Usage du traitement hormonal de la ménopause avant et après 2002 dans deux

cohortes françaises

Virginie Ringa, Henri Panjo (Inserm U1018/INED U 822)

Françoise Clavel-Chapelon, Agnès Fournier, Céline Kernaleguen (Inserm U1018)

Menopause 2011; 18(2): 219-23

• Ménopause : arrêt de la production des estrogènes et de la progestérone par les ovaires

• La ménopause peut s’accompagner de « troubles climatériques » : bouffées de chaleur, sécheresse et atrophie vaginale, …

• La perte osseuse s’accélère à la ménopause : le risque d’ostéoporose augmente

Principe du THM : - Augmenter le taux d’estrogènes circulants par l’administration d’estrogènes exogènes - On ajoute un progestatif pour éviter le sur-risque de cancer de l’endomètre dû aux estrogènes

Le traitement hormonal de la ménopause (THM)

Avant 2002 2,5 à 3 millions d’utilisatrices (France) Effet protecteur troubles du climatère, ostéoporose, maladies coronariennes Effet délétère cancer du sein ?

2002, essai Women’s Health Initiative (WHI) ↑ risques de maladies cardiovasculaires (dont coronariennes) et de cancer du sein

Après 2002 Restriction des indications (troubles du climatère) A utiliser pour la durée la plus courte possible, à la dose minimale efficace

Contexte (1)

• En France, - utilisation quasi-exclusive du 17 beta-estradiol (produit différent des estrogènes de la WHI) - utilisation très fréquente de la voie cutanée (gels, patchs) pour l’estradiol - utilisation du progestatif de la WHI marginale, utilisation de progestérone micronisée fréquente

• Effets peut-être différentiels des types d’estrogènes et de progestatifs sur sein et thrombose (Fournier et al. 2005, Fournier et al. 2008, Scarabin et al. 2003) Financement Afssaps pour étudier l’impact de la remise en question de la balance bénéfices/risques du THM en France

Contexte (2)

On veut observer l’évolution (avant 2002 / après 2002) des mises sous THM parmi les femmes nouvellement ménopausées

• Initiation d’un THM = mise sous traitement dans l’année qui suit la ménopause

• THM = estrogènes systémiques, avec ou sans progestatif, • Si changements de traitement, 1er traitement • Tibolone : exclusion de la femme si 1er traitement • Estrogènes locaux : non considérés comme THM

• Définition du statut ménopausique basée sur date dernières règles, ovariectomie, hystérectomie, dosages hormonaux, THM

Définitions

• Deux cohortes françaises de femmes nées entre 1925 et 1953, suivies depuis 1990 par auto-questionnaires :

- E3N (http://www.idf.inserm.fr/site/eri20/) - GAZEL (www.gazel.inserm.fr), « Les femmes et leur santé »

• Critères d’inclusion : femmes ménopausées naturellement, avec un suivi d’au moins 1 an après la ménopause

• Pré-WHI : ménopausées entre juillet 1999 et juillet 2001 (E3N), entre janvier 1994 et juillet 2001 (Gazel)

• Post-WHI : ménopausées entre janvier 2003 et juillet 2005 (E3N), entre janvier 2003 et décembre 2007 (Gazel)

• Critères d’exclusion : ménopause atteinte hors de ces dates (ou non datée), tibolone comme 1er traitement, cancer du sein ou de l’endomètre, âge à la première prise de THM non connu, âges de ménopause non comparables entre périodes

Pré-WHI : 3364 femmes nouvellement ménopausées Post-WHI : 1880 femmes nouvellement ménopausées

Population d’analyse

Taux d'initiation de THM dans l'année suivant la

ménopause

58,2

51,1

18,7

12,9

55,8

16,8

0

10

20

30

40

50

60

70

Global E3N Gazel

Po

urc

en

tag

e

Pre-WHI

Post-WHI

Chute de ≈ 70% du taux d’initiation de THM

NB. Les taux de la période post-WHI sont standardisés sur la structure d’âge pré-WHI

Résultats (1)

Voie d'administration des traitements initiés

41,2

25,5

41,3

26,6

40,9

21,9

58,8

74,5

58,7

73,4

59,1

78,1

0

20

40

60

80

100

Pre-WHI Post-WHI Pre-WHI Post-WHI Pre-WHI Post-WHI

Global E3N Gazel

Po

urc

en

tag

e

Transdermique

Orale

Résultats (2)

Résultats (3)

Post-WHI, estrogène voie orale, n = 71

Progestérone

micronisée

6%

Dydrogestérone

33%

Dérivés de la

testostérone

27%

Autres dérivés de

la progestérone

34%

Pré-WHI , estrogène voie orale, n = 680

Dérivés de la

testostérone

21%

Progestérone

micronisée

7%

Autres dérivés de

la progestérone

43%

Dydrogestérone

29%

Post-WHI, estrogène transdermique, n =181

Autres dérivés de la

progestérone

15%

Dydrogestérone

10%

Dérivés de la

testostérone

7%

Progestérone

micronisée

68%

Pré-WHI, estrogène transdermique, n =914

Progestérone

micronisée

40%

Dydrogestérone

17%

Autres dérivés de

la progestérone

39%

Dérivés de la

testostérone

4%

Estrogène transdermique + progestérone micronisée : 21,9% des THM initiés dans la période pré-WHI

(E3N : 22,5% 44,0%

Gazel : 20,6% 42,2%) NB. Analyse complémentaire E3N : stabilité estrogènes locaux, baisse 50%

tibolone (livial®)

Résultats (4)

43,6% des THM initiés dans la période post-WHI

• Evolution homogène entre E3N et Gazel

• Baisse de 70% du taux d’initiation d’un THM

• Doublement de la part de l’association estrogène transdermique + progestérone micronisée parmi les initiatrices de THM

impact probable de deux études françaises:

1. ESTHER (THM et risque thrombo-embolique), Lancet 2003 : estrogènes transdermiques > estrogènes oraux

2. E3N (THM et cancer du sein), Int J Cancer 2005 (publication online 2004) : progestérone micronisée > autres progestatifs

• Impact hors de France (notamment USA) ? Pas de données suffisantes

Conclusion