Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral
Dr Lascaux Anne-SophieService d’immunologie clinique
Hôpital Henri Mondor
Sujets abordés
1. Observance et éducation thérapeutique
2. Effets secondaires à long terme (cardiovasculaire, rein, os)
3. Prise en charge des accidents d’exposition
4. Conclusion
Définition de l’observance
• L’observance est un comportement de prise du traitement avec une assiduité et une régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin.
• L’adhésion, ou motivation du patient pour vivre au quotidien avec son traitement, en est l’un des déterminants.
• Cette notion s’intègre aujourd’hui dans le cadre plus large de l’éducation à la santé.
Les déterminants de l’observance dans l’infection par le VIH
Les facteurs susceptibles d’influer sur l’observance sontmultiples :
• Efficacité du traitement • Contraintes de prise • Effets indésirables (essentiellement ceux perçus par le patient)• Adhésion du patient à la stratégie thérapeutique,• Conditions de vie et leur évolution• Présence éventuelle d’une dépression (également corrélée, de
manière indépendante, à la progression clinique), • Organisation du système de soins
Causes d’interruption du traitement antirétroviral de 1ère ligne
Sous-étude de la cohorte ICONA évaluant la fréquence d’interruption de traitement antirétroviral de 1ère ligne et les facteurs prédictifs
d’interruption de traitement pour toxicité et échec chez 872 patients VIH+ initiant une trithérapie.
• 2 critères primaires ont été définis dans cette analyse :
- l’interruption de traitement pour cause d’intolérance à celui-ci (i.e. toxicité basée sur des données de laboratoire, intolérance gastro-intestinale, hypersensibilité, autre effets /symptômes indésirables)
- l’interruption de traitement pour décision clinique associée à une faible réponse virologique / immunologique ou des résultats cliniques
• L’interruption de traitement est définie comme la première fois où l’un des médicament dans un traitement combiné donné est arrêté
• La cause d’interruption de traitement est définie comme la raison associée à l’interruption d’un traitement prescrit dans une combinaison donnée
Causes principales d’arrêt des ARV chez patients naïfs
• Suivi médian sur 45 semaines: 312/862 patients (36.2%) ont arrêté le traitement.
I.CO.N.A. Study: Reasons for discontinuation of HAART
14% n=44
20%n=61
8%n=25
58%n=182
Toxicité
Echec virologique
Pb d’observance
Autre
d’Arminio Monforte A. et al. AIDS 2000;14:499–507
Une meilleure restauration immunitaire chez les patients observants
• Patients naïfs dont la trithérapie à base d’INNTI (n = 439) ou d’IP (n = 1 083) a été initiée entre le 1er aout 1996 et le 31 juillet 2000
• Stratification des patients en fonction de :• Observance :
• Patients observants • Patients non-observants (prise de moins de 75% du traitement pendant la 1er année de
traitement)
• Taux de CD4 à l’inclusion (parmi les patients observants et non-observants) :• < 50 cellules/mm3
• Entre 50 et 199 cellules/mm3
• ≥ 200 cellules/mm3
• Définition de la restauration immunitaire : gain de CD4 > 50 cellules/mm3
• Durée de suivi : 24 mois (5 périodes de suivi de 15 semaines)
Étude observationnelle évaluant l’impact de l’observance sur le niveau de restauration immunitaire chez 1 522 patients VIH sous ARV
Étude Wood (1/2)
0 6 12 18 240
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 240
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Patients ayant un taux de CD4 < 50 cellules/mm3 à l’inclusion
Patients ayant un taux de CD4 entre 50 et 199 cellules/mm3 à l’inclusion
Patients ayant un taux de CD4 ≥ 200 cellules/mm3 à l’inclusion
Probabilité cumulée d’un gain de CD4 ≥ 50 cellules/mm3 versus inclusion (Kaplan-Meier)
Délai depuis l’initiation de traitement (mois)
Délai depuis l’initiation de traitement (mois)
Délai depuis l’initiation de traitement (mois)
0 6 12 18 240
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pro
babi
lité
de r
esta
urat
ion
imm
une
5
0 ce
llule
s/m
m3
91,7%
58,7%
Log-Rankp<0.001
Log-Rankp<0.001
88,8%
56,1%
Pro
babi
lité
de r
esta
urat
ion
imm
une
5
0 ce
llule
s/m
m3
Log-Rankp<0.001
91,9%
57,2%
Pro
babi
lité
de r
esta
urat
ion
imm
une
5
0 ce
llule
s/m
m3
75% Adhérent <75% Adhérent5. Wood E, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004 ; 35 : 261-8.
Près de 90% des patients observants ont un gain de CD4 ≥ 50 cellules/mm3 à 24 mois
Étude Wood (2/2)
Le degré d’observance est significativement associé au risque d’échec virologique
p < 0.001p < 0.001
Le degré d’observance était significativement corrélé au risque d’échec virologique (p<0.001). Une observance ≥ 95% (moins d’une erreur/sem) était associée à l’incidence d’échec virologique la plus faible.
Étude Paterson (2/2)
Relation entre observance et échec virologique
6. Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 21-30.
Il existe une relation forte et statistiquement significative entre le degrés d’observance et le risque
de progression vers le stade SIDA
> 90%> 90%51 à 90%51 à 90%
≤ ≤ 50%50%
Niveau d’observance:Niveau d’observance:
Durée d’observation (mois)
Proportion de patients sans progression vers le stade SIDA en fonction du niveau d'observance
9. Bangsberg DR et al. AIDS 2001 ; 15 : 1181-3.
0 10 20 30 40 50 6052Simple oubli / trop occupé
46En déplacement
45Changement dans les habitudes quotidiennes
27Déprimé / dépassé
20Arrêt momentané du traitement
20A court de médicament
19Trop de comprimés
19Inquiétude sur une accoutumance aux produits
18Crainte de la toxicité du traitement
17Pour éviter les effets indésirables
17Crainte que les autres s’en aperçoivent
16Volonté d’oublier la maladie
14Confusion des instructions de prise
13Ne pense pas que le traitement améliore son état
10
A entendu dire que le traitement était néfaste
Raisons rapportées pour manquer des prises
%
9
Pour que le médicament dure plus longtemps
Pourquoi les patients manquent-ils des prises de leur traitement?
3. Gifford AL et al. JAIDS 2000 ; 23 : 386–395.
La tolérance est un facteur clé de l’observance
Bedtime dosing
No of bottles
No of copays
No of refills
Pill size
Diet restrictions
Adverse events
Dosing frequency
Total pills per day
Mean attribute importance score (%)
14
13
12
11
10
9
9
8
6
8
n=299
0 5 10 15
• Patients traités depuis longtemps: impact des différents items sur l’observance
• Le nombre total de comprimés, la fréquence des prises et les effets secondaires ont un impact majeur sur l’observance.
Stone VE, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;36:808–16
Mean scores for relative impact of attributeson adherence
No of prescriptions
Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>8 cps 8 cps 6 cps 4 cps 3 cps
% d
e p
atie
nts
pré
féra
nt
31%38%
59%
84%93%
1 prise / jour69%
62%
41%
16%
7%
2 prises / jour
Préférence des patients en fonction du nombre de prises et de comprimés
11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.
27
18
16
12
Les effets secondaires digestifs sont une raison majeure d’arrêt du traitement
Patients (%) who discontinued HAART due to a particular AE*
Adapted from O’Brien ME et al., JAIDS 2003; 34:407–14
* >1 reason may have been noted from each individual
(n=84)30
25
20
15
10
5
0
Anaemia
Nausea
Diarrhoea
Vomiting
GI disturbance
Dysphagia
Headache
Insomnia
Hypersensitivityreaction / rash
Tiredness /fatigue
Dizziness
Neuropathy Abnormal absoluteneutrophil count
Pat
ient
s (%
)P
atie
nts
(%)
• Les patients préfèrent des traitements plus simples– Moins de comprimés– Moins de prises– Sans contrainte alimentaire– Moins d’effets secondaires digestifs
• Quand un traitement répond aux préférences du patient, celui-ci est plus souvent observant
• Associé à une bonne observance, un traitement a plus de chances d’être efficace
Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ?
11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.
En pratique
• Nombreux arrêts de traitement et problèmes d’observance
• Effets secondaires fréquents pour lesquels des solutions existent
• Nombre de comprimés et fréquence des prises à discuter au cas par cas
• Ne pas hésiter à en parler avec le médecin• Ne pas hésiter à demander de l’aide
A votre disposition
• Consultation d’observance et d’éducation thérapeutique depuis 3 ans
• Chrystel CHESNEL et Patricia RONCOLI• Tous les jours• Sur les conseils du médecin référent mais
aussi si vous le souhaitez• Questionnaire d’évaluation de satisfaction de
la consultation en cours de réalisation
Complications associées aux traitements antirétroviraux pris au
long cours
Co-facteurs
Maladie cardiovasculaire
Age, sexe, tabac, dyslipidémie, hypertension
Diabete Obesité, âge
Neurocognitive Obesité, âge
Maladie rénale Molécules néphrotoxiques; état renal initial
Maladie hépatique Hépatite virale chronique, alcool
Troubles osseux Inactivité physique, carence en Vit D
Toxicité au long cours des antiretroviraux
Risque cardiovasculaire
• Fréquence des maladies cardiovasculaires– Facteurs de risques importants (tabac)– Rôle des antirétroviraux (IP)– Rôle propre de l’infection par le VIH
• Scanner coronaire: VIH+ ont un âge coronaire > 15 ans/ VIH-
• Plaques d’athérome 59% chez VIH+ contre 34% chez VIH- chez sujets de 40 ans
IP
NNRTIs
Ad
jus
ted
rel
ativ
e ra
te (
95%
CI)
Exposition (années)
0.5
1.0
2.0
4.0
8.0
>65–62–3 3–4 4–50 1–2<1
Nouveaux IP ne sont probablement pas liés au même risque
Friis-Møller N, et al. N Engl J Med 2007;356:1723–35
Etude D:A:D: IP associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde
Troubles métaboliques
• Perturbations du métabolisme lipidique multifactoriel– Antirétroviraux– Age– Etat nutritionnel– Inflammation liée au VIH– Prise en charge précoce car FDR cardiovasculaire
• Fréquence des troubles du métabolisme glucidique– Insulinorésistance 40% (IP)– Diabète 3%
Complications osseuses
• Ostéoporose 3 à 22%
• Ostéopénie 23 à 65%
• Carence en vitamine D Fréquente
Facteurs patient
• Femme
• Caucasian
• Histoire familiale
• Traitements (stéroïdes)
Facteurs mode de vie
• Tabac
• Manque d’exercice
• Alcool
HIV
• Durée de l’infection
• Niveau de charge virale
• Traitement antiretroviral
• Hypogonadisme
• Malnutrition – Carence vitamin D
1. NHS. Your Health. Your Choices. Osteoporosis. Available at www.nhs.co.uk/Conditions/Ostoeporosis/Pages/Causes.aspx 2. National Osteoporosis Foundation. Available at www.nof.org/prevention/risk/htm 3. Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20:2165–2174 4. Bruera D, et al. AIDS 2003; 17:1917–1923 (N=142) 5. Fausto A, et al. Bone 2006; 38:893–897 (N=161) 5. Tebas P, et al AIDS 2000; 14:F63–F67 (N=112)
DMO et HIV
Fra
ctur
e pr
eval
ence
/100
per
sons
Overall comparison p=0.002
HIV+
HIV-
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Years
Triant VA et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3499-3504
7
6
5
4
3
2
1
0
Prévalence des fractures selon le statut HIV status chez la femme
Complications rénales
• Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, au diabète, aux co-infections et aux causes vasculaires
• 5% des patients ont une IRC
• Surveillance régulière de la fonction rénale et choisir des traitements peu néphrotoxiques
Toxicité rénale à long terme
Prévention de ces risques
• Règles hygiéno-diététiques• Cs diététicienne: enquête alimentaire• Exercice physique• Sevrage tabagique: AIDE+++
– Après IDM arrêt chez 51% des sujets VIH+ contre 80% VIH-
• Modification du traitement antirétroviral• Contrôle HTA• Prescription d’hypolipémiants• Prescription calcium et vitamine D• Surveillance de la fonction rénale
En pratique
• Connaissance par les médecins de ces complications
• Bilan annuel de dépistage de ces différents risques métaboliques
• Surveillance proposée par un bilan cardio-respiratoire préventif en HDJ
• Prendre en compte les conseils de vie
Prise en charge d’un accident d’exposition au VIH
Pratiques à risque
Rapport sexuel Probabilité/acte
Anal réceptif- partenaire VIH+ 0,8%
Vaginal réceptif- partenaire VIH+ 0,1%
Oral réceptif 0,04%
Modes de transmissionTransmission sexuelle
• VIH beaucoup moins contagieux que autres MST (syphilis 30%, hépatite B 3%, VIH 0,3%)
• Pénétration anale 5 fois plus à risque que pénétration vaginale
• Risque très faible avec rapports orogénitaux• Circoncision diminue de 2/3 le risque
d’infection chez l’homme• Risque nul: baiser
Modes de transmissionTransmission sexuelle
• Facteurs augmentant le risque de transmission:– Primo-infection ou stade SIDA– CD4 <200/mm3– Charge virale élevée– Infection ou lésion génitale associée ++– Ectopie du col chez femme– Rapport pendant les règles– Saignement lors du rapport (1er rapport, viol)
Bases du traitement
• Etudes sur premières étapes de l’infection:– Délai < 4-8h avant contact virus-cellule– Délai < 48h avant contact avec organes
lymphoïdes
• Etudes chez animal: PPE diminue risque• Prophylaxie femme enceinte: 15 1% • Etude cas-témoin (NEJM 1997): AZT diminue de
79% risque de contamination
Prophylaxie post-exposition (PPE)
• Prise en charge des ARV est assurée par l’Assurance-Maladie
• Prescription initiale par médecin référent ou médecin urgentiste formé qui devra orienter le sujet exposé vers le médecin référent dans les 48 heures qui suivent l’AES.
• La PPE doit être débutée le plus rapidement possible. Le temps écoulé entre l’AES et le début de la PPE pour obtenir l’efficacité optimale est inconnu, ainsi que la durée de la PPE.
• Les recommandations américaines et françaises proposent une durée de traitement de 4 semaines.
PPE• Association recommandée: efficacité augmentée
et résistance diminuée
• Trithérapie: Ténofovir + Emtricitabine + Lopinavir (TRUVADA + KALETRA)
• Eviter pour risque d’intolérance: abacavir, névirapine, efavirenz, indinavir et association d4T+ddI
• Autre selon traitement du patient source
Conduite à tenir lors d’un AES
• Se rendre aux urgences de l’hôpital
• Evaluation de risque
• Prescription d’une prophylaxie à débuter le plus rapidement possible pour une durée de 4 semaines
• Suivi dans le service d’Immunologie Clinique
Conclusion
• Maladie chronique nécessitant un suivi régulier
• Progrès thérapeutiques certains
• Toxicité au long cours des traitements
• Surveillance et prise en charge régulière