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ADHÉSION 2016 à la Société Française de Médecine de Catastrophe. Merci de bien remplir le questionnaire de façon lisible. Nom *: Prénom *: Nom de jeune fille : Date de naissance : Adresse postale : Code postal *: Ville *: Pays : Tél. fixe : T. mobile : Adresse E mail *:
Primo adhésion o Renouvellement O N° adhérent SFMC :…….. Date d’adhésion à la SFMC……….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (à remplir SVP) MONTANT DE LA COTISATION : 60 €
Infirmiers non cadres de santé 40€ - Etudiants, Retraités, Confrères africains : 30€ O Paiement par chèque à l’ordre de la SFMC, Banque…………………………….N° du chèque…………….. O Paiement par virement bancaire ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- O Docteur en médecine O Docteur en pharmacie O Vétérinaire O Docteur en Xie dentaire O Psychologue/Sociologue O Infirmier O Cadre de santé O Militaire O Sapeur Pompier : O Autre (à préciser) : O Volontaire O Professionnel Titres hospitaliers et/ou universitaires : O Médecin titulaire de la capacité ou du DU de médecine de catastrophe, O Autres titres (à préciser SVP) Mode principal d’exercice : O Hospitalier O Service d’Incendie et de Secours O Armées O Activité libérale O Autres modes d’exercice (à préciser SVP) : Ne pas oublier +++ O J’accepte, O Je refuse, que les données marquées * soient communiquées aux membres de la SFMC. Fait à , le Signature : A retourner à : S.F.M.C. BP 20034 94301 VINCENNES Cedex Ou par mail : [email protected]
Vous pouvez également vous inscrire par internet sur le site www.sfmc.eu , onglet adhésion.
