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Prise en charge de la FAPrise en charge de la FA Triple Problématique Triple Problématique
Le Traitement AnticoagulantLe Traitement Anticoagulant● IndicationsIndications● Les nouveaux Anti-coagulantsLes nouveaux Anti-coagulants
Le Traitement RythmologiqueLe Traitement Rythmologique● Un dilemme : Contrôle du rythme ou de la Un dilemme : Contrôle du rythme ou de la
fréquencefréquence
Le Traitement Anti-arythmiqueLe Traitement Anti-arythmique● Place du traitement médicamenteuxPlace du traitement médicamenteux● Place du traitement non médicamenteux Place du traitement non médicamenteux
AblationAblation
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ÉPIDÉMIOLOGIEÉPIDÉMIOLOGIEPrévalence de la fibrillation atrialePrévalence de la fibrillation atriale
La prévalence de la FA augmente régulièrement avec l’âge, La prévalence de la FA augmente régulièrement avec l’âge, à partir de 55 ans, avec une prédominance masculine à à partir de 55 ans, avec une prédominance masculine à chaque tranche d’âgechaque tranche d’âge
ESC 2009 - D’aprs Go AS et al., 2001, cité par Raatikainen P et al., présentation 1942 actualisée
Influence de l’âge et du sexeInfluence de l’âge et du sexe
0,1 0,41
1,7
3,4
5,0
7,2
9,1
0,20,9
1,7
3,0
5,0
7,3
10,311,1
0
2
4
6
8
10
12
< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85
Femmes
Hommes
5301 259
310634
566934
8961 426
1 4981 907
1 5721 886
1 2911 374
1 132759
Âge
FemmesHommes
Pré
va
len
ce
(%)
1
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ÉPIDÉMIOLOGIE
Augmentation de la morbi-mortalité des patients avec FAAugmentation de la morbi-mortalité des patients avec FA
ESC 2009 - D’après Pappone C et al., présentation 296 actualisée
0
2
4
6
8
FraminghamFramingham
Framingham
Whitehall
Manitoba
Whitehall
Regional Heart Disease
7
5
2 2,52,11,9
1,6
AVC Mortalité
RR
2
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Prévention TE: Autres points clésPrévention TE: Autres points clés
– AC Efficace 3 semaines avant et 4 semaines après AC Efficace 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion ++++la cardioversion ++++
• Règles identiques si TSA ou FlutterRègles identiques si TSA ou Flutter
– L'association Aspirine/clopidogrel autoriséeL'association Aspirine/clopidogrel autorisée• Si AVK non utilisablesSi AVK non utilisables
– Risque HémorragiqueRisque Hémorragique• Identique quelque-soit le traitementIdentique quelque-soit le traitement• HASBLED systématique : prudence si> 3HASBLED systématique : prudence si> 3
– Si récidive ischémique sous AVKSi récidive ischémique sous AVK• Majoration du niveau d'hypocoagulation à préférer a Majoration du niveau d'hypocoagulation à préférer a
l'association d'un anti-agrégantl'association d'un anti-agrégant
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Prévention TE: Autres points clésPrévention TE: Autres points clés
– Si AVC ischémiqueSi AVC ischémique• Indroduction des AVK à J 15 en absence d'hémorragieIndroduction des AVK à J 15 en absence d'hémorragie• AVK CI si hémorragieAVK CI si hémorragie
– Si Accident ischémique périphériqueSi Accident ischémique périphérique• AVK dès que possibleAVK dès que possible
– Si prothése valvulaireSi prothése valvulaire• INR > 2 en position aortiqueINR > 2 en position aortique• INR > 2.5 en position mitraleINR > 2.5 en position mitrale
– En cas d'intervention a risque hémorragiqueEn cas d'intervention a risque hémorragique• Si Pt à bas risque TE : interruption sans relaisSi Pt à bas risque TE : interruption sans relais• Si Pt à haut risque : Relais par HNF ou HBPMSi Pt à haut risque : Relais par HNF ou HBPM
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Les Points clés du traitement anti-arythmiqueLes Points clés du traitement anti-arythmique
– Son but essentiel est la réduction des symptômes liés Son but essentiel est la réduction des symptômes liés à la FA+++à la FA+++
– Efficacité limitée pour maintenir le rythme sinusalEfficacité limitée pour maintenir le rythme sinusal• Réduction de la fréquence des récidivesRéduction de la fréquence des récidives
– En cas d'échec de l'un des traitements on peut en En cas d'échec de l'un des traitements on peut en choisir un autrechoisir un autre
– Fréquence des effets secondaires et surtout des effets Fréquence des effets secondaires et surtout des effets pro-arythmique ++pro-arythmique ++
• Le choix du traitement repose plus sur la sécurité du Le choix du traitement repose plus sur la sécurité du traitement que sur son efficacitétraitement que sur son efficacité
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Régularisation de la FA > 48 hRégularisation de la FA > 48 h
Doit être envisagée si l'on opte pour la stratégie du Doit être envisagée si l'on opte pour la stratégie du contrôle du rythme au long courscontrôle du rythme au long cours– Par CEE après AC efficace précédée ou non par un TT Par CEE après AC efficace précédée ou non par un TT
Anti-arythmique pour augmenter les chances de Anti-arythmique pour augmenter les chances de succèssuccès
– Peut être renouveler chez les Pts hautements Peut être renouveler chez les Pts hautements symptomatiquessymptomatiques
– Cardioversion pharmacologique:Cardioversion pharmacologique:• Stratégie « pill in the pocket »Stratégie « pill in the pocket »
En urgenceEn urgence– Si FC très rapide et qui répond mal au TT Si FC très rapide et qui répond mal au TT
bradycardisant chez un Pt symptomatiquebradycardisant chez un Pt symptomatique
– En cas de Pré-excitation ventriculaireEn cas de Pré-excitation ventriculaire
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Traitement préventif des récidivesTraitement préventif des récidives
Dépend de l'existence ou non d'une cardiopathie sous sous-jacente– En son absence : Dronédarone Flécainide
Propafenone Sotalol• Amiodarone : Plus efficace mais ses effets secondaires
doivent la faire réserver aux échecs des précédentes
– En sa présence: Dronédarone et Amiodarone
Dronédarone:– Efficacité pour réduire les hospitalisations++
– Contre-indiquée en stade 3 et 4 de la NYHA ou récemment déstabilisé
–
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Stratégie contrôle de fréquenceStratégie contrôle de fréquenceEn aiguEn aigu
– Béta-Bloquants et Calcium bloquantsBéta-Bloquants et Calcium bloquants
– Amiodarone et Digilaline si ICC ou HypoTAAmiodarone et Digilaline si ICC ou HypoTA
– En cas de WPW CI des BB des CA et de la digitalineEn cas de WPW CI des BB des CA et de la digitaline
Au long coursAu long cours
– TT identique sauf la CordaroneTT identique sauf la Cordarone
– Poso a adapter aux symptômes (EE Holter) en évitant les Poso a adapter aux symptômes (EE Holter) en évitant les bradycardies et en permettant une bonne adaptation bradycardies et en permettant une bonne adaptation chronotropechronotrope
– Objectif : FC <110/mn initialement ou > 80 au repos et < Objectif : FC <110/mn initialement ou > 80 au repos et < 110 à l'effort si Pt symptomatique ou si IVG110 à l'effort si Pt symptomatique ou si IVG
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Choix entre contrôle du rythme et de la Choix entre contrôle du rythme et de la fréquencefréquence
Le contrôle de la FC:Le contrôle de la FC:– PT âgé peu symptomatique si co-morbiditésPT âgé peu symptomatique si co-morbidités
– Long passé de FALong passé de FA
Le contrôle du rythme:Le contrôle du rythme:– Pt symptomatique malgré un bon contrôle de la FCPt symptomatique malgré un bon contrôle de la FC
– Pt jeune +/- symptomatique avant une solution radicale Pt jeune +/- symptomatique avant une solution radicale (ablation)(ablation)
– Si FA secondaire à un facteur déclenchant traitéSi FA secondaire à un facteur déclenchant traité
– Si le maintient d'un rythme sinusal peut améliorer la Si le maintient d'un rythme sinusal peut améliorer la situation hemodynamiquesituation hemodynamique
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Ablation de la FAAblation de la FA
Ablation d'un Flutter est toujours indiquée
Chez les PT symptomatiques après échec des TT anti-arythmiques– FA paroxystiques ou persistante ou prolongée
– Si IC et FC mal contrôlée malgré le Tt
Le traitement anticoagulant doit être poursuivi pendant au moins 3 mois ou plus en fonction du score CHAD2
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Fibrillation Auriculaire et SCA
Régularisation en urgence si– Instabilité hémodynamique
– Souffrance ischémique persistante malgré le Tt bradycardisant
• BB ou Amiodarone IV
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AF in Coronary stenting
