DMP et parcours de soin de la personne âgée

29 Mai 2013

Réflexion territoriale sur la sortie d'hospitalisation de la personne âgée

I. PREAMBULE

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➔ ACTUALITES – Marisol Touraine

DMP, un axe stratégique pour le renforcement de la coordination et de la coopération entre professionnels de santé

DMP, au cœur du parcours de soin des patients

DMP, instrument privilégié de la prise en charge des pathologies chroniques, avec une indispensable ouverture vers le médico social

Intégration du Volet Médical de Synthèse et l'accès en mobilité

• LA DYNAMIQUE DMP EN AQUITAINE

➔ 2ème région de France ➔ Près de 48 000 DMP créés, 42 % de DMP alimentés

➔ 12 établissements de santé

comprenant 18 sites➔ 40 établissements médico-sociaux➔ 1445 professionnels de santé libéraux

– 52 % médecins généralistes– 33 % Kiné– 15 % autres (spécialistes et infirmiers)

• STRATEGIE DE DEPLOIEMENT CONCENTREE SUR LE MAILLAGE VILLE-HOPITAL POUR FAVORISER L'USAGE

Les filières de maladies chroniques (cardiologie, cancérologie, dermatologie, pneumologie, gériatrie)

II. FILIERE GERIATRIE : FOCUS SUR LE TERRITOIRE DU BEARN

• BEARN : UN TERRITOIRE TRÈS ACTIF DANS LA DÉMARCHE D'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE ÂGÉE

➔ Réflexion menée par la

conférence territoriale ➔ DMP- Fiche de liaison sociale

➔ Expérimentation

Ville-hôpital dirigée par l'ARS avec

des acteurs ciblés : CH Orthez,

Réseau de gérontologie, CH de Pau

• Mise en place de groupes de réflexion pour favoriser l'usage du DMP avec une approche qualitative de son contenu

➔ CH Orthez➔ Réseau gérontologique➔ SSIAD ➔ 2 EHPAD

➔Mise en lumière des flux d'informations entre chacun des acteurs, leurs besoins en terme de documents

• PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE ÂGÉE

Médecins et Urgentistes centre hospitalier

EHPADMédecin coordonnateur, infirmier coordonnateur,

aide soignant, auxiliaire de vie

HAD avec médecin, infirmier, kiné...

à domicileAide à domicile

FamilleAidants

Réseau de gérontologie

• A L'HÔPITAL

• UNE PROBLEMATIQUE DE COORDINATION DE SOINS

• UN ENJEU MAJEUR POUR LES ACTEURS

• DMP, OUTIL QUI FACILITE LES ECHANGES ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE

• UNE PROBLEMATIQUE DE CONSENTEMENT

➔ Une mobilisation des acteurs pour sensibiliser les patients et les familles

➔ Proposition systématique de création à l'arrivée du patient

➔ Réunion d'information auprès des familles, aidants, tuteurs.

➔ Lettre de recueil de consentement envoyée avec une brochure d'information

• DONNER DU SENS A L'UTILISATION DU DMP

➔ Un travail de réflexion à mener sur les documents les plus pertinents à mettre dans le DMP :

➔ Collaboration avec les médecins coordonnateurs, les médecins traitants et toutes structures intervenants dans la prise en charge de la personne âgée.

• FAVORISER LES USAGES

➔ Faire partager les retours d'expérience sur l'utilisation de l'outil, l'intérêt à l'ensemble des acteurs du territoire

• ALIMENTATION DU DMP, PREMIERS RETOURS DE LA REFLEXION

➔ CR Hospitalisation, opératoire, ordonnances, lettre de sortie, bilan gériatrique➔ DLU➔ Fiche de liaison sociale

Béarn

• LES PROCHAINES ETAPES DE CETTE DEMARCHE COLLECTIVE et PROACTIVE

➔ Octobre 2013, rencontre des mêmes acteurs pour un premier bilan des usages

• Ouvrir la réflexion avec les principaux médecins correspondants

➔ Reproduire cette initiative sur l'ensemble de l'aquitaine pour d'ici la fin de l'année partager ce bilan

Le Dossier Médical Personnel est un service de l’ASIP Santé