DU IMEA 23 nov. 09 1
Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant.
C. Courpotin
DU IMEA 23 nov. 09 2
Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant
Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel)Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents)
Transmission sanguine : transfusions Autres :
• Circoncision, excision• Tatouages , scarifications• Injections avec du matériel mal stérilisé…
DU IMEA 23 nov. 09 3
Taux de mortalité chez les enfants infectés par le VIH sans traitement
Source : Penta 04
DU IMEA 23 nov. 09 4
Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4
chez les enfants sans traitement
âge de l’enfant
% décès
CD4 %
DU IMEA 23 nov. 09 5
Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement
9,7%8,8%
8,2%7,8% 7,7%
6,0%5,0%
4,4%4,0% 3,9%
4,1%3,1%
2,5% 2,1% 2,0%3,1%2,2%
1,5% 1,1% 1,0%2,7%1,7%
1,1% 0,7% 0,6%2,5%1,5%
0,9% 0,5% 0,3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
6 mos 1 yr 2 yrs 5 yr 10 yrs
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
CV log 10
Âge de l’enfant
% décès
(10000)
(100000)
(1000000)
Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb))
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 .5 1 1.5 2 2.5
Années à partir de la randomisation
Stade 2
Stade 3
Stade 4
Proportion de survinants
Séparation similaire dans chaque groupe d’âge, bien que la mortalité absolue soit variable
6DU IMEA 23 nov. 09
DU IMEA 23 nov. 09
Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte
Primo Infection
Stade II et III Stade IVStade I
CV
CD4
7
DU IMEA 23 nov. 09 8
Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés
par VIH-1
Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42
100
1 000
10 000
100 000
1 000 000
0 6 12 18 24
Mois de vie
Cha
rge
vira
le p
lasm
atiq
ue
14
DU IMEA 23 nov. 09 9
CV chez les enfants
• Même bas à la naissance le niveau de CV s’élève au dessus de 100 000 copies jusqu’à atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2 mois
• Sans traitement la baisse de la CV est très lente et étalée sur plusieurs années avant d’atteindre sa valeur en plateau
DU IMEA 23 nov. 09 10
CV et CD4 chez les enfants
• La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant
• Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois
• Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic.
DU IMEA 23 nov. 09 11
Naissances [1996-1999]
Naissances [1990-1995]
Naissances [1986-1989]
Courbe de survie enfants infectés par le VIH
Age en mois
Naissances [2000-2002]
DU IMEA 23 nov. 09 12
Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant
• La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois
• il existe 3 modes évolutifs principaux
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Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant
• 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %)
• 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %)
• 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %)
DU IMEA 23 nov. 09 14
Formes cliniques de l’enfant VIH +
• Contamination intra utérine
• Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois
• IO précoces• Infections bactériennes
précoces et sévères• Encéphalopathie VIH• Survie : 10 % à 5 ans.
• Contamination du per ou du post partum
• Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans
• IO tardives• Infections bactériennes
bénignes mais répétées• LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans.
Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires
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Progresseurs rapides(Forme grave de l’enfant)
Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 %
Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant
elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord
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Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère
VIH1 +
Chez la mère :
Existence d’une forme clinique sévère (C3)
Taux bas de CD4 (< 200 : mm3 )
(Antigénémie p24 positive)
Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml)
DU IMEA 23 nov. 09 17
Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère
VIH1 +Chez l’enfant :
Des signes cliniques précoces ( < 2 mois )
L’apparition précoce d’une IO
Une PCR positive à la naissance
Un déficit immunitaire précoce (classe 2 ou 3)
Une charge virale qui reste élevée après 3 mois
L’existence de certains sous type dont « o »
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Manifestations cliniques des progresseurs rapides
Clinique :
1. Des signes cliniques non spécifiques précoces
2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH
3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes
4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante
5. Un retard staturo-pondéral
DU IMEA 23 nov. 09 19
Manifestations cliniques des progresseurs rapides
Encéphalopathie VIH (suite)
Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition
Microcéphalie acquise
Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique
Décès avant l’âge de 4 ans
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Manifestations biologiques des progresseurs rapides
Biologie
1. Un déficit immunitaire précoce : classe 2 ou 3 du CDC
2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit
3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie
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Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant)
Elle est longtemps réduite à des signes non
spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-
splénomégalie) qui débutent dans les premiers
mois et ont tendance à régresser sous
traitement pour disparaître le plus souvent.
DU IMEA 23 nov. 09 22
Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires
Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer :
Celles liées au déficit immunitaire :
- infections opportunistes
- néoplasies (co-infections)
Celles liées au VIH lui même
DU IMEA 23 nov. 09 23
Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires
Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par :
* Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée)
* Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois
* Leur gravité ( pneumonie, diarrhée)* Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona)
DU IMEA 23 nov. 09 24
Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1)
Localisations les plus fréquentes :
1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)
2. La cardiomyopathie dilatée
3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie)
4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé.
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Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2)
5. Les anomalies hématologiques :
Cytopénies à moelle riche (thrombopénies)
6. Les complications digestives :
Diarrhées (intolérance aux disaccharides)
Lésions hépatiques et pancréatiques
7. Retard de croissance
8. Puberté retardée (perturbations endocriniennes)
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1. Pneumonie interstitielle lymphoïde
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1. pneumonie interstitielle lymphoïde (1)
Fréquence :
Elle peut atteindre 20 % des enfants. CDC stade 3 ou OMS stade 3
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1. pneumonie interstitielle lymphoïde (2)
Physiopathologie :
Le mécanisme d’apparition est encore inconnu. Le rôle du virus d’Epstein Barr a été suggéré,mais une LIP peut s’observer avant tout contact avec ce virus. Le rôle direct ou indirect du VIH est le plus probable.
DU IMEA 23 nov. 09 29
1. pneumonie interstitielle lymphoïde (3)
Histologie :
Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures.
Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ).
DU IMEA 23 nov. 09 30
1. pneumonie interstitielle lymphoïde (4)
Clinique :
• plus fréquente :
- enfants > 2 ans
- syndrome lympho-prolifératif associé important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite)
- enfants africains ou originaires des caraïbes.
• clinique : polypnée ,toux sèche sans anomalie de l’auscultation, apyrexie
DU IMEA 23 nov. 09 31
1. pneumonie interstitielle lymphoïde (5)
Le diagnostic :
Radio du thorax : un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire
LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire.
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Radiographie de LIP
DU IMEA 23 nov. 09 33
1. pneumonie interstitielle lymphoïde (6)
Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou
immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une
corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie d’une posologie adaptée en fonction de l’état clinique et de la saturation en oxygène.
Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et l’hémophilus influenzae type B
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2. Complications cardiaques du VIH
DU IMEA 23 nov. 09 35
2. Cardiomyopathie diatée (1)
Fréquence :
Peut atteindre jusqu'à 30% des enfants.
Le plus souvent chez des enfants avec un déficit immunitaire important,
Peut exister avec une situation immunitaire conservée.
OMS stade 4 : cardiomyopathie symptomatique associée au VIH
DU IMEA 23 nov. 09 36
2. Cardiomyopathie diatée (2)
Clinique :
L’expression d'abord échographique : HVG
L'expression majeure : cardiomyopathie dilatée
Clinique : signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose d'effort, pas de fièvre) Échographique : anomalies à la fois de la morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée.
DU IMEA 23 nov. 09 37
2. Cardiomyopathie diatée (3)
Traitement:
Traitement tonicardiaque ( digoxine, lopril)
Diurétique (lasilix).
Supplémentation en sélénium peut être nécessaire.
La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic péjoratif.
DU IMEA 23 nov. 09 38
3. Complications rénales du VIH
DU IMEA 23 nov. 09 39
3. Lésions rénales (1)
Fréquence : variable 2 à 50 % selon les séries
Clinique :
protéinurie modérée isolée ou associée à une hyperazotémie (1 fois par an systématique)
syndrome néphrotique (indication de ponction biopsie).
insuffisance rénale rapidement progressive vers le stade terminal.
OMS stade IV
DU IMEA 23 nov. 09 40
3. Lésions rénales (2)
Histologie :
les lésions observées sont de 2 types : soit une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, soit une glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère.
Ce dernier type est souvent associé à des lésions tubulaires et interstitielles.
DU IMEA 23 nov. 09 41
3. Lésions rénales (3)
Traitement :
Il n'y a pas de traitement spécifique.
Le syndrôme néphrotique relève d'un traitement symptomatique des oedèmes.
La corticothérapie, malgré son risque, peut améliorer la fonction rénale.
Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution.
Le pronostic de l'enfant bien que moins sombre que celui de l'adulte demeure très réservé.
DU IMEA 23 nov. 09 42
4. Lésions oculaires
Le nodule cotonneux (exsudat blanchâtre à contour flou superficiel situé au dessus des vaisseaux rétiniens) est rare. Il n'est ni spécifique, ni pathognomonique. Il s'agit d'une micro-vasculopathie ischémique entraînant l'infarcissement d'un micro-territoire rétinien. Le plus souvent asymptomatiques, ils sont découverts par un FO systématique.
DU IMEA 23 nov. 09 43
5. Complications hématologiques
Ce sont des cytopénies auto-immunes à moelle riche.
La thrombopénie est assez fréquente. ajustement des ARV : AZT à fortes doses ou l'utilisation d'immunoglobulines IV ( 2 fois 1g/kg ou 4 fois 200 mg/kg). En cas d'échec, une corticothérapie de courte durée (2mg/kg de prednisone) pendant 15 jours puis décroissance en 1 semaine n'est pas dangereuse. En cas de nouvel échec discuter une splénectomie
DU IMEA 23 nov. 09 44
6. Complications Digestives
intestin grêle : Des intolérances aux disaccharides, causes de diarrhée, en rapport avec le VIH lui-même ont été rapportées.
foie et pancréas : Des hépatites et des pancréatites en rapport avec le VIH sont possibles
Il est indispensable d'éliminer des pathologies infectieuses intercurrentes ou toxiques (médicamenteuses) qui sont de loin les plus fréquentes.
DU IMEA 23 nov. 09 45
7. Retard de croissance
Le plus souvent secondaire à un retard pondéral secondaire à des troubles digestifs. La malnutrition peut être en cause.
Il traduit souvent une aggravation de la situation immunitaire.
L'ajustement de la thérapeutique antirétrovirale permet souvent une reprise d'abord pondérale puis staturale.
peui être secondaire à des troubles endocriniens (axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde-surrénales-gonades) qu'il faut alors explorer.
DU IMEA 23 nov. 09 46
8. Retards pubertaires
Conséquences des facteurs nutritionnels et endocriniens : il est fréquent d'observer une puberté retardée.
Classification OMS de l’enfantOMS 2006
Symptômes associés au VIH
Stade clinique OMS
Asymptomatique 1
Symptômes modérés 2
Symptômes avancés 3
Symptômes sévères 4
DU IMEA 23 nov. 0947
• Pas de symptômes, ou seulement : • Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP)
Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique
DU IMEA 23 nov. 09 48
Classification OMS stade 2maladie légère
• Hypertrophie persistante inexpliquée du foie ou de la rate •• Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide• Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, onychomycose infectieuse, zona) • Affections buccales (ulcérations buccales récurrentes, érythème gingival linéaire) • Infections récurrentes ou chroniques du système respiratoire (sinusite, infections de l’oreille, amygdalites, otorrhées)
DU IMEA 23 nov. 09 49
Classification pédiatrique OMS stade 3maladie modérée
Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal •
• Leucoplasie orale chevelue • Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* (<50 000/mm3 pendant > 1 mois) Neutropénie (<500/mm3 pendant >1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl)*• • Pneumonie bactérienne sévère récurrente •• Tuberculose pulmonaire • • Tuberculose ganglionnaire •• Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique* •• Gingivite/périodontie ulcéronécrotive •• VIH chronique associé à une atteinte pulmonaire, y compris bronchiectasie* •
DU IMEA 23 nov. 09 50
Classification pédiatrique OMS stade 4maladie grave
Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal • Candidose œsophagienne •• Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex •• Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) • • Pneumonie à Pneumocystis* • • Sarcome de Kaposi • • Tuberculose extrapulmonaire • • Abcès toxoplasmique cérébral * • • Méningite à cryptocoques* •• Cryptosporidiose chronique • • Fistule rectale acquise liée au VIH • • Encéphalopathie à VIH*
DU IMEA 23 nov. 09 51
Classification OMS de l’enfantOMS 2006
Immunodéficience associée au VIH
CD4 selon âge< 11 mois
%12 – 35 mois
%36 – 59 mois
%> 5 ans
par mm3
absente > 35 > 30 > 25 > 500
modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499
avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349
sévère < 25 < 20 < 15 < 200 < 15 %
DU IMEA 23 nov. 09
52
DU IMEA 23 nov. 09 53
Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH
(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)
Stade Clinique
N Asymptomatique
A Pauci symptomatique
B Symptômes modérés
C Symptômes sévères SIDA
DU IMEA 23 nov. 09 54
Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH
(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)
Catégorie
immunitaire< 1 an 1 – 5 ans > 6 ans
mm3 % mm3 % mm3 %
1 > 1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 > 25
2 750 -1499
15 - 24
500 - 999
15 - 24 200 - 499
15 - 24
3 < 750 < 15 < 500 > 15 < 200 < 15
DU IMEA 23 nov. 09 55
Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH
(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)
Catégorie immunitaire
Catégorie Clinique
N A B C
1 N1 A1 B1 C1
2 N2 A2 B2 C2
3 N3 A3 B3 C3
DU IMEA 23 nov. 09 56
Conclusion
• Tous les organs peuvent être concernés directement ou indirectement par le VIH
• La meilleur prévention de ces complications :
- un suivi clinique efficace
- le traitement ARV quand il est indiqué
DU IMEA 23 nov. 09 57