PATOLOGIA PLEURAL

Isaac Castillo

Eyra Cantabrana

Emma Sandoval

ANATOMIA PLEURAL

Forman la envoltura serosa de los pulmones.

Parietal y visceral. Presion negativa que oscila entra -5 y -9

mmHg en la espiracion y -10 a -15 en la inspiracion.

HOJA VISCERAL

Cubre toda la superficie pulmonar, se adhiere al parenquima pulmonar y proporciona un aspecto brillante y pulido.

Se introduce en las cisuras hasta su fondo y llega hasta el hilio donde se continua con la parietal.

HOJA PARIETAL

Se divide en : costal, mediastinal, diafragmatica y la cupula, que cubre el vertice del pulmon.

Pleura costal

Reviste la cara interna de las doce costillas y de los espacios intercostales.

De adelante atras, esternon,musculo triangular,vasos mamarios internos.

Lateralmente,cara interna de costillas y espacios intercostales.

Atras, canal costovertebral, cadena simpatica y vasos intercostales.

Pleuras mediastinales

Derecha: tapiza esofago, tronco arterial braquiocefalico, traquea, vena cava superior, acigos mayor, pericardio, frenico, vasos diafragmaticos superiores.

Pleuras mediastinales

Izquierda: Cubre la parte izq del esofago, cayado aortico, subclavia ixquierda, frenico y vasos diafragmaticos superiores.

Pleura diafragmatica

Cubre la parte correspondiente del diafragma y se adhiere firmemente a este musculo.

Cupula pelural

Pleura cervical Corresponde al vertice del pulmon y al

orificio superior del torax. Sube por delante 2 a 3 cm por la parte

anterior de la primera costilla. Queda por atras debajo del borde

superior de la primera costilla.

SENOS PLEURALES

Angulos que forma la hoja parietal al continuarse de una region a otra.

Seno costodiafragmatico. Seno costomedial anterior. Seno costomedial posterior. Seno frenicomediastinal. (mediast-

diafrag)

ESTRUCTURA

Capa superficial- Celulas aplanadas y poligonales Capa profunda-Sirve de sosten a la superficial y forma

una trama numerosa de fibras elasticas

DERRAME PLEURAL

FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL

-Produccion normal es de 0.1- 0.2 ml/kg

-Permanecen menos de 15 ml en el espacio pleural

-Estomas/parietal/ganglios linfaticos

MECANISMOS DE DERRAME PLEURAL

Incremento de la presión hidrostática capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva.

Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa

Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.

Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.

Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.

Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma

CUADRO CLINICO

SINTOMAS SIGNOS

DISNEA PROGRESIVA DISM. DE MOVILIDAD,VIBRACIONES VOCALES, MURMULLO VESICULAR, TRANSMISION DE LA VOZ EN HEMITORAX AFECTADO

DOLOR TORACICO PLEURITICO ABOMBAMIENTO DE HEMITORAX

TOS SECA MATIDEZ A LA PERCUSION

DISFAGIA Y DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

DESVIACION DE RUIDOS CARDIACOS A HEMITORAX CONTRALATERAL

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

Borramiento del ángulo costofrénico.

↑densidad uhomogizaciónsobreimpuestapulmonar.

↓claridad del contorno de la siluetahemidiafragmática.

↓visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

Acentuación de la cisura menor. Casquete pleural apical.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

Composición normal del LP

Volumen 0.1 – 0.2 ml/kg

Células 1,000 – 5,000 mm3

Células mesoteliales 3 – 70%

Monocitos 30 – 75%

Linfocitos 2 – 30%

Granulocitos 10%

Proteínas 1 – 2 gr/dl

Albumina 50 – 70%

Glucosa = plasma

LDH < 50% plasma

Derrame pleural

Trasudados - Insuficiencia

cardiaca congestiva

- Cirrosis hepática- Síndrome nefrotico- Insuficiencia renal

crónica

- Hipoalbulinemia - Diálisis peritoneal- Hipotiroidismo- Embolismo

pulmonar - Mixedema- Pericarditis Exudados

Trasudados

Son filtrados del plasma R = ↑ presión hidrostática ↓ presión oncoticaAlteración de la permeabilidad capilar

* Sin afectación directa de la pleura

No cumple ningún criterio de Light.

Criterios de Light

Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6

LDH pleura > 2/3 de la LDH sérica

•Exudados: ↑ 60 mg/dl

•Trasudados: ↓ 60 mg/dl

Colesterol

•Trasudados: Diferencia entre albúmina en suero menos la albúmina del LP ↑ 1.2 gr/dl

•Exudados: diferencia ↓ o = 1.2 gr/dl

Albumina

•Exudado: Relación de bilirrubina pleura/bilirrubina suero ↑ de 0.6

•Trasudado: ↓ 0.6

Bilirrubina

Aspecto macroscópico

La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros, no viscosos ni olorosos.

Turbidez: ↑ de células o lípidos. Olor fétido: infección por anaerobios Espeso & color blanco-amarillento:

piotorax

Recuento celular

5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP

15% de trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm3

Hematíes Trasudados: ↓ 1.000 leucocitos/mm3

Exudados: ↑ 1.000 leucocitos/mm3

Leucocitos

Basofilos: + 10% = leucemia con afectación pleural

Respuesta inflamatoria aguda

TromboembolismoDP maligno fase inicialEmpiema Pancreatitis

Neutrofilos Predominio de 10% Eosinofilia = aire o sangre

Aire: toracocentesis o neumotoraxSangre: hemotorax, embolismo pulmonar,

Eosinofilos

Mas de 50% en LP- Tb- Enfermedad maligna

LinfomasPleuritis reumatoidea cronicaSarcoidosis

Linfocitos Son de limitada utilidad diagnóstica y es importante no confundirlos con las células malignas.Células mesoteliales, su ausencia indica DP paraneumonico complicado, Tb

Macrófagos

Bioquímica

Proteínas

•Están más altas en exudados que en trasudados

•No son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados.

LDH

•Indica el grado de inflamación de la pleura

•Si es exudado por la LDH sugiere que el DP es paraneumónico o maligno

Glucosa

•Dx diferencial de exudados:

•↓ 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide

Amilasa

útil en Exudados

↑ niveles séricos indica enfermedad pancreática,

rotura esofágica o neoplasia

ADADx de

tuberculosisvalores por

encima de 45 tienen una sensibilidad

del 97%

↑empiemas, linfomas,

leucemias, mesoteliomas

y derrames malignos.

Lípidos

Dx de quilotorax

Triglicéridos ↑ de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones

Colesterol para la clasificación de exudados (↑

60 mg/dl) y trasudados.

CEA Marcador

tumoral y está elevado en

algunas neoplasias como

los adenocarcinomas.

pH ↓ 7.3

Derrame paraneumónico complicado y empiema  Tuberculosis  Neoplasias  Rotura esofágica  Artritis reumatoide 

Estudio microbiológico

Tinción de gram Cultivos Contrainmunoelectroforesis, detecta

antígenos bacterianos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae

Estudio citológico

Permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplásica pleural

Positiva en la primera citología en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%.

Fracaso cardiaco congestivo

Es la causa más frecuente de derrame pleural Disminución de la absorción de líquido

intersticial del parénquima pulmonar por los linfáticos de la pleura parietal.

Rx torax: cardiomegalia, redistribución vascular, ácigos agrandada y líneas B de Kerley.

El derrame tiende a ser bilateral levemoderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patología pericárdica.

Síndrome nefrotico

El derrame se debe a una disminución de la presión oncótica plasmática.

Suele ser bilateral leve-moderado. Debe realizarse toracocentesis y

asegurarse que es un trasudado.

EXUDADO

♥ El exudado …

Es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático.

♥ Causas de exudado…

Las causas más frecuentes de exudados son:

Infecciones . Enfermedad maligna. Enfermedades del colágeno.Exudado

Derrame paraneumónicoNeoplasiasTuberculosisInfarto pulmonarEnfermedades autoinmunesPancreatitisSíndrome post infarto de miocardio

Derrame pleural paraneumónico… Se define como derrame paraneumónico

como aquél secundario a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los trasudativos, el estudio del líquido pleural nos va a orientar en el pronóstico y la etiología.

Cuando se trata a un derrame paraneumónico, la principal decisión es saber si precisará un tubo de drenaje torácico, para lo cual se realizará una toracocentesis diagnóstica.

El término de derrame paraneumónico complicado se utiliza:

para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomía para su resolución.

Las indicaciones de tubo de toracostomía son:

1- Presencia macroscópica de pus en el espacio pleural.

2- Microorganismos visibles en la tinción de Gram del líquido pleural.

3- Concentración de glucosa en el líquido pleural inferior a 50mg/dl.

4- pH del líquido pleural inferior a 7.

♥ La evolución de un derrame paraneumónico…

Se divide en 3 estadios:

A. Estado exudativo.B. Estado fibropurulento.C. Estado de organización.

A. Estado exudativo (1-3 dias)…

un foco de infección en el parénquima provoca inflamación de la pleura y aumento de la permeabilidad capilar; el líquido intersticial que se produce atraviesa la pleura visceral y ocasiona un pequeño derrame.

Este líquido es estéril, es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares, glucosa y pH normales.

B. Estado fibropurulento (4-14 dias).

Caracterizado por infección del líquido estéril porlas bacterias.

Se acumula más líquido, que contiene más polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares.

La fibrina se deposita cubriendo las pleuras.

El pH y la glucosa se hacen más bajos y la LDH aumenta progresivamente.

c. Estado de organización (despues de los 14 días)…

Se caracteriza por la organización de la denominadacorteza pleural por invasión de fibroblastos capilares.

El líquido pleural es viscoso y contiene más del 65% de sedimento (sínfisis pleural).

pH del líquido pleural es menor de 7. glucosa <40mg/dl.

La sínfisis pleural atrapa al pulmón y dificulta sus funciones. Si no se instaura tratamiento, el líquido puede drenar, espontáneamente, a través de la pared torácica o dentro del pulmón y producir una fístula broncopleural.

Clínica…

Difiere si se trata de una infección por bacterias aerobias o anaerobias.

Bacterias aerobias

Bacterias anaerobias

Fiebre.Dolor torácico.Expectoración. Leucocitosis.

Cursa de forma subaguda.Síntomas de más de 7-10 días de evolución (70%).

Pérdida de peso.Leucocitosis activa.

Anemia leve.Antecedentes de algún factor predisponente a la

aspiración.

Si en la Rx. De tórax en decúbito lateral el liquido libre separa el pulmón de la pared torácica mas de 10 mm.

Debe realizarse una toracocentesis terapéutica.

Criterios para realizar toracocentesis

1. Liquido pleural loculado.2. pH del liquido pleural < 7.203. Glucosa del Liq. Pleural <3.3 mmol/L

(<60 mg/100ml).4. Tinción de gram o cultivo del liquido

pleural (+).5. Presencia de pus en el espacio pleural.

♥ Empiema…

El empiema es la aparición de pus macroscópico en la cavidad pleural.

El líquido puede ser turbio o claro Predominio de polimorfonucleares Conteniendo granulaciones tóxicas con gérmenes en el

examen microscópico.

60% provienen de un derrame paraneumónico. El 20% después de un procedimiento quirúrgico

torácico y el resto tras trauma torácico, perforación esofágica, toracocentesis o infección subdiafragmática.

Etiología Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes y Haemophilus

influenzae.

OTROS… Enterobacteriaceae, anaerobios, Legionella,

Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus, Entamoeba, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis, y Paragonimus.

Infecciones fungicas: Cándida albicans, Cándida tropicalis, Torulopsis glabrata.

Cuadro clínico.

Disnea Dolor torácico Taquipnea Movimientos disminuidos del hemitorax

afectado Matidez a la percusión Ruidos respiratorios disminuidos Puede haber desplazamiento del mediastino

hacia el lado contralateral. Fiebre prolongada

Tx. DP paraneumónico y empiema.

Características…

Derrame Pleural Neoplásico…

2° tipo mas común de derrame pleural exudativo.

Carcinoma pulmonar Carcinoma de mama Linfoma

75% de los DP

Neoplásico.

Disnea desproporcionada para el tamaño del derrame.

La presencia del derrame indica enf. Diseminada.

Las neoplasias asociadas a derrame no se curan con quimioterapia.

Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si mejora con una toracocentesis terapéutica:

Inserción de una sonda pequeña a permanencia.

Toracostomía con sonda e instilación de un agente esclerosante (doxiciclina dosis de 500 mg).

Derrame pleural tuberculoso.

Relativamente rara en Estados Unidos.

Se deben a una hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural. Cuadro clínico

FiebrePerdida de pesoDisneaDolor torácico pleurítico

Liquido pleural

Exudado con predominio de linfocitos pequeños.

Diagnóstico…

Se establece demostrando concentraciones altas de indicadores de Tb en liquido pleural:

Desaminasa de adenosina >40 UI/L. Interferon gamma >140 pg/ml. PCR positivo para DNA tuberculoso.

Cultivo del liquido pleural. Biopsia con aguja de la pleura. Toracoscopia.

Tratamiento…

Mismo que el de tuberculosis pulmonar.