Économie de la santé:

couverture médicale de base

Préparé et présenté : M. BOUKRIM Mohamed

La taille du financement du système national de santé

reste faible et les soins très chers.

Le financement collectif (fiscal et contributif) ne

dépasse guère 40% du financement global donc limité.

Gestion fragmentée de l’Assurance maladie obligatoire.

Implication massive des ménages (57%).

l'assurance maladie était facultative et volontaire

(16,3% en 2001),2

Réalités du financement au Maroc (CNS 2006)

2

Les travailleurs des professions libérales et les indigents sont exclus,

La PEC dans les structures publiques des soins: certificat

d’indigence ou paiement direct

• Promulgation de la Loi 65-00, portant code de la Couverture

Médicale de Base, en octobre 2002 :

–Entrée en vigueur de l’AMO en août 2005 ;

–Expérimentation du RAMED lancée en novembre 2008 ;

La couverture médicale de base

la Loi n° 65.00 portant code de la couverture médicale de base (CMB)

promulguée par Dahir n°1.02.296. du 3 octobre 2002,

la CMB : deux composantes

• Assurance maladie obligatoire (AMO): Démarrage le 18 Août 2005

AMO cible 72% de la population;

• Régime d'assistance médical (RAMED): la population démunie.

lancement de la Généralisation par S M le Roi le13 Mars 2012

RAMED cible 28% de la population.

Couverture médicale de base(AMO- RAMED)

OBJECTIF :

Améliorer et élargir l’accès aux soins.

MOYENS :

Améliorer le financement de la santé Réduire la contribution directe du ménage.

VISION À LONG TERME : Universalité, à travers la généralisation de la couverture

médicale de base à l’ensemble de la population.

CMB : DEUX COMPOSANTES:1. Régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) géré

par la: CNOPS: pour les fonctionnaires et agents de l'État, des

collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayant droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteurs public;

CNSS: les salariés et retraités du secteur privé et leurs ayant droits.

Couverture médicale de base (AMO- RAMED)

2. Régime d’Assistance Médicale (RAMED) géré par l’ANAM:

Personnes non assujetties à aucun régime d'assurance maladie

obligatoire de base

et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face

aux dépenses inhérentes aux prestations médicales;

Régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

• AMO – PRINCIPES :

– Contribution

– Mutualisation des risques

– Non discrimination

Les personnes concernées • Fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités locales, des

établissements publics et des personnes morales de droit public;

• Personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur

dans le secteur privé;

• Titulaires de pension des deux secteurs public et privé;

• Travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession

libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non

salariale,

• Anciens résistants et membres de l’armée de libération 

• Étudiants non éligibles en tant qu’ayant droit.

les bénéficiaires: Ayants droits• Le conjoint (s) de l’assuré; 

• Les enfants à charge de l’assuré, âgés de 21 ans ou plus ;

• Les enfants pris en charge;

• Pour les enfants non mariés poursuivant des études

supérieures, jusqu’à 26 ans ;

• Les enfants atteint d’un handicape physique ou mentale qui

sont dans l’impossibilité totale permanente et définitive de se

livrer à une activité rémunérée, sont pris en charge sans

limite d’âge;

• L’assuré peut demander la couverture de son père et sa

mère à l’AMO (cdt payer les cotisations qui les concerne).

LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Prestations garanties CNOPS Soins ambulatoires : 80% TNR.

• Les consultations• Les analyses de biologie médicales• La radiologie et imagerie médicale• Les explorations fonctionnelles

Soins hospitaliers• Privé : 90% TNR • Hôpitaux Publics et Etablissements Publics : 100% TNR

LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Prestations garanties CNOPS (suite)

Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites

Les poches de sang humains et dérivés sanguins

Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux

Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement : forfaits fixés dans la TNR

LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Les médicaments admis au remboursement : 70% du PPM

Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux : forfaits fixés dans la TNR

Soins buccodentaires : 80% TNR

Orthodontie pour les enfants : Forfait

Les actes de rééducations fonctionnelles et de kinésithérapie

Les actes paramédicaux

LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Prestations garanties CNSS

Hospitalisation, y compris les actes de chirurgie réparatrice.

Enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans : toutes les

prestations en ambulatoire ou en hospitalisation.

Suivi de la grossesse, l'accouchement et ses suites

ALD et ALC : (Toutes les prestations médicalement requises

dispensées en ambulatoire ou en hospitalisation y compris la

transplantation d’organes).

Soins ambulatoires depuis février 2010 (soins dentaires 2013)

LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Taux de couverture CNSS

Le taux de couverture des prestations est fixé à 70% de la TNR ,

Ce taux est porté à plus de 90% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat,

Soit par voie de prise en charge par l'organisme gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par l'assuré ou le bénéficiaire,

Modes de couverture des prestations

Prestations exclues:

• les interventions de chirurgie esthétique,

• les cures thermales,

• l'acupuncture,

• la mésothérapie,

• la thalassothérapie,

• l'homéopathie.

Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le ministre

de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie par DCI et

classe thérapeutique avec la présentation et la forme;

Remboursement : 70% du PPM

Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s'effectue sur la base du

prix public du médicament générique de la spécialité de référence, lorsqu'il

existe,

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au

remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un

consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le

remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.

MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX

Ressources de l'AMO

• Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités

de retard

• les produits financiers;

• les dons et legs ;

• toutes autres ressources attribuées aux régimes

d'assurance maladie obligatoire de base en vertu de la

législation ou de réglementation particulière

AMO des étudiants

AMO des étudiantsLoi n° 116-12 relative au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants. BO N° N" 6400 du 01/10/2015Décret n° 2-15-657 du 18 kaada 1436 (3 septembre 2015) pris pour l'application de la loi n°116-12 relative au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants. du 01/10/2015

Les étudiants (Article 3), sont les personnes :

• Bénéficiant de services d’enseignement et de recherche régulièrement inscrits

dans les établissements d’enseignements supérieur public et privé en vue de la

préparation d’un diplôme en formation initiale;

• Poursuivant leur formation dans un établissement de l'enseignement supérieur

ou de la formation des cadres relevant d'un département ministériel ou sous sa

tutelle, dans le cadre d'un cycle exigeant, pour y accéder, au moins le

baccalauréat ou un diplôme équivalent ;

• Poursuivant leurs études au cycle de l'enseignement terminal visé à l'article 2

de la loi n° 13-01 relative à l'enseignement traditionnel ;

• Poursuivant leur formation dans des établissements de l'enseignement

public ou privé dans les classes préparatoires pour l'accès aux Instituts et

Ecoles supérieurs ou pour la préparation du diplôme de technicien

supérieur conformément aux textes législatifs et réglementaires en

vigueur ;

• Poursuivant leur formation dans le cycle de technicien spécialisé institué

en vertu des textes réglementaires en vigueur ;

• Poursuivant leur formation dans un établissement privé de formation

professionnelle, autorisé dans le cadre du cycle de technicien spécialisé,

conformément aux dispositions de la loi n° 13-00 portant statut de la

formation professionnelle privée.

Critères d’éligibilités (Article 4) :

• Être régulièrement inscrit dans l'un des établissements cités ci-dessus ;

• Être âgé de 30 ans au plus. Toutefois, cette condition n'est pas

applicable aux étudiants poursuivant leurs études au cycle de

l'enseignement terminal relative à l'enseignement traditionnel :

• Ne pas bénéficier, en tant qu'assuré ou en tant qu'ayant droit d'un

assuré, d'une autre couverture médicale, quelle que soit sa nature

(AMO, RAMED, FAR,…).

Prestations garanties et exclues (Article 7 et 8 de la loi 65-00):

• Même prestations que celles de l’AMO

Ressources et organisation financière :

• la contribution de l'Etat

• les cotisations à la charge des étudiants (400 Dh) ;

• les majorations, astreintes et pénalités de retard dues en

application des dispositions de la présente loi ;

• les produits financiers ;

• les dons et legs ;

• toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par

voie législative ou réglementaire.

REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE(RAMED)

RAMED – OBJECTIF :

Améliorer l’accès aux soins pour les économiquement faibles

Améliorer le ciblage de la prise en charge des économiquement faibles

REGIME D’ASSISTANCE MEDICALERAMED

RAMED – PRINCIPES :l'assistance sociale

Solidarité Nationale au profit de la population démunie

REGIME D’ASSISTANCE MEDICALERAMED

• Personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d'AMO et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales

• Leur (s) conjoint (s) ;• Leurs enfants à charge, non salariés, âgés de 21 ans au plus et non

couverts par une assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d'âge peut être prorogée jusqu'à 26 ans en cas de poursuite des études dûment justifiée ;

• Leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l'impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d'incapacité physique ou mentale.

• Enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citées ci-dessus, et qui se trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont, à condition d'en apporter la preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au titre de l'assistance médicale (Art. 116 L)

Bénéficiaires par éligibilité

Bénéficiaires de droit les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats,

hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement

public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou

adultes sans famille;

les pensionnaires des établissements pénitentiaires;

les personnes sans domicile fixe.

Les personnes bénéficiant de la gratuité de par la loi (pupilles de la nation,

…)

Bénéficiaires par éligibilité

1 Attester, dans le formulaire, qu'elles ne bénéficient d'aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayant droit ;

2 Être reconnues, sur la base des critères d’éligibilité prévus ci-après, ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux soins.

Pour bénéficier des prestations du régime d’assistance médicale, les personnes visées à l’article 116 de la loi n° 65-00, doivent :

Critères d’éligibilité en milieu urbain

1. Disposer d'un revenu annuel inférieur à 5.650 DH par

personne composant le ménage après pondération du

revenu déclaré, y compris les transferts, par des

variables socio-économiques du ménage ;

2. Avoir un score des conditions socio-économiques,

calculé sur la base de variables liées aux conditions de

vie du ménage, inférieur ou égal à 11.

Pour être éligible, le postulant doit répondre à ces deux critères.

Les coefficients de pondération du revenu déclaré par le postulant en milieu urbain, sont définis au tableau ci-après, en fonction des variablesliées aux conditions de vie :

Score du revenu pondéré

Revenu pondéré/ménage = Revenu déclaré + (Revenu annuel déclaré* somme des coefficients)

Score des conditions socio-économiquesLes indices de calcul du score des conditions socioéconomiques en milieu urbain sont définis dans le tableau ci-après :

Le score des conditions socioéconomiques en milieu urbain est égal à la sommedes indices correspondant à chacune des six (6) variables suscitées.

Revenu pondéré/pers = Revenu pondéré/taille du ménage

Toutefois, il est divisé par 1,3 si le ménage est composé d'une

seule personne;

et par 2,2 s'il est composé de deux personnes.

Score du revenu pondéré

Critères d’éligibilité en milieu rural

1 Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de

l’ensemble des éléments constituant son patrimoine,

inférieur ou égal à 70 par personne composant le

ménage ;

2 Avoir un score des conditions socio-économiques,

calculé sur la base de variables liées aux conditions

de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.

Pour être éligible, le postulant doit répondre à ces deux critères.

Score patrimonialLes indices de calcul du score patrimonial, en milieu rural,

sont définisau tableau ci-après :

Le score patrimonial du ménage = la somme des indices pondérés par leurs quantités + 1% du revenu annuel déclaré par

le postulant.

Les indices de calcul du score des conditions socioéconomiques, en milieu rural, sont définis au tableau ci-après :

Score des conditions socio-économiques

Score des conditions socioéconomiques = la somme des indices

Score patrimonial

Toutefois : il est divisé par 1,3 si le ménage est composé d’une

seule personne;

et par 2,2 s'il est composé de deux personnes.

Le score patrimonial/pers = score patrimonial/taille du ménage

Classification des personnes éligibles

• les personnes en situation de vulnérabilité:

Milieu urbain: personne dont le revenu pondéré/p/an est

supérieur à 3.767 DH par personne et par an et inférieur ou

égal à 5.650 DH

Milieu rural: personne dont le score patrimonial est supérieur

à 28 et inférieur ou égal à 70.

Contribution annuelle fixée à 120 DH par personne et par

an dans la limite d’un plafond de 600 DH par ménage

• les personnes en situation de pauvreté:

Milieu urbain: Les personnes dont le revenu pondéré est

inférieur ou égal à 3.767 DH/P/an par personne

Milieu rural : dont le score patrimonial est inférieur ou égal à

28/P

• Contribution fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et

par an. (commune concernée).

Classification des personnes éligibles (suite)

Les prestations garanties:• Soins préventifs : vaccination, suivi de la grossesse, santé

maternelle et infantile, planification familiale ; • Consultations de médecine générale dans les centres de santé • Consultations spécialisées médicales et chirurgicales ; • Consultations médicales d’urgence ; • Hospitalisation médicale et chirurgicale, y compris

l’hospitalisation pour accouchement ; • Chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale

médicalement requise et disponible ; • Analyses de biologie médicale et d’anatomopathologie

disponibles ; • Examens de radiologie et d’imagerie médicale disponibles ; • Explorations fonctionnelles disponibles. Exemple : endoscopie

digestive, respiratoire, explorations cardiaques, explorations neurologiques (EMG, EEG, …) etc.

• Médicaments et produits pharmaceutiques administrés durant les soins ;

• Poches de sang humain et ses dérivés ; • Dispositifs médicaux et implants disponibles nécessaires

aux différents actes médicaux et chirurgicaux ; • Articles de prothèse et d’orthèse disponibles ; • Soins bucco-dentaires disponibles ; • Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie; • Sont exclus les interventions de chirurgie esthétique. • La prise en charge des prestations couvertes par le

RAMED se fait exclusivement dans les structures publiques de santé (la prise en charge à l’étranger est exclue)

Y compris les frais inhérents aux évacuations inter hospitalières.

RAMED: Financement

RESSOURCES DU RAMED:

Ce régime est financé principalement par l'État et

les collectivités locales et par :

la participation des bénéficiaires;

les produits financiers;

les dons et legs;

Toutes autres ressources affectées à ce régime en

vertu de législation et réglementation particulières .

Respect de la filière de soins

A l’exception de la situation d’urgence, le bénéficiaire doit obligatoirement respecter la filière de soins.

Il doit toujours passer, en premier lieu, par le centre de santé de base où se trouve son domicile et qui lui est attribué par sa carte RAMED.

La présentation de la carte d'assistance médicale n'est pas exigée lors du recours aux soins dispensés par les établissements de soins de santé de base (Art 22 D)

Ensuite, il est référé à la structure hospitalière la plus proche dans la filière de soins pour sa prise en charge médical en fonction de son état de santé.En cas de changement d’adresse, l’intéressé, muni de son certificat de résidence, est tenu d’aviser la délégation du MS où se trouve sa nouvelle habitation pour lui attribuer un nouveau centre de santé de

rattachement (Art.22 D)

Constitution, tenue et conservation des dossiers d’hospitalisation est obligatoire pour une bonne prise en charge médicale des bénéficiaires

(Art 60 et 61 de l’arrêté de la ministre de la santé n°456.11 du 6 juin 2010 / BO 5923 du 7 mars 2011)

Cas d’une nouvelle naissance dans un ménage reconnu éligible au RAMED:

Le bénéfice aux prestations du RAMED est étendu pendant toute la période d'éligibilité au nouveau né, moyennant la présentation de la carte de bénéficiaire et du livret de famille ou de l'extrait d'acte de naissance (Art.24 D)

EN CAS D'HOSPITALISATION EN URGENCE

Le bénéficiaire est pris en charge immédiatement à l'hôpital. Il lui incombe de fournir au cours ou à l'issue de son séjour à l'hôpital, la carte d'assistance médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale (Art.23 D)

Modes d’accès aux soins hospitaliers (Suite)

• Accès aux urgences L’accès aux urgences peut être :– Une auto référence dont la prise en charge sera fonction

des résultats de l’évaluation de l’urgence (service de triage),

– Une référence par un médecin généraliste ou spécialiste.

• Accès Au plateau techniqueL’accès au plateau technique ne doit se faire que sur une ordonnance médicale délivrée par un médecin généraliste ou spécialiste. Parcours de soins RAMED.doc