Hypophysite et grossesse

Saga des cas cliniquesJulie Rigabert

Me H, 26 ans.

• Pas d’antécédent

• G1. – Grossesse spontanée. Début de grossesse sans

particularité

• 29 SA : céphalées frontales paroxystiques

• 33 SA : apparition d’un flou visuel=> Adressée en ophtalmologie

Hémianopsie bitemporaleAV : 9/10, Pas d’œdème papillaire

000

IRM hypophysaire sans injection

Bilan hormonal (1)

• Cortisol : 9,5 μg/dl => 33 μg/dl, ACTH : 36 pg/ml (N : 7-63)

=> Insuffisance corticotrope ?

• Prolactinémie 54 pg/ml⇒ Insuffisance lactotrope ?

Bilan hormonal (2)

• T4l : 6 pmol/l (N : 12-22), TSHus 0,11 mUI/l⇒ Insuffisance thyréotrope

• Oestradiol 34231 pg/ml, FSH < 0,1mUI/ml, LH < 0,1 mUI/ml⇒ Insuffisance gonadotrope « adaptée »

• IGF1 180 ng/ml, GH 0,46 ng/ml

=> Axe somatotrope normal

Hypothèses diagnostiques ?

Pour Contre

Hypophysite Perpartum

Grossesse spontanée Insuffisance antéhypophysaire (75%), céphalées, troubles visuels

Aspect IRM compatible

Macroadénome hypophysaire

Argument de fréquence

Aspect IRM compatible

Grossesse spontanée

Autre tumeur de la région sellaire ? Granulomatose ?

Grossesse spontanée

Aspect IRM

Absence d’antécédent

IRM avec gadolinium

• CRAT : « Utiliser du gadolinium chez une femme enceinte : Si le recours au gadolinium est nécessaire, son utilisation est envisageable quel que soit le terme de la grossesse. »

Traitement

• Corticothérapie :– Dose ? 1mg/Kg/j ? Voie ?

• Basée sur cases reports

• Efficacité variable

• Parfois récidive à l’arrêt

• Evolution pouvant être spontanément favorable

• Aucune étude vs placebo

– Surveillance glycémie, tension artérielle

• Substitution : lévothyrox

Surveillance ophtalmologique bi-hebdomadaire

FO à 35 SA : légère dégradation du champ visuel de l’œil gauche.

Traitement médical- Corticothérapie majorée à 60mg/j- Ajout Dostinex Déclenchement ?

Préférable d’attendre 37 SACésarienne pour limiter les efforts expulsifs violents ?Ok pour voie basse si péridurale et forceps systématique

Chirurgie de décompression

Apparition d’un diabète insipide traité par Minirin

Evolution perpartum

• FO stable à partir de 36 SA

• Accouchement spontané par voie basse à 39 SA

• Fille. PN 3Kg 600

• Arrêt de la corticothérapie devant l’absence d’efficacité. Mise sous hydrocortisone 20mg/j

Evolution ophtalmologique spontanée post partum

S+1 S+3 M+1

Evolution IRM spontanée post partum

S+1 M+3 1 an

Evolution hormonale

• Absence de récupération sauf le diabète insipide (gestationnel?)

• Insuffisance antéhypophysaire profonde :– Cortisol 0,1 => 0,4 μg/dl. ACTH < 2 pg/ml– PRL : 0,1 ng/ml– T4 : 14 pmol/l, TSH 0,01. (sous Lévothyrox)– Oestradiol <12, FSH 4,8 mUI/l, LH 1,4 mUI/l– IGF1 : 39 pg/ml

ConclusionHypophysite et grossesse

• Se méfier du bilan hormonal

• Oser le gadolinium si nécessaire

• Tenter la corticothérapie

• Surveiller +++

• Savoir attendre…mais pas trop !

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