Embed Size (px)
Citation preview
MANEIG DIAGNÒSTIC del VESSAMENT PLEURAL
Sessió de residentsPneumologia SOCAP
Octubre 2011
Laia Garcia BellmuntIngrid Solanes
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Esquema
DefinicióMecanismes de produccióClínica i històriaTècniques d’imatgeToracocentesiDeterminacions en líquid pleuralBiòpsia pleural
DefinicióL’espai pleural està recobert per una mínima quantitat de líquid que lubrifica les dues superfícies pleurals.
El vessament pleural és l’acumulació patològica de líquid a l’espai pleural per:
major producciómenor reabsorció
1 Light RW. Pleural disease. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Mecanismes de producció
Augment formació de líquidpleural:↑ Líquid intersticial en el pulmó
↑ Pressió intravascular pleural
↑ Permeabilitat capil.lars pleurals
↑ Nivells de proteïnes pleurals
↓ Pressió pleural
↑ Líquid a cavitat peritoneal
Ruptura conducte toràcic
Ruptura de vasos sanguinis
Descens de l’absorció de líquidpleural:Obstrucció dels limfàtics
↑ Pressió vascular sistèmica
1 Light RW. Pleural disease. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Sospita clínicaAssimptomàtic, troballa casual. Dolor pleurític (afectació de pleura parietal).Dispnea, en funció del volum i la patologia subjacent, major en decúbit contralateral.
Clínica en relació amb l’etiologia.
Matidesa a la percussió, disminució de les vibracions vocals.
1 Light RW. Pleural disease. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.3 Martin P., Ramos G., Sanchís J. Medicina Respiratoria. Aula Médica 2ª ed. Madrid 2006.4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Condition Potential causes of the pleural effusion
Fever Pneumonia, empyema, tuberculosisHemoptysis Lung cancer, pulmonary embolism,
tuberculosisWeight loss Malignancy, tuberculosis, anaerobic
bacterial pneumonia
Yellowish nails, lymphedema Pleural effusion secondary to yellow nail syndrome*
Abdominal surgical procedures Postoperative pleural effusion, subphrenicabscess, pulmonary embolism
Ascites Hepatic hydrothorax, ovarian cancer, Meigs’ syndrome
Dyspnea on exertion, orthopnea, peripheral edema, elevated jugular venous pressure
Heart failure, constrictive pericarditis
Pericardial friction rub PericarditisUnilateral lower extremity swelling Pulmonary embolism
Alcohol abuse or pancreatic disease Pancreatic effusion
Història I
4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Condition Potential causes of the pleural effusion
Asbestos exposure Mesothelioma, benign asbestos pleural effusion
Cancer antecedent MalignancyCardiac surgery or myocardial injury Pleural effusion secondary to coronary artery
bypass graft surgery or Dressler’s syndrome
Chronic hemodialysis Heart failure, uremic pleuritisCirrhosis Hepatic hydrothorax, spontaneous bacterial
empyemaEsophageal dilatation or endoscopy Pleural effusion secondary to esophageal
perforationHuman immunodeficiency virus
infectionPneumonia, tuberculosis, primary effusion
lymphoma, Kaposi sarcomaMedication use Medication-induced pleural diseaseRheumatoid arthritis Rheumatoid pleuritis, pseudochylothoraxSuperovulation with gonadotrophins Pleural effusion secondary to ovarian
hyperstimulation syndromeSystemic lupus erythematosus Lupus pleuritis, pneumonia, pulmonary
embolismTrauma Hemothorax, chylothorax, duropleural fistula
Història II
4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Diagnòstic per la imatgeConfirmar:
Radiografia simple de tórax posteroanterior i lateral.
Ecografia pleural.
TC de tórax.
Radiografia simple de tòraxPostero-anterior i lateral.
Detecció > 75ml.Major sensibilitat de la projecció lateral.
Distribució:Lliure / Loculada
Localització: Típica: signe del menisc, línia Ellis-DamoiseauAtípica: subpulmonar, cisural, mediastínica.
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.5 Müller, Fraser, Colman, Paré. Radiologic Diagnosis of Diseases of the chest. Ed Saunders, 1999 Philadelphia.
RX de tòraxVessament pleural PA i lateral
Signe del menisc.Linia Ellis-Damoiseau
RX de tòraxVessament pleural massiu
Desplaçamant estructuresmediastíniques cap a contralateral
RX de tòraxAtelèctasi massiva
Retracciód’estructures en
l’atelèctasi
RX de tòraxLliure- loculat projecció en decúbit
RX de tòraxSubpulmonar I
Corbatura asimètrica, aparenta diafragmaperò tall brusc dels vasos
RX de tòraxSubpulmonar II
En decúbit líquidsubpulmonar evident
Elevació base pulmonar. Esquerre: ↑ separació càmera
gàstrica de base pulmonar.
Líquid cisural
Pseudotumor o tumor fantasma
RX de tòrax
Post-tractamentamb diurètic
TC de tòrax
Quan demanar-lo?Sospiti afectació parenquimatosa pulmonar, mediastínica o vascular:
Detecció masses pleurals (asbest, implants pleuralsneoplàsics…).
Descartar com a causa el TEP (habitualment VP petita quantitat).
Lesions en el parènquima: neoplàsia pulmonar, pneumònia…
Guia en la biòpsia pleural.
Molt útil per valoraciópatologia subjacent
5 Müller, Fraser, Colman, Paré. Radiologic Diagnosis of Diseases of the chest. Ed Saunders, 1999 Philadelphia.
TC de tòraxLíquid cisural encapsulat
TC de tòraxLíquid pleural encapsulat amb calcificacións pleurals
Distribució atípica, encapsulació
TC de tòrax
Massa hiliar esquerra, d’aspecte adenopàtic amb signes suggestius d’infiltració del LSE.Important vessament pleural esquerre associat a col.lapse passiu del pulmó ipsilateral, amb implants nodulars pleurals suggestius de disseminació.
N. mama amb afectació mediastínica, pulmonar i pleural.
TC de tòrax
Enfisema centroacinar i paraseptal en grau moderat.Vessament pleural dret en quantitat significativa amb criteris TC suggestius d’empiema.Pneumonitis obstructiva a nivell del LM amb àrees necròtiques i abscecificadesen el seu interior.Col.lapse compressiu de LID.
Ecografia pleuralPermet:
Localitzar vessaments pleurals petits.Detectar vessaments pleurals loculats.Guia per toracocentesi.
Diferenciació exsudat/trasudat, especificitat baixa.
Avantatge respecte altres tècniquesd’imatge de la pleura:
Imatge en temps real i dinàmica.No radiació
Millor localització per la punciói menor taxa de complicacions
En sospita VP encapsulat, l’ecografia proporciona una informació superior a altres
tècniques d’imatge
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.5 Müller, Fraser, Colman, Paré. Radiologic Diagnosis of Diseases of the chest. Ed Saunders, 1999 Philadelphia.
Ecografia pleural
Exemples
Toracocentesi
Estudi de LP mitjançant toracocentesi en tots elscasos, excepte si és trasudat i alta sospita de procés subjacent (exemple ICC).
Risc de sagnat si:Plaquetopènia < 50.000/ul o INR > 1.5.En dits casos caldrà tractament hemostàtic previ.
Tractament del procés causant i control evolutiu
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.3 Martin P., Ramos G., Sanchís J. Medicina Respiratoria. Aula Médica 2ª ed. Madrid 2006.4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Toracocentesi
1cm d’alçada en la RX en decúbit lateral o visualització per ecografia.
> = a 1 cm.
Pulmó
Vessament pleural
ToracocentesiEntre el 5è i el 7è espai intercostal, per sobre de la costella inferior i en la línia axil.lar mitja o posterior.
Abbocath, clau de 3 passos.
Enviar mostres a:CitologiaMicrobiologia (cultius: aerobis i anaerobis)Bioquímica
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.3 Martin P., Ramos G., Sanchís J. Medicina Respiratoria. Aula Médica 2ª ed. Madrid 2006.
ToracocentesiComplicacions:
Reacció vagal (10-14%)Pneumotòrax (3-8%)HemotòraxLaceració d’òrgans abdominalsInfecció
No imprescindible RX de control posterior (només sisospita clínica de complicació: tos, dispnea, dolor toràcic).
Recordar: consentiment informat.
8 Protocols de Pneumologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 2009-2011. Pendent de publicació.
Anàlisi del líquid pleural
Aspecte:Aparença: pus (empiema), lletós (vessament lípídic), hemàtic(neoplàsic, TEP…)Olor.
Anàlisi en LP:Diferenciar exsudat/ trasudat. Determinacions bioquímiques.Fórmula leucocitària/ hematòcrit.Marcadors tumorals.Cultius microbiològics.Anàlisi citològic.
Important: descriurequantitat i aspecte
6 Light RW. Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-1977. 7 Villena V., et al. Clinical implications of appareance of pleural fluid at thoracocentesi. Chest 2004; 125:156-159.
Diferenciació exsudat/ trasudat:
Trasudat Membrana pleural NO és la causantde l’acúmul de líquid sinó secundari a alteracions de les pressions formació-reabsorció de LP.
Exsudat afectació primària de la membranapleural com a causa de l’acúmul de LP.
Diferenciació exsudat/ trasudat:
Criteris de Light:Exsudat si compleix un dels criteris següents:
Proteïnes LP/ proteïnes sèrum > 0.5LDH LP / LDH sèrum >0.6LDH LP > 2/3 de LDH normal
en sèrum Sensibilitat perexsudats 100%, menor especificitat 80%.Trasudats considerats
exsudats
Causa més freqüent:trasudats en tto amb diurètics
10 Porcel JM, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales.Med Clin (Barc). 2006;126:211-3.
Alternatives:Gradient d’albúmina entre sèrum i LP > 1.2 trasudat.Gradient de proteïnes totals entre sèrum i LP > 3.1
trasudat.Colesterol LP/ sèrum <0.3 trasudatBilirrubina LP/ sèrum <0.6 trasudat
Diferenciació exsudat/ trasudat:
11 Vaz MAC, et al. Cholesterol in the separation of transudates and exudates. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:183-6.12 Romero-Candeira, et al. The separation of transudates and exudates with particular reference to the protein gradient.Curr Opin Pulm Med. 2004;10:294-8. 13 Romero-Candeira S, et al. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminate between transudative and exudative pleural effusions? Chest2002; 122:1524-1529.
EtiologiaCauses més freqüents d’exsudat-Neoplàsic: Primitiu, Metastàsic-Infecciós: Parapneumònic, Empiema, Tuberculós-Connectivopaties: Artritis reumatoide, Lupus eritematós i altres.-Tromboembolisme pulmonar-Origen abdominal: Abscéshepàtic, esplènic, subfrènicPancreatitisEndometriosiPerforació esofàgica-Asbestosi-Fàrmacs (www.pneumotox.com)
Causes de trasudatMés freqüents:-Insuficiència cardíaca -Cirrosi hepática -Síndrome nefròtic crònicMenys freqüents:-Diàlisi peritoneal-Urinotòrax-Mixedema-Insuficiència renal -Pericarditis-Síndrome de Meigs-Tromboembolisme-Iatrogènia i altres
Determinacions bioquímiques
ProteïnesPermet diferenciar exsudat/ trasudat.Trasudats:
Proteïnes < 30 g/LEn l’augment de diüresi agut en la ICC es poden elevar en rangs d’exsudat.
VP Tuberculós:Concentracions > 40 g/L
Concentració entre 70-80 g/L, considerar macroglobulinèmia de Waldenström i mieloma múltiple.
Gradient d’albúmina permet diferenciar-los
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.14 Romero-Candeira S, et al. Influence of diuretics on the concentration of protein and other components of pleural transudatesin patients with heart failure. Am J Med 2001; 110.
LDHPermet diferenciar exsudat/ trasudat.Nivells de LDH > 1000 UI/L:
VP complicat i en l’empiema VP en Artritis Reumatoidea (AR) Ocasionalment en VP malignes.
LDH vp/LDH sèrum > 1.0 i proteïnes vp/proteïnes sèrum < 0.5 es presenta en:
VP secundari a pneumònia per Pneumocystis jiroveci.Urinotòrax.
Determinacions bioquímiques
pH (normal ≈ 7.60)
VP maligne i pH baix:Citologia positiva amb major freqüència. Extensa afectació tumoral de la pleura.Menor supervivència i pitjor resposta a la pleurodesiquímica.
VP parapneumònic i pH baix indica alta probabilitat de necessitat de drenatge pleural.
Determinacions bioquímiques
En màquina de gasos, sense aire residual i immediatament a l’obtenció.
-El pH pot ser diferent en les diferents càmeres d’un VP loculat.-L’anestèsia pot canviar el pH en un VP petit.
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.15 Maskell NA, et al. Diagnostically significant variations in pleural fluid pH in loculated parapneumonic effusions. Chest 2004
Trasudats: pH 7.40 – 7.55Exsudats: pH 7.30 – 7.45.
Glucosa< 60 mg/dL o gluc lp/sèrum < 0.5: AR, parapneumònic complicat o empiema, Neoplàsic,Tuberculós, LES, Ruptura esofàgica.
Colesterol i triglicèridsColesterol dubtes entre exsudat / trasudat:
en LP < 45 mg/dL trasudat.LP/ sèrum <0.3 trasudat.
Quilotòrax (quilomicrons en LP): TGC > 110mg/dlTGC lp/TGC sèrum >1Colest lp/colest sèrum <1
Determinacions bioquímiques
Glucosa més baixa.
10 Porcel JM, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales.Med Clin (Barc). 2006;126:211-3.11 Vaz MAC, et al. Cholesterol in the separation of transudates and exudates. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:183-6.
Adenosin deaminasa (ADA)Recomanable en zones amb elevada prevalència de TB.ADA elevat:
VP tuberculós ADA> 50 U/L . ADA> 50 U/L + limfòcits/neutròfils >0.75 + especificitat per VP tuberculós.Exsudats no TB: limfoma, VP parapneumònic, empiema, infeccions intracel.lulars, AR.ADA > 250 U/l: limfoma, empiema.
ADA< 40UI/l rarament en TB.
Determinacions bioquímiques
No n’exclou el diagnòstic
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-7216 Porcel JM, et al. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med.2010Oct;21(5):419-23.
AmilasaAmilasa en LP > límit superior de normalitat al sèrum o amilasa lp/sèrum >1.0:
Pancreatitis aguda Pancreatitis crònicaRuptura esofàgicaNeoplàsia
Altres causes menys freqüents: ruptura d’embaràs ectòpic, hidronefrosi i cirrosi.
Determinacions bioquímiques
Isoenzim pancreàtic
Isoenzim salival
17 Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003; 58:9-17
Determinacions cel.lulars
Recompte cel.lular:> 50.000/microL: VP parapneumònic complicat, incloent l’empiema. > 10.000/microL: exsudats per pneumònia, pancreatitis aguda i LES. < 5.000/microL: exsudats crònics.
VP de curta evolució: predomini neutròfils.de llarga evolució: predomini de limfòcits.
Hematies:VP hemàtic: Posttraumàtics, TEP, Malignes>100.000/microL hematòcrit > 50% del sanguini
HEMOTÒRAX
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.
Determinacions cel.lularsLimfocitosi (> 50%):
85-95% del total de cèl nucleades és suggestiu: VP tuberculósNeoplàsicLimfomaSarcoidosi, ARSd de les ungles grogues Quilotórax.
Cèl.lules mesotelialsEs troben en petit nombre en el LP normal. Són prominents en els trasudats.Són variables en els exsudats.
En els exsudats si hi ha > 5% és poc probable que sigui VP tuberculós.
+ freqüent
Determinacions cel.lularsEosinofília (> 10%):
Suggereix malaltia benigna associada a aire o sang a LP.
VP eosinofílic:Pneumotòrax Hemotòrax Infart pulmonar VP benigne d’amiant Malaltia parasitària
Poc freqüent en la toracocentesi inicial d’un VP tuberculós.
Basòfils > 10%Afectació leucèmica pleural.
S’ha detectat malignitat en VP eosinofílic.
Infecció fúngicaFàrmacs Malignitat (carcinoma,
limfoma)Pneumònia eosinòfila
aguda o crònica
20 Ferreiro L., et al. Derrames pleurales eosinofílicosç. Incidencia, etiología y signifcicado pronóstico. Arch broncon. 2011; 47: 504-509
Tenen baixa sensibilitat i especificitat.1/3 de VP malignes amb citologia negativa poden tenir algun marcador tumoral positiu.
Marcadors més freqüents:
Mesotelina és una glicoproteïna ↑ en les cèl.lulesmalignes de mesotelioma.
Pèptids en LP de pacients amb mesotelioma, neoplàsia d’ovari i de pàncrees.
Determinacions: Marcadors tumorals
CEACA 125, CA 15.3, CA 19.9 CYFRA 21-1
NT pro-BNPNT pro-BNP està elevat en VP de pacients amb ICC. Podria ser útil en VP, sense diagnòstic i amb sospita de ICC Necessaris més estudis.
Anticossos antinuclears:ANA en lp >1/320ANA lp/sèrum >1
Altres determinacions
18 Valdés L., et al. Valor de los niveles del N-terminal pro-péptido natriurético en los derrames pleurales de origen cardíaco. Arch broncon. 2011; 47: 246-25119 PorcelJM, et al. Comparing serum and pleural nT-proBNP levels with pleural-to-serum albumn gradient for the identification of cardiac effusion misclassifiesd by Light’s criteria. Respirology 2007; 12:654.
LES
6 Protocols de Pneumologia de l’Hospital de la Santa Creui Sant Pau 2009-2011. Pendent de publicació.
Biòpsia pleural
Indicat en tot exsudat d’etilogiadesconeguda.
Obtenció mitjançant:Biòpsia transparietal o amb agulla.Toracoscòpia.Toracotomia.
Pleura afectadadirectament pel procéspatològic
2 Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Biòpsia pleural transparietalMaterial utilitzat:
Lidocaïna al 2%
Agulla “Biopsy Bell”
4 mostres a Anatomia Patològica+ 1 a Microbiologia
Biòpsia pleural transparietalContraindicacions:
Plaquetopènia < 50.000/microlInfecció cutàniaInsuficiència respiratòria (risc de pneumotòrax)VP molt petit (risc lesió víscera abdominal)
Complicacions:PneumotòraxReacció vagal, dolorInfeccióHemotòraxLaceració de fetge o melsa
Es recomana la realització de Rx de tórax per descartar pneumotòrax.
6 Protocols de Pneumologia de l’Hospital de la Santa Creui Sant Pau 2009-2011. Pendent de publicació.
Punts Clau:
Ecografia en VP petits i quan hi ha dubtes. TC molt útill per valorar patologia subjacent.Toracocentesi en majoria dels casos.Important diferenciar exsudat de trasudatJuntament amb la clínica i altres determinacions el LP dx definitiu o de pressumpció.Si no dx biòpsia pleural o sinó valorar altrestècniques quirúrgiques.
Bibliografia1 Light RW. Pleural disease. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.2 Villena Garrido, V. et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol.
2006; 42 (7): 349-72.3 Martin P., Ramos G., Sanchís J. Medicina Respiratoria. Aula Médica 2ª ed. Madrid 2006.4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.5 Müller, Fraser, Colman, Paré. Radiologic Diagnosis of Diseases of the chest. Ed Saunders, 1999 Philadelphia.6 Light RW. Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-1977. 7 Villena V., López-Encuentra A., García-Luján R., Echave-Sustaeta J., Alvarez Martínez CJ. Clinical implications of
appareance of pleural fluid at thoracocentesi. Chest 2004; 125:156-159.8 Protocols de Pneumologia de la Santa Creu i Sant Pau. Pendent de publicació.9 Light Rw., MacGregor MI., Luchsinger PC., Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of trasudates and
exsudates. Ann Intern Med 197210 Porcel JM, Peña JM, Vicente de Vera C, Esquerda A. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para
identificar exudados pleurales.Med Clin (Barc). 2006;126:211-3.11 Vaz MAC, Marchi E, Vargas FS. Cholesterol in the separation of transudates and exudates. Curr Opin Pulm Med.
2001;7:183-6.12 Romero-Candeira S, Hernández L. The separation of transudates and exudates with particular reference to the
protein gradient. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:294-8. 13 Romero-Candeira S, et al. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminate between transudative and
exudative pleural effusions? Chest 2002; 122:1524-1529.14 Romero-Candeira S, et al. Influence of diuretics on the concentration of protein and other components of pleural
transudates in patients with heart failure. Am J Med 2001; 110.15 Maskell NA, et al. Diagnostically significant variations in pleural fluid pH in loculated parapneumonic effusions. Chest
200416 Porcel JM, et al. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med.2010Oct;21(5):419-23.Valdés L., et al. Valor de los niveles del N-terminal pro-péptido natriurético en los derrames pleurales de origen
cardíaco. Arch broncon. 2011; 47: 246-25117 Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003; 58:9-1718 Valdés L., et al. Valor de los niveles del N-terminal pro-péptido natriurético en los derrames pleurales de origen
cardíaco. Arch broncon. 2011; 47: 246-25119 PorcelJM, et al. Comparing serum and pleural nT-proBNP levels with pleural-to-serum albumn gradient for the
identification of cardiac effusion misclassifiesd by Light’s criteria. Respirology 2007; 12:654.
20 Ferreiro L., et al. Derrames pleurales eosinofílicosç. Incidencia, etiología y signifcicado pronóstico. Arch broncon. 2011; 47: 504-509
Moltes Gràcies!!!
