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Amélioration des parcours de santé des personnes âgées

Comité de pilotage du 6 juin 2012

Expérimentations « article 70 de la LFSS 2012 »

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Des expérimentations inscrites dans un dispositif

national

« appel à projets article 70 »

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Deux modules indépendants- Un module pour la prévention de l’hospitalisation- Un module pour la coordination en sortie d’hospitalisation

La pluralité des acteurs- La présence d’un établissement hospitalier- L’implication des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux

La nécessité de disposer de projets opérationnels rapidement - Des projets déjà avancés- La présence d’autres financements publics

Un apport argumenté- Une réflexion sur le modèle économique et l’évaluation- L’élaboration d’un tableau de bord de suivi

Le cahier des charges de l’article 70

Première étape: l’article 70 LFSS 2012

Objectifs : développer de nouveaux modes d’organisation des soins visant à prévenir l’hospitalisation avec hébergement et en amélioration la gestion d’hospitalisation

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Le rôle essentiel des agences régionales de santé- En charge de la remontée initiale des projets- Pilotes opérationnels des expérimentations- Ordonnateurs des dépenses

Modalités de financement

Un nombre de projets circonscrit pour 1 million d’euros- 50 000 € par module, 100 000 € par projet- environ 10 à 20 projets

Un financement pluriannuel sécurisé

- Financement sur le risque-ville pour impulser la démarche- Contrats pluriannuels sur trois ans

Une démarche d’évaluation cadrée par la Loi

- La HAS est en charge de définir le cadre d’évaluation des projets

Pilotage des expérimentations article 70 LFSS 2012

Pilotage et financement des expérimentations

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L’application de cette méthode de lecture a fait ressortir les régions suivantes car :

des ARS présentant une maturité en termes de capacité de pilotage des projets présentés cohérents avec les objectifs poursuivis

-Bourgogne-Bretagne- Ile-de-France-Limousin-Lorraine-Pays de la Loire-Provence-Alpes-Côtes d’Azur

• 11 projet sélectionnés pour un montant de 1 M€ Une convention-type disponible dès la semaine prochaine Une négociation à mener entre les ARS et les porteurs de projet sélectionnés

Article 70: les régions retenues

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Objectif des projets retenus en Île-de-France

Renforcer les soins de premier recours

et préparer les sorties d’hôpital

afin de diminuer les hospitalisations 

ou ré-hospitalisations évitables

des personnes âgées.

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Paris 18ème :

L’arrondissement : le 18ème est caractérisé par une pénurie en généralistes, infirmiers libéraux et kinésithérapeutes en comparaison avec la moyenne parisienne.

Des acteurs volontaires : • Les hôpitaux Bichat et Bretonneau : des directeurs porteurs,

Bichat site d’expérimentation dans l’essai OMAGE sur les facteurs de risques évitables : dépression, dénutrition, iatrogénie.

• Demande des médecins traitants pour se faire aider dans la prise en charge de leurs personnes âgées polypathologiques .

• La filière gériatrique est complète.• Le CLIC 18ème, porté par l’hôpital, • Un service de soins infirmiers à domicile AMSAV, bien implanté et

porteur du projet

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Clamart :Une démographie médicale encore haute, qui devrait permettre une implantation plus facile de nouvelles pratiques autour de l‘éducation thérapeutique ;

Un réseau, OSMOSE, associant trois thématiques : cancérologie- gérontologie – soins palliatifs..

Un système d’information partagé par les médecins généralistes, les médecins hospitaliers, les IDE libérales et les SSIAD.

- des dossiers patients complets,

- une traçabilité des actions auprès des patients,

- une base de données pour pouvoir analyser les parcours et leurs coûts.

48 EHPAD dont la moitié travaillent étroitement avec le réseau OSMOSE

Malgré tout, des difficultés au niveau des transitions ville hôpital.

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Les objectifs des projetsParis 18ème

1. Augmenter l’accessibilité de l’expertise gériatrique

2. Développer l’éducation thérapeutique et améliorer les prescriptions médicamenteuses

3. Améliorer la coordination

4. Préparer les sorties et suivre le retour à domicile

4 objectifs

FinalitéAmélioration du parcours de santé de la personne âgée

Réduire les hospitalisations et réhospitalisations évitables

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Les objectifs des projetsClamart

1. Formation OMAGE

2. Développer l’éducation thérapeutique et améliorer les prescriptions médicamenteuses

3. Améliorer la coordination

4. Préparer les sorties et suivre le retour à domicile

4 objectifs

FinalitéAmélioration du parcours de santé de la personne âgée

Réduire les réhospitalisations évitables

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Quels sont « les points de ruptures » dans le parcours? Où faut-il agir?

Coordination et système d’information partagée

Projet projet

Points de ruptures

Diminuer les hospitalisations évitables et le recours aux urgences

Préparer et suivre les sorties – diminuer les réhospitalisations évitables

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Etape clé 1 : le soutien au domicile

Expertise gériatrique auprès des MG Education thérapeutique et VAD

Renforcement des relations MG –CLIC et filières gériatriques

G

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Etape clé 2 : la sortie d’hôpital

Education thérapeutique Suivi de la sortieOMAGEPrescriptionÉducation coordination

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Déroulement de la mise en œuvre :

Etape 1 : Définition du programme opérationnel

Etape 2 : Préparation de la mise en œuvre

Etape 3 : Déroulement

Mai – Juin 2012

•Constituer l’équipe de travail

•Contacter les médecins traitants et préciser le périmètre de l’expérimentation

•Définir les critères d’identification et inclusion des personnes dans le profil choisi

•Participer à 4 séances de travail avec les professionnels pour modéliser le programme

•Formaliser l’ensemble du programme d’expérimentation

•Présenter et faire valider auprès de l’équipe projet

•Identifier tous les professionnels à former sur le programme OMAGE

Juillet - Août 2012

• Elaborer les outils nécessaires à la gestion de la prise en charge clinique des personnes

• Préparer la communication

• Organiser la formation et mobilisation des professionnels

• Elaborer le plan d’actions pour la mise en œuvre

• Analyse du fonctionnement du SI Osmose

Septembre 2012 – Décembre 2014 :

•Entrer dans la prise en charge des personnes selon le protocole établi

•Approfondir l’analyse de besoins et adapter les projets, enrichir la réflexion pour les projets piilotes

•Produire le tableau de bord de suivi des indicateurs

•Remonter mensuellement le bilan de l’expérimentation par le responsable de l’action à l’équipe projet

•sessions trimestrielles de suivi de la mise en œuvre (Participants : équipe de projet et référents des actions)

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Un comité de pilotage sur le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie pour concrétiser les travaux et recommandation du HCAAM

Le cadrage national

Comité de Pilotage

Groupe d’appui technique

Secrétariat technique

Composition Rôle

Présidence: D.LibaultAdministrations, caisses, professionnels de santé, fédérations hospitalières, médico-sociales, réseaux…

Présidence: D.LibaultDSS, DGOS, DGCS,DGS, SG CNSA, CNAMTS, RSI, MSA, HAS, ANAP

DSS avec appui Igas, en liaison avec le SG

Orientations stratégiquesValidations des étapes clefs Suivi de l’avancement

Préparation des travaux du comité de pilotage

Réalisation des documents des instances, synthèse des travaux des groupes, logistique…

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- le recueil et l’exploitation de données cliniques par les professionnels de premier recours ;

- l’organisation de la sortie d’hospitalisation complète ;- la coopération des professionnels de santé et médico-

sociaux visant à prévenir la perte d’autonomie ;- une mobilisation facilitée par le médecin traitant de

différents accompagnements spécialisés, et notamment des diagnostics et accompagnements sociaux ;

- l’optimisation des parcours de soins entre EHPAD et hôpital pour les personnes âgées atteintes de pathologies lourdes ne nécessitant pas d’hospitalisation complète.

Les thématiques prioritaires du HCAAM

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Groupe d’appui technique

Secrétariat technique

Un comité de pilotage et des ateliers de travail sur des thèmes prioritaires

Atelier de travail 4

Atelier de travail 3

Atelier de travail 2

Atelier de travail 1

Contributions techniques, expertise, contribution à la capitalisation

L’organisation en ateliers

Comité de Pilotage

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• Atelier 1 : Le recueil et l’exploitation de données cliniques par les professionnels de premier recours

• Atelier 2 : coopération et coordination entre professionnels de santé, professionnels du secteur social autour du parcours de personnes en perte d’autonomie hors hospitalisation

• Atelier 3 : optimiser les modalités de recours à l’hôpital des personnes âgées en perte d’autonomie et faciliter les sorties d’hospitalisation Ce module s’appuiera sur les expérimentations article 70.

• Atelier 4 : Prévoir les objectifs et les conditions d’évaluation des projets pilotes

Un calendrier rapproché pour permettre le cas échéant de proposer toute mesure législative et financement nécessaire dans le cadre du PLFSS 2013

Une implication des ARS dans les différents ateliers

Les ateliers et leurs thématiques

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Président: Philippe Burnel

Rapporteur: Cécile Waquet (Igas)

ARS participantes: Languedoc-Roussillon, Pays-de-la-Loire

Questions à traiter dans le cadre de cet atelier :- Conditions du recueil des données cliniques individuelles- Conditions du recueil des données d’environnement social- Chaînage de ces données- Conditions du partage des données entre professionnels du monde

sanitaire et social agissant au long du parcours dans le respect du droit des patients

- Modalités d’utilisation de ces données pour la connaissance du trajet de santé individuel

- Modalités d’utilisation de ces données agrégées et anonymisées pour la réalisation d’un diagnostic territorial des besoins de santé

Atelier 1: Le recueil et l’exploitation de données cliniques et sociales par les professionnels de premier recours

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Présidente: Pr Sylvie Legrain, vice-président: Pascal ChauvetRapporteur: Cécile Waquet (Igas)

ARS participantes : Rhône-Alpes, Nord-Pas-de-Calais

Questions à traiter dans le cadre de cet atelier :- Cartographie partagée des acteurs (améliorer la connaissance entre professionnels

santé, médico-social, social du même territoire)- Capacité du médecin traitant, souvent porte d’entrée, à mobiliser dès le premier

contact des professionnels du champ social ou touchant à l’environnement et la vie quotidienne

- Comment favoriser la culture commune et les protocoles de coopération entre professionnels autour de la perte d’autonomie (référentiels communs?)

- Comment faciliter l’émergence d’une coordination de proximité fluidifiée? Cf. les deux fonctions identifiées par le HCAAM, synthèse médicale et coordination soignante et sociale

- Comment mobiliser au mieux les compétences de chaque professionnel au bon moment, au bon endroit, dans le meilleur intérêt des patients et de leurs proches?

- Comment garantir le respect éthique du choix des patients et de leur dignité dans la nouvelle organisation proposée?

- Quelles évolutions juridiques et financières sont rendues nécessaires par la mise en œuvre des préconisations?

Atelier 2 : coopération et coordination entre professionnels de santé, professionnels du secteur social autour du parcours de personnes en perte d’autonomie hors hospitalisation

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Président: Pr Claude Jeandel, vice-président: Dr Alain LionRapporteur: Céline Mounier (Igas)

ARS participantes : Lorraine, Ile-de-France

Questions à traiter dans le cadre de cet atelier :- Modalités de capitalisation sur les expérimentations article 70 (module sur la

prévention de l’hospitalisation et module sur l’amélioration de la gestion de sortie d’hospitalisation)

- Comment mobiliser de manière efficiente les alternatives à l’hospitalisation avec hébergement (HAD) et à l’hébergement à temps complet (AJ, HT…) en prenant en compte les besoins des patients et de leurs proches

- Comment capitaliser sur les dispositifs d’aide à la sortie d’hospitalisation (dispositifs assurance maladie, dispositifs caisses de retraite…)?

- Comment garantir le respect éthique du choix des patients et de leur dignité dans la nouvelle organisation proposée?

- Quelles évolutions juridiques et financières sont rendues nécessaires par la mise en œuvre des préconisations?

Atelier 3 : optimiser les modalités de recours à l’hôpital des personnes âgées en perte d’autonomie et faciliter les sorties d’hospitalisation

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Président: Franck Von Lennep, vice-président: Dr Rémy Bataillon

Rapporteur: Céline Mounier (Igas)

ARS participantes: Pays-de-la-Loire, Languedoc-Roussillon

Questions à traiter dans le cadre de cet atelier :- Quels sont les prérequis pour s’assurer d’une reproductibilité? - Quels pourraient être les objectifs nationaux globaux prioritaires?- Définir les indicateurs de suivi => quelles données nécessaires?- Définir les indicateurs de résultats => mesure d’impact devant tenir compte de

la dimension médico-économique- Comment s’appuyer sur les travaux d’évaluation déjà en cours?- Comment mettre en place un groupe de contrôle? Quelles informations faut-il

recueillir pour établir la composition, les caractéristiques et déterminer l’évolution comparée des groupes?

Atelier 4 : Prévoir les objectifs et les conditions d’évaluation des projets pilotes