© Prof. N. MIDOUN, Médecin Chef de Service Epidémiologie et Médecine Préventive – EHUOranFaculté de Médecine d’Oran, Mai 2014

Cours de graduation

6ème Année de Médecine « Organisation du Système de

Santé et Economie de Santé »

Médecine fondée sur des [niveaux de] preuves :

▪ Elle est née en 1980 à l’Université de McMaster dans l’Ontario.▪ Nouvelle méthode d’enseignement : différente des coursmagistraux La recherche de preuves était utilisée comme méthodede raisonnement et source d’information dans la formation desétudiants.▪ En 1990, l’EBM est devenue une méthodologie pour les praticiens.▪ En 1990, l’EBM est devenue une méthodologie pour les praticiens.

Actuellement EBM :▪ Concerne l’apprentissage de la médecine, la pratique de lamédecine, prenant en compte l’évaluation des pratiques médicaleset de la qualité des soins.▪ Concerne les domaines de la médecine, de la psychiatrie, del’odontologie, de la pratique infirmière, la kinésithérapie, la santépublique…

▪▪ Dans l’expression " Evidence based medicine ", le terme evidencesignifie preuve et non pas évidence.Les preuves issues d’études cliniques (essais cliniques randomisés).▪▪ L’EBM consiste à fonder les décisions cliniques sur les connaissancesthéoriques et sur les preuves scientifiques, en tenant compte despréférences du patient.préférences du patient.

▪▪ Ces preuves ne peuvent pas remplacer le jugement et l’expérience dumédecin : ceci explique que la médecine factuelle remet en question lapratique médicale traditionnelle mais ne la remplace pas.

▪▪ Il est important d’acquérir une formation méthodologique afin depouvoir évaluer et critiquer la validité des preuves.

� Médecine factuelle (ou Evidence-Based Medicine, EBM) est uneapproche méthodique de la pratique médicale fondée surl'analyse critique de l'information médicale.

� Terme de médecine factuelle est une tentative de traductionde l'expression anglaise qui utilise le terme evidence.

Il faut voir en ce terme l'équivalent de la preuve ou del'argument au sens juridique du terme.

L’Evidence-Based Medicine (EBM) consiste à :���� Formuler une question claire à propos d’un problèmeclinique���� Rechercher dans la littérature des articles pertinents qui yrépondentrépondent���� Evaluer de manière critique la validité et l’utilité desrésultats trouvés���� Les appliquer au cas du patient.

Problème de traduction de l’EBM en français

Evidence-Based Medicine peut être traduite en français :

▪ MÉDECINE FACTUELLE (Office de la langue française)▪ MÉDECINE sur des faits démontrés▪ MÉDECINE sur des preuves▪ MÉDECINE fondée sur des données probantes▪ MÉDECINE fondée sur des données probantes

EVIDENCE-BASED MEDICINE ne peut pas se traduire par "MÉDECINE BASÉE SUR LES PREUVES " (en français cet anglicisme estrejeté par l'Académie).

Les cliniciens préfèreraient " Médecine Fondée sur le Niveau dePreuve "

Cette médecine factuelle repose sur 2 principes fondamentaux :

1.- La décision clinique doit reposer sur une analyse rigoureusede l'état du patient, à partir de connaissances solidementétablies. Chaque affirmation, chaque connaissance doit êtreelle-même évaluée selon un niveau de preuve.elle-même évaluée selon un niveau de preuve.

2. - Pour chaque patient, les avantages et les risques de chaqueoption diagnostique ou thérapeutique doivent être pesés le plusprécisément possible.

1.- Aider le médecin à soigner ses patients avec une meilleureprise en charge

2.- Insiste sur la base d'une méthodologie raisonnée et d'unerecherche efficace de l'information pertinente.

3.- Former des médecins conscients du rythme d'évolution des DS,ne se fiant plus uniquement aux connaissances acquises au coursde la formation universitaire.

4.- Motiver ses adeptes à s'impliquer davantage dans larecherche clinique et donc, dans la production de nouvellesinformations cliniques de qualité.

▪ Rationaliser, optimiser, et uniformiser les pratiques médicales :sensibiliser le prescripteur à la notion de preuves et en lui donnantaccès a ces preuves :

� Analyse pertinente� Analyse exhaustive� Analyse critique de la littérature médicale : prise demeilleures décisions.

▪ Il met l’accent sur les fondements, déterminants des prescriptions,faits d’interprétation indiscutables soumis à notre esprit critique.

▪ Dans le domaine de la prescription médicamenteuse, l’exercicede la médecine fondée sur les preuves est d’abord le “Bon Usagedu Médicament” : utilisation validée et optimale des produitsdisponibles sur le marché.

� Utilisation validée, conforme aux référentiels, preuves établies� Utilisation validée, conforme aux référentiels, preuves établiespar les agences à partir des essais thérapeutiques des dossiersde demande d’AMM

� Utilisation optimale, de la compétence et de la responsabilitédu praticien, d’adapter ces données validées à la situation et auterrain patient.

▪ Obligation de ne prescrire aux patients que des traitementséprouvés ayant démontrés un rapport bénéfice/risque favorable :Bénéfices > aux risques impliqués par les effets actifs indésirables dutraitement.

▪ Cela implique la nécessité de disposer de preuves : Evidence-Based Medicine (EBM).

L’EBM fait appel à 3 sources

1.- La source scientifique : DONNÉES DE LA RECHERCHE

�������� Le clinicien doit consulter la littérature scientifique originale pourrésoudre les problèmes cliniques et proposer une prise en chargerésoudre les problèmes cliniques et proposer une prise en chargeoptimale.

�������� L'étude et la compréhension de la physiopathologie sontnécessaires mais insuffisantes.

�������� La compréhension des règles méthodologiques est indispensablepour interpréter la littérature sur la causalité, le pronostic, les testsdiagnostiques et la stratégie thérapeutique.

2.- La source des conditions d'exercice et de l'expérience dupraticien : EXPÉRIENCE CLINIQUE

�������� L'expérience clinique doit se fonder sur une analyse systématiquedes observations cliniques, de manière reproductible et non biaisée,des observations cliniques, de manière reproductible et non biaisée,en évitant toute interprétation intuitive de l'information.

3.- La troisième source : LE PATIENT

�������� La prise de décision doit tenir compte des préférences du patientet de son entourage.

�������� C'est la réunion des 3 sources qui fonde l'EBM.

�������� L'intersection des 3 cercles permet d'insérer autour de la décisionclinique : les considérations éthiques, les recommandations, lesnouveaux savoirs du praticien.

▪ A chaque étape, nous appliquons une démarche EBM pourgarantir la qualité des informations fournies.

▪ Cette démarche systématique consiste à rechercher de manière▪ Cette démarche systématique consiste à rechercher de manièreexhaustive l'information pertinente et à évaluer de manière critiquel'information fournie

1.- Rechercher de manière exhaustive l'information pertinente

Sélection des publications d'intérêt clinique

Nous utilisons une série d’outils empruntés à l’EBM, appelés filtresméthodologiques, pour retrouver rapidement des articles pertinentsméthodologiques, pour retrouver rapidement des articles pertinentsdans Medline ou d’autres bases de données.

2.- Synthèse de l'information pertinente

Sources :

▪ Les articles pertinents proviennent des bases de donnéesMedline aussi des bases de données de type EBM qui fournissentdes synthèses sur l’état actuel des connaissances dans différentsdes synthèses sur l’état actuel des connaissances dans différentsdomaines de la médecine.

▪ Ces synthèses, sont présentées sous la forme de revuessystématiques, réalisées par des organisations internationaleset/ou sociétés savantes selon des critères validés.

3.- Evaluer de manière critique l'information fournie

▪ Adopter une stratégie pour juger de la qualité et l'utilité de touteinformation publiée.

▪ Les cliniciens peuvent se concentrer sur l'extraction des données,envisager leur intérêt et décider si elles sont ou non applicables dansenvisager leur intérêt et décider si elles sont ou non applicables dansle cadre de leur pratique clinique.

▪ Pour l'évaluation, il existe des grilles d’ évaluation critique de lalittérature, tirées des "Users’ guides to the medical literature", qui sontrégulièrement publiées dans le JAMA depuis 1993.

Ces grilles sont utiles pour identifier les articles porteurs d'un haut niveau depreuve.

L'évaluation critique se fait en répondant successivement aux troisquestions essentielles suivantes :

1.- Les résultats de l’étude sont-ils valides ?2.- Quels sont ces résultats ? (importance quantitative et précision)3.- Les résultats vont-ils m’aider à prendre soin de mon patient ?

4.- Evaluation de la pratique professionnelle : évaluer lesconséquences afin d'améliorer son expérience clinique.

▪ Aider à la décision pour choisir le traitement optimal donnant lesmeilleurs résultats possibles.

▪ Evaluation de la qualité : coût/avantage et coût/efficacité.

1. - Formuler la question clinique

▪ Consiste à formuler correctement la question clinique quicomporte 4 éléments « PICO » :

P : patient, ou le problème, ou la populationI : intervention sur laquelle porte l’interrogation (une étiologiepotentielle, un test diagnostic, un facteur de risque ou de pronostic,ou un traitement)C : autre intervention à comparer à la premièreO : résultats (outcome, en anglais).

▪ Une question correctement formulée prendrait donc la formesuivante :

Exemple : Chez un diabétique présentant une rupture du ligamentExemple : Chez un diabétique présentant une rupture du ligamentcroisé antérieur (le problème ou patient) la technique chirurgicale A(l’intervention) comparativement à la technique B (la comparaison)entraîne-t-elle plus de complications (le résultat) ?

2. - Rechercher la meilleure preuve

▪ Consiste à rechercher les données pertinentes et à identifier letype de recherche adéquat pour répondre à la question clinique.La question permet d’effectuer une recherche des publications àl‘aide de concepts.

▪ L’évaluation de la qualité des informations, repose sur différents▪ L’évaluation de la qualité des informations, repose sur différentssystèmes de classification.

▪ Les données fournies par des études contrôlées randomisées, endouble aveugle, sont plus valables que celles issues d’études decohortes ou de cas/témoins.

On peut orienter la recherche documentaire vers un certain typesd’études et donc de niveau d‘évidence

3. - Evaluation critique des études

▪ Consiste en une évaluation critique de la validité interne desétudes décrites.

▪ Il s’agit d’en identifier les biais, c’est-à-dire les éléments quipourraient altérer la représentativité des résultats et entrainer uneerreur systématique sur la représentation de l’effet étudié.erreur systématique sur la représentation de l’effet étudié.

▪ Il s’agit également d’évaluer si des méthodes adéquates ont étémises en œuvre pour les éviter. Enfin, il convient de s’assurer queles données obtenues ont fait l’objet d’un test statistique.

4. - Appliquer les éléments de preuve au patient

▪ Consiste à évaluer la validité externe de l’étude.

▪ Il s’agit de savoir si le résultat est concordant avec les autresconnaissances et publications sur le sujet, si les meilleures donnéesconnaissances et publications sur le sujet, si les meilleures donnéestrouvées sont adaptées au patient, et si le cas est tellementdifférent de ceux repris dans l’étude que les conclusions ne sont pasapplicables.

5. - Efficacité du processus

▪ Une autoévaluation, inhérente à la philosophie de la médecinefactuelle, est nécessaire : La 5ème étape consiste à évaluerl’efficacité de l’approche.l’efficacité de l’approche.

▪ Garder une trace des questions cliniques posées, des résultats dela recherche effectuée, des décisions prises, du suivi des patients etdes résultats.

▪ Dans la majorité des situations pathologiques, des essais cliniquesconduits donnent des informations dont certaines méritent, a desdegrés divers, le nombre de preuves.

▪ Les domaines non couverts a cet égard sont appelés “zonesd’ombre”.d’ombre”.

▪ Une preuve scientifique, même de haut niveau, n’est jamais, pourautant une certitude.

▪ Les preuves médicales sont toujours susceptibles d’être remises encause par de nouveaux faits.

▪ Dans le domaine thérapeutique, la finalité est d’agir sur la morbidité,la qualité de vie et la mortalité.

▪ L’essai prospectif contrôlé, randomisé en double aveugle quiconstitue l’étalon or qui produit le niveau de preuve le plus élevé

▪ Les études d’observation ne permettent pas d’affirmer l’imputationcausale, à savoir que l’effet observé est bien du au traitement.

▪ Des échelles consensuelles internationales de niveaux de preuvede ces différents types d’études et des ces synthèses existent.de ces différents types d’études et des ces synthèses existent.

▪ Une recommandation est établie à la suite d’un processussystématique de prise en compte de la littérature médicaledisponible sur le sujet, de son analyse critique, et de l’évaluationdes niveaux de preuve.

▪ La force d’une recommandation est directement dépendante du▪ La force d’une recommandation est directement dépendante duniveau de preuve attribué par des comités d’experts.

▪ L’ ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation ensanté) désormais HAS (Haute autorité de Santé) utilise laclassification générale suivante du niveau de preuve des étudescliniques :

Fort niveau de preuve : étude adaptée à la question posée, effectuéesans biais majeur, dont l’analyse est adaptée aux objectifs, et depuissance suffisante.

(réalisée dans le cadre de méta-analyse qui est une synthèse systématiqueet quantifiée de tous les essais comparables conduits pour répondre à lamême question).même question).

Niveau intermédiaire : étude adaptée à la question posée maisprésentant une puissance insuffisante et/ou des anomalies mineures.

Faible niveau de preuve : peut être attribué aux autres types d’études.

▪ Une application majeure de la notion de preuve au raisonnementet à la décision en médecine est la force (le grade) desRecommandations de Bonne Pratique (RBP) qui font partie desréférentiels.

Médicales Opposables (RMO)3 forces (grades) de recommandations ont été adoptées par3 forces (grades) de recommandations ont été adoptées parl’AFSSAPS / HAS.Recommandation de grade A : fondée sur une preuve scientifiqueétablie à partir d’études de haut niveau de preuve.Recommandation de grade B : fondée sur une présomptionscientifique fournie par des études de niveau intermédiaire.Recommandation de grade C : établie sur un faible niveau de preuvescientifique.

Niveau de preuve en médecine factuelleLes données de la recherche apportent des preuves scientifiques(donc datées) en considérant les résultats statistiques des essaiscliniques. L'outil de production de cette connaissance qui a la faveurdes chercheurs est l‘Essai Clinique Randomisé (ECR).

Niveau de preuve : type de données utilisées dans le s recommandations

Échelle Définition

A Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé

B Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire

C Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation

Gradation des recommandations - Gradations des recommandations -

NIVEAU DE PREUVE SELON LE TYPE DE DONNÉES

ÉCHELLE DEFINITION

I a, bAu moins 1 essai clinique randomisé - méta-analyses d'essaisrandomisés

II a, bEssais cliniques non randomisés - Cohortes ou études cas-contrôle- Méta-analyse de cohortes ou études cas-contrôle

III Analyse d'experts sur la base d'autres données disponibles

Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations a : Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lectureb : Données présentées dans un congrès scientifique avec comité desélection, et disponible sous forme de résumé.

Niveaux de preuve fourni par la littérature (études thérapeutiques)

Niveau de preuve scientifique et grades des recommandations (HAS)

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature

Grade des recommandations

Niveau 1 (NP1) Essais comparatifs randomisés de forte puissance (effectifs

suffisants) - Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés - Analyse de décision basée sur des études bien

menées.

Preuve scientifique établie A (Prouvé)

Niveau 2 (NP2) Essais comparatifs Niveau 2 (NP2) Essais comparatifs randomisés de faible puissance (effectifs insuffisants) - Études comparatives non randomisées bien menées - Etudes de

cohortes.

Présomption scientifique B (Probable)

Niveau 3 (NP3) Études de cas témoins. Faible niveau de preuve C (Accepté)

Niveau 4 (NP4) Études comparatives comportant des biais importants - Études

rétrospectives - Séries de casFaible niveau de preuve C (Accepté)

En l'absence d'étudesles recommandations sont fondées sur un

accord professionnel

Niveau 1 : Information fournie par des essais contrôlés randomisésavec des effectifs suffisants et des résultats méthodologiquementindiscutablesNiveau 2 : Information fournie par des essais contrôlés nonrandomisés ou avec de petits effectifs ou des résultatsméthodologiquement discutables

Les cinq niveaux de preuve de l’EBM

méthodologiquement discutablesNiveau 3 : Information fournie par une étude prospective, par desessais ouverts sans témoins (non contrôlés) non randomisésNiveau 4 : Information fournie par une série de cas, par une étuderétrospective cas-témoin comportant des biaisNiveau 5 : Opinion d’expert, expérience personnelle.

NIVEAU DE PREUVE SELON LE TYPE DE DONNÉES

ÉCHELLE DEFINITION

I a, bAu moins 1 essai clinique randomisé - méta-analyses d'essais randomisés

II a, bEssais cliniques non randomisés - Cohortes ouétudes cas-contrôle - Méta-analyse de cohortesou études cas-contrôle

Analyse d'experts sur la base d'autres données

Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations

a : Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lectureb : Données présentées dans un congrès scientifique avec comité desélection, et disponible sous forme de résumé.

IIIAnalyse d'experts sur la base d'autres donnéesdisponibles

Niveaux de preuve fourni par la littérature (études thérapeutiques)

Niveau de preuve scientifique et grades des recommandations (HAS)

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature

Grade des recommandations

Niveau 1 (NP1) Essais comparatifs randomisés de forte puissance (effectifs

suffisants) - Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés - Analyse de décision basée sur des études bien

menées.

Preuve scientifique établie A (Prouvé)

Niveau 2 (NP2) Essais comparatifs Niveau 2 (NP2) Essais comparatifs randomisés de faible puissance (effectifs insuffisants) - Études comparatives non randomisées bien menées - Etudes de

cohortes.

Présomption scientifique B (Probable)

Niveau 3 (NP3) Études de cas témoins. Faible niveau de preuve C (Accepté)

Niveau 4 (NP4) Études comparatives comportant des biais importants - Études

rétrospectives - Séries de casFaible niveau de preuve C (Accepté)

En l'absence d'étudesles recommandations sont fondées sur

un accord professionnel

Données issues de la

recherche clinique et

leurs niveaux de preuve

Tryptique de la décision

Caractéristiques et

préférences du patient

correctement informé

Situation de soins

Expérience clinique

du médecin

Les barrières pour le développement de décisions basées sur de bonnes informations et connaissances

Accès

� Manque de temps

� Manque de facilité d’accès à l’information

� Information non disponible où et quand on en a besoin

Contextualisation

� Insertion dans le processus de soins, connaissance adaptée

à la situation du patientà la situation du patient

Compréhension

� Incompréhension des nombres et du jargon médical

� Information pauvre (qualité)

� Mauvaises questions posées

� Mauvaises réponses

� Formats inaccessibles

� Méconnaissance de l’incertitude et de l’ignorance

La qualité des données et des connaissances

Qualité de la connaissance /

données

Qualité de la connaissance /

donnée contextuelle

Qualité de la représentation

Crédibilité Interprétabilité

Qualité de l’accessibilité de la connaissance /

donnée

Qualité intrinsèque de la connaissance /

données

Crédibilité

Précision

Objectivité (EBM)

Réputation

Valeur ajoutée

Pertinence

Au bon moment

Complétude

Approprié aux Circonstances

Interprétabilité

Validité de la représentation

Concision de la représentation

Accessibilité

Accès sécurisé

Données de la science, EBM

Ingénierie de la connaissance, génie logiciel

Interopérabilité des systèmes d’information

SITUATION

CLINIQUEclaire et précise à partir d'un problème clinique posé

littérature

APPLICATION

CLINIQUE

Richards D, Lawrence A. Evidence based dentistry. Br

Dent J 1995; 179(7):270-3.

critique de la validité et de l'utilité des résultats

Illustration de la hiérarchie des sources

d’informations disponibles dans la littérature.

▪ La décision de soin doit tenir compte de 3 composantes :

1.- les données issues de la recherche clinique,2.- du médecin face à des situations de soins3.- la typologie du patient défini par ses caractéristiques

� Son niveau d’information� Ses préférences qu’il exprime en matière de soins.

▪ Aucune de ces trois composantes ne doit l’emporter sur les deuxautres.

Position du problème

▪ Ressources limitées, mais demande infinie :���� Besoin de systèmes susceptibles d’améliorer les processus desoin���� Besoin de systèmes permettant d’améliorer la sécurité desmédecinsmédecins

▪ Le médecin est aujourd’hui une des 12 premières causes demortalité dans les pays a haut niveau de vie

▪ Usage de cette expression dans des situations trèsdifférentes faisant intervenir l’utilisation de données et deconnaissances

▪ Dans le domaine médical: utilisation de beaucoup de

Aide à la décision

▪ Dans le domaine médical: utilisation de beaucoup deconnaissance (Exemple : décision diagnostique ou thérapeutique)

▪ Dans le domaine de la santé: utilisation de beaucoup dedonnées ( Exemple : fouilles de données)

Tâche :� Accès à la connaissance� Prévention� Diagnostic� Pronostic� Traitement

Systèmes d’aide à la décision

� Traitement

Couverture :� Large (Interniste-I/QMR : Diagnostic/médecine interne;Informatisation recommandations)� Étroite (Diagnostic des douleurs abdominales; interprétationECG…)

L’efficacité de toute intervention en médecine doit être évaluéescientifiquement

• Pour un médicament: l’évaluation de base fait appel à l’essaicomparatif, randomisé et contrôlé

Evaluation des systèmes d’aide à la décision

comparatif, randomisé et contrôlé

• Pour un système informatique, le problème est plus complexe:essai comparatif, randomisé et contrôlé , études Avant-Après,séries chronologiques …

Pente négative

Connaissancesactuelles pour les

meilleurs soins

...

...

. ..

. . .... . ....

....

...

..

...

100%

50%

meilleurs soins

Années depuis la thèse

....... ..

0%

Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73

94% de 62 études trouvent une compétence décroissante avec l’âge du médecin, pour certaines

tâches au moins.

Systèmes d’informations et décisions en santé

Des situations très différentes

� Dans le domaine médical

– Décisions très fréquentes, multiples, en temps réel, intéressantun patient ou un individuun patient ou un individu

– Intégration dans le processus de soins indispensable

� Dans le domaine de la santé

– Décisions moins fréquentes, nombre plus limité, intéressant ungroupe de patients ou une action à évaluer

– Traitement en temps différé

� Dans le domaine de la santé publique, desdécisions collectives, de l’évaluation,…La nécessité de disposer d’un système d’information adapté(cohérent, finalisé, intègre,…) s’est imposée spontanément :entrepôts de données,…

� Dans le domaine médical et des décisions « individuelles »La nécessité de disposer d’un système d’information adapté neLa nécessité de disposer d’un système d’information adapté nes’est pas imposée* spontanément : système d’aide déconnecté dessystèmes d’information,…

Aujourd’hui encore la conception des systèmes d’information dans les établissements desoins ne favorise pas toujours l’intégration d’aides à la décision dans les processus desoins

Cette médecine factuelle repose sur 2 principes fondamentaux :

1. - La décision clinique doit reposer sur une analyse rigoureuse del'état du patient, à partir de connaissances solidement établies.Chaque affirmation, chaque connaissance doit être elle-mêmeévaluée selon un niveau de preuve.

2. - Pour chaque patient, les avantages et les risques de chaqueoption diagnostique ou thérapeutique doivent être pesés le plusprécisément possible.

L'EBM n'est pas, bien au contraire une démarche systématisée etapplicable sans discernement.

���� Considérons 2 patients identiques en tous points (de même âge,

atteints de la même maladie grave au même stade évolutif…) se

présentant dans 2 hôpitaux différents et se voyant proposer 2présentant dans 2 hôpitaux différents et se voyant proposer 2

traitements « lourds » différents :

Il est vraisemblable que l’un des 2 traitements est meilleur quel’autre pour le cas présenté …

���� Si nous écartons l’erreur ou la différence d’appréciation de la

situation par l’un des praticiens.

1ère question : Sur quels critères ces praticiens se fondent-ils pour

proposer des conduites thérapeutiques aussi différentes, aprèsproposer des conduites thérapeutiques aussi différentes, après

évaluation de leurs conséquences pronostiques ?

2ème question : Peut-on penser que l’évocation de leur expérience

personnelle - très probablement différente - suffise à justifier à elle

seule deux attitudes différentes avec leurs conséquences

prévisibles, par exemple en termes de survie ?prévisibles, par exemple en termes de survie ?

3ème question : Peut-on demander à chacun d’eux d’expliquer son

choix et de l’argumenter sur la base de faits aussi indiscutables que

possible ?

4ème question : Si une étude, publiée dans un journal scientifique

de haut niveau, corrobore l’option thérapeutique de l’un des deux,

renforce-t-elle la crédibilité de sa proposition ?renforce-t-elle la crédibilité de sa proposition ?

���� Prendre une décision pour un patient donné est l’aboutissement

d’un processus avec une rigueur intellectuelle et l’éthique.

Rigueur intellectuelle et éthique : exigent une perpétuelle mise à

jour des connaissances.

���� La pratique médicale classique est confrontée à la difficulté de

maîtriser la connaissance produite par la recherche clinique et la

masse de plus en plus importante d’informations scientifiques

diffusées.

���� Le problème de la validité de ces informations se pose.

Car il y a rapidité de l’évolution des connaissances et de leuraccessibilité grâce aux moyens offerts par les TIC.

���� Analyser, critiquer et synthétiser les données nouvelles dela littérature scientifique devient, pour tout médecin, unexercice difficile.

Cet exercice vise :

���� Evaluer la crédibilité d’une information

���� plus forte est la crédibilité d’une information, plus cette

information change de statut pour devenir in fine un « fait établi »par la science.par la science.

���� Evaluer sa pertinence et son utilité pour la pratique.

���� D’une manière plus formelle, les promoteurs de l’EBM distinguent

les 4 stades successifs suivants :

���� Formuler clairement le problème clinique à résoudre dans le

cas du malade considéré

���� Réaliser une revue de la littérature en excluant les articles���� Réaliser une revue de la littérature en excluant les articles

critiquables

���� Apprécier la validité et l’applicabilité des conclusions

pratiques des publications

���� En déduire la conduite à tenir pour le malade en cause.

���� Dans la démarche décisionnelle, le médecin doit :

���� Minimiser l’importance de l’intuition et de l’expérience clinique

non systématique et non contrôlée

���� Prendre en considération les résultats de la littérature���� Prendre en considération les résultats de la littératureconsidérés comme établis.

���� La littérature médicale scientifique, très abondante :

���� Rapporte de très nombreuses observations

���� Estime de nombreux paramètres biologiques (dans certaines

conditions, de manières différentes, avec une précisionconditions, de manières différentes, avec une précision

différente)���� Etablit de nombreux faits.

���� Questions que l’on se pose :

���� Quelle crédibilité accorder à toutes ces informations ?

���� Peuvent-elles toutes être considérées comme des faits

scientifiquement établis ?

���� Questions qui renvoient à d’autres questions :

���� Comment lire un article médical ?

���� Sous quel angle aborder la critique scientifique du travail rapporté

par ce type de document ?

���� Outre la crédibilité du résultat, quel est son intérêt en clinique,

quelles sont son utilité pratique et son applicabilité ?

���� Dans le domaine thérapeutique, la finalité est d’agir sur la

morbidité, la qualité de vie et la mortalité.

���� L’essai prospectif contrôlé, randomisé en double aveugle qui���� L’essai prospectif contrôlé, randomisé en double aveugle qui

constitue l’étalon or qui produit le niveau de preuve le plus élevé

.

� Les études d’observation ne permettent pas d’affirmer

l’imputation causale, à savoir que l’effet observé est bien du au

traitement.

� Des échelles consensuelles internationales de niveaux de� Des échelles consensuelles internationales de niveaux de

preuve de ces différents types d’études et des ces synthèses

existent.