MORPHINIQUESIndications
Douleurs de forte intensité, après Douleurs de forte intensité, après echec d’autres thérapeutiques echec d’autres thérapeutiques antalgiques:antalgiques:
*Douleurs chroniques*Douleurs chroniques
Traitement de choix des douleurs Traitement de choix des douleurs intenses d’origine cancéreuse ;intenses d’origine cancéreuse ;
* Crises hyperalgiques* Crises hyperalgiquesColique néprétique ou hépatiqueColique néprétique ou hépatiqueInfarctus du myocardeInfarctus du myocardeEmbolie piulmonaire, oedème aigu Embolie piulmonaire, oedème aigu
du poumondu poumonDouleurs post opératoiresDouleurs post opératoires
CLASSIFICATION OMSCLASSIFICATION OMS
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINEPROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE– Agoniste total et préférentiel des récepteurs Agoniste total et préférentiel des récepteurs
opiacés µopiacés µ
•Antalgique : action spinale et supraspinaleAntalgique : action spinale et supraspinale
•Contraction musculaire lisseContraction musculaire lisse
•Stimulation du centre du vomissementStimulation du centre du vomissement
•Sédation Sédation
•PsychodyslepsiePsychodyslepsie
•Dépression des centres respiratoiresDépression des centres respiratoires
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• CaractéristiquesCaractéristiques– ½ vie plasmatique=2 h½ vie plasmatique=2 h
• Administration toutes les 4 hAdministration toutes les 4 h• Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou
2 prises/jour2 prises/jour
- Biodisponibilité faible (30%)- Biodisponibilité faible (30%) Adaptation des dosesAdaptation des doses
- Métabolisme hépatique- Métabolisme hépatiqueMorphine 3 glucuronide (inactif)Morphine 3 glucuronide (inactif)Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet antalgiqueantalgique
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• Effets indésirablesEffets indésirables– ConstipationConstipation– Nausées, vomissementsNausées, vomissements– SomnolenceSomnolence– Troubles respiratoiresTroubles respiratoires– Sédation et hypotension orthostatiqueSédation et hypotension orthostatique
Grande variabilité inter et intra Grande variabilité inter et intra individuelleindividuelle
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• Précautions d'emploiPrécautions d'emploi– Prévenir systématiquement la Prévenir systématiquement la
constipation (laxatif)constipation (laxatif)– Chez l'enfant et le sujet âgéChez l'enfant et le sujet âgé
• Contre indicationsContre indications– Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire– Insuffisance hépatocellulaire sévèreInsuffisance hépatocellulaire sévère– Hypertension intra cranienneHypertension intra cranienne– Syndrome abdominal aigu d'étiologie non Syndrome abdominal aigu d'étiologie non
déterminéedéterminée
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• Signes cliniquesSignes cliniques– Somnolence croissante accompagnée Somnolence croissante accompagnée
d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance respiratoire)respiratoire)
– Risque faible chez le patient atteint de Risque faible chez le patient atteint de douleurs cancéreusesdouleurs cancéreuses•Risque à prévenir par une diminution Risque à prévenir par une diminution
des posologiesdes posologies
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINE- antidoteLa MORPHINE- antidote
• NALOXONE si dépression respiratoire NALOXONE si dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire< 8/mn)sévère (fréquence respiratoire< 8/mn)– 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou
G5%G5%– Injection IV de 1 ml toutes les deux Injection IV de 1 ml toutes les deux
minutes jusqu'à récupération d'une minutes jusqu'à récupération d'une fréquence respiratoire à 10/mnfréquence respiratoire à 10/mn
– Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 heures à renouveler si nécessaireheures à renouveler si nécessaire
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• Modes d’administrationModes d’administration– Voie oraleVoie orale
•Sulfate de morphineSulfate de morphine– Formes à libération immédiateFormes à libération immédiate
ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cpACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp
(interdoses : 6 prises /j)(interdoses : 6 prises /j)– Formes à libération prolongéeFormes à libération prolongée
SKENAN gel ou MOSCONTIN cpSKENAN gel ou MOSCONTIN cp
(2prises /j à 12 heures d’intervalle)(2prises /j à 12 heures d’intervalle)
MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE
• Modes d’administrationModes d’administration– Voie injectableVoie injectable
•SC, IM ou IVSC, IM ou IV
•Chlorhydrate de morphineChlorhydrate de morphine
•Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mgAmpoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg
AUTRES ATALGIQUES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIOPIOIDES PALIER III
• Agonistes purs: efficacité antalgique Agonistes purs: efficacité antalgique augmente avec la posologie de façon augmente avec la posologie de façon linéairelinéaire
•Hydromorphone: SOPHIDONEHydromorphone: SOPHIDONE
•Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTINOxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN
•Fentanyl : DUROGESIC, ActipFentanyl : DUROGESIC, Actip
• HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE – SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme
oraleorale– Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5 Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5
à 7,5 fois supérieure à celle de la morphineà 7,5 fois supérieure à celle de la morphine– Forme à libération prolongée : administration Forme à libération prolongée : administration
toutes les 12 heurestoutes les 12 heures– Traitement de 2ème intention de douleurs Traitement de 2ème intention de douleurs
intenses d’origine cancéreuseintenses d’origine cancéreuse– Tolérance identique à celle de la morphineTolérance identique à celle de la morphine
AUTRES ATALGIQUES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIOPIOIDES PALIER III
AUTRES ATALGIQUES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIOPIOIDES PALIER III
• OXYCODONEOXYCODONE– Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois celle Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois celle
de la morphinede la morphine
– Voie orale Voie orale • Oxycontin LP :administration toutes les 12 heuresOxycontin LP :administration toutes les 12 heures• Oxynorm : libération immédiate (interdoses)Oxynorm : libération immédiate (interdoses)
– Voie IV :Oxynorm 20 mgVoie IV :Oxynorm 20 mg– Tolérance potentiellement identique à celle de la Tolérance potentiellement identique à celle de la
morphinemorphine
AUTRES ATALGIQUES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIOPIOIDES PALIER III
• Fentanyl transdermiqueFentanyl transdermique– 12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr– « douleurs chroniques cancéreuses « douleurs chroniques cancéreuses
intenses ou rebelles aux autres intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables »antalgiques en cas de douleurs stables »
– Initiation 25 µg/hrInitiation 25 µg/hr•Si voie orale impossibleSi voie orale impossible
•Risque occlusifRisque occlusif
•Malabsorption digestiveMalabsorption digestive
•Polymédication orale gênante pour le patientPolymédication orale gênante pour le patient
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III, fentanyl PALIER III, fentanyl
transdermiquetransdermique• Plateau plasmatique obtenu en 24h à Plateau plasmatique obtenu en 24h à
48h48h– Délivrance systémique sur 72hDélivrance systémique sur 72h– Prudence chez la personne âgéePrudence chez la personne âgée– Administration sur une peau saine et sècheAdministration sur une peau saine et sèche– A éviter en cas d'hyperthermieA éviter en cas d'hyperthermie– Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures
avant d'introduire un traitement avant d'introduire un traitement morphinique continumorphinique continu
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIPALIER III
• FENTANYL Dispositif transmuqueuxFENTANYL Dispositif transmuqueux– ActipActip
•Cp matriciel saccharosidique fixé sur Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en plastique. 200,400,600 µgbâtonnet en plastique. 200,400,600 µg
•Effet antalgique en 5 à 10 mnEffet antalgique en 5 à 10 mn
•Grande variabilité interindividuelle : Grande variabilité interindividuelle : adaptation posologique individuelleadaptation posologique individuelle
•Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 unités /j de la dose considérée comme unités /j de la dose considérée comme optimale.optimale.
DOULEUR E CANCEROLOGIEDOULEUR E CANCEROLOGIERotation des opioïdes de palier Rotation des opioïdes de palier
IIIIII• Rotation des opioïdesRotation des opioïdes
– Pour optimiser la balance entre effets Pour optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au analgésiques et effets indésirables au bénéfice des premiersbénéfice des premiers
– Doit s’effectuer à doses Doit s’effectuer à doses équianalgésiques; peut se faire entre équianalgésiques; peut se faire entre tous les agonistes purs:tous les agonistes purs:
Morphine, fentanyl, hydromorphone, Morphine, fentanyl, hydromorphone, OxycodoneOxycodone
DOULEUR EN CANCEROLOGIEDOULEUR EN CANCEROLOGIERotation des opioïdes de palier IIIRotation des opioïdes de palier III
EQUIANALGESIEMORPHINE/DUROGESIC
Dose de Morphine par 24h (mg/jour)
Voie orale
DUROGESIC
Dose (µg/h)
60 25
120 50
180 75
240 100
Tous les 60 mg supplémentaires
Ajouter 25
Tableau équi-analgésie (suite)Tableau équi-analgésie (suite)
MORPHINE/SOPHIDONEMORPHINE/SOPHIDONE
30 mg de morphine orale/24h = 4 mg
D’Hydromorphone (Sophidone LP)/24h
MORPHINE/OXYCODONE
• Pour un passage de la Morphine orale à l’OXYCONTIN® LP
20 mg de Morphine orale/24h = 10 mg d’Oxycodone/24h
• Pour un passage de l’OXYCONTIN® LP à la Morphine orale
10 mg d’oxycodone/24h = 15 mg de morphine/24hLes ratios d’équi-analgésie n’ont qu’une valeur indicative (variations
interindividuelles). Dans tous les cas, une évaluation clinique rapprochée est indispensable après une rotation d’opioïdes pour ajuster rapidement la dose si
nécessaire.
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER II
• Agonistes pursAgonistes purs– Codeine (CODENFAN)Codeine (CODENFAN)
•Codeine /paracetamol Codeine /paracetamol
– Diydrocodeine (DICODIN)Diydrocodeine (DICODIN)– Tramadol (TOPALGIC)Tramadol (TOPALGIC)
• Agonistes partielsAgonistes partiels– Nalbuphine (NUBAIN)Nalbuphine (NUBAIN)– Buprénorphine (TEMGESIC)Buprénorphine (TEMGESIC)
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PURSAGONISTES PURS
• CODEINECODEINE– Agoniste purAgoniste pur
• Durée d’action : 4 à 6 heuresDurée d’action : 4 à 6 heures
• Effets secondaires : ceux des opiacésEffets secondaires : ceux des opiacés
– UtilisationUtilisation• Propriétés antitussivesPropriétés antitussives
– Composition des sirops antitussifsComposition des sirops antitussifs
• Propriétés antalgiques :peu prescrit seulPropriétés antalgiques :peu prescrit seul
en association avec un antalgique en association avec un antalgique péripérique/paracétamol (EFFERALGAN péripérique/paracétamol (EFFERALGAN CODEINE;DAFALGAN CODEINE)CODEINE;DAFALGAN CODEINE)
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PURSAGONISTES PURS
• DEXTROPROPOXYFENEDEXTROPROPOXYFENE– Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle
de la morphinede la morphine– Effets secondaires : ceux de la morphineEffets secondaires : ceux de la morphine
• et rares :et rares :– réactions cutanées allergiquesréactions cutanées allergiques– hypoglycémies sévèreshypoglycémies sévères– Hépatites cholestatiquesHépatites cholestatiques
• DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène)DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène)
• PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTE PURS AGONISTE PURS OPIOIDESOPIOIDES
• TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMALTRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL))
Puissance antalgique inférieure à la morphinePuissance antalgique inférieure à la morphine
Durée d’action : 4 à 6 heuresDurée d’action : 4 à 6 heures
Indications :Indications :
Douleurs modérées à intenses chez l’adulteDouleurs modérées à intenses chez l’adulte
Voie orale et parentérale (douleur per et post Voie orale et parentérale (douleur per et post opératoire)opératoire)
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTE PURS AGONISTE PURS OPIOIDESOPIOIDES
• TRAMADOLTRAMADOL– Effets indésirables:Effets indésirables:
•Troubles neuropsychiatriques (confusions, Troubles neuropsychiatriques (confusions, hallucinations)hallucinations)
•Convulsions (si doses élevées)Convulsions (si doses élevées)
•Le plus fréquemment : Le plus fréquemment : – Nausées, vomissementsNausées, vomissements– Somnolence, céphaléesSomnolence, céphalées– Constipation en cas de prise prolongéeConstipation en cas de prise prolongée– Sécheresse buccaleSécheresse buccale
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTE PURS AGONISTE PURS OPIOIDESOPIOIDES
• TRAMADOLTRAMADOL– Précautions d’emploiPrécautions d’emploi
•Adaptation posologique chez Insuffisant Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique ou rénal modéréhépatique ou rénal modéré
•Prudence chez les patients ayant une Prudence chez les patients ayant une altération de la conscience, trauma crânien, altération de la conscience, trauma crânien, risque de convulsionsrisque de convulsions
– Contre indicationsContre indications•Épilepsie non contrôléeÉpilepsie non contrôlée•Enfant<15 ansEnfant<15 ans•allaitementallaitement
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PARTIELSAGONISTES PARTIELS
• NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mgNALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg– Action antalgique comparable à celle de la Action antalgique comparable à celle de la
morphinemorphine– AMM chez enfant>18 moisAMM chez enfant>18 mois– Administration par voie IV, IM ou SCAdministration par voie IV, IM ou SC
Indiquée surtout dans douleurs post opératoiresIndiquée surtout dans douleurs post opératoires
Durée d’action : 4 à 6 heuresDurée d’action : 4 à 6 heures
Effet antalgique plafondEffet antalgique plafond
OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PARTIELSAGONISTES PARTIELS
• BUPRENORPHINE (TEMGESICBUPRENORPHINE (TEMGESIC))– Cp sublingualCp sublingual– Solution injectable 0,3 mgSolution injectable 0,3 mg– Action 30 à 40 fois celle de la morphineAction 30 à 40 fois celle de la morphine– Durée d’action : 5 à 6 heuresDurée d’action : 5 à 6 heures– Effets secondaires type morphinique difficiles à Effets secondaires type morphinique difficiles à
antagoniserantagoniser