section sternale partielleà la scie sauteuse n’intéressant que le manubriumsternal. L’incision cutanée est effectuée en regarddu manubrium sur la ligne médiane jusqu’à l’anglede Louis.

Libération du bord postérosupérieur du sternum(Fig. 10)À partir de l’incision cervicale, la dissection estpoursuivie vers le bas pour dégager le bord supé-rieur du sternum au bistouri électrique. Il n’est pasrare d’avoir à coaguler une veine communicantereliant les réseaux jugulaires antérieurs latéraux etcheminant au bord supérieur du sternum. Aprèsavoir obtenu le contact avec son bord supérieur, laface inférieure de la fourchette sternale est déga-gée et contournée pour positionner l’extrémitémousse de la scie sauteuse. Au préalable le passageest dégagé et initié par l’index de l’opérateur. Pourcela, le plan cellulaire en arrière de la fourchettesternale est refoulé par le doigt de l’opérateurpendant que, de l’autre main, celui-ci sectionne leligament transversal rétro- et sus-sternal reliant lesdeux articulations sternoclaviculaires. Après avoirsectionné ce ligament au bistouri électrique, l’in-dex est glissé sous le manubrium pour amorcer lepassage de la scie sauteuse.

Section du manubrium sternal (Fig. 17)L’extrémité mousse de la scie sauteuse est posi-tionnée sous le bord postérieur de la fourchettesternale. Après arrêt momentané de la ventilation,la scie sauteuse est mise en action de haut en bas

Figure 16 A. Cervicomanubriotomie. Deux types d’incision cuta-née possibles : en forme de « coupe de champagne » ou le longdu bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.B. Vue photographique.

Figure 17 Cervicomanubriotomie. Section sternale.


en veillant à garder le contact avec le bord posté-rieur du manubrium sternal. Pour cela, le sterno-tome est maintenu par une traction au zénith pen-dant sa progression vers le bas. La section esteffectuée sur environ 5 cm, jusqu’à l’angle de Louisqui constitue la limite inférieure de la manubrioto-mie. L’angle inférieur de l’incision cutanée estprotégé de la scie sauteuse par un écarteur deFarabeuf.L’écartement des deux berges de la section os-

seuse est effectué par un écarteur autostatique àcrémaillère type écarteur de Tuffier. L’écartementdoit être progressif pour éviter la fracture sternale.Une hémostase des berges de section sternale esteffectuée au bistouri électrique (Fig. 18).

Fermeture (Fig. 19)

Il est classique de réaliser un drainage aspiratif dumédiastin soit par drain de Redon, soit par drain ensilastic multitubulé aspiratif qui a l’avantage d’êtremieux toléré pour un contact vasculaire, surtouts’il est prévu de garder ce drainage pendant plu-sieurs jours. Le rapprochement des berges sterna-les est effectué au fil d’acier.

Extensions possibles

Section transversale du manubriumLa section transversale du manubrium sternal per-met d’amplifier l’écartement sternal. Pour cela, ilconvient de dégager les bords latéraux du manu-

brium au niveau du 3e espace intercostal pour pou-voir glisser l’extrémité du sternotome. Le dégage-ment latéral permet de récliner le pédiculethoracique interne en dehors. La section latéraleest effectuée après la section verticale du manu-brium.

Extension basseC’est la sternotomie verticale totale qui est décritedans un autre chapitre de ce traité.

Extension latéraleLe prolongement vers le bas puis latéralementconstitue la sternothoracotomie unilatérale (hemi-clamshell) qui est décrite dans un autre chapitre dece traité.

Indications, contre-indications

C’est la voie d’abord pour toute pathologie dont ledéveloppement est confiné dans la région cervico-médiastinale médiane. Il peut s’agir par exempledu goitre plongeant, du kyste mésothélial ou dulymphangiome kystique cervicomédiastinal, du cu-rage ganglionnaire cervicomédiastinal supérieur,de la thymectomie pour myasthénie, de la chirurgiedes vaisseaux supra-aortiques ou de fistule œsotra-chéale située au niveau de l’orifice cervicothoraci-que.La seule contre-indication relative est la pré-

sence d’une trachéotomie pour éviter le risqueseptique. Un antécédent de sternotomie n’est pasune contre-indication absolue. C’est une voied’abord inadaptée pour toute pathologie nécessi-tant un accès médiastinal plus large.

Avantages, inconvénients

Ses inconvénients découlent de ses avantages. Ils’agit d’une voie d’abord qui laisse peu de séquelles

Figure 18 Cervicomanubriotomie. Exposition obtenue aprèsécartement sternal.

Figure 19 Cervicomanubriotomie. Drainage et fermeture. Vuephotographique.


fonctionnelles, notamment respiratoires. Cet avan-tage est en partie un de ses inconvénients car lechamp d’action ouvert par cette voie est limité à larégion cervicomédiastinale avec un accès latérallimité.

Complications

La pseudarthrose sternale est exceptionnelle etthéoriquement évitée par la section incomplète dusternum. L’ostéite est rare.

Double abord médiastinoscopie +thoracoscopie vidéoassistées (Fig. 20)

L’exploration diagnostique de la région cervicotho-racique rétroclaviculaire peut être réalisée par unabord combiné par médiastinoscopie et thoracosco-pie, évitant ainsi les abords chirurgicaux plus agres-sifs. L’indication peut être une hypertrophie tissu-laire de la loge médiastinale antérieure suspectetelle qu’on peut l’observer au décours de phlébitedu membre supérieur. Cela nécessite une intuba-tion trachéale par sonde à double courant pourexclusion pulmonaire.

Installation

Le patient est installé en décubitus dorsal avec lecou maintenu en légère extension par un coussin

placé sous les épaules. Le bras du côté à explorerest positionné sur potence à 90° afin de dégager larégion axillaire.

Abord

L’exploration nécessite un double abord cutané, àla fois par cervicotomie et par thoracoscopie.L’abord cervical est une incision horizontale sus-sternale de 3 à 4 cm, abord de médiastinoscopie.Pour la thoracoscopie, la pleurotomie est effectuéesur la ligne axillaire moyenne en regard de l’anglede Louis du sternum. L’optique du thoracoscope estorientée en haut et en dedans vers la région sus-claviculaire. L’affaissement spontané du poumondans le cul-de-sac costovertébral postérieur facilitecette exploration endothoracique.

Indications, contre-indications

Ce double contrôle visuel de part et d’autre del’articulation sternoclaviculaire, par vidéomédias-tinoscopie et vidéothoracoscopie, permet d’explo-rer la région cervicomédiastinale prévasculaire etrétrovasculaire pour biopsie. L’abord thoracoscopi-que n’est réalisable qu’en l’absence de symphysepleurale étendue.

Avantages, inconvénients

Ces abords mini-invasifs permettent d’éviter lesséquelles pariétales occasionnées par les voiesd’abords décrites ci-dessus. L’inconvénient majeurest l’impossibilité de réaliser des gestes d’exérèsecompte tenu des limitations de mouvement et decontrôle.

Indications et critères de choixde la technique d’abordcervicothoracique (Fig. 21-25)

Abord cervicothoracique latéral avec accèsintrathoracique prévu

L’indication principale est la tumeur de l’apex pul-monaire de l’étage antérieur et moyen étendue à larégion cervicothoracique.La double voie d’abord associant une voie anté-

rieure transmanubriale de Cormier-Dartevelle-Grunenwald et une thoracotomie postérolatéraleest l’approche dans l’idéal. La voie cervicale per-met de prolonger l’accès dans la région axillaire sinécessaire. La thoracotomie permet idéalement larésection pulmonaire anatomique et le curage gan-glionnaire de type radical.

Figure 20 Double abord par médiastinoscopie et thoracoscopievidéoassistées.


La sternothoracotomie unilatérale avec sectionde l’arc antérieur de la première côte (hemi-clamshell) peut être une alternative si l’on estcertain de l’absence d’extension nécessaire vers larégion axillaire et surtout si l’indication ne néces-

site pas de curage ganglionnaire médiastinal. Eneffet, les aires ganglionnaires médiastinales basses(région sous-carinaire, du ligament triangulaire etparaœsophagienne) sont difficilement accessiblespar sternothoracotomie unilatérale.

Figure 21 Abords de la jonction cervicothoracique.A. Abord de Cormier-Dartevelle-Grunenwald.B. Cervicomanubriotomie.C. Sternothoracotomie unilatérale.

Figure 22 Patient présentant un cancer bronchique envahissantle corps vertébral T2. Résection par voie antérieure de sterno-thoracotomie unilatérale transverse (hemi-clamshell gauche).A. Tomodensitométrie préopératoire.B. Pièce opératoire (monobloc du lobe supérieur gauche + hémi-corporectomie T2 + les deux premières côtes).C. Tomodensitométrie de contrôle 6 mois plus tard.


Figure 23 Tumeur de l’apex pulmonaire à développement postérieur réalisant un syndrome de Pancoast et Tobias. Résection aprèstraitement néoadjuvant chimiothérapique.A à D. Aspects radiologiques.E, F. Abord chirurgical par sternothoracotomie unilatérale transverse.


Figure 23 (suite) Tumeur de l’apex pulmonaire à développement postérieur réalisant un syndrome de Pancoast et Tobias. Résectionaprès traitement néoadjuvant chimiothérapique.G. Abord chirurgical par sternothoracotomie unilatérale transverse.H, I. Résection de la 1re côte.J. Pièce opératoire (monobloc lobe supérieur gauche + trois premières côtes).


Abord cervicothoracique sans accèsintrathoracique prévu

Voie transmanubrialeCormier-Dartevelle-GrunenwaldL’indication élective est la plaie vasculaire desvaisseaux sous-claviers à leur naissance rétroclavi-culaire (souvent iatrogène après tentative de ponc-

tion sous-clavière). À droite, la plaie vasculairepunctiforme se situe souvent à la bifurcation dutronc artériel brachiocéphalique en artère sous-clavière et carotide primitive droite.

Abord cervicomédiastinal moyen

CervicomanubriotomieL’indication est celle de pathologies à développe-ment cervicomédiastinal moyen : c’est le cas d’ungoitre plongeant, d’une tumeur kystique médiasti-nale mésothéliale ou d’un (hémo)-lymphangiomekystique, d’un thymome ou d’un anévrisme dutronc artériel brachiocéphalique.

Abord à visée diagnostique

Médiastinoscopie ou vidéothoracoscopie ou doubleabord vidéomédiastinoscopie et vidéothoracosco-pie.

Conclusion

Le choix de la voie d’abord cervicothoracique seradécidé en fonction des circonstances d’urgence ou

Figure 24 A, B. Tumeur desmoïde de la jonction cervicothora-cique à développement antérieur. Résection par voie deCormier-Dartevelle-Grunenwald.C. Vue opératoire après résection et avant fermeture. Noter quele muscle sterno-cléido-mastoïdien est conservé.

Figure 25 A. Goitre plongeant compressif. Résection par cervi-comanubriotomie.B. Pièce opératoire après résection.


de chirurgie réglée, de nécessité d’un accès com-biné à la fois à la région cervicale et médiastinaleet/ou axillaire ou à des abords séparés en deuxtemps. Aucune des techniques ne permet d’avoirune possibilité d’accéder facilement et dans lemême temps aux trois régions cervicale, axillaire etmédiastinothoracique. L’expertise chirurgicale estrecommandée pour le choix et la technique de cesvoies d’abord cervicothoracique.

Références

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Documents

Voies d'abord chirurgicales cervicothoraciques