Outils pour décider de la revascularisation dans l’angor
stable
Dr Jawad Chaara, décembre 2015
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DÉCLARATION DE RELATIONS
PROFESSIONNELLES
Conférencier : Chaara, Jawad, Genève
Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer20
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Impact de l’angor stable
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Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale
Outils de base pour la décision thérapeutique
Conclusion
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Definition
« Un malade qui souffre de la région cardiale (ro-ib),tandis qu 'il a
des douleurs dans son bras, dans sa poitrine, sur le côté de la région
cardiale(ro-ib)...c'est la mort qui le parcourt ».
Papyrus d’Ebers n°191 1550 av J.C
ESC Guidelines n°34, 2949-3003 2013 ap J.C
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Impact de l’angor stable
Definition
Revascularisation percutanée vs traitement médical
Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale
Outils de base pour la décision thérapeutique
Conclusion
J.Lasse et al.Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiac
events. EHJ (2012) 33, 734-744
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Progression de la plaque d’athérosclérose
Age + All of this
Naghavi M et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient. Circulation 2003, 32 1012-1024
J.Lasse et al.Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiac events. EHJ
(2012) 33, 734-744
Diet
Tobacco + Diet
Overweight + tobacco + diet + sedentary
Tobacco+ diet+ Sedentary
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Outils de base pour la décision thérapeutique
Definition
Impact de l’angor stable
Revascularisation percutanée vs traitement médical
Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale
Conclusion
- Heart team (Chirurgie CV, Anesthésiste, Cardiologues,+/- Gériatre)
- Comorbidités, Entourage social.
- Risque thrombotique/hémorragique
- MEDICAL / PCI / CABG / HYBRIDE / Autre (occlusion du sinus coronaire)
Individualisation thérapeutique
Syntax
EuroScore
STS score
Crusade
RecommendationsManagement of stable CAD : European Guidelines 2013
Myocardial Revascularisation: European Guidelines 2014
Litterature
Anatomie coronaire
FEVG
Imagerie
Invasive : Coronarographie, FFR, OCT, IVUS
Non Invasive: - Imagerie de stress ( Echo stress, IRM stress, SPECT)
- CT coronarien ( Calcium Score) Etendue d’ischémie20
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HTATabagisme actifHCLObesité
Mr F.S
60 ans
Anamnèse
Angor typique à l’effort et au froid CCS III depuis 3 mois
FRCV
Traitement
Métoprolol 200 mg 1x/j
Lisinopril 10 mg 1x/j
Nicardipine 10 mg 2x/j
Aspirine 100 mg 1x/j
Plavix 75 mg 1x/j
Atorvastatine 40 mg 1x/j
Esplerenone 50 mg 1x/j
ATCD vasculaire IDM 2011: 3 DES (CD II, IVP, RVP)IAMI 2015: Ballon sur AFSD + AP, Stent sur AFSG
Scintigraphie myocardique
Ischémie modérée antéro-apicale, latéroapicale et inféroapicale
ETT
FEVG à 40 % avec hypokinésie globale
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Heart team
Syntax Score: 21
Euroscore: 1.8 %
Chirurgiens: « Mauvais lit d’aval, je refuse de l’opérer »
Cardiologue de ville: « Traitement médicamenteux deja optimal »
Cardiologue Interventionelle: Angioplastie « full metal jacket +lesion ostiale IVA (trifurcation) »
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Revascularisation percutanée vs traitement médical
Definition
Impact de l’angor stable
Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale
Outils de base pour la décision thérapeutique
Conclusion
Meier et al. Interventional Treatment of coronary heart disease and peripheral vascular disease.
Circulation 2000
• Etude Courage 2007(NEJM): PCI vs OMT in stable CHD
• Etude FAME II 2012 (NEJM): PCI guided FFR vs OMT in stable CHD
• Metanalyse, 2014 S.Windecker et al (BMJ): PCI/CABG vs OMT
• European Guidelines 2013 (EHJ): Management of SCAD
• European Guidelines 2014 (EHJ): Myocardial revascularisation
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1976 1986
PTCA vs CABG trials
EAST trial
CABRI trial
BARI trial
1999
Double AAP (M.C.Maurice: Double AAP avec dose de charge)
1ère révolution 2ème révolution 3ème révolution
Resténose + dissection occlusive
Impactation du stent (Colombo: Optimiser l’implantation)
BMS DES 1ère GBallon
4ème révolution ?
DES 2ème G
(Taille de plateform)
DES 3ème G
(polymère biodégradable)
DES 4ème G
(Suppression du polymère)
DES 5ème G
(Amélioration du
revêtement
Bioactif stent)
2006
BVS 1ère G ?
Thrombose subaigue
STRESS trial
BENESTENT trial
BVS 2ème G
(Taille plateform)A. Gruntzig J. Puel E. Souza J.A.Ormiston
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Windecker S et al. Guidelines on myocardial revascularisation. European Heart Journal (2014), 35 2541-2619
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COURAGE STUDY
Study design and population
SCAD patients with at least 1 prox stenosis (>70%) with positive ischemic stress test or > 80% with no ischemic
stress test (n=2287)
Randomized, open-label, multicentric intention to treat study
OMT vs OMT+ PCI
End points and results (follow-up 4.6 y)
• Primary end point : Composite of death from any cause and non fatal MI
18.5% (OMT) vs 19 % (PCI+OMT)
• Secondary endpoints: Composite of death, MI and stroke
20% (OMT) vs 19.5% (PCI+OMT)
Conclusion
« PCI didn’t reduce the risk of death, myocardial infarction or other major cardiovascular events » »
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- Mild ischemia or no ischemia
- Treadmill Test
- Normal LV function
- BMS
- Benefits of PCI in subgroup
patients who have ischemia
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CourageCOURAGE Trial Nuclear Substudy
William E. Boden, MD; for the COURAGE Investigators
At follow-up, the reduction in ischemic myocardium was greater with PCI/OMT (2.7%; 95% confidence interval, 1.7%, 3.8%) than with OMT (0.5%; 95% confidence interval, 1.6%, 0.6%; P0.0001). More PCI/OMT patients exhibited significant ischemia reduction (33% versus 19%; P0.0004), especially patients with moderate to severe pretreatment ischemia (78% versus 52%; P0.007). Patients with ischemia reduction had lower unadjusted risk for death or myocardial infarction (P0.037 [risk-adjusted P0.26]), particularly if baseline ischemia was moderate to severe (P0.001 [risk-adjusted P0.08])
Conclusions—In COURAGE patients who underwent serial MPS, adding PCI to OMT resulted in greater reduction inischemia compared with OMT alone. Our findings suggest a treatment target of 5% ischemia reduction with OMT with or without coronary revascularization.(Circulation. 2008;117:1283-1291.)
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FAME II STUDY
Study design and population
SCAD patients with at least 1 prox stenosis with an FFR ≤0.8 (PCI) and with a FFR > 0.8 (medical group)
Randomized, open-label, superiority study (n=1220)
OMT vs OMT+ PCI
End points and results (follow-up 1 y)
• Primary end point: Composite of death from any cause, non fatal MI or urgent revascularization
19.5% (OMT) vs 8.1 % (PCI+OMT)
• Lower rate of urgent revascualrization
16.3% (OMT) vs 4%(PCI+OMT)
Conclusion
« FFR-Guided as compared with medical therapy alone improved outcome. Patients without ischemia
had a favorable outcome with medical therapy alone »
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• 100 Etudes chez 93553 patients
• 1980 -> 2013 : Etudes randomisées
• Critères d’inclusion: - Medical vs BMS- Medical vs Ballon- Medical vs DES early generation- Medical vs DES new generation- Medical vs CABG
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Conclusion
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SYNTAX STUDY
Study design and population
Patients with 3 vessel CAD ± left main (n=1800)
Randomized, open-label, multicentric, non inferiority study
PCI vs CABG
End points and results (follow-up 1 y)
• Primary end point: MACE(death from any cause, stroke,MI or repeat revascularization) or cerebrovascular event
17.8% (PCI) vs 12.4 % (CABG)
• Repeat revascularization
13.5% (PCI) vs 5.9% (CABG)
• Stroke
0.6%(PCI) vs 2.2%(CABG)
Conclusion
« CABG remains the sandard of care for patients with three vessel or left main CAD »
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Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale
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Impact de l’angor stable
Revascularisation percutanée vs traitement médical
Outils de base pour la décision thérapeutique
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Symptômes + Ischemie > 10 % (Stress imaging test) / FRR ≤ 0.8
Revascularisation + OMT
Comorbidités (Age, FRCV, entourage social, néoplasies, compliance thérapeutique)
Risque hémorragique (Scores CRUSADE, HASBLED, traitement sous ACO)
Risque de resténose (Anatomique (Syntax, LM ,CTO, segment ostiale, bif), Techniques (type+longueur+quantité stents)
CABG (tout artériel)
LM + MVD avec Syntax>33
MVD with LAD and Syntax>22
Resténoses récurrentes, anatomie défavorable
PCI with new DES
Single VD with/without prox LAD
MVD: Syntax<22 / Haut risque Chirurgical
CI à la chirurgie
Patient très âgé (> 80) avec co-morbidités
Individualisation thérapeutique
CABG or PCI
MVD with SYNTAX<22 and low surgical riskLM with SYNTAX<33 and low surgical risk
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