ConférencesLes plaies abdominales graves

Karim HaouetService des Urgences – Hôpital Charles Nicolle - Tunis

Les plaies abdominales constituent toujours un problème d’actualité, intéressant l’adulte jeune de sexe masculin. En Tunisie, les plaies abdominales par arme blanche restent les plus fréquentes. La mortalité par plaies abdominales reste autour de 1 à 2% avec une morbidité autour de 10 à 20%.

Les plaies abdominales graves restent une entité mal définie, souvent utilisée par les médecins urgentistes. Les for-mes cliniques les plus communément reconnues comme graves sont les blessés en état de choc hémorragique, les plaies thoraco-abdominales, les plaies par arme à feu, les lésions abdominales multiples et/ou associées (crânienne ou nécessitant un geste thérapeutique), un empalement, un retard thérapeutique et un terrain fragile (enfant, im-munodéprimé, femme enceinte).

En pratique courante, le caractère grave d’une plaie abdominale conduit à une prise en charge rapidement influen-cée par les chirurgiens, le recours à un geste chirurgical étant la sanction habituelle dans de telles situations.

Une indication chirurgicale d’emblée est retenue devant un état de choc hémorragique, des signes de péritonite, une éviscération ou plusieurs plaies abdominales et pour beaucoup d’auteurs les plaies par arme à feu.

Pour le médecin urgentiste, la situation la plus courante est une plaie abdominale sans instabilité hémodynamique. La conduite à tenir devant ce type de plaie reste non consensuelle. Schématiquement, deux tendances se déga-gent en fonction du type de plaie, de sa localisation, du plateau technique disponible et des convictions de chaque équipe.

Le bilan initial se base sur l’examen clinique et un examen tomodensitométrique mais ce dernier garde une mau-vaise valeur prédictive positive du caractère pénétrant de la plaie et reste insuffisant pour reconnaître les lésions des organes creux. Il est très utile par contre dans les plaies postérieures.

L’attitude non opératoire sélective (école anglo-saxonne) se base sur un bilan lésionnel établi par un examen tomo-densitométrique. L’absence de lésion évidente conduit à une observation de 12 à 24 heures. Pour quelques auteurs, les lésions isolées d’un organe plein ne sont pas une contre-indication à une attitude non opératoire. Deux tiers des patients ayant une plaie abdominale antérieure éviteraient ainsi une laparotomie inutile ; 10% des patients nécessiteraient une laparotomie secondaire avec une morbidité de 20%. Les reproches faits à cette attitude sont un risque d’opérer des patients avec un retard qui peut engager leur pronostic vital (péritonite vieillie, gangrène pariétale, sepsis, hémorragie), une durée de surveillance de 12-24h non suffisante et un coût élevé à cause d’une hospitalisation longue.

La laparoscopie diagnostique (école européenne) a l’avantage de poser un diagnostic de pénétration dans prati-quement 100% des cas. Elle permet également de vérifier l’intégrité du diaphragme. Cependant, elle ne permet pas une exploration exhaustive de la cavité péritonéale et des espaces rétropéritonéaux, ni le traitement des lésions qui nécessitent le recours à une laparotomie. La laparoscopie diagnostique prévient 60% des laparotomies inutiles avec une morbidité inférieure à 5%. Le patient peut être mis sortant le lendemain. Le surcoût éventuel de cette approche laparoscopique doit être mis en balance devant une durée d’hospitalisation courte et une reprise plus rapide des activités professionnelles.

En conclusion, le médecin urgentiste, dans un centre équipé, muni d’un plateau technique approprié, doit rapidement réanimer et sélectionner les blessés nécessitant une laparotomie immédiate. En l’absence de signes de gravité, l’attitude doit être discutée avec l’équipe chirurgicale en gardant le dogme suivant : opérer en urgence ceux qui en ont besoin, ne pas opérer ceux qui n’en ont pas besoin, ne pas augmenter le risque secondaire si pas d’inter-vention immédiate.