La couverture médicale au Maroc - ledmaroc.ma

Critique économique n° 10 • Printemps-été 2003 31

Résumé

Dans un contexte caractérisé par la faiblesse des revenus et par la chertédes soins, le taux de recours aux soins au Maroc est en moyenne de 65,5 %(45,1 % seulement pour les plus démunis, qui représentent 20 % de lapopulation). Ce faible recours aux soins est l’un des facteurs explicatifs dela modestie de la dépense globale de santé.Par habitant, celle-ci ne dépassepas 56 US$ contre 134 $US en Jordanie, 103 $US en Iran, 118 $US en Tunisieet 398 $US au Liban.Cette situation est exacerbée par les insuffisances de la couverturemédicale dont témoignent :– le caractère facultatif de l’assurance maladie qui ne couvre que 16,4% de

la population ;– les dysfonctionnements majeurs du système de délivrance des certificats

d’indigence utilisés dans le cadre de l’assistance médicale dans les hôpitauxpublics. Ces dysfonctionnements sont à l’origine d’iniquités dans l’accèsaux services de santé.

Ainsi depuis plus d’une décennie, l’Etat marocain essaie de réformer, sansy parvenir, le financement de la santé. Après plusieurs péripéties, laréforme a pris un tournant décisif vers la concrétisation. Le gouvernementYoussoufi a élaboré un Code de couverture médicale de base qui a été adoptépar le Parlement à la fin de l’été 2002 (Code de couverture médicaleobligatoire de base).Ce Code se fonde sur deux composantes :• L’assurance maladie obligatoire (AMO) : elle se généraliseraprogressivement à pratiquement toute la population sur une longue périodedont la durée reste indéterminée. Dans une première phase, elle profiteraaux pensionnés et aux employés (ainsi que leurs ayants droit) du secteurmoderne ou formel (personnes inscrites à la Caisse nationale de sécuritésociale et agents de l’Etat). Elle sera gérée par deux organismes : la CNSSpour le secteur privé et la CNOPS restructurée pour le secteur public. Larégulation s’effectuera par une Agence nationale d’assurance maladie(ANAM) qui se chargera également du contrôle et de la supervision dusystème. Le financement, quant à lui, sera principalement contributif.• Le régime d’assistance médicale (RAMED) : est destiné à couvrir les dépensesoccasionnées par les soins des économiquement faibles dans les structuresde soins du ministère de la Santé. Son financement, dont la gestion seraconfiée à l’ANAM, sera essentiellement fiscal. Ce financement serait séparé

Zine Eddine ElIdrissi M. DrissChef de la Division de laplanification et desétudes au ministère dela Santé

La couverture médicale au Maroc (*)

(*) Ce document estextrait du rapport rédigépar l’auteur pour lecompte de l’OMS en2001-2002. Il représenteles idées personnelles del’auteur et n’engageaucunement leDépartement au seinduquel celui-ci travaille.

Zine Eddine El Idrissi M. Driss

du budget du Ministère de la Santé contrairement à ce qui se faitactuellement.Le Code de couverture médicale de base (AMO et RAMED) constitue sansaucun doute une avancée importante pour la société et l’économiemarocaine en dépit des faiblesses qu’il recèle. Reste que pour que le Codesoit mis en oeuvre, une action volontariste du gouvernement est nécessaire :pour surmonter les hésitations des décideurs et des institutions dereprésentativité, et pour lever les obstacles dressés par les divers groupesd’intérêt.

Introduction

Contexte socio-économique

La croissance de l’économie marocaine est sensible aux aléas climatiqueset conjoncturels (pluviométrie, cours des devises influentes, prix deshydrocarbures…). Durant la dernière décennie (1), elle ne fut que de 2 %en moyenne annuelle par habitant, soit à peine plus que l’accroissementdémographique qui a atteint, au cours de la même période, un taux moyende 1,8 %. Le PIB par habitant n’a pas dépassé 12 300 Dh en 1999, soitmoins de 1 300 $US.

Au-delà des aspects conjoncturels et sectoriels, la faiblesse de la croissanceest due, entre autres, à l’insuffisance de l’épargne et de l’investissement.Le poids de la Formation brute de capital fixe (légèrement supérieure àl’Epargne nationale brute) dans le PIB, en quasi-stagnation depuis plusieursannées, avoisine 22 %.

Cette croissance n’a pas engendré suffisamment d’emplois pouratténuer les déséquilibres observés sur le marché du travail : entre l’offreet la demande d’emplois, d’une part, entre les revenus distribués et les besoinsmonétaires des ménages pour des fins de consommation, d’autre part.

Ainsi, le taux de chômage a atteint 22 % en 1999 en milieu urbain (ilest difficile à évaluer en milieu rural, en raison du sous-emploi et du caractèreinformel du marché). Le taux de pauvreté est passé de 13 % en 1990-1991à 19% de la population en 1998-1999. Quant au taux de vulnérabilité(population pauvre ou susceptible de basculer vers la pauvreté à cause d’unedégradation de la conjoncture économique), il a atteint 42 % de la populationen 1998-1999.

Ce contexte a eu une influence défavorable sur le budget de l’Etat dontla répartition et l’allocation demeurent statiques et modestement sensiblesaux véritables priorités du pays. L’endettement (interne et externe) n’a faitqu’aggraver la situation puisque plus du quart des dépenses du Trésor publicest consacré au paiement du service de la dette.

Les soldes extérieurs, quant à eux, connaissent des déficits autant au niveaude la balance commerciale que celle des paiements. Le taux de couverturedes importations par les exportations demeure en deçà de 70 %, soit un déficit

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(1) Les sources dedonnées pour cettesection sont variées :Direction de la statistique(différentes années) ;ministère de l’Economieet des Finances(différentes années) ;divers rapports de BankAl Maghrib et toute ladocumentation nationalesur le plan quinquennal2000-2004.

La couverture médicale au Maroc

de la balance commerciale de près de 10 % du PIB. Concernant le comptecourant, il dégage un solde négatif moins lourd, en terme de poids par rapportaux richesses créées, se situant autour de 1 % du PIB.

C’est dans ce contexte macro-économique que s’effectue le financementdu système national de santé qui se caractérise par un effet de ciseaux : d’uncôté les restrictions budgétaires induites par la politique d’austérité et lastagnation du pouvoir d’achat, de l’autre la hausse des coûts dueessentiellement à la transition démographique et épidémiologique, àl’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’auxattentes accrues de la population (Ministère de la Santé/DPRF et DRC, 1999).

Problèmes de santé au Maroc

Les maladies transmissibles, bien qu’en net recul durant la dernièredécennie, représentent toujours une charge relativement importante en termed’actions, de prévention et de lutte (Ministère de la Santé/DPRF, 1999).Quant aux maladies non transmissibles, les accidents et traumatismes, ilspèsent lourdement sur le système de soins. Une étude réalisée sur la chargede morbidité globale à partir des causes de décès déclarés de 1992 a estiméque les années de vie perdues en raison d’un décès prématuré sont causéesprincipalement par les affections d’origine périnatale, les maladiesinfectieuses et parasitaires, les maladies de l’appareil circulatoire, lestraumatismes et les tumeurs malignes (Laaziri M. et Azelmat M., 2000).

En outre, les problèmes posés par la santé de la mère et de l’enfantdemeurent préoccupants en dépit des améliorations constatées depuisplusieurs années. Des écarts importants subsistent entre les milieux urbainet rural. Ces écarts peuvent être expliqués en partie par les iniquités de l’offreet de l’accès aux soins qui demeurent très manifestes (tableau 1).


Tableau 1

Quelques indicateurs de santé (1997)

Indicateurs Urbain Rural National

Quotient de mortalité infanto-juvénile 29,9 61,1 45,8(pour mille) (1)

Quotient de mortalité néonatale (pour mille) (1) 15,1 22,1 19,7

Taux de mortalité maternelle, pour 100 000 125,0 307,0 228,0naissances vivantes (1)

Espérance de vie à la naissance (2) 72,2 65,9 68,8

Espérance de vie corrigée de l’incapacité (3) 59,1

(1) Ministère de la Santé (1998), Enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant, Rabat.(2) Direction de la statistique (non daté), Profil socio–démographique de la population marocaine,Rabat.(3) OMS (2000), Rapport sur la santé dans le monde, Genève.


La difficulté d’accès de la population rurale aux soins constitue uneinsuffisance majeure du système. En 1996, près de 31 % de cette populationse trouve à plus de 10 kilomètres d’un établissement de santé. La populationéloignée est censée être couverte par un système mobile qui a été mis enplace pour compléter la couverture par le mode fixe. Cependant, lesperformances de ce mode mobile en terme de couverture et de contributionà l’offre de soins sont faibles.

De surcroît, la population rurale accède plus difficilement aux soinshospitaliers, le quart seulement des nuitées de l’hôpital public est consommépar celle-ci. Cette situation est due en partie au faible développement despetits hôpitaux intermédiaires type Polyclinique de santé publique. Leproblème d’accès est d’autant plus aigu que le MS est pratiquement le seulprestataire de soins présent en milieu rural. En effet, l’encadrement par lescabinets de consultation privés montre un fossé entre l’urbain et le rural (1 cabinet pour 95 418 habitants en rural contre 1 pour 4 354 en urbain) (2).S’ajoute à cela le problème de l’accès aux médicaments vu l’insuffisancequantitative de pharmacies et de dépôts de médicaments en milieu rural(1 dépôt pour 46 000 habitants) (Ministère de la Santé/DPRF, 1999).

Le niveau de la charge de morbidité est élevé. Ainsi, pour l’espérancede vie corrigée de l’incapacité, le dernier rapport de l’OMS (OMS, 2000)classe le Maroc à la 110e place (sur un total de 191 pays). Ce rang passe à111 lorsqu’il s’agit d’inégalité en matière de santé mesurée par les différencesentre les classes de revenus, entre les ruraux et les citadins…

Par ailleurs, ce rapport juge sévèrement la réactivité du système nationalde santé, considérée comme faible. Ce qui classe le Maroc à la 152e place(sur 191). Les raisons d’un tel classement sont multiples. Cependant, il estimportant d’en citer deux :

– une extrême complexité du système national de santé qui secaractérise par une multitude d’intervenants (voir tableau 2) sanscoordination et harmonisation de leurs activités ;

– un financement quantitativement faible et fragmenté.

Problématique du financement de la santé

Dans un pays dont le revenu moyen est réduit (le PIB per capita estinférieur à 1 300 US$) et où le taux de pauvreté atteint 19 % de la populationet le taux de vulnérabilité économique 42 %, les coûts liés à la santéconstituent des obstacles majeurs au recours aux soins et à l’accès économiqueaux médicaments. Cette situation est aggravée par la modestie de la solidaritéinstitutionnalisée et de la mutualisation du risque maladie à cause, d’unepart, des dysfonctionnements du système des certificats d’indigence utilisésdans le cadre non institutionnalisé de l’assistance médicale, et d’autre part,de la faiblesse de l’assurance maladie facultative qui couvre 16,4 % de lapopulation totale.


(2) Certains centresconsidérés commeurbains par lerecensement de lapopulation sont en réalitédes centres ruraux. C’estpour cela que ces ratiosdoivent être pris avecbeaucoup de réserves.


Dans ce qui suit, après un rappel sur les caractéristiques du financementdes services de santé (chapitre préliminaire), seront développés (chapitrepremier), la situation présente de la couverture médicale au Maroc, puis(chapitre deux), les grandes lignes du Code de couverture médicale de baseainsi que l’inventaire des défis qui devront être relevés.


Tableau 2

Système de soins et de prévention au Maroc

Secteurs

Public :Min. Santé

Min. Défense

Autresdépartements

Collectivitéslocales

Privé à but nonlucratif

Privé à butlucratif

Prestataires

• Réseau de soins de santé debase (RSSB) :équipes mobiles, dispensaires, centresde santé, structures d’appui, hôpitauxlocaux…

• Réseau hospitalier :polycliniques de Santé publique,hôpitaux mono-spécialisés, centreshospitaliers semi-autonomes– SEGMA – centres hospitaliersuniversitaires.

• Instituts et laboratoires nationaux.

• Etablissements des Forces arméesroyales.

• Unités spécialisées dans :– la prévention sanitaire collective,– le transport des accidentés et des

malades,– la médecine pénitentiaire…

• Bureaux municipaux d’hygiène (BMH).

• Cliniques et cabinets des mutuelles.

• Cliniques de la CNSS.

• Etablissements des offices.

• Etablissements du Croissant rougemarocain.

• Etablissements des ligues etfondations.

• Cabinets libéraux :– soins médicaux,– soins dentaires,– soins paramédicaux.

• Laboratoires.• Cliniques privées.

• Pharmacies.• Fournisseurs d’autres biens médicaux.

• Cabinets de radiologie.

Capacité/nombre

• Nombre d’établissementsde SSB : 2 396

• Nombre de médecins : 3 144• Nombre de paramédicaux :

9 856

• Nombre d’hôpitaux : 120• Nombre de lits : 25 571• Nombre de médecins : 4 619• Nombre de paramédicaux :

13 608

……………………………

• Nombre de médecins desBMH : 327

• Nombre total (sans CRM niligues et fondations) : 27

• Nombre de lits : 1 729

• Nombre de cabinetslibéraux : 5 752

• Nbre de laboratoires : 307• Nbre de cliniques privées :

229 (4 845 lits)• Nbre de pharmacies et de

dépôts : 5 238

• Nombre de cabinets deradiologie : 180

Activités principales

• Soins ambulatoirescuratifs et préventifs +prévention sanitairecollective.

• Soins hospitalierscomplets et partiels +recherche + formation.

• Prévention, rechercheet expertise.Soins hosp. et amb. +formation

• Prévention sanitairecollective

• Soins ambulatoires ethospitaliers

• Soins de ville(ambulatoire)

• Analyses de laboratoires• Soins hospitaliers

• Médicaments et autresbiens médicaux

• Examens et analyses deradiologie

Source : Ministère de la Santé/Service de la carte sanitaire-DPRF (2002), Données de routines, janvier.


1. Le financement de la santé au Maroc : faits saillants

1.1. Faible niveau de la dépense de santé et cherté des soins

La dépense globale de santé (toutes les dépenses du système de santé)a atteint un peu plus de 15 milliards de Dh en 1997-1998. C’est-à-direprès de 550 Dh par habitant (56 $US au taux de change courant en 1997-1998 ou 135 $US en termes de parité de pouvoir d’achat). Elle représenteà peine 4,5 % du PIB. Ce qui constitue un décalage assez important parrapport à des pays de la région (tableau 3).


Tableau 3

Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays àdéveloppement économique similaire (1997-1998)

Pays PIB per capitaDépense de santé Dépenses de santé

en $US (1998)per capita en $US par rapport au PIB

(au taux de change courant) (en %)

Maroc 1 260 56 4,5

Jordanie 1 520 134 9,4

Iran 1 780 103 5,8

Tunisie 2 110 118 5,6

Liban 2 660 398 9,8

Sources : Présentations nationales à l’Atelier régional (MENA) sur les comptes nationaux de la santé, Amman,mai 2000.

Le niveau de la consommation médicale (dépenses relatives uniquementaux soins, aux médicaments et aux dispositifs médicaux) a atteint, quantà lui, près de 13,5 milliards de Dh durant la même période, soit moins de500 Dh par habitant et par an. Etant donné que celle-ci est égale à la sommedes produits entre des prix et des quantités correspondantes, elle est faiblesi les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinant les prix en termesrelatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios très élevés.A titre illustratif :

– le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250 Dh,soit l’équivalent de quatre journées de travail rémunérées au salaireminimum (SMIG) ou 2 % du PIB per capita ;

– une consultation chez un médecin spécialiste coûte en moyenne150 Dh, soit l’équivalent de deux journées et demi de travail rémunéréau SMIG ou 1,2 % du PIB per capita.

Ce qui signifie que c’est plutôt le recours aux soins qui est faible et nonles prix. Ainsi, le taux de consultation des personnes déclarées malades s’établit,selon l’ENNVM 1998-1999, à 65,5 %. Plus du tiers de la population malades’abstient de se faire soigner. Une analyse plus poussée permet de soulever


des écarts importants entre les différentes strates de la population. En effet,la demande insatisfaite est de 2,4 fois plus élevée chez les malades les pluspauvres (54,9 %) que chez les plus riches (23,1 %).


1.2. Financement collectif de la santé insuffisant

La part la plus importante des dépenses de santé demeure celle despaiements directs des ménages (54 %) ; le financement collectif de la santéà travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 41 %de la dépense globale de santé (3). Les coûts du système de santé marocainne sont donc pas répartis selon les capacités de paiement des individus àtravers un mécanisme de mutualisation du risque ou de solidarité nationalemais plutôt en fonction du risque maladie supporté essentiellement pas lespaiements directs des ménages (4). Ce type de financement fragmentéengendre, par ailleurs, des difficultés de contrôle, de régulation et de maîtrisedu système national de santé.

Tableau 4

Le non-recours aux soins selon le milieu de résidence,le niveau de vie et la couverture médicale (1998-1999)

Taux de 28,63 44,01 54,93 46,16 35,3 29,34 23,06 21,67 37,26non recours

Milieu Niveau de vie Couverturede résidence (Quintiles de dépenses) médicale

Urbain Rural1er quintile 2e 3e 4e 5e quintile

CouvertsNon

(20 % les plus quintile quintile quintile (20 % les plus couvertspauvres) riches)

Sources : Direction de la statistique (2000), ENNVM (1998-1999), ministère de la Santé (2001), Comptes nationaux de la santé au Maroc 1997-1998.

(3) Même aux Etats-Unis,le système le plus libéralau monde où 41 millionsde personnes ne sont pascouvertes, près de 46 %des sources definancement sont publics(budget santé, medicaidet medicare). Lacouverture médicaleprivée assure près de31 % du financement dusystème. D’où unfinancement collectiftotal de la santé de 77 %.

(4) Au chapitre sur« l’équité de lacontribution financièreaux systèmes de santé »,le Maroc est mal classé(126e rang) par l’OMS.



1.3. Une répartition des ressources incompatible avec les priorités etles besoins essentiels de santé

Le système national de santé consacre plus de 37 % de ses ressources àl’achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien deconsommation finale par le patient et non pas en tant qu’intrant utilisépar les professionnels de santé dans le cadre des soins (il existe d’autresdépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers etambulatoires).

Les soins ambulatoires représentent près de 31 % des dépenses du systèmenational de santé alors que les soins hospitaliers n’en constituent que 20 % ;il est à noter que les examens et consultations externes ainsi que les urgencessont considérés comme des soins ambulatoires. Si on intègre ces prestationsaux soins hospitaliers, les poids respectifs des deux types de soins setrouveraient inversés (20 % pour les soins ambulatoires et 31 % pour lessoins hospitaliers).

Le poids de l’encadrement du système via son administration ne dépassepas 7 %.

Tableau 5

Sources par nature du financement (1997-1998)

Ressources fiscales (Budget) 3 553 201 234 23,61 %

Collectivités locales 155 086 124 1,03 %

Contributions au financement Total 2 467 579 123 16,40 %de la couverture médicale

Ménage 849 775 496 5,65 %

Etat 410 575 399 2,73 %

Entreprises publiques 577 275 686 3,84 %

Entreprises privées 325 108 500 2,16 %

Collectivités Locales 32 975 000 0,22 %

Autre 271 869 041 1,81 %

Ménages : paiement direct 8 075 631 490 53,66 %

Employeurs (entreprises 538 640 640 3,58 %publiques et privées)

Coopération internationale 153 981 375 1,02 %

Autres 104 717 605 0,70 %

Total 15 048 837 591 100,00 %

Source : Ministère de la Santé (2001).

En dirhams courants En %


Une part infime des dépenses (1 %) est consacrée à la formation, à larecherche et à l’enseignement (le même pourcentage que la médecinetraditionnelle). En enlevant les salaires payés par le ministère del’Enseignement supérieur aux enseignants pratiquant dans les CHU et lesdépenses des Instituts de formation des paramédicaux (IFCS, ministère dela Santé), il ne resterait qu’un montant négligeable (0,1 %).

La prévention sanitaire collective, quant à elle, ne bénéficie que de 3 %des ressources mobilisées par le système de santé.

D’une manière générale, le système national de santé, où coexistentde multiples intervenants, est complexe. Son financement est trèsfragmenté, et sa répartition est inéquitable. Le paiement direct par lesménages (net de remboursements des assurances et mutuelles) constituela source de financement principale du système alors que le financementcollectif (fiscal et contributif ) ne dépasse guère 41% du financement global(25 % pour la fiscalité et 16 % pour le système contributif c’est-à-direl’assurance maladie). Cette situation n’est pas adaptée au financement d’unsecteur où les dépenses des individus sont, en général, imprévisibles. Desmilliers de familles s’endettent lourdement afin de pouvoir offrir les soinsnécessaires à leurs membres souffrant de maladie (s) chronique (s). Bienévidemment, la situation de la population la plus pauvre est parfoisdramatique.

La dépense globale de santé est faible dans un contexte caractérisé,d’une part, par la cherté des soins et des biens médicaux par rapport àun pouvoir d’achat limité et stagnant et, d’autre part, par la faiblesse dela couverture par l’assurance-maladie qui concerne 16,4 % de la populationseulement.

Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées,pour une grande part, aux médicaments. Le poids, assez faible, des soinsambulatoires est exacerbé par l’indigence de celui de la prévention sanitairecollective, alors que les attentes à ce niveau sont élevées.

2. La couverture médicale au Maroc

Au Maroc, la solidarité institutionnalisée dans le domaine de la couverturemédicale est faible. En effet, l’assurance maladie est facultative : elle ne couvreque 16,4 % de la population marocaine, dont l’écrasante majorité est citadine ;plus des deux tiers de la population couverte sont des agents de l’Etat ouassimilés ainsi que leurs ayants droit. Par ailleurs, la prise en charge médicaledes pauvres n’est pas institutionnalisée. Le système actuel des certificatsd’indigence pour des soins “gratuits” à l’hôpital est inéquitable et inefficient.

Ce chapitre se compose de deux sections : la première est consacrée àl’assurance-maladie et la seconde au système de certificats d’indigence utilisésdans le cadre de la prise en charge médicale gratuite des indigents dans leshôpitaux du ministère de la Santé.



2.1. L’assurance-maladie au Maroc

2.1.1. Bref historique

L’assurance-maladie est gérée par quatre types de régimes (voir point1.2).

La CNSS, quant à elle, n’admet pas l’assurance-maladie dans son paquetde prestations sociales. Elle se contente d’offrir, depuis 1981, une “aidesanitaire familiale” forfaitaire, de faible valeur et non indexée aux dépenses,pour les familles des adhérents, sur présentation d’un dossier médical.

Historique de la mutualité

Les premières créations de sociétés de secours mutuels par lesfonctionnaires français remontent aux premières années du protectorat (entre1912 et la Première Guerre mondiale). Vu les effectifs réduits de leursadhérents, ces sociétés avaient beaucoup de problèmes financiers etn’arrivaient pas à offrir des prestations satisfaisantes. C’est ce qui amenal’administration à encourager leur regroupement dès la fin de la PremièreGuerre mondiale (Guedira N., 1992 ; Samahi F., 1982). Ainsi, cinq mutuellesfurent créées :

– la Société fraternelle de secours mutuels et orphelinats du personnelde la Sûreté nationale en 1919 ;

– la Mutuelle des douanes et impôts indirects au Maroc en 1928 ;– la Mutuelle OMFAM en 1944 ;– la MGPAPM en 1946 ;– la Mutuelle des PTT en 1946.L’OMFAM et la MGPAPM sont des mutuelles à caractère général, c’est-

à-dire qu’elles acceptent l’adhésion de toute personne ayant le statut defonctionnaire, d’agent de l’Etat ou un statut assimilé, quelle que soitl’institution qui l’emploie.

Après la Seconde Guerre mondiale, ces mutuelles créèrent un comitéde coordination afin de demander aux autorités l’application au Maroc durégime institué en France en 1945 et l’élaboration d’un statut de la mutualité.Ce processus allait déboucher sur la création, en 1950, d’une fédérationqui allait prendre le nom de Caisse marocaine des organismes de prévoyancesociale du personnel des administrations et services publics (CNOPS). Aprèsl’indépendance (1956), la Direction des mutuelles de cette fédération allaitêtre progressivement marocanisée (Guédira N., 1992).

Quelques années après, en 1963, un texte organisant la Mutualité auMaroc verra le jour : dahir n° 1-57-187 du 24 joumada II (12 novembre1963) portant statut de la mutualité (5).

Comme annoncé ci-dessus, le secteur mutualiste marocain se composede trois types d’institutions. Il s’agit notamment de :

– la CNOPS, fédération composée à sa création, en 1950, de 5 sociétés,aujourd’hui au nombre de neuf en comptant celle des FAR ;


(5) L’article 1 du texteprécise que les sociétésmutualistes sont desgroupements à but nonlucratif qui mènent, dansl'intérêt de leurs membres



– la CMIM (Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine) crééeen 1977 et ayant pris en charge les activités auparavant assurées par laCIPC ;

– les mutuelles des entreprises et établissements publics sur lesquellesl’information est imparfaite voire inexistante. (A notre connaissance, endehors des travaux sur les comptes nationaux de la santé (voir ci-dessous)qui ont fourni une estimation de la population concernée et les prestationsfournies par ces mutuelles, il n’existe pas de travaux sur ce volet de lamutualité au Maroc.)

Evolution de l’assurance-maladie offerte par les compagnies d’assurance privées

Les premières données, assez évasives, remontent au début des annéesquatre-vingt (MS/Icône-Sedes, 1989). D’après ces estimations, près de310 000 personnes étaient couvertes par les assurances privées. Ce nombrea peu évolué pour passer à 380 000 à la fin de la même décennie. Aujourd’hui,elles assurent un peu plus de 800 000 individus sur un total de 4,5 millionsde personnes couvertes par l’un des régimes d’assurance-maladie facultatifscités ci-dessus, soit 18 %.

2.1.2. Population couverte par l’assurance-maladie

La couverture médicale est assurée par plusieurs régimes dont la gestionincombe à diverses institutions :

• Les mutuelles des agents publics et assimilés au nombre de neuf(Forces armées royales (6), Poste, Enseignement, Administration centrale,Collectivités locales, Forces auxiliaires, Police, Office d’exploitation desports, Douanes), sont chapeautées par la Caisse nationale des organismesde prévoyance sociale (CNOPS) qui gère pour leur compte l’assurance-maladie du secteur commun (elle s’occupe également de la perception descotisations des employeurs, du tiers-payant, des œuvres sociales, de lasignature des conventions avec les prestataires de soins…). Ces mutuellescouvrent les salariés et les retraités ainsi que leurs ayants droit. Le tauxde couverture des prestations assurées est assez élevé. Cependant, desdistorsions entre les tarifs de responsabilité et les prix du marché font queces mutuelles couvrent 50 %, en moyenne du coût réel des prestationsprises en charge.

Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement pardes cotisations : près de 6 % pour les actifs (2,5 % à la charge des salariés)et 1,7 % pour les retraités.

• Les mutuelles internes (régimes internes) sont des assurances-maladiegérées par des établissements et entreprises publics (OCP, ONCF, CNSS,RAM, Régie des tabacs, Bank Al Maghrib, Banque populaire…) au profitde leurs employés. Les cotisations varient d’un établissement à l’autre ; engénéral, la part patronale dépasse celle des salariés. Il arrive parfois que ces

et de leurs familles, uneaction de prévoyance, desolidarité et d'entraidetendant à la couverturedes risques pouvantatteindre la personnehumaine (maladie-maternité, vieillesse,accidents, invalidité etdécès...). Elles peuventégalement signer desconventions avec lesprofessionnels de santéou avec leursorganisationsprofessionnelles.

(6) La Mutuelle des FARs’est retirée récemment dela fédération.


derniers ne cotisent aucunement (cas des employés actifs de l’OCP). Lestaux de remboursement varient également. D’une manière générale, lacouverture est beaucoup plus généreuse que celle des mutuelles du secteurpublic.

• La Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine (CMIM) couvreessentiellement des employés de 256 entreprises travaillant dans les secteursdes banques et des hydrocarbures. Les cotisations sont partagées à partségales entre les employeurs et les employés. La couverture des prestationsassurées est élevée (la plus importante au niveau national).

• Les compagnies d’assurance privées couvrent les employés de quelquesentreprises privées (un peu plus de 3 000 unités). Cette couverture s’effectuedans le cadre d’une assurance-maladie de groupe contractée par lesentreprises. Les primes, variant selon la couverture choisie, sont déterminéessoit en pourcentage de la masse salariale soit selon des taux forfaitaires. Engénéral, la part patronale est similaire à celle des employés. Les taux deremboursement des prestations assurées se situent entre ceux des mutuellesdu secteur public et ceux des mutuelles des entreprises publiques et privées(CMIM).


Tableau 6

Taille de la population couverte par les divers régimes facultatifs d’assurance-maladie (1997-1998)

Institutions Adhérants Ayants droit Bénéficiaires Parts en %

CNOPS 996 000 2 099 900 3 095 900 68,6

CMIM 18 800 41 200 60 000 1,3

Régimes internes 120 000 424 000 544 000 12,0

Compagnies 234 300 580 800 815 100 18,1d’assurance

Total 1 369 100 3 145 900 4 515 000 100,00


2.1.3. Ressources et dépenses de l’assurance-maladie

Hormis la CMIM dont les ressources par bénéficiaire atteignent 1 732 Dhpar an (contre 307 pour la CNOPS, 1 102 Dh pour les régimes interneset 670 pour les compagnies d’assurance), tous les autres régimes sontdéficitaires (voir tableau 7). L’équilibre financier de la CNOPS est seulementartificiel. En raison de problèmes techniques rencontrés pour déterminerles dépenses effectives de la Caisse surtout en terme de remboursementsdurant l’année de l’étude, on a estimé que les remboursements se font enfonction du recouvrement des recettes. En réalité, la CNOPS vit un déficitchronique qui l’empêche d’honorer ses engagements dans des délais assez


courts. Les dettes vis-à-vis du secteur public et des prestataires privés sonttrès élevées (quelques centaines de millions de Dh), et les remboursementsdes adhérents s’étalent sur plusieurs mois, voire plus d’une année.

Les régimes internes connaissent un léger décalage entre les ressourceset les dépenses qui est en général couvert par un apport supplémentaire del’employeur.

Les compagnies d’assurance ont des ressources qui atteignent à peine71 % de la totalité de leurs charges. Ces pertes réalisées sur le produit“assurance-maladie” sont compensées par les résultats positifs réalisés surles autres produits (accidents de travail et maladies professionnelles,assurances dommages…) qui font partie du package que les compagniesd’assurance proposent à leurs clients. En fait, l’assurance maladie joue lerôle de produit d’appel pour ce secteur.


2.1.4. Charges de l’assurance maladie

Seront analysés dans ce point les paiements effectués par les divers régimesd’assurance-maladie facultative dans le cadre du système du tiers payant ainsique la structure des charges totales de ces régimes en dehors des dépensesadministratives. Ces charges se composent des paiements directs (tiers-payant)et des remboursements des adhérents.

Les paiements directs des prestataires (tiers-payant)

Dans le cadre du système du tiers-payant, ce sont les établissementshospitaliers privés qui bénéficient des flux les plus importants (près des deuxtiers) ; les cliniques privées reçoivent près de 51 % de l’ensemble des paiements.

En dépit de la faible participation de la CNOPS, la part des cabinetsprivés est assez importante. Il s’agit surtout des cabinets de radiologie et

Tableau 7

Ressources et charges des régimes facultatifs d’assurance maladie (1997-1998)

Institutions Ressources Charges Ressources Prestations Charges

en Dhen Dh par par totales par

bénéficiaire bénéficiaire bénéficiairePrestations Adminis. Total

CNOPS* 950 794 000 907 919 000 42 875 000 950 794 000 307 293 307

CMIM 103 949 000 97 313 000 6 178 000 103 491 000 1 732 1 622 1 725

Régimes 599 344 683 604 418 090 9 251 576 613 669 666 1 102 1 111 1 128internes

Compagnies 546 410 000 663 662 058 109 282 000 772 944 058 670 814 948d’assurance

Total 2 200 497 683 2 273 312 148 167 586 576 2 440 898 724 487 504 541

* L’équilibre financier de la CNOPS est artificiel.



des laboratoires d’analyses qui signent des conventions avec les différentsrégimes d’assurance-maladie.

Les hôpitaux publics, quant à eux, bénéficient à peine de 6,2 % del’ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des diversrégimes d’assurance-maladie.


Les priorités de chaque régime et ses propres conventions avec lesprestataires déterminent la part des prestataires dans les paiements directsde ce régime :

– La CNOPS a peu de conventions avec les cabinets privés (5,5 %).Ses paiements vont principalement aux cliniques privées (54,2 %) et dansune moindre mesure aux cliniques et cabinets des mutuelles (13,3 %) etaux hôpitaux publics (10,3 % dont 7,8 % aux CHU et 2,4 % aux autreshôpitaux du MS).

– Les autres régimes donnent plus d’importance aux soins ambulatoires.La part des cabinets privés va de 28,6 % (régimes internes) à 36,6 % (CMIMet compagnies d’assurance). La part de l’hôpital public est très négligeable,voire nulle (la CMIM n’a pas de conventions avec les hôpitaux publics).

– Les ressources de la couverture médicale (2,44 milliards de Dh) profitentessentiellement au secteur pharmaceutique (31 %) et au secteur de soins

Tableau 8

Paiements des prestataires dans le cadre du système du tiers-payant (1997-1998)

PrestatairesMontants en Dh

%CNOPS CMIM Rég. Inter. Ass. Priv. Ensemble

Hôpitaux publics 48 321 600 0 3 070 265 1 144 740 52 536 605 6,2 %

CHU 36 967 600 0 N.D. N.D.

Autres hôpitaux 11 354 000 0 N.D. N.D.

Instituts et laboratoires N.D. N.D. 3 936 N.D. 3 936 0,0 %nationaux

Polycliniques de la CNSS 473 100 1 686 946 40 009 873 20 469 697 62 639 615 7,4 %

Cliniques et cabinets 62 805 100 1 825 000 13 248 0 64 643 348 7,6 %des mutuelles

Cliniques privées et 255 259 800 16 871 054 72 582 923 85 031 805 429 745 582 50,7 %assimilées

Cabinets privés 26 092 500 11 775 000 50 887 546 59 347 182 148 102 228 17,5 %(yc radiologie et labo)

Autres prestataires 77 994 800 0 11 144 078 0 89 138 878 10,5 %

Total 470 946 900 32 158 000 177 711 869 165 993 424 846 810 193 100,0 %

N.D. : le système d’information des institutions concernées ne permet pas de préciser les paiements effectués au profit des instituts etlaboratoires nationaux et ne fait pas de distinction entre les CHU et les autres hôpitaux du ministère de la Santé.



privé (30 % pour les cliniques privées, 17 % pour les cabinets privés et 6 %pour les cliniques et cabinets mutualistes). Un peu moins de 7 % sontconsacrés à l’administration des mutuelles et des compagnies d’assuranceLes hôpitaux publics, qui représentent plus de 80 % de la capacité litièrenationale, bénéficient, quant à eux, de moins de 5 % de ces ressources.


Niveaux des prestations couvertes par les différents régimes d’assurance-maladiefacultative

La part des médicaments et des biens médicaux dans les charges totales(hors administration) de la couverture médicale atteint près de 32 %. Ilssont suivis de l’hospitalisation dont le poids est équivalent à 29 % de cescharges. Les soins et prestations ambulatoires atteignent ensemble 39 % :15,7 % pour les consultations ; 12,1 % pour les analyses et examens descabinets de radiologie et des laboratoires d’analyses médicales ; 11,2 % pourles soins dentaires.

A l’exception du poste “pharmacie” et biens médicaux qui représenteau moins le quart des dépenses pour tous les régimes, la part des autres

CNOPS CMIM Rég. internes EnsembleAssur. priv.

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Autres prestataires

Cliniques privées

Polycliniques CNSS

Hôpitaux publics

Cabinets et cliniques mutualistes

Cabinets privés (y comprislaboratoires et radio)


Graphique 1

Parts des prestataires du tiers-payant (1997-1998)



prestations varie selon l’organisme gestionnaire. La CNOPS (et mutuellesdu secteur public) et les régimes internes consacrent une bonne partie deleurs dépenses à l’hospitalisation (respectivement 37,8 % et 33,2 %). Parcontre, la part la plus importante dans les dépenses des compagniesd’assurance (en dehors de la pharmacie et des biens médicaux) va aux soinsdentaires avec 29,6 % de ces dépenses. Par ailleurs, on peut noter le poidsexceptionnellement élevé du poste radiologie et analyses médicales dansles dépenses des régimes internes (25,6 %).

2.1.5. Problème d’encadrement institutionnel

Les régimes facultatifs d’assurance-maladie sont sous la tutelle directeou indirecte de plusieurs départements. Cependant, aucun ministère n’aun droit de regard complet sur toutes les institutions qui gèrent ces régimeset particulièrement sur “l’assurance maladie” séparée des autres prestationsqu’elles offrent. Par voie de conséquence, la régulation se fait par le marchéoù sévit une sélection sévère des personnes à assurer (particulièrement dela part des compagnies d’assurance privées), le parasitisme, la sélection adverseet le non-contrôle de l’évolution de la consommation médicale et de sastructure (en dehors du mécanisme d’exclusion des mauvais risques…).

Tableau 9

Montants des charges (tiers-payant et remboursements) supportées par les régimes d’assurance-maladie facultative (1997-1998)

Montants en Dh%

CNOPS CMIM Rég. Inter. Assur. Priv. Ensemble

Consultations et autres 195 202 585 12 644 851 56 652 209 92 406 423 356 906 068 15,7%actes ambulatoires

Hospitalisation 343 193 382 20 241 104 200 635 590 95 370 974 659 441 050 29,0%

Soins dentaires 32 412 708 7 979 666 18 550 383 196 575 696 255 518 454 11,2%

Médicaments 267 836 105 37 173 566 147 434 062 166 001 325 618 445 058 27,2%

Biens médicaux hors 21 790 056 8 563 544 26 017 776 50 110 006 106 481 381 4,7%médicaments

Radio et analyses 46 303 869 10 704 430 155 008 352 63 144 472 275 161 123 12,1%

Autres 1 180 295 5 839 119 718 53 163 1 359 015 0,1%

Total 907 919 000 97 313 000 604 418 090 663 662 058 2 273 312 148 100,0%


Catégories deprestations



2.2. La prise en charge médicale des pauvres

Les indigents sont, en général, pris en charge gratuitement dans leshôpitaux du ministère de la Santé. Aucun texte n’institutionnalise cette priseen charge qui se pratique selon des décisions administratives de routineayant la vie longue même si elles sont décriées par tout un chacun.

2.2.1. Le système des certificats d’indigence

Chaque citoyen marocain désirant se faire soigner gratuitement à l’hôpitalpublic peut demander un certificat d’indigence auprès des autorités locales.Ce certificat n’est délivré, en principe, qu’aux personnes ayant une capacitécontributive faible.

2.2.2. Les principaux inconvénients du système des certificats d’indigence

Les faiblesses de ce système sont nombreuses. C’est ainsi que :– Les critères d’éligibilité ne sont pas standardisés et demeurent subjectifs.

L’attribution du certificat dépend des responsables locaux. – La lourde bureaucratie empêche les pauvres d’obtenir rapidement leur

certificat d’indigence. Une fois ce certificat obtenu, il ne peut servir qu’uneseule fois. Si le bénéficiaire a besoin de deux services différents dans deuxstructures séparées, il doit faire prévaloir à chaque fois son éligibilité à laprise en charge gratuite par un certificat original.

Graphique 2

Prestations couvertes par les différents régimes d’assurance-maladie facultative (1997-1998)

CNOP CMI Rég. interne Assu . priv. Ensemble0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Radio et analyses

Médicaments et biens médicaux

Dentaire

Hospitalisation

Consultations



– Accès difficile aux soins. Les personnes bénéficiaires du certificatd’indigence subissent les longs délais de rendez-vous, particulièrement pourdes services rares et/ou très demandés.

– Non séparation entre le budget des hôpitaux et l’enveloppe consacréeà la prise en charge médicale des indigents. Cette situation engendre unmanque à gagner pour l’hôpital et crée un certain flou autour de son budgetqui ne peut être négocié dans de bonnes conditions avec le ministère desFinances. Par conséquent, l’hôpital devant garantir des prestations de soinsfait office également d’institution d’assistance sans les moyens adéquats pourle faire et sans qu’on ne lui reconnaisse cette fonction.

– L’administration qui délivre les certificats, qui sont autant d’autorisationsde soins, n’est pas responsable du financement de ces soins pour lesquels ellefait engager les dépenses d’un autre département.

3. Projets de réforme du financement de la santé au Maroc

En 1989-1990, le ministère de la Santé réalise la première étuded’envergure sur le financement de la santé qui a notamment recommandél’extension de l’assurance-maladie, son obligation ainsi que la mise en placed’un Fonds national de l’assistance médicale (FNAM) destiné à la populationdémunie.

Ainsi, durant la période 1990-1995, plusieurs avant-projets de loi relatifsà l’obligation de l’assurance-maladie ont été élaborés, de nombreuses étudeset expertises sur les mécanismes de financement à instaurer ont été réalisées,et un projet de prise en charge des indigents à travers le FNAM a étépréparé.

A la fin de cette période, c’est-à-dire en 1995, le Conseil du gouvernementa approuvé un projet de loi instaurant l’assurance-maladie obligatoire (AMO),mais a différé le projet FNAM. Toutefois, le projet d’AMO ne fut jamaisexaminé en conseil des ministres, d’autant que les experts nationaux de lacommission de la couverture médicale issue du dialogue social (7), et les expertsinternationaux ont émis les critiques résumées ci-après :

– solidarité non élargie (couverture non généralisée : exclusion decertaines catégories socioprofessionnelles, des ascendants et desétudiants) ;

– sort indéfini des économiquement faibles ;– faiblesse de la couverture préconisée (taux de remboursement et

plafond) ;– exclusion des accidents de travail et des maladies professionnelles ;– multiplicité des gestionnaires ;– partage égal de la cotisation ;– absence d’un mécanisme de financement des hôpitaux publics

(dotations globales) ;– prééminence de la logique financière par rapport aux préoccupations

sociales ;


(7) Protocole d'accordsigné le 2 août 1996 entrele gouvernement, lessyndicats et le patronat.Le ministère de la Santéavait la responsabilité deprésider la commission dela couverture médicale.


– désengagement de l’Etat au niveau de l’équilibre financier du régime ;– insuffisance de certaines dispositions relatives au contrôle médical,

au système d’information…Au début de l’année 2000, le Premier ministre du gouvernement

d’Alternance a constitué une commission interministérielle (Santé, Finances,Plan, Affaires générales, Intérieur, Secrétariat général du gouvernement etDéveloppement social) et désigné un groupe d’experts chargé de faire lasynthèse des travaux réalisés par les différents départements concernés (enparticulier la Santé et le Développement social) et d’accélérer le rythmed’avancement des deux projets. Leurs travaux ont abouti à l’élaboration d’unCode de couverture médicale obligatoire de base constitué de deuxcomposantes : l’Assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le Régimed’assistance médicale (RAMED) dans les structures de soins publiques. Cecode fut publié par le Bulletin officiel au mois de novembre 2002.

3.1. L’Assurance-maladie obligatoire de base

L’Assurance-maladie obligatoire de base (AMO) constitue, selon le Codede couverture médicale, une composante essentielle du financement de lasanté au Maroc qui est fondé sur les principes de la solidarité et de l’équité.Cette assurance doit se baser, à son tour, sur le principe contributif et surcelui de la mutualisation des risques.

3.1.1. Population éligible à l’AMO

Les catégories éligibles à cette couverture sont les suivantes :1. Les fonctionnaires et agents de l’Etat, des établissements publics et

des collectivités locales ainsi que les pensionnés des trois institutions. Présentement, ces catégories de la population sont couvertes par deux

types de régimes facultatifs : la CNOPS et les régimes internes des entrepriseset établissements publics. L’ensemble représente plus de 1,1 milliond’adhérents, soit 3,6 millions de bénéficiaires, c’est-à-dire près de 13 % dela population totale du Maroc.

Avec la généralisation (et l’obligation) de l’assurance-maladie à toutesces catégories, le nombre d’adhérents passera à 1,3 million et celui desbénéficiaires à près de 4 millions, soit un peu plus de 14,5 % de la populationmarocaine.

Le poids moyen des pensionnés dans ce groupe est de 16,5 % contreun peu moins de 16 % dans le secteur privé. Cependant, la pension moyennedans le premier secteur est 1,4 fois supérieure à celle dans le second. Il enest de même pour la masse salariale moyenne par adhérent. Par contre, lerisque-maladie dans le secteur privé est beaucoup plus important que dansle public (cols bleus versus cols blancs). Dans ces conditions, une gestionbipolaire séparant le privé du public impose deux taux de cotisation différentsafin d’assurer le même niveau de prestations pour les personnes couvertesdes deux secteurs.



2. Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale (pour le secteurprivé formel, y compris les pensionnés).

Actuellement, leur nombre dépasse 1,2 million de personnes dont 21 %bénéficient d’une assurance-maladie facultative soit par le biais d’unecompagnie d’assurance privée, soit par la CMIM.

L’instauration d’une assurance-maladie obligatoire permettra de couvrirl’ensemble de ces personnes ainsi que leurs ayants droit, soit 4,2 millionsde bénéficiaires ou près de 15,3 % de la population.

3. Les travailleurs indépendants, les professions libérales et les actifs nonsalariés.

Si la catégorie socioprofessionnelle des “professions libérales” constitueun groupe assez homogène (un peu plus de 1 % de la population activeoccupée), il en est autrement pour celle des “indépendants et actifs nonsalariés” qui représente un groupe “fourre-tout” allant du réparateur de micro-ordinateurs ayant pignon sur rue jusqu’au possesseur de véhicule à tractionanimale en passant par les porteurs, les “hommes à tout faire”, les employésdes unités de production et de services non inscrits à la CNSS… En fait,il s’agit essentiellement du secteur dit “informel” qui représente, selon lesestimations du CERED (1998) près de 41,3 % de la population activeoccupée dans le milieu urbain.

Cette catégorie socioprofessionnelle, difficile à appréhender, à caractèreplutôt hétérogène, constitue, par déduction, entre 6 et 7 millions de personnes.Ce qui représente un peu plus de 19,3 millions de personnes en comptantles “ayants droit”, soit près de 70 % de la population marocaine totale.

4. Les étudiants non éligibles en tant qu’ayants droit.Le nombre d’étudiants atteint près de 300 000. Une partie des étudiants,

selon des estimations grossières 140 000, ne sera éligible en tant qu’ayantdroit ni à l’AMO dans sa première phase, ni au RAMED. Cette tranchesera couverte directement en tant qu’adhérents. Le Code de couverturemédicale de base ne précise pas les modalités pratiques de cette adhésion.

Comme il a été précisé ci-dessus, à moyen terme (2003-2004), l’AMOconcernera toutes les catégories énumérées ci-dessus, soit près de 30 %seulement de la population.

3.1.2. Prestations couvertes par l’AMO

L’assurance-maladie obligatoire donne droit au remboursement etéventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs,préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé dubénéficiaire et afférents aux prestations suivantes :

– soins préventifs et curatifs notamment ceux liés aux programmesprioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’Etat ;

– actes de médecine générale et spécialisée ;– soins relatifs à la santé reproductive, y compris le suivi de la grossesse,

à l’accouchement et ses suites ;



– soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y comprisles actes de chirurgie réparatrice médicalement requis ;

– analyses de biologie médicale ;– imagerie médicale ;– exploration fonctionnelle ;– médicaments admis au remboursement dans les conditions définies

par voie réglementaire ;– fourniture de dispositifs médicaux et d’implants nécessaires aux

différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la naturede la maladie ou de l’accident et du type de dispositifs ou d’implants ;

– fourniture d’appareils de prothèse et d’orthèse médicales dans lesconditions définies par voie réglementaire ;

– fourniture d’optique médicale et de lunetterie ;– soins dentaires ;– actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;– actes paramédicaux.Cette liste peut être modifiée par voie réglementaire.Sont exclues du champ des prestations garanties par l’assurance-maladie

obligatoire les interventions de chirurgie plastique et esthétique, les curesthermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie,les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ou desoins faisant l’objet de publicité.

3.1.3. Les modalités de gestion de l’AMO

Le Code de couverture médicale propose une gestion bipolaire de l’AMO.La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) est chargée de la gestion del’assurance-maladie du secteur privé ; alors que celle du secteur public estconfiée à la CNOPS transformée en un établissement public avec un nouveaustatut adapté à la gestion d’un régime d’assurance maladie obligatoire.

Ceci veut dire que la CNSS doit modifier ses statuts afin de s’adapterà son nouveau rôle de co-gestionnaire de l’assurance-maladie obligatoire.En effet, la gestion du régime de l’AMO par la Caisse doit obéir à des règlesspécifiques d’organisation et de gestion qui garantissent l’autonomie desprestations de l’assurance maladie par rapport aux autres branches de sécuritésociale. De plus, la mise en place de l’AMO va induire une reconfigurationdes prestations de sécurité sociale de court terme et de nouvelles règles decoordination entre les prestations de l’AMO, les prestations d’indemnitéjournalière de maladie et de maternité et la prestation d’invalidité.

Le code opte pour une gestion bipolaire, privé/public, de l’AMO par deuxcaisses et pour une agence de régulation (Agence nationale de l’assurance-maladie)qui se charge également de la gestion financière du RAMED (voir ci-dessous).Cette multiplication d’institutions aurait pu être évitée par la création d’uneseule caisse gérant toutes les personnes couvertes par l’AMO et par le RAMED.Le choix d’une caisse unique présente plusieurs avantages, en particulier :



– concernant la mission (plutôt régulation que gestion financière) del’Agence nationale de l’assurance-maladie, l’équivoque pourrait êtrelevée ;

– elle crée des ponts entre l’AMO et le RAMED c’est-à-dire le basculementd’un régime vers un autre (par exemple le passage d’une situation de salariéà celle de chômeur) ;

– elle évite la création d’une agence de régulation qui pourrait s’effectuerpar l’Administration (santé et finances par exemple) ;

– elle crée une base de solidarité plus élargie et favorise des économiesd’échelle ;

– elle permet également la gestion d’un nouveau régime par une nouvellementalité ;

– elle constitue une base de données unique et exhaustive…Toutefois, l’option “bipolaire” proposée paraît plus adaptée au contexte

actuel que celle de la multiplicité des gestionnaires ; les expériencesinternationales et les publications sur l’économie de santé (8) le montrentclairement. Selon la Banque mondiale (1997), « en raison du coût et de ladéfaillance avérée du marché au niveau des assurances privées, cette optionn’est pas fiable pour la socialisation des risques au niveau national dans lespays à revenus faible et moyen… (9) ». Pour les chercheurs de l’INSEE etdu CREDES (2000), l’ouverture du secteur aux assurances privées parquelques pays (Chili, Singapour…) recèle des risques importants d’iniquité.Pour le cas du Chili, la Banque inter américaine du développement (1996)note le “comportement opportuniste” des assurances privées (malgrél’existence d’un organe de contrôle, la Superintendentia) qui éliminent lemauvais risque (la population la plus exposée à la maladie) et font retombercette responsabilité sur le secteur public.

3.1.4. Encadrement du régime

Le code prévoit la création d’une Agence nationale de l’assurance-maladiequi sera dotée de la personnalité morale et de l’autonomie financière.

L’Agence nationale de l’assurance-maladie (ANAM) a pour missiond’assurer l’encadrement technique de l’Assurance maladie obligatoire debase et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dansle respect des dispositions législatives et réglementaires s’y rapportant.

Ainsi, elle est chargée de :– s’assurer, de concert avec l’Administration, de l’adéquation entre le

fonctionnement de l’assurance-maladie obligatoire de base et lesobjectifs de l’Etat en matière de santé ;

– conduire, dans les conditions prévues par voie réglementaire, lesnégociations relatives à l’établissement des conventions tarifaires entreles gestionnaires de l’assurance-maladie obligatoire de base et lesproducteurs de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux ;


(8) Banque mondiale(1993 et 1997) ; Banqueinter-américaine dedéveloppement (1996) ;Banque asiatique dedéveloppement (1999) ;OMS (1999 et 2000) ;CREDES et INSEE(2000).

(9) Même dans les paysavancés de l’OCDE,l’assurance privéereprésente peu (engénéral moins de 10 %)dans les dépenses totalesde santé. Les deuxgrandes exceptions sontles Etat-Unis (34 %) etles Pays-Bas (18 %).


– proposer aux pouvoirs publics les mesures nécessaires à la régulationdu système d’assurance maladie-obligatoire de base (en particulier lesmécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l’assurance-maladieobligatoire de base) et veiller à leur respect ;

– veiller à l’équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaquerégime d’assurance-maladie obligatoire de base ;

– apporter l’appui technique aux organismes gestionnaires pour la miseen place d’un dispositif permanent d’évaluation des soins dispensésaux bénéficiaires de l’assurance-maladie obligatoire de base dans lesconditions et selon les formes édictées par l’Administration ;

– assurer l’arbitrage en cas de litige entre les différents intervenants dansl’assurance-maladie ;

– assurer la normalisation des outils de gestion et des documents relatifsà l’assurance-maladie obligatoire de base ;

– tenir les informations statistiques consolidées de l’assurance-maladieobligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adresséspar chacun des organismes gestionnaires.

L’agence peut également proposer des projets de textes législatifs etréglementaires relatifs à l’assurance-maladie. Elle est saisie par l’administrationsur toutes autres questions relatives à cette question. En outre, elle est chargéed’éditer annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenseset les données de consommation médicale des différents régimesd’assurance-maladie obligatoire de base.

Enfin, l’Agence est chargée de la gestion des ressources financières durégime d’assistance médicale (voir ci-dessous).

3.1.5. Le financement de l’AMO

En raison de la nature de la couverture médicale proposée, lefinancement s’effectuera principalement au travers des cotisationsobligatoires des employés et des employeurs.

3.2. Le Régime d’assistance médicale

La mise en place d’un régime d’assistance médicale (RAMED) auxéconomiquement faibles permet de pallier les dysfonctionnements ens’orientant vers plus d’équité et de justice sociale. Ce régime s’articule autourde deux composantes :

– l’identification des économiquement faibles sur la base de critères socio-économiques objectifs ;

– le financement de la prise en charge des frais de soins dispensés,uniquement dans les structures publiques, aux personnes admises auRAMED dans le respect du principe de séparation entre financeurset producteurs de soins.

Il se fonde sur les principes suivants : – solidarité élargie ;




– équité ;– égal accès aux prestations de soins hospitaliers ;– garantie des soins par l’Etat.

3.2.1. Les bénéficiaires

Plusieurs catégories de la population sont éligibles au régime d’assistancemédicale, à savoir :

– les personnes qui ne sont assujettis à aucun régime d’assurance-maladieobligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pourfaire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales listées dansle point (2.2.2.) ci-dessous ;

– leur(s) conjoint(s) ;– leurs enfants à charge non salariés âgés de 21 ans au plus et non couverts

par une assurance-maladie obligatoire de base ; cette limite d’âge peutêtre prorogée jusqu’à 26 ans en cas de poursuite des études ;

– leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dansl’impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunéréepar suite d’incapacité physique ou mentale ;

– les ascendants à leur charge, non couverts par une assurance-maladieobligatoire de base et vivant sous le même toit.

Sont admis également à l’assistance médicale les bénéficiaires des soinsgratuits fixés par une législation spécifique pour une partie ou pour l’ensembledes prestations garanties par le RAMED.

Les critères d’éligibilité ne sont pas définis dans le code. Ainsi, pour lacirconscription de la population éligible, plusieurs possibilités demeurentplausibles :

– le RAMED couvrira moins de 20 % de la population s’il ne prenden charge que la population vivant en dessous du seuil de pauvreté ;

– le régime couvrira un peu plus de 40 % de la population s’il prenden charge la population économiquement vulnérable ;

– la couverture atteindra 52 % de la population si le RAMED choisitun seuil de discrimination en fonction des capacités contributives desménages aux coûts des soins.

Ces divers scénarios sont synthétisés dans le tableau (n° 10) qui reprendégalement le pourcentage de la population couverte par l’AMO à moyenet à long terme (intégration des indépendants, des professions libérales…).



Tableau 10

Scénarios relatifs aux projections de la population bénéficiaire de l’AMO et du RAMED, en % de la population, simulations basées sur l’année 1998

Assurance-maladie obligatoirePourcentage de

la population qui sera couverte

Application Application

à moyen à longà moyen terme à long terme

terme terme(salariés publics et privés, (catégories précédentes pensionnés et étudiants) + indépendants,

professions libérales…)

Scénario 1 : 49 % 67 %

Population éligible 30 % de la population 48 % de la populationà l’AMO

Population éligible au RAMED :

Personnes vivant 19 % de laau-dessous du seuil populationde pauvreté

Scénario 2 : 73 % 91 %



Personnes vivant 43 % de laau-dessous du seuil populationde vulnérabilité

Scénario 3 : 82 % 100 %



Personnes ne 52 % de lapouvant pas payer populationles prestations de soins


L’addition de ces deux populations (éligibles aux deux systèmes) donnedes pourcentages de la couverture de la population allant de 49 % à 82 %pour le moyen terme (selon les scénarios du RAMED), et entre 67 % et100 % à long terme.

3.2.2. Les prestations

Le régime d’assistance médicale couvre les prestations suivantes :– les consultations médicales ;

Scénarios RAMED ouRAMED


– Les prestations médicales ambulatoires ;– l’hospitalisation ;– les interventions chirurgicales ;– la grossesse, l’accouchement et ses suites y compris la prise en charge

des prématurés ;– les examens de laboratoire, les explorations d’imagerie médicale et les

explorations fonctionnelles ;– les évacuations sanitaires inter-hospitalières ;– la rééducation fonctionnelle et la kinésithérapie ;– les articles de prothèse et d’orthèse ;– les produits pharmaceutiques administrés ou prescrits pour la

pathologie prise en charge ;– le sang et ses dérivés administrés ou prescrits pour la pathologie prise

en charge– les soins dentaires.Les interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l’exception des

actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalementrequis, sont exclus du champ du régime d’assistance médicale.

Certaines prestations (appareils de prothèse et d’orthèse médicales,opérations requérant une haute technologie…) font l’objet d’un accordpréalable avant leur prise en charge totale ou partielle, en raison de leurcaractère coûteux.

3.2.3. Les sources de financement

Les sources de financement sont principalement publiques et para-publiques au travers de la solidarité nationale et locale (Etat et collectivitéslocales). A ces sources peuvent s’ajouter :

– la participation des économiquement faibles “relatifs” (par oppositionaux économiquement faibles absolus ne disposant pas d’un minimumde revenu leur permettant de participer même symboliquement aufinancement du régime) ;

– les produits financiers ;– les dons et legs…

3.2.4. Encadrement institutionnel

Le Code de couverture médicale se contente de stipuler que la gestiondu régime est assurée par l’Administration et que sa gestion financière estconfiée à l’Agence nationale d’assurance-maladie.

3.3. Etapes restantes pour l’AMO et le RAMED

Au niveau réglementaire, les textes d’application doivent être réalisésdans les plus brefs délais.

Au niveau institutionnel, en plus des restructurations de la CNOPS etde la CNSS, la mise en place du code induira des répercussions fortes sur



le secteur public de soins qui est en train de vivre une réforme hospitalièreet du réseau de soins à même de faciliter l’arrimage du ministère de la Santéà cette réforme du financement.

En outre, le problème posé par les structures de soins géréesactuellement par la CNSS et la CNOPS doit être réglé avant la mise enapplication de la réforme du financement de la santé.

3.4. Ampleur des défis à relever

La difficulté de la mise en place du code ainsi que des mesuresd’accompagnement, le risque actuariel inhérent à la couverture médicaleet la progressivité projetée de celle-ci constituent autant de challenges quele Maroc doit relever à court, à moyen et à long termes.

3.4.1. A court et moyen termes

Problème institutionnel des organismes de gestion (CNSS et CNOPS)

A cause du problème de gouvernance, les caisses sous tutelle publique,concernées par cette réforme, sont très critiquées par les médias, la populationconcernée, les syndicats et les hommes politiques. Toutefois, des progrès, dansles domaines de la gestion de ces caisses et des relations avec les affiliés etles prestataires de soins (création d’une atmosphère de confiance et detransparence), ont été réalisés ces dernières années. La nomination de nouveauxresponsables, la réalisation de différents audits, la remise en marche des travauxdu Conseil d’administration de la CNSS… sont autant d’éléments positifs(même s’ils demeurent insuffisants) qu’il faut mettre à l’actif de ces caisses.

D’autres grands défis doivent être relevés par les caisses : ils concernent(encore) l’amélioration de leur gestion, la déconcentration (particulièrementpour la CNOPS), le système d’information et la mise en place de mécanismesde contrôle efficaces.

La mise en place de l’ANAM

Les attributions de l’ANAM sont importantes, mais aussi nouvelles dansle champ de la prévoyance sociale : on passe d’un système d’assurance maladiefacultative à un système obligatoire. S’il est relativement facile d’élaborerles textes de lois qui régiront son fonctionnement, il en est autrement poursa mise en place effective qui exige entre autres :

– l’élaboration d’un organigramme détaillé décrivant les objectifs et lestâches de chaque unité de l’Agence ; la subtilité de cet organigramme doitêtre de rigueur en raison des risques d’empiètement sur les attributions desdépartements de la Santé, du Développement social et de l’Economie etdes Finances ;

– le déblocage des fonds, dans les meilleurs délais, pour le financementde l’investissement et celui des étapes initiales du fonctionnement ; il està préciser que le financement de l’ANAM est assuré essentiellement parun prélèvement uniforme sur les cotisations et les contributions dues aux



organismes gestionnaires de l’AMO ainsi que sur les ressources du RAMED ;il est donc nécessaire que l’Etat finance les débuts de l’Agence ;

– le recrutement et la formation du personnel (y compris le directeurgénéral) qui auront pour charge d’assumer des responsabilités et desprérogatives nouvelles dans le cadre de la couverture médicale obligatoire.

Cette liste non exhaustive montre que la tâche est lourde et impose unevélocité ainsi qu’une rigueur extrême afin que le montage et lecommencement du fonctionnement de l’ANAM soient optimaux.

Les modalités de gestion du RAMED

Les expériences de terrain effectuées entre 1995 et 2000 ont portéuniquement sur le processus d’identification ; par contre, elles n’ont intéresséni le système d’information, ni les modalités de l’attribution des cartes, nila connexion avec la gestion financière. Toute la difficulté réside dans cetteconnexion et dans le choix institutionnel des autres intervenants (en plusdu ministère de la Santé et de l’ANAM) qui peuvent être nombreux :ministère de l’Intérieur, collectivités locales, ministère des Finances, autresdépartements…

Les mesures d’accompagnement et de mise en œuvre

Une multitude de mesures d’accompagnement et de mise en œuvre estnécessaire à l’instauration du Code de couverture médicale de base. On secontente ici d’en examiner quelques-unes qui nous paraissent très importantes :

a. Renforcement des capacités de négociation de l’Administration et desstructures de soins publics bénéficiant du statut d’établissement public(CHU) : le ministère de la Santé n’a pas l’habitude de mener des négociationspour l’établissement des contrats de conventions avec les organismesgestionnaires de l’assurance-maladie, particulièrement dans un cadre decouverture obligatoire. Bien entendu, il n’a pas l’habitude non plus d’effectuerl’évaluation et le suivi de ces conventions. Ainsi le renforcement de tellesaptitudes est incontournable.

b. Modalités de paiement des prestataires : le choix des méthodes depaiements (paiement à l’acte, forfait, paiement par cas ou épisode, capitation,budget global…) a un impact non seulement sur la taille de laconsommation médicale, mais également sur l’efficience et la qualité dessoins, l’équité et l’accessibilité (Wouters A., non daté ; Maceira D., 1998).Cependant, ce choix n’est guère aisé car la mise en place d’un système depaiement nécessite un cadre juridique, financier et informationnelparticulier dont la complexité peut s’avérer très élevée, comme pour le casde la capitation par exemple.

c. Maîtrise des dépenses ou de la consommation médicale despersonnes couvertes : l’organisation de l’offre de soins, les modalités depaiement (voir ci-dessus), la mise en place de référentiels médicalementopposables, les moyens de contrôle et de supervision, le système



d’information, la politique du médicament, les options technologiques, lecarnet ou la carte de bénéficiaire… sont des éléments décisifs dans latrajectoire de la consommation médicale. Des choix judicieux relatifs à cesdéterminants permettront de réduire les effets néfastes du hasard moral,du parasitisme et de l’asymétrie de l’information sur l’inflation des dépenses.

d. Compromis entre la rareté des ressources financières (dont l’impactest important sur la compétitivité et la trésorerie des entreprises) et la volontéde bien couvrir la population éligible : quels seraient le taux de cotisationde l’AMO et le taux moyen de remboursement qui garantiraient cecompromis ? Les études menées à ce jour (CNSS/Forces, 1999 ;CNOPS/Groupe Secor, 2002 ; Ministère de la Santé/SES-DPRF, 1999)montrent que le taux de cotisation plancher serait de près de 6% pour unecouverture oscillant entre 50 % et 60 % de la consommation médicale. Ceciveut dire que pour compenser l’effort additionnel à déployer par le secteurprivé, la reconfiguration de la sécurité sociale est nécessaire afin de réduirequelques taux (notamment celui des allocations familiales qui dégagent desexcédents importants) et d’éliminer les prestations qui deviendraient inutiles(aide sanitaire par exemple) une fois l’AMO mise en place. Par ailleurs, lafixation de taux de remboursement pour chaque groupe et sous-groupe deprestations requiert un dosage fin dans le but de respecter l’équilibre financiertout en offrant des prestations de couverture médicale à la hauteur des attentesdes bénéficiaires potentiels.

e. La réforme hospitalière initiée par le ministère de la Santé et appuyéepar la Banque mondiale (Projet de financement et gestion du secteur dela santé, PFGSS) et l’Union européenne dans le cadre du Projet MEDA1dans la région de l’Oriental (PAGSS) s’achèvera en l’an 2004-2005. Cetteréforme concerne la mise à niveau des hôpitaux publics ainsi que d’autresmesures telles que :

– la mise en place d’un processus et d’une dynamique d’assurance qualité ;– l’introduction d’un système d’information médico-économique,

d’un plan comptable et d’une comptabilité analytique ;– le développement de la planification ;– l’amélioration de la gestion financière et des ressources humaines ;– l’amélioration de la facturation et du recouvrement ;– la révision de la tarification…Il est probable que l’accroissement des capacités institutionnelles et de

l’efficacité des hôpitaux publics (81 % des lits) aura un impact favorablesur la qualité des soins sur l’équité (rappelons que le RAMED ne concerneque les structures de soins publics) et sur l’atténuation du risqued’exacerbation de la dualité des soins hospitaliers (privé vs public) en termesde qualité et de vitesse de progression ;

f. La période transitoire de 5 années renouvelable relative au maintiendes régimes facultatifs d’assurance-maladie induit un danger certain pourl’équilibre financier du régime obligatoire que gérera la CNSS en raison



de la faiblesse de la masse salariale moyenne des futurs assurés potentiels(pensionnés, salariés à faibles revenus essentiellement) qui ne sont pasactuellement couverts. Il est dans ce cas nécessaire de trouver des solutionsadéquates afin de limiter les conséquences sur la CNSS qui risquent deremettre en cause tout le régime.

3.4.2. A long terme

Progressivité de la généralisation de l’AMO

Le plus grand obstacle qui se dressera devant la généralisation del’assurance maladie obligatoire et le basculement du RAMED vers l’AMOest sans aucun doute la capacité de l’économie marocaine à réduire lapauvreté et à intégrer le secteur informel. Le principal défi à ce niveau estd’assurer une croissance économique soutenue et durable durant une trèslongue période. Afin d’illustrer partiellement l’effort qui est à faire, nousrappelons que le Plan quinquennal en cours (2000-2004) précise qu’il fautune croissance économique minimale égale au moins à 5,5 % annuellementpour pouvoir réduire significativement le taux de chômage. En d’autrestermes, afin d’aller au-delà de la réduction du chômage (lutter efficacementcontre la pauvreté et intégrer le secteur informel), la croissanceéconomique doit certainement dépasser 6 % annuellement sur le très longterme. Cette croissance doit être accompagnée d’un renforcementinstitutionnel à même d’améliorer la capacité de l’Administration à recouvrerses recettes, à optimiser ses dépenses, à faire progresser son contrôle et sarégulation de l’économie…

Intégration des accidents du travail et des maladies professionnelles

Le Code de couverture médicale de base exclut des prestations garanties,les maladies professionnelles et les accidents de travail. Ce choix est-iljudicieux ? Sinon, peut-on les intégrer à long terme afin de compléter lepanier des bénéfices ? Quelles en seront les conditions, les modalités ? Quellesseront les mesures d’accompagnement ? Etc.

Création d’une structure unique de gestion de la couverture médicale

Lors des débats sur la gestion de l’assurance-maladie, le scénario d’unegestion du régime par une caisse unique a été rejeté. Les arguments avancésont été les suivants :

– coût (à prendre en charge par l’Etat) jugé trop élevé de l’investissement ;– risque d’exacerbation des lourdeurs bureaucratiques ;– libre jeu de la concurrence et compétition (entre caisses) empêchés ;– non prise en compte des spécificités sectorielles.Cependant, en raison de ses énormes avantages (voir point 1.3. ci-dessus),

certains ont suggéré de faire coïncider son avènement avec celui de lagénéralisation de l’assurance-maladie.




Figure 1

Evolution de la couverture médicale au Maroc à moyen et long termesselon un scénario optimiste

Secteur formel et étudiants(30 %)

Secteur formel et étudiants + secteurinformel supérieur

(30 % + 18 % = 48 %)

Secteur formel et étudiants + secteurinformel supérieur + n %

Secteur formel et étudiants + secteurinformel supérieur

+ n % + m %

Le transfert de l’éligibilité du RAMED à l’AMO s’effectuera progressivement selon la capacité économique etinstitutionnelle du Maroc à lutter contre la pauvreté et à “intégrer” le secteur informel.

Population éligible au RAMED(scénario généreux)

(52 %)

Population éligible au RAMED(52 % – n %)

Population éligible au RAMED(52 % – n % – m %)

A moyen terme

A long terme 1

A long terme 2

A long terme 3

Secteur formel et autres statuts(70 %)

Population éligible au RAMED(scénario généreux)

(52 %)

Population non éligible

(18 %)

RAMEDAMO

Conclusion

En dépit de quelques faiblesses (particulièrement le maintien provisoiredes régimes facultatifs), le Code de couverture médicale de base au Marocconstitue une avancée certaine dans le domaine de financement de la santé.

Au-delà des forces et des faiblesses du code, il est nécessaire de noterqu’il constitue une amélioration certaine par rapport à la situation actuelledu financement collectif de la santé. Par voie de conséquence, le discuterest utile, mais l’adopter le plus rapidement possible est encore mieux.

En effet, depuis plus d’une décennie, le projet de réforme dufinancement de la santé au Maroc est en discussion permanente sans qu’ilne voie le jour. Il est certain que le sujet est difficile, délicat et très sensible,



non seulement au niveau national, mais pour tous les pays du monde. Achaque fois qu’une nation désire réformer son système de couverture médicale(ou de sécurité sociale d’une manière générale), les passions se déchaînent,les calculs politiques, corporatistes et sectoriels se multiplient. Les intérêtsdivergents, et les visions étriquées des parties concernées par le projet(syndicats, patronat, Etat, population, ONG et médias) rendent la tâchetrès difficile pour les gouvernements qui, face aux obstacles qui se dressentdevant eux, hésitent. C’est le cas notamment du Maroc où les différentsgouvernements qu’a connus le pays durant les dix dernières années n’ontpu mettre en œuvre cette réforme. En dépit de l’importance du projet pourla population et sa portée économique et sociale ainsi que ses retombéespolitiques positives, les hésitations se sont certes allégées avec l’avènementdu gouvernement d’alternance, mais elles ne se sont pas évaporées pour autant.

Les nombreux défis de la société marocaine dans sa quête pour ledéveloppement économique et social nécessitent, entre autres etobligatoirement, la mise en place de filets de sécurité sociale afin d’éviterau Maroc d’adopter un capitalisme sauvage et d’exacerber la marginalisationd’une grande partie de la population. L’urgence du problème est criante,le gouvernement et toutes les parties prenantes sont appelés à mettre touten œuvre afin d’accélérer la cadence, à dépasser leurs divergences et à bouclerla mise en place finale du Code le plus tôt possible.

Parmi les effets positifs du projet on peut citer :Premièrement, l’accroissement du financement collectif de la santé

développera une solidarité institutionnalisée quantitativement plusimportante et mieux organisée (une opportunité pour une sorte de mise àniveau de la couverture médicale). Ainsi, le Maroc pourra éviterl’exacerbation du problème du financement de la santé où les paiementsdirects des ménages représentent près de 54 % et atteindront 59 % en 2014si rien n’est fait pour briser leur tendance ascendante.

Deuxièmement, ce financement collectif et solidaire sera bénéfique nonseulement pour les malades qui ne recourent pas aux services de soins àcause de leur niveau de vie ou des prix prohibitifs exercés sur le marché,mais également pour les malades chroniques qui s’endettent ou se ruinentafin de pouvoir s’offrir les biens et services médicaux qui leur sont nécessaires.

Troisièmement, la solvabilisation de la demande par l’AMO et le RAMEDconstitue un des outils de solidarité et de redistribution des revenus les plusefficaces pour lutter contre la pauvreté, d’une part, et pour hausser les revenusindirects de toutes les catégories de la population concernées par le projet.

Quatrièmement, la réforme du financement de la santé, particulièrementle RAMED, contribuera à renforcer la mise à niveau des hôpitaux publics(81% de la capacité litière nationale) et la qualité des soins qu’ils prodiguentà la population.

Enfin, le projet de financement de la santé influera également sur lamacro-économie. On a souvent tendance à omettre que le système de santé


n’est pas seulement un ensemble d’institutions et d’activités consommatricespour le bien-être de la population, c’est aussi une source de création derichesses tangibles. Le système de santé investit, emploie, distribue desrevenus et crée de la valeur ajoutée. En partant du principe que les dépensesdes uns constituent des revenus pour les autres, les ressources financièresadditionnelles de l’AMO et du RAMED (10), couvrant la couvertureadditionnelle et la demande induite, vont permettre à l’offre (industriepharmaceutique, professionnels de santé, cliniques privées, structurespubliques…) de répondre à cette sollicitation (accroissement de la solvabilitéet de la demande effective) par une participation plus importante à laformation brute du capital fixe (investissement) et par conséquent par unecontribution plus conséquente à l’emploi et au PIB.

Néanmoins, le succès de cette entreprise dépend de nombreusesconditions, notamment :

– L’implication plus élargie de toutes les parties à même de contribuerau montage final du projet (décrets d’application, arrêtés, planification dela mise en œuvre, autres mesures d’accompagnement…) ; celles-ci doiventtaire leurs divergences et leurs intérêts sectoriels au bénéfice de l’intérêt dela collectivité.

– La volonté politique d’aller de l’avant et de faire aboutir rapidementle projet, en privilégiant une vision globale à long terme et non pas unelogique comptable.

– Le succès des réformes du ministère de la Santé, à savoir la réformehospitalière et le renforcement des capacités institutionnelles du département(déconcentration, amélioration des systèmes d’information, développementdes outils de planification et d’aide à la prise de décision…).

– Un bon montage final de l’ANAM et une bonne mise en œuvreconditionneront un démarrage rapide et sans à-coup de cette agence quisera l’Institution de mise en œuvre du code.

– Un subtil compromis entre les difficultés liées à la mobilisation desressources et la recherche d’une couverture équitable des risques de santé.En effet, une couverture faible de la consommation médicale ôterait toutesa substance au Code alors qu’un taux de cotisation élevé serait préjudiciablepour la compétitivité des entreprises et le développement de l’emploi formel.

– Ne pas opter pour le choix facile de ne couvrir que la population trèspauvre par le RAMED. Cette option exclurait une bonne frange de lapopulation marocaine non couverte par un régime d’assurance-maladie etn’ayant pas la capacité de supporter des charges liées aux soins,particulièrement pour les malades chroniques.

– Garantir un financement minimal et stable pour le RAMED. Cefinancement peut être indexé, d’une manière assez souple, sur l’accroissementdémographique et sur le coût de la vie et des soins par exemple. Un sous-financement de ce régime conduirait à la reconduite de (ou retour à) lasituation actuelle de recours et d’accès aux soins dans les hôpitaux publics.


(10) Avec la mise en placede l’AMO et duRAMED, la dépenseglobale de santé percapita sera de 74 $UScontre 65 $US en cas destatu quo.


– Adopter le plus tôt possible des outils de planification et de régulationde l’offre de soins (la loi sur la carte sanitaire ou des schémas régionauxd’organisation sanitaire afin que l’Administration puisse réguler l’offre desoins et que les flux monétaires de l’AMO et du RAMED irriguent mieuxle territoire marocain.

Acronymes

ANAM : Agence nationale de l’assurance maladieAMO : Assurance maladie obligatoireC L : Collectivités localesCERED : Centre des études et des recherches démographiquesCHU : Centre hospitalier universitaireCMIM : Caisse marocaine interprofessionnelle des mutuellesCNOPS : Caisse nationale d’organismes de prévoyance socialeCNSS : Caisse nationale de sécurité socialeDh : Dirham (1 $US ≅ 9,8 Dh en 1997-1998 ; ≅ 10,6 Dh en

2000)DPRF : Direction de la planification et des ressources financièresDRC : Direction de la réglementation et du contentieuxEEP : Entreprises et établissements publicsENNVM : Enquête nationale sur les niveaux de vie des ménagesFAP : Femmes en âge de procréationFMSAR : Fédération marocaine des sociétés d’assurance et de

réassuranceIFCS : Instituts de formation aux carrières de santéILN : Instituts et laboratoires nationauxM S : Ministère de la SantéMedicaid : Couverture médicale des populations défavorisées aux USAMedicaire : Couverture médicale des personnes âgées aux USAMENA : Moyen-Orient et Afrique du NordOCP : Office chérifien des phosphatesODEP : Office d’exploitation des portsONCF : Office national des chemins de ferONE : Office national de l’électricitéONEP : Office national de l’eau potableONG : Organisations non gouvernementalesRAM : Royal Air MarocRAMED : Régime d’assistance médicaleRSSB : Réseau de soins de santé de baseSCS : Service de la carte sanitaireSES : Service de l’économie sanitaireSMIG : Salaire minimum interprofessionnel garanti




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Documents

La couverture médicale au Maroc - ledmaroc.ma