Traitement du Cholangiocarcinome PériHilaire

Eric Vibert

Centre Hépato Biliaire - Villejuif

Cholangiocarcinomes Périhilaires

Cholangiocarcinome

de la convergenceCholangiocarcinome

adjacent au hile

Khan et al, J Hepatol 2012

ENGLAND AND WALES

Maladie Rare et stable en incidence

Mode de Présentation

• Ictère nu avec une vésicule non distendue

• Plus rarement une cholestase isolée

• Deux problèmes initiaux

– Eliminer une autre diagnostic de sténose hilaire

– Evaluer la stratégie thérapeutique avant d’envisager le traitement de l’ictère et donc la mise en place d’une prothèse…

Diagnostic différentiel

• Cholangite à Oeosinophiles et/ou IgG4

– Pas de masse visible au niveau de la convergence

– Anomalie Pancréatique associée ++

• Sténose Hilaire après plaies des Voies Biliaire

• Biliopathie portale (Sténose et Cavernome)

• Métastase endobiliaire d’un CHC ou d’une MH

• Pédiculite néoplasique de cancer du sein

Un TDM

Cholangio IRM

Sequence de Diffusion

Temps Art.

Temps Portal.

Une IRM

Envahissement Vasculaire

Classification de Bismuth

Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel

B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R

De Oliviera et al. Hepatology 2011

12

<40%

Nagino M et al., Ann Surg 2013

pN0 pN1

Des marges R0 chez des patients N0

Au moins 5 ganglions sur la pièce

Bismuth Type Lymph Node Incidence

Type I (n=19) 21%

Type II (n=22) 27%

Type III (n=135) 41%

Type IV (n=144) 55%

Choisir le coté qui apportera le plus de chance d’être R0 en espérant que

le malade est N0…

DUCTAL EXTENSION of KLATSKIN TUMORS

NIMURA (1990) : 98 % ; OGURA (1993) : 36 %

TASHIRO (1993) : 31 % ; SUGIURA (1994) : 32 %

The CAUDATE LOBE is often invaded

routine CAUDATE LOBECTOMY is MANDATORY

posterior ductal invasion !

Garder le lobe gauche est

souvent le plus facile….

Canal Gauche long et HypoportalCanal Droite court et Epiportal

Branche droite de l’Art Hep. retrobiliaire

Regarder la confluence B2 – B3

Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013

B4

B3

B2

Left sided

Bismuth IIIa, IV

AHD infiltrée

Hépatectomie G élargie au SAD

Reconstructions Artérielles fréquentes

B4

B3

B2

Right sided

Bismuth II, IIIb et IV

AHG jamais infiltrée

Hépatectomie D élargie au S1 + S4b

Reconstructions Artérielle peu fréquentes

Hepatectomie gauche

élargie au segment 4 et 1

Resection anastomose de

la veine porte de principe

Neuhaus P et al., Ann Sur Oncol 2011

Augmente significativement la mortalité…

Pas d’impact évident sur la survie à 5 ans…

Hepatectomie gauche élargie au

segment 5, 8 et 1

85% 15%

Shimizu et al. Ann Surg 2009

Hep Gch+1n= 99

Hep Gch+1/5/8n= 74

Hep Gch+1n= 12

Hep Gch+1/5/8n= 8

Mar

ge

de

rése

ctio

n s

ur

le s

ecte

ur

po

stér

ieu

r (e

n m

m)

Natsume et al. Ann Surg 2012

80% 12% 7%

C’est l’inverse pour les artères droite

2001 – 20012 : 61 patients

N=29 N=32

Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1

Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1

Optimiser le malade pour qu’il supporte la chirurgie…

Po. mortality after hepatectomy and Preop. bilirubin plasmatic rate

Series of French Association of Surgery

(1998 – 2008)

Mortality after right hepatectomy for hilarcholangiocarcinoma (n=137 patients)

Clear correlation with mortality9% for preop. Bilirubin < 50 µmol/L

27% for preop. Bilirubin > 300 µmol/L

Foie totale 1925 cc dont Secteur post 750 cc

Volume Secteur postérieur /Foie total = 38%Volume Secteur postérieur : 0.8 % poids corporel (85 kg)

Myriam Expert - IntraSense

Vue supérieure Vue antérieur

Bil 227 μMol/L

Bil 37 μMol/L

3 semaines

Drainage Biliaire TranshépatiqueDrainage Interne – Externe 8F

Embolisation portale par voie iléale

Secteur Post. : 750 cc

Secteur Post. : 1000 cc52% FT - 1.1% PC

3 semaines

• PTDB catheter tract recurrence : 23 pts (5.2%)

• Drainage > 60 days, >1 catheter, Papillary Tum.

P=0.09

Median of survival23 vs 28 months

La place de la transplantation…

39

25% DO

40

53%

Survie globale

Intention de Transplanter (ITT)

41

Survie sans récidive en ITT

Masse <3cm

Masse >3cm

69%

32%

42

Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERTResponsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI

Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud

Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE

Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS

Objectif principal

Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH)

précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des tumeurs de

Klatskin jugées résécables.

Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT

Objectifs secondaires

Evaluer :

- la survie sans récidive à 3 ans

- la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie

- la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs

- les complications des traitements palliatifs

43

Des

crip

tio

n d

e l’é

tud

eObjectifs de l’étude

Méthodologie & Randomisation

CentresChronologie &

Comités Critères de sortie

Des

crip

tio

n d

e l’é

tud

e

44

Chronologie de l’étude :

Durée totale de l’étude : 7 ans et 6 mois

Inclusion du 1er patient

Inclusion du dernier patient

Fin de participation du dernier patient

Période d’inclusion sur 2 ansParticipation et suivi des patients: 6 mois et 5 ans

(durée: pré-opératoire + suivi)

Effectif total attendu : 60 patients à inclure (54 évaluables)

Inclusion estimée à 1 à 2 patients par centre et par an

Objectifs de l’étudeMéthodologie & Randomisation

CentresChronologie &

Comités Critères de sortie

Take Home Messages

• Méfiez-vous des imitations…• Le cancer ne s’arrête pas à la paroi biliaire...• Choisir le coté d’abord…• Une chirurgie qui conserve les segments les plus à distance

du hile… le 2 et le 3 souvent, le 6 et 7 parfois…• Une chirurgie majeure qui impose une préparation par

drainage bilaire (endoscopique si possible…) et embolisation portale

• La RCT puis Transplantation est la bonne solution chez des malades non résécables avec des tumeurs < 3 cm

• L’intérêt de la RCT-TH chez les patients résécables est en cours d’évaluation… Réponse dans 7 ans…

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