Enfermedades de la pleura Derrame pleural

Dra. Graciela Crdova Pozo27 de Mayo de 2016

En 1852 Laennec escribi que "las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal".ENFERMEDADES RESPIRATORIASENFERMEDADES DE LA PLEURADerrame Pleural

Definicin

Derrame pleural

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Se denomina derrame pleural a la acumulacin anormal de liquido en el espacio pleural por arriba de 25 mL que es lo normal.

Precisa tener cierto volumen ( ms de 400 mL en los adultos y de 120 mL en los nios) para manifestarse.

Generalidades

Lapleuraes una membrana serosa de origenmesodrmicoque recubre ambospulmones, elmediastino, eldiafragmay la parte interna de la caja torxica. Lapleura parietales la parte externa, en contacto con lacaja torcica, el mediastino y la cara superior del diafragma mientras que lapleura viscerales la parte interna, en contacto con los pulmones.Lacavidad pleurales un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura visceral. Posee una capa de lquido casi capilar. El volumen normal de lquido pleural contenido en esta cavidad es de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso.El movimiento de lquido entre las hojas parietal y visceral, est determinado por laecuacin de Starlingdel transporte de lquidos y por el drenajelinftico, lo que permite la entrada y salida de lquido yprotenasen forma balanceada para mantener un volumen y concentracin constante de protenas.5

Derrame Pleural6Lquido Pleural

Volumen5 15 mlClulas (mm3)1000 - 5000 % mesoteliales3 70 % % linfocitos2 30% % granulocitos10%Protenas1 2 g/dlGlucose60% plasmaDHL50% plasmaRenovacion1 2 litros / dia

7Derrame Pleural

Flujo-0,01ml/k/hMedia liquido 0,1-0,2ml/kCapacidad dereabsorcin 0,22-0,28ml/k/hFORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURALPEP

Transudado. Es el lquido que se forma por incremento de la ultrafiltracin al nivel capilar, debido a un aumento de la presin hidrosttica, una disminucin de la presin coloido-osmtica intracapilar o una presin intrapleural exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentracin de protenas considerablemente menor que la del plasma y por carecer de indicadores de inflamacin. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteracin hidrosttica causada por una enfermedad que no reside en la pleura que, en s misma, se encuentra indemne.Exudado. Es el lquido resultante de una lesin pleural con aumento de su permeabilidad capilar, que permite la salida de protenas sanguneas al lquido pleural. Usualmente presenta indicadores de inflamacin.

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MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURALa) Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural.b) Disminucin de la presin onctica intravascular.c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y protenas.e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastnicos.f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de linfticos o de pequeos orificios del diafragma.g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.

Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la gnesis de un derrame.

Los mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio pleural pueden ser los siguientes:9

Derrame Pleural10Derrame PleuralDerrame pleural: desequilbrio entre produccion y/o absorcion del lquido:Aumento de la P hidrosttica: ICC.Reduccion de la P onctica: hipoproteinemia.Aumento da presion negativa: atelectasia.Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de protena)Reduccion del drenaje linftico: metstasis pleural / linfticaAnormalidades estruturales: defectos diafragmticos (ascitis)

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

TRANSUDADOS

EXUDADOS

AUMENTO DE LA PRESIN CAPILARInsuficiencia cardaca congestiva *

DISMINUCIN DE LA PRESION ONCTICASndrome nefrtico

PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEALCirrosis heptica con ascitis*Dilisis peritoneal

MECANISMOS NO PRECISADOSEmboliaSarcoidosisMixedema

A.- INFECCIONESInfecciones bacterianas: neumonia, abscesos*Tuberculosis*VirusHongosParsitosB.- NEOPLASIASPropagacin directa y/o metstasis*MesoteliomaSarcoma de Kaposi en SIDAC.- EMBOLIA PULMONAR*D.- EXTENSIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVOPancreatitisAbsceso subfrnicoAbsceso hepticoPerforacin esofgicaE.-ENFERMEDADES COLGENO-VASCULARESArtritis reumatoideaLupus eritematoso diseminadoF.- DROGASNitrofurantona, antineoplsicos, metisergida, etc.Manifestacin de lupus inducido por drogasG.- EXUDADOS MISCELNEOSSndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de Dressler)AsbestosisUremiaPulmn inexpansibleSndrome de MeiggsSarcoidosisRadioterapiaIatrogenia: catter subclavio mal colocado

H.- HEMOTRAXI.- QUILOTRAX

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FisiopatologaLa presin intrapleural es de -5 cm de H2O.

El aumento de la presin hidrosttica en los capilares de la pleura visceral o la disminucin de la presin onctica del plasma determinan la acumulacin de lquido en forma pasiva en el espacio pleural (Trasudado).

FisiopatologaEnfermedades que afectan la superficie de la membrana pleural y obstruyan el drenaje linftico, hacen que se acumule lquido lo que se produce de manera activa por un proceso inflamatorio, que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o bloqueo linftico (Exudado).

Derrame PleuralFisiopatologa

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Derrame Pleural15EtiologiaTransudados (pobre en protenas)Aumento de presion capilar sistemica.Aumento de presion capilar pulmonar.Reduccion de presion osmtica del plasma.Reduccion de presion intrapleural.CausasICC (> 90%)Sd. NefrticoCirrosis hepticaHidronefrosisDilisis peritoneal

16Derrame Pleural

ICCTaponamientoCardacoCor PulmonaleAUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

17Derrame Pleural

Atelectasia

PEP

P.oncticaCirrosis HepticaSndrome NefrticoALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA

Derrame Pleural18EtiologiaExudados (rico en protenas)Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion).Reduccion del drenaje linftico

CausasParapneumonicoMalignidadEmbolia pulmonarTBCTraumaInx abdominalColagenosisOtras

19Derrame Pleural

LinfomaPneumoniaMetstasisMesoteliomaTuberculosisColagenosisTEP

XALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULARXXXXXXXX

Derrame Pleural20Derrame PleuralCuadro clnicoDolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el lquido.Fiebre.Sensibilidad de las paredes.Disnea: volume de reserva.Exame fsicoExpansibilidad diminuida FTV diminudo o ausente.Mate a la percusion.MV diminudo, egofonia.Desvio mediastinal

Diagnstico y cuadro clnico

b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn, que se retrae o es comprimido, lo que por no afectar en igual grado a alvolos y vasos, conduce a trastornos/Q que pueden provocar hipoxemia21

Examen fsicoInspeccin:

Abombamiento del hemitorx afectado, con desviacin del esternn hacia el lado opuesto y disminucin de la movilidad respiratoria, se vuelve superficial (taquipnea y hipopnea).

Paciente en decbito lateral sobre el derrame.

Palpacin:Vibraciones vocales abolidas o muy disminuidas.Disminucin de la expansin en la base afectada.

Percusin: Existe matidez del hemitorx comprometido, si el derrame esta libre la matidez puede desplazarse con la postura (signo de desnivel). La columna es mate tambin.

Auscultacin:

Ausencia o disminucin del murmullo vesicular. En el limite superior, por condensacin secundaria a la compresin del derrame se ausculta soplo pleurtico, pectoriloquia fona y egofona.

Exmenes complementarios Sndrome radiolgico de derrame pleuralRx lat: < 100 mlRx AP: 250 -600 mlRx lat decbito: 5-10ml

Derrame masivo

Derrame subpulmonar

Derrame enquistado

Derrame bilateral

Estudio del lquido pleural AspectoProtenasLDHRecuento y formula leucocitariosRecuento hemtico y hematocritoGlucosaAmilasapHCitologaTincionesCultivosEstudios inmunolgicos

Aspecto CARACTERSTICACAUSA PROBABLE Sanguinolento Traumatismo, neoplasia Blanco Quilotrax, empiema Negro Aspergilosis, absceso heptico amebiano Marrn Que drena en el espacio pleural Amarillo verdoso Pleuritis reumatoidea Viscoso Mesotelioma maligno Olor a amoniaco Urotrax Partculas de comida Rotura de esfago

Caractersticas fsicasColor, densidad, olorPorcentaje de protenas Mas de 3 g/100ml, en exudadoDeshidrogenasa lcticaMas de 200 UI, en exudadoLeucocitosMas de 1000, infeccioso (80%PMN)GlucosaBaja tuberculosis Menos de10 mg, reumatoideCultivo bacteriolgicoAerobios, anaerobios, M tuberculosis, hongosEstudio citolgicoClulas neoplsicas (microscopia electrnica y clula lupus eritematosa AmilasaPancreatitis pHAcido = ruptura de esfago o infecciones; mas de 7.2 neoplasias Tincin de Sudn IIIPositivo quilotrax (grasa)Colesterol AltoTuberculosis y artritis reumatoide Complemento Artritis reumatoide o lupus eritemtoso sistemico o generalizado Antgeno carcinoembrionario Elevado en neoplasias

Criterios para diferenciar exudados y trasudados

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Otros nuevos criterios Deshidrogenasa lctica Colesterol Protenas Protenas sricas/ protenas del lquido pleural Trasudado 45%* 45mg/dL 2.9 g/dL 1.2 g/dLExudado > 45%*> 45 mg/dL> 2.9 g/dL> 1.2 g/dL*Del lmite superior normal en suero

Otras pruebas diagnosticas

Caractersticas de los derrames pleurales exudativos de importancia Causa o tipo de derrame Recuento de leucocitos (cels/l)Recuento de eritrocitos (cels/l)Glucosa Maligno1000 a