RPC1 St-Paul 21/01/2015

Dr Elisabeth Russ

Paris

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*1- Caractère contributif et représentatif

d’une biopsie

*2- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

*3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie

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*Devant une masse ACR5 le radiologue va confier au pathologiste un échantillon tumoral, la biopsie.

*Le pathologiste aura pour mission :

- de confirmer le diagnostic de carcinome infiltrant,

- donner les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs de réponse au traitement dont les facteurs théranostiques.

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*Grande majorité des cas : le pathologiste confirme qu’il s’agit d’un carcinome infiltrant,

la cible est atteinte.

*la qualité du prélèvement est facile à apprécier à l’aide d’un tableau synthétique

: nombre de biopsies

: taille des biopsies

: taille du carcinome infiltrant sur chaque biopsie

*Faux positifs : très rares, 0,002%, étude de Nottingham en 2009 (40 000 biopsies)

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*Dans de cas rares : discordance anatomo-radiologique :

- absence de carcinome infiltrant,

- absence de lésion histologique susceptible d’expliquer la cible observée à l’imagerie,

-Sous-estimation : CCIS

*Reprendre les renseignements cliniques et radiologiques : geste difficile? tumeur profonde? prothèse mammaire?

*Effectuer multiples recoupes et parfois des études immunohistochimiques diagnostiques (CLI)

?

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*Confrontation anatomo-radiologique : dialogue indispensable entre le pathologiste et le radiologue et/ou le clinicien :

-soit en RCP pré-thérapeutique,

-soit communication téléphonique ou mail.

*le pathologiste doit clairement conclure à :

« prélèvement non satisfaisant pour évaluation car non contributif, à renouveler » (accord d’experts).

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*Le pathologiste doit s’assurer du caractère suffisamment représentatif de la biopsie pour définir les facteurs pronostiques et prédictifs de réponse au traitement de la tumeur.

*Il s’agit pour lui d’observer un foyer suffisamment étendu de carcinome infiltrant pour en définir le type histologique, le grade, les récepteurs hormonaux, le Ki67 et le statut Her2 et à l’avenir dans notre pratique courante les altérations génomiques.

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*Il est possible de conclure à « carcinome infiltrant » sans pour autant estimer que la biopsie soit suffisamment représentative de la tumeur.

*Confronter taille de la tumeur et taille du foyer tumoral sur biopsie.

*Taux de concordance pour le type histologique : 72 à 82%

*Taux de concordance pour le grade histo-pronostique : 25% de sous-estimation et 8% de surestimation. Très bonne concordance pour le grade 3 : 84%.

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*Si traitement néo-adjuvant : notion fondamentale

*Si le pathologiste estime qu’il n’a pas assez de matériel, il doit l’exprimer clairement

« prélèvement non satisfaisant pour évaluation car non représentatif, à renouveler »

(accord d’experts).

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*Traitement néo-adjuvant :

Le radiologue a un rôle majeur dans le cas d’une volumineuse tumeur ACR5 mesurant plus de 3 cm; il peut anticiper la possibilité d’un traitement néo-adjuvant et prélever suffisamment de matériel pour une analyse histologique fiable, d’où la proposition de certains radiologues de réaliser des macrobiopsies 10G ou 8G.

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*Le pathologiste est confronté au dilemme suivant :

doit-il renouveler systématiquement sur la pièce opératoire les études immunohistochimiques des récepteurs hormonaux et du statut Her2 déjà réalisées sur la biopsie?

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*Les conditions du pré-analytique (les étapes de préparation des tissus tumoraux) sont optimales sur biopsies par rapport aux pièces opératoires.

*Pré-analytique : nombreux paramètres.

*Fixation de la biopsie est très rapide en raison de sa faible épaisseur.

*Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur + rapide et homogène sur biopsie/pièce opératoire.

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*Radiologue immerge le matériel biopsique très rapidement (moins de 10’) et précise le plus souvent l’heure de la biopsie.

*Durée de fixation est ainsi totalement maîtrisée.

*Durée de fixation : minimum 6H et maximum 72H (pour HER2).

(Recommandations nationales et internationales : (1) et (2)).

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*Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont très fiables : ils sont devenus le Gold Standard (Recommandations internationales : ASCO/CAP(4))

Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de Li (2012)

*Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie : l’hétérogénéité intra-tumorale est idéalement mise en évidence sur la pièce opératoire. Ceci concerne 11% à 40% des CI (Recommandations internationales et nationales : (1) et (3)).

Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de 2009 à 2013.

*Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10% ou supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et 30% difficultés sur biopsies comme sur PO.

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*En conséquence, il est inutile de renouveler les tests sur la pièce opératoire dans certains cas :

- carcinome infiltrant de grade 1, RH positifs et statut Her2 négatif (score 0 ou score 1+) (Recommandations nationales et internationales : (1) (3) (4)).

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On ne renouvelle pas

les testsCI grade 1

RH+ et HER2 négatif

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*Renouveler les tests immunohistochimiques des récepteurs hormonaux et du statut Her2 sur la pièce opératoire : CCI de grade 3 de phénotype triple négatif sur biopsie : représentativité suffisante de la biopsie ?

*(Recommandations nationales et internationales : (1) et (3)).

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*Il est également nécessaire de renouveler l’étude du statut Her2 sur la pièce opératoire quand on observe une discordance histologique sur la biopsie :

un carcinome infiltrant de grade 1, CLI, Mucineux, Tubuleux, adénoïde kystique, sécrétoire, associé à un score Her2 3+ : envisager un problème technique (Recommandations nationales et internationales : (1) et (3)).

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On renouvelle les tests

Pour confirmer

CCI grade 3

TRIPLE NEGATIF

Discordances histologiques

CI grade 1 et HER2 positif ???

CLI, Mucineux, tubuleux et

HER2 positif ???

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*Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de réaliser l’étude en hybridation in situ sur la pièce opératoire si le statut Her2 équivoque est confirmé.

*Si la patiente bénéficie d’un traitement néo-adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera réalisée sur la biopsie.

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*Une étude complémentaire de Her2 par hybridation in situ sera également fortement conseillée sur biopsie, pour vérifier l’amplification de Her2 en cas de discordance histologique.

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*Un statut Her2 3+ associé à un carcinome infiltrant au statut Her2 habituellement négatif :

un carcinome infiltrant de grade 1,

un carcinome tubuleux,

un carcinome sécrétoire,

un carcinome adénoïde kystique,

un carcinome mucineux

un carcinome lobulaire infiltrant.

*(Recommandations nationales et internationales : (1) et (3)).

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*1- Caractère suffisamment représentatif d’une biopsie : notion à faire figurer dans les CR ACP, diffusion plus large de tableaux synthétiques. Importance en cas de traitement néo-adjuvant.

*2- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie :

ne pas répéter systématiquement les tests.

*3- Fiabilité de l’Hybridation In Situ HER2 sur biopsie : en cas de chimiothérapie néo-adjuvante, contrôler une discordance histologique.

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* (1) Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer : American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice update. Wolff AC et al. J Clin Oncol 2013 Nov 1; 31: 3997-4013.

* (2) Recommandations du GEFPICS concernant la phase pré-analytique pour l’évaluation de HER2 et des récepteurs hormonaux dans le cancer du sein : mise à jour 2014. MacGrogan G et al. Annales de Pathologie Octobre 2014, vol 34 n°5 : 366-372.

* (3) Mise à jour des recommandations du GEFPICS pour l’évaluation du statut HER2 dans les cancers du sein en France. Penault Llorca F et al. Annales de Pathologie Octobre 2014, vol 34 n°5 : 352-365.

* (4) ASCO/CAP Guideline Recommandations for immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cancer. Hammond EH et al. J Clin Oncol 2010 Jun 1; 28: 2784-95.