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INRS - Hygiène et sécurité du travail - Cahiers de notes documentaires - 4e trimestre 2005 - 201 / 31

La maintenance a fait l'objet de profondes modifications, ces dernières années, et est désormaisconsidérée comme une fonction essentielle des entreprises. Pourtant, les risques qui lui sontassociés, sont encore rarement envisagés et peu de travaux se sont intéressés à l'impact de lamaintenance sur la sécurité. Cette étude visait, par conséquent, à mieux évaluer l'importance del'accidentabilité liée à la maintenance et à caractériser les accidents concernés. Pour ce faire, une étude bibliographique recensant les principaux travaux relatifs aux accidents liés àla maintenance, ainsi qu'une exploitation de la base de données EPICEA, ont été menées. Puis, desanalyses des traces des accidents du travail (déclarations et comptes rendus d'accidents) recueilliesdans une entreprise de production de systèmes mécaniques de réfrigération de transport et uneentreprise chargée du service après-vente de ces systèmes, ont été réalisées. Les résultats confirmentl'importance en nombre des accidents liés à la maintenance. Ils mettent en évidence une sur-accidentabilité, en termes de fréquence et de gravité, des techniciens de maintenance par rapport auxopérateurs de production, et permettent d'identifier des contextes d'intervention qui semblent plusaccidentogènes que d'autres. Ils conduisent également à souligner la pluri-causalité des accidents liésà la maintenance. Enfin, l’importance de ces résultats pour la prévention, ainsi que les difficultésd'identification et de caractérisation de ces accidents, sont discutées.

LES ACCIDENTS DU TRAVAIL LIÉS À LA MAINTENANCE

IMPORTANCE ET CARACTÉRISATION

h Corinne GRUSENMEYER,INRS, Département Homme au travail

3 Occupational accident3 Accident analysis3 Maintenance3 Safety3 Work organisation

des entreprises. Présente dans chacuned'entre elles, quel que soit le secteurou le type d'activités [6], on peut esti-mer qu'elle concerne a minima 3,2 %de l'ensemble des actifs occupés enFrance (sur la base des donnéesissues de l'enquête emplois del'INSEE en 2002 [7, 8]). Selonl'Association Française des Ingénieurset techniciens de Maintenance(AFIM) [9], elle représente 3 % duchiffre d'affaires annuel de l'industriefrançaise (soit 22,8 milliards d'euros)et plus de 450 000 emplois (sans

3 Accident du travail3 Analyse des accidents3 Maintenance3 Sécurité3 Organisation du travail

MAINTENANCE-RELATED ACCIDENTS –

IMPORTANCE AND CHARACTERISATION

In recent years, maintenance has been thesubject of fundamental changes and is nowregarded as an essential function withincompanies. However, maintenance-relatedrisks continue to receive limited attention andlittle research has been devoted to the impactof maintenance on safety. This study thereforefocuses on improved assessment of theimportance of maintenance-related accidentsand on characterising these accidents. For thispurpose, a bibliographical survey of leadingwork on maintenance-related accidents andEPICEA database retrieval were undertaken.Analyses of occupational accident traces(accident declarations and reports) incompanies producing mechanical transportrefrigeration systems and performing after-sales servicing of these systems were thenconducted. Results confirm the large numberof maintenance-related accidents and showthat maintenance technicians are morefrequently and seriously injured thanproduction operators. Moreover, they permitidentification of a number of interventioncontexts, which appear to be more critical interms of safety. They also lead us toemphasise the multi-causality ofmaintenance-related accidents. Theimportance of these results for prevention andthe difficulties in identifying andcharacterising these accidents are alsodiscussed.

INTRODUCTION

Aujourd'hui, avec l'automatisa-tion accrue, la complexité et le coûtcroissants des équipements et, parconséquent, la nécessité de réduireles temps d'indisponibilité de cesderniers, la maintenance prend de plusen plus d’importance. Généralementdéfinie comme la combinaison del'ensemble des actions techniques,administratives et de management,destinées à maintenir ou à remettreun équipement1 dans un état lui per-mettant d'accomplir une fonctionrequise, tout au long de son cycle devie [1, 2, 3, 4, 5], la maintenance cons-titue en effet une fonction essentielle

1 Le terme équipement est ici pris dans son senslarge. Il fait référence à tout bien, élément,composant, système, dispositif ou unité fonctionnelle,qui peut être considéré individuellement.

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compter ceux pour lesquels les tâchesde maintenance constituent destâches "secondaires").

Face aux marchés concurrentiels,les entreprises sont de plus en plusconscientes de l'enjeu économique quereprésente la maintenance et, en parti-culier, celle des outils et équipements deproduction [10]. Cette dernière est désor-mais considérée comme une source deproductivité et un pilier de l'activitéindustrielle [11]. Elle peut en effet contri-buer à limiter les prix de revient par ladiminution des arrêts et l'augmentationde la disponibilité des équipements, etainsi, augmenter la productivité, lacontinuité et la qualité de la production[11, 12]. Elle constitue d'ailleurs un desdomaines professionnels qui contribue àla croissance de l'emploi en Francemétropolitaine, entre 1982 et 2002 [13].Les différentes politiques de maintenan-ce deviennent alors des moyens d'actionsur les coûts et la disponibilité des équi-pements [10, 14]. Elles concernent eneffet :1 les stratégies adoptées (choix d'unemaintenance préventive systématiqueou au contraire d'une maintenancecentrée sur le correctif, cf. Encadré 1) ;1 les moyens mis en œuvre (outils dediagnostic, gestion des pièces de rechan-ge, télémaintenance2, systèmes deGestion de la Maintenance Assistée parOrdinateur, etc.) ;1 ou encore, les formes d'organisationet de prise en charge de ces activités(sous-traitance, maintenance interne etspécialisée, autonome ou géographique3,etc. [15, 16]).

La fonction maintenance a ainsi faitl'objet d'une attention nettement plussoutenue de la part des entreprises et deprofondes modifications, ces dernièresannées.

Pourtant, le fait que le travail demaintenance puisse générer des acci-dents reste encore rarement considéré[17]. Les efforts pour prévenir les acci-dents du travail se sont en effet histori-quement focalisés sur les opérations deproduction [18]. Et bien qu'un certainnombre de travaux soulignent la criticitéde ces activités [19, 20], peu de donnéessur l'accidentabilité liée à la maintenan-ce sont disponibles. À notre connaissan-ce, il n'existe pas d'études françaisesapprofondies et générales, sur ces acci-dents. De façon plus générale, peu d'étu-des françaises ou étrangères ont évaluéou étudié l'impact de la maintenance surla sécurité [6, 18, 21]. Et très peu de tra-

accidents liés à la maintenance, afind'évaluer leur importance en nombre, etde les caractériser sur différentes dimen-sions. Enfin, dans une troisième étape,des analyses des traces des accidents dutravail ont été menées en entreprise.Elles devaient permettre de compléter

vaux ont été consacrés aux relationsqu'entretiennent les organisations et pri-ses en charge de la maintenance d'unepart, et la sécurité des opérateurs d'autrepart. Il convient par conséquent de déve-lopper la prévention dans ce domaine.

Pour ces différentes raisons, uneétude visant à mieux évaluer l'accidenta-bilité liée à la maintenance et à caractéri-ser les accidents concernés, a été initiéepar l'INRS. Elle s'est déroulée en troisétapes successives.

Dans une première étape, une ana-lyse bibliographique a été menée. Ellevisait, d'une part, à recenser les princi-paux résultats issus de la littérature etrelatifs aux accidents liés à la mainte-nance, et d'autre part, à définir plus pré-cisément ces accidents et à élaborer despistes de travail. Dans une deuxièmephase, une exploitation de la base dedonnées d'accidents EPICEA4 a étémenée. Il s'agissait d'identifier les

Sont généralement différenciées :• la maintenance programmée ou systéma-

tique, opérée selon un échéancier établid'après le temps ou le nombre d'unitésd'usage (visite tous les 6 mois ou les500 heures d'usage, par exemple) ;

• la maintenance non programmée ouconditionnelle, effectuée en fonctiond'un événement défini préalablementet révélateur de l'état de dégradation del'équipement (mesure d'une usure, parexemple).

La maintenance à échelle majeureElle est réalisée dans le but de

permettre l'accomplissement par l'équi-pement de fonctions nouvelles ou sup-plémentaires ou des mêmes fonctionsdans de meilleures conditions. Ce typede maintenance est fréquemment menélors d'arrêts programmés du fonctionne-ment des équipements, arrêts pendantles congés d'été par exemple [19].

Sont distingués :• la maintenance améliorative, qui vise à

modifier l'équipement afin d'augmen-ter sa sécurité, sa fiabilité, sa mainte-nabilité et/ou sa disponibilité,

• les travaux neufs, c'est-à-dire les travauxde construction, d'installation, dedémarrage et de mise au point denouveaux équipements.

ENCADRÉ 1

LES DIFFÉRENTS TYPES

DE MAINTENANCE

Trois types de maintenance sontgénéralement distingués : la maintenancecorrective, la maintenance préventive etla maintenance à échelle majeure [16].

La maintenance correctiveElle est effectuée après détection

d'une panne, d'une défaillance, d'undysfonctionnement ou d'un défaut, etest destinée à remettre l'équipementdans un état lui permettant d'accomplirla fonction requise ou cette fonctiondans des conditions optimales [3].

Différents types de maintenancecorrective sont différenciés. On parle,par exemple, de :• dépannage, dans le cas d'une interven-

tion effectuée provisoirement,• réparation, dans le cas d'une interven-

tion définitive (rétablissement définitifde la fonction de l'équipement).

La maintenance préventiveElle est réalisée à intervalles prédé-

terminés ou selon des critères prescrits,et est destinée à réduire la probabilité dedéfaillance ou de dégradation du fonc-tionnement d'un équipement (préven-tion des pannes [3]).

2 La télémaintenance repose sur le suivi en tempsréel de l'état et du fonctionnement de l'équipementgrâce à un central de surveillance, et sur la réalisationd'interventions ou d'opérations de reconfiguration del'équipement dès qu'un défaut est détecté.3 La maintenance autonome fait référence auxsituations où des tâches de maintenance sont confiéesaux opérateurs de production. La maintenance

géographique concerne les situations où des opérateurssont chargés de la maintenance des équipements desecteurs géographiques particuliers, par exemple unatelier spécifique ou une ligne de fabrication.4 Études de Prévention par Informatisation desComptes rendus d'Enquêtes d'Accidents du travail.


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les investigations précédentes et d'exa-miner plus précisément certaines pistesde travail.

Ces différentes étapes serontprésentées successivement. Dans unpremier temps, les principaux résultatset les pistes de travail issus de l'analysebibliographique seront exposés. Puis, labase de données EPICEA, la méthodo-logie utilisée en vue de l'exploiter etquelques-uns des résultats de cetteexploitation seront présentés. Enfin, lasituation étudiée, la méthodologie et lesprincipaux résultats relatifs aux analysesdes traces des accidents du travail enentreprise seront précisés.

LES ACCIDENTS LIÉS

À LA MAINTENANCE

DANS LA LITTÉRATURE

Avant tout, il importe de soulignerque les études relatives aux accidents (et,plus généralement, aux incidents) liés àla maintenance sont peu nombreuses.Quelques analyses spécifiques de cesaccidents ou des relations maintenance-sécurité ont néanmoins été menées [17,18, 21, 22, 23]. Par ailleurs, un certainnombre de travaux, qui ne traitent pasdirectement de ce sujet, permettentd'apporter des éléments d'information àce propos. C'est le cas, par exemple,d'études relatives aux accidents surve-nus sur des systèmes automatisés ourobotisés [24], ou ayant conduit à desblessures spécifiques [25]. On notera quela plupart de ces travaux ont été menés àl'étranger.

Précisons également que l'analysebibliographique résumée ici ne s'est pasattachée aux maladies professionnellesvariées qui peuvent concerner lespersonnels de maintenance. De la mêmefaçon, les risques liés à la sous-traitancede ces activités n'ont été que très ponc-tuellement abordés [15, 26].

Dans un premier temps, les princi-paux résultats issus de la littératureseront présentés. Puis, un bilan critiquede ces travaux sera effectué (pour uneprésentation plus détaillée de cette étudebibliographique [8]).

PRINCIPAUX RÉSULTATS ISSUS

DE LA LITTÉRATURE

De nombreux accidents associés à la maintenance

En premier lieu, les études relativesaux accidents liés à la maintenancepermettent de mettre en évidencel'importance en nombre de ces accidents.

Par exemple, un examen des acci-dents mortels survenus au Royaume Unide 1980 à 1982, tous secteurs d'activitéconfondus, montre que 21 % d'entre euxsont liés à la maintenance [22]. Selon cetteétude, ces accidents concernent donc plusde 100 personnes chaque année (soit326 décès au total ou 2 accidents mortelschaque semaine). Une analyse de294 événements critiques5 dans l'indus-trie chimique conduit Hale et ses collabo-rateurs [20] à estimer que 30 à 40 %d'entre eux sont liés à la maintenance.Toxler [27] rappelle que 25 000 person-nes se blessent chaque année, en Suisse,lors des travaux de maintenance. Demême, l'étude par l'AFIM [9] des acci-dents et maladies professionnelles de plu-sieurs entreprises prestataires de servicesen maintenance souligne la plus forteexposition de ces derniers métiers.

Le fait que les opérateurs de mainte-nance constituent une populationfréquemment accidentée, voire mêmesur-accidentée, est en outre mis en exer-gue dans plusieurs travaux [17, 22].Certaines études indiquent en effet unesur-représentation de ces opérateursdans les statistiques d'accidents. Ainsi,une enquête menée par interviewsauprès de 134 victimes d'accidents ayantconduit à une amputation d'un doigt,montre que les opérateurs de mainte-nance sont 335 fois plus nombreux quene le laissent attendre leurs effectifs [25].Et une étude dans une entreprise decomposants automobiles de l'Alabamarévèle que la part des accidents concer-nant le personnel de maintenance était,dans l'absolu, moins importante quecelle du personnel de deux services opé-rationnels ; mais cette tendance étaitinversée, une fois ce chiffre rapporté auxeffectifs [21].

La maintenance, à l'origine de risquespour d'autres opérateurs

En second lieu, quelques travauxtendent à mettre en évidence le fait quela maintenance peut également être àl'origine de risques pour d'autres opéra-teurs. Deux types de résultats allant dansce sens peuvent être distingués.

Les premiers sont relatifs au faitque les opérateurs de production sontégalement fréquemment accidentés,alors qu'ils prennent en charge de tellestâches. Par exemple, l'analyse par laCRAM de Normandie [28] de 93 acci-dents de dépannage issus de la base dedonnées EPICEA, tend à montrer que,dans 25 % des cas, le dépannage enquestion était réalisé par le personnelde production. Et les études des acci-dents liés à la maintenance par leHealth and Safety Executive [17, 22]montrent qu'une forte proportion deceux-ci concernent les opérateurs deproduction. Ils constituent en effet lesdeuxièmes victimes de ces accidents.Ce point est d'autant plus important àsouligner que, ces dernières années,nombre d'entreprises ont transféré destâches de maintenance vers l'exploi-tation.

Le second type de résultats concernele fait que des accidents peuvent être liésà des “manquements” dans la mainte-nance [23], c'est-à-dire un défaut ou uneinefficacité de cette dernière, par exemple.Les victimes de ces accidents peuventconstituer les opérateurs de maintenance.Mais ils peuvent aussi concerner les opé-rateurs de production, dans la mesureoù ils sont amenés à travailler avec deséquipements non maintenus ou défec-tueux. Si la maintenance fait défaut,n'est pas réalisée assez tôt ou de façoninadaptée, l'état des équipements peuten effet se révéler dangereux, pour lesopérateurs intervenant non seulementpendant les phases de maintenance,mais également pendant les phases deredémarrage ou d'exploitation normaleet, plus généralement, pour toute per-sonne en interaction avec ces équipe-ments [20].

Des relations entre organisation de la maintenance et sécurité

Enfin, quelques études montrentque l'organisation, les politiques et lemanagement de la maintenance ouencore les aspects collectifs du travailsont déterminants pour la sécurité desopérateurs.

C'est le cas du modèle de la gestionde la maintenance proposé par Hale etcollaborateurs [20], selon lequel c'est à

5 C'est-à-dire des occurrences dangereuses n'ayant pasoccasionné de blessures, suivies de blessures, ou ayantdonné lieu à des accidents graves ou mortels.



tous les niveaux de l'entreprise que sejoue la sécurité liée aux activités demaintenance. Cette dernière dépend àla fois de la politique et du managementde la maintenance par l'entreprise(1er niveau du modèle), de la planifica-tion et des procédures mises en place(2ème niveau) et de l'exécution desactivités concernées (3ème niveau).L'utilisation de ce modèle, pour catégo-riser les principaux facteurs ayantcontribué à la survenue de 81 accidentsmortels liés à la maintenance d'installa-tions et de machines, permet auxauteurs d'identifier 236 facteurs d'acci-dents. Mais surtout, les résultats de cettecatégorisation (cf. Figure 1) montrent queces facteurs relèvent non seulement duniveau de l'exécution de la maintenance(cas d'un défaut dans la coordinationtemporelle et sécuritaire des différentesinterventions de maintenance), maisaussi de celui de la planification et desprocédures (défauts dans la maintena-bilité des équipements ou dans la gestionde la préparation des ressources, c'est-à-dire des matériels, personnels, moyens,pièces de rechange, documentation etméthodes). L'imprécision des donnéessur les accidents n'a pas permis auxauteurs de catégoriser des facteurs rele-vant du 1er niveau du modèle.

Pour leur part, Ray et al. [18]montrent qu'à une “bonne gestion de lamaintenance” est généralement associéun faible taux de fréquence des acci-dents. Ils observent en effet une corréla-tion modérée entre les taux de fréquencedes accidents de 25 entreprises manu-facturières de l'Alabama et les résultatsde ces dernières à un audit de mainte-nance (dont nombre de composantesrelèvent de la gestion ou l'organisationde la maintenance).

Enfin, quelques études soulignentque les circonstances organisationnelleset collectives et le réseau de relations,dans lesquels s'insèrent ces activités,sont déterminantes pour la sécurité deces dernières. Par exemple, des inci-dents de maintenance peuvent être liés àdes erreurs de raisonnements, elles-mêmes liées aux difficultés rencontréespour collaborer, obtenir des accords,outils ou informations d'autres services[29, 30, 31].

légié, de fréquence des interventions,etc.), et les organisations de la mainte-nance mises en place (prises en chargede la maintenance, gestion des piècesde rechange, moyens d'information etde communication sur les interven-tions, moyens dédiés à leur préparation,documentation disponible, gestion desdemandes d'intervention, etc.) sontdéterminantes.

Toutefois, les travaux se sont géné-ralement davantage focalisés sur le pre-mier point, que sur le second ou le troi-sième. La conception des accidents liés àla maintenance sous-jacente aux étudesest le plus souvent limitée au poste detravail, c'est-à-dire à l'interaction opéra-teur de maintenance-équipement, via laréalisation d'une intervention.

Par conséquent, les études se sontplus intéressées au type d'équipementsimpliqués et aux secteurs d'activitésconcernés qu'au type de maintenance(correctif, préventif, à échelle majeure),aux activités (diagnostic, consignation,inspection, etc.) ou aux étapes (prépara-tion, réalisation, activités consécutives àl'intervention) les plus accidentogènes.Par exemple, aucune analyse systéma-tique de ces accidents selon le type demaintenance n'a, à notre connaissance,été menée. De la même façon, lestravaux montrent que les opérateurs deproduction sont fréquemment victimesde ces accidents. Mais ils ne permettentpas de distinguer si ceux-ci sont liés àla prise en charge d'activités de mainte-nance par ces opérateurs ou à des“manquements” dans cette dernière. Defaçon plus générale, très peu de résultats

SYNTHÈSE ET BILAN CRITIQUE

DE CES TRAVAUX

Trois points principaux peuvent êtreretenus de l'examen de ces travaux.

Le premier concerne la criticité desactivités de maintenance pour la sécuritédes opérateurs. Cette criticité peut êtremise en relation avec certaines caracté-ristiques de ces activités et leur contextede réalisation : fort degré d'incertitude,importante diversité et variabilité de cesactivités, forte mobilité des opérateurs,environnements souvent dangereux,actions directes sur des équipementseux-mêmes dangereux, conditions maté-rielles d'intervention souvent difficiles,contraintes temporelles généralementimportantes, etc. [8].

Le second point est relatif à la rela-tion double et antinomique qu'entretientla maintenance avec la sécurité [12, 20,21]. D'une part, des risques importantssont associés aux activités de maintenan-ce. Le personnel chargé de ces activitésest alors d'autant plus exposé que cesdernières sont soutenues. D'autre part,ces activités contribuent à la maîtrise desrisques, en permettant la détection et lacorrection des pannes ou défauts, sus-ceptibles d'être à l'origine d'accidents,non seulement des opérateurs de main-tenance, mais aussi des utilisateurs deces équipements.

Le dernier point porte sur l'impor-tance de la gestion de la maintenance,du contexte organisationnel et desaspects collectifs du travail pour la sécu-rité. Les politiques de maintenanceadoptées (en termes de choix des équi-pements, de type de maintenance privi-

Répartition en pourcentages des 236 facteurs ayant contribué à la survenue de 81accidents mortels liés à la maintenance d'installations et de machines (d'aprèsHale et al. [20])Distribution in percentage of 236 factors contributing to 81 fatal accidents related tomaintenance on machinery and installations (adapted from Hale et al. [20])

FIGURE 1

20 %

10 %

35 %

5 %

3 %

27 %

CATÉGORIES DE FACTEURS D’ACCIDENTS

Niveau de la planification et des procédures (niveau 2)■ Défauts dans la gestion des ressources■ Défauts dans la maintenabilité des installations et des équipements

Niveau de l’exécution (niveau 3)■ Défauts dans la programmation planification du travail de maintenance■ Défauts dans les activités de travail

Autres facteurs■ Facteurs externes (par ex, météo…)■ Facteurs non catégoriés


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sur les circonstances de ces accidents(prises en charge de la maintenance,implication de tiers, maintenance inter-ne ou sous-traitée, etc.) sont disponibles.Soulignons néanmoins, que la naturedes informations figurant dans les basesde données ou les comptes rendusd'accidents du travail, ne permettent pastoujours d'identifier le contexte danslequel ces derniers se produisent. Enoutre, la définition de la maintenanceadoptée pour identifier les accidentsconcernés n'est pas toujours préciséedans les travaux.

Ces différents éléments nous ontconduit à proposer une conception élar-gie des accidents liés à la maintenance,centrée sur les activités des opérateurs etprenant en compte, autant que faire sepeut, les aspects collectifs et organisa-tionnels du travail de maintenance. Denotre point de vue, ces accidents consti-tuent non seulement les accidents desopérateurs de maintenance, ou d'autresopérateurs, lors de la réalisation d'uneintervention, mais aussi ceux qui seproduisent lors de la préparation desinterventions ou leur clôture, ceux quisurviennent à toute personne en inter-action avec les équipements, du faitde manquements dans la maintenance,ou encore, ceux qui résultent deschoix organisationnels effectués ou desaspects collectifs du travail de mainte-nance6 [8].

Enfin, l'examen de la littérature apermis d'émettre un certain nombred'hypothèses relatives à ces accidents.Elles étaient, entre autres, relatives aunombre important de ces accidents, autype et à la nature des activités les plusaccidentogènes, aux victimes de cesaccidents (opérateurs de maintenancesur-accidentés en termes de fréquenceet de gravité, opérateurs de productionégalement victimes de tels accidents)ou encore au type de ces accidents(accidents lors de la réalisation d'uneintervention, accidents liés à des“manquements” dans la maintenance,par exemple). Certaines de ces hypo-thèses ont pu être testées au cours desdeux étapes ultérieures, comme nous leverrons ci-dessous.

1 le processus de l'accident et sesconséquences (déroulement de l'acci-dent, la nature, le siège et la gravité deslésions) ;1 la synthèse et l'interprétation desfaits relevés (mesures de préventionpréconisées, résumé du récit d'accident,facteurs d'accident identifiés).

Les principales fonctionnalités de labase constituent la sélection d'accidentsselon différents critères, le traitementstatistique (dénombrements, tableaux)et l'édition de données. EPICEA permetainsi diverses exploitations, de laconsultation-documentation à des étudesplus poussées sur des sujets ou desrisques spécifiques. Elle n'est pasexhaustive, puisque tous les accidents n'ysont pas répertoriés. Mais elle peut êtreconsidérée comme significative pour lesaccidents du travail mortels survenusdepuis 1990, étant donné le nombreimportant de dossiers enregistrés.

OBJECTIFS DES ANALYSES

ET MÉTHODOLOGIE

Objectifs des analyses

L'exploitation de cette base de don-nées visait, d'une part, à identifier lesaccidents liés à la maintenance afind'évaluer leur nombre, et d'autre part, àles caractériser sur différentes dimen-sions. L'objectif était, dans certains cas,simplement exploratoire, dans d'autres,il s'agissait de tester certaines des hypo-thèses issues de l'analyse bibliogra-phique. Ces dernières étaient les sui-vantes :1 de nombreux accidents sont liés à lamaintenance ;1 une proportion importante d'entreeux concernent les machines et équipe-ments de travail (selon le HSE [17, 22],ceux-ci sont en effet les plus nombreux.Ils représentent un tiers de la totalité desaccidents mortels étudiés par lesauteurs) ;1 la plupart de ces accidents survien-nent lors d'interventions de type correc-tif et, plus précisément lors de dépanna-ges (les contraintes temporelles sont eneffet généralement plus importantes lorsde ce type d'interventions, l'incertitudeplus grande, les informations fourniespar l'exploitation déterminantes, etc.) ;1 les opérateurs de maintenance cons-tituent les victimes les plus fréquentesde ces accidents ; néanmoins, d'autresopérateurs, en particulier ceux de pro-duction, sont également victimes de ces

EXPLOITATION DE LA

BASE DE DONNÉES EPICEA

Dans une deuxième phase, uneexploitation de la base de donnéesd'accidents EPICEA a été menée. Cettebase de données sera d'abord briève-ment présentée. Puis, les objectifs decette exploitation et la méthodologieutilisée seront précisés. Enfin, lesprincipaux résultats seront exposés.

PRÉSENTATION DE LA BASE DE

DONNÉES D'ACCIDENTS EPICEA

EPICEA est une base de donnéesfrançaise d'accidents du travail, consti-tuée suite à une réflexion associant laCNAMTS, les CRAM et l'INRS. Sespremiers développements à titre expéri-mental ont eu lieu en 1985, à partir desenquêtes fournies par quelques caisses.Alimentée depuis 1988 par l'ensembledes CRAM, elle permet de compléterles statistiques nationales relatives auxaccidents du travail élaborées par laCNAMTS, en apportant notamment uncertain nombre d'informations sur lescirconstances et les causes des accidentsdu travail.

La base est constituée grâce autravail d'enquête après accident réalisépar les services de prévention desCRAM. Elle contient des dossiersrelatifs à des accidents mortels, gravesou jugés “significatifs” (accidents corpo-rels bénins, incidents…). Environ1500 dossiers d'accidents sont chargésannuellement. Depuis 1990, et surdemande de la CNAMTS, l'ensembledes accidents mortels survenus enFrance doit figurer dans la base.

Chaque dossier d'accident est carac-térisé par 81 variables, certaines descrip-tives, d'autres explicatives, que l'on peutregrouper en cinq catégories :1 les caractéristiques des établisse-ments concernés (établissementd'appartenance de la victime, établisse-ment de survenance de l'accident) ;1 les caractéristiques de la victime(sexe, âge, nationalité, profession, expé-rience au poste, type de contrat detravail) ;1 la situation au moment de l'accident(lieu de l'accident, activité de la victimeet des tiers éventuels, environnementmatériel, dispositions de préventionexistantes, etc.) ;

6 Cas par exemple où, un opérateur de productionmet en marche un équipement, alors qu'un opérateurde maintenance intervient sur ce même équipement, lepremier n'ayant pas connaissance de l'intervention dusecond.



accidents, bien que dans des proportionsmoindres ;1 des accidents peuvent survenir dufait de manquements dans la mainte-nance ou d'une interdépendance nongérée entre cette dernière et l'exploita-tion ;1 la plupart des accidents se produi-sent lors de la phase de réalisation del'intervention ; néanmoins, certains peu-vent également survenir lors des phasespréparatoires et postérieures à cetteréalisation.

D'autres hypothèses étaient égale-ment relatives au type d'activités menéesau moment de l'accident selon la fonc-tion de la victime ou aux circonstancesde ces accidents. Elles n'ont pas faitl'objet d'investigations à partir de labase de données, les informations dispo-nibles ne le permettant guère. Nousverrons en effet que l'identification desaccidents liés à la maintenance n'a, elle-même, pas été aisée à mener.

Méthodologie

Une première étape visait donc àidentifier les accidents liés à la mainte-nance dans la base de données. Or,aucune variable de la base ne permetune telle identification, même si certai-nes d'entre elles peuvent apporter deséléments d'information à ce propos.

Par conséquent, les résumés ont étéexploités. Ce choix a été d'autant plusaisément effectué que ces derniers cons-tituent les informations les plus “brutes”sur les accidents, et que cela permettaitde s'affranchir d'un certain nombre dedifficultés (multiplicité des personneseffectuant le codage des variables, varia-bilité dans la terminologie de mainte-nance utilisée ou dans la significationattribuée aux différentes variables).

Étant donné le nombre importantd'accidents à examiner, une recherchepar mots-clés correspondant à la défini-tion de la maintenance adoptée, a étémenée (cf. Encadré 2). Elle a été complé-tée par une recherche concernant certai-nes modalités des variables de la base(cas, par exemple, de la modalité “entre-tien, nettoyage” pour la variable phased'activité de l'atelier ou du chantier, ou dela modalité “matériel en cours d'entre-tien, de réparation” pour la variablestatut du facteur matériel 17).

dents liés à la maintenance adoptée.Pour ce faire, différentes règles de caté-gorisation ont été utilisées. Certainesétaient relatives à la nature de l'activitémenée, d'autres à la fonction de la victime,

Les dossiers d'accident sélectionnésétaient ensuite examinés de manière às'assurer qu'ils décrivaient effective-ment les accidents souhaités et cor-respondaient à la définition des acci-

7 Le facteur matériel 1 est l'objet, le matériel, lematériau, l'installation, l'élément matériel le plusproche de la lésion causée par l'accident.

EXEMPLES DE MOTS CLÉS UTILISÉS POUR IDENTIFIER LES ACCIDENTS

LIÉS À LA MAINTENANCE

ENCADRÉ 2

TYPE DE MOTS CLÉS EXEMPLES DE MOTS CLÉS UTILISÉS

Maintenance, maintenir, mainteneur, maintenu, maintenait, etc.MOTS CLÉS RELATIFS Entretien, entretenir, entretenu, etc.À LA MAINTENANCE Intervention, intervenir, intervenait, etc.

EN GÉNÉRAL Travaux.Consignation, dépose, essai, condamnation, déconsignation, etc.

Dépannage, dépanné, dépanneur, etc.MOTS CLÉS RELATIFSPanne, avarie, anomalie, détérioration, etc.À LA MAINTENANCERéparer, réparation, réparait, réparateur, etc.CORRECTIVEDiagnostic, diagnostiquer, diagnostiquait, etc.

MOTS CLÉS RELATIFS Nettoyage, nettoyer, nettoyait, etc.À LA MAINTENANCE Graisser, graissage, huiler, lubrification, lubrifier, vidanger, purger, etc.

PRÉVENTIVE Inspection, inspecter, etc.

Modifier, modification, etc.MOTS CLÉS RELATIFSRénover, rénovation, etc.À LA MAINTENANCEModerniser, modernisation, etc.À ÉCHELLE MAJEUREMontage, démontage, monter, montait, etc.

EXEMPLES DE RÉSUMÉS D'ACCIDENTS IDENTIFIÉS

COMME LIÉS À LA MAINTENANCE

Accident lors d'une intervention de maintenance par un opérateur de maintenance :“L'électromécanicien de maintenance (…) recherchait une anomalie de fonctionne-

ment sur un pont roulant à cabine et vérifiait les mâchoires du frein de levage juchésur le capot de protection de l'arbre de translation. Pour ce faire, il fallait déplacer lepont en translation. C'est au cours de ce déplacement que la victime est passée audessus du garde-corps lorsque le pont est venu cogner brutalement les butées, ce quil'a déséquilibré. Le salarié est décédé.”

Accident lié a un manquement dans la maintenance, dont la victime n'est pas unopérateur de maintenance :

“La victime - un chauffeur de poids lourd, (…) - se rendait (…) dans une exploita-tion agricole afin d'y livrer de l'aliment pour bétail. Elle venait d'achever seule le rem-plissage d'un silo de 10 tonnes d'aliment (…). Elle monte à l'échelle à crinoline dusilo pour se rendre à la trappe située à son sommet pour la refermer. Soudain le silos'effondre par le pied. Le chauffeur se retrouve écrasé (…). Nota : le pied du silo étaitendommagé par la corrosion et aurait été réparé avec des pièces de bois (réparation inadap-tée à la charge du silo) en attendant son remplacement prévu.”

Accident lors d'une intervention de maintenance par un autre opérateur :“La victime (…), chef d'équipe fabrication parpaings (…) a été retrouvée incons-

ciente, la tête coincée entre la partie supérieure du skip et une poutre métallique (…)Elle est montée sur le malaxeur pour effectuer un graissage du treuil. Elle (…) a été sur-prise par l'arrivée du skip. Un détecteur métallique, fixé sur le skip (…) provoque sonarrêt (…). Ce détecteur (…) n'aurait pas agi.”

ENCADRÉ 3


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à la “phase d'activité de l'atelier ou duchantier” (entretien, nettoyage, etc.) ouencore à l'état de l'équipement impliqué(équipement en cours de réparation oudéfectueux). Par exemple, tous les acci-dents dont la victime était un opérateurde maintenance ont été considéréscomme liés à la maintenance, même siceux-ci survenaient lors d'un déplace-ment pour intervention, ou lors de lapréparation d'une intervention. De lamême façon, tout accident dû à un man-quement dans la maintenance a étéconsidéré comme lié à la maintenance,quelle que soit la fonction de la victime(cf. Encadré 3).

Une deuxième étape a consisté àcaractériser les accidents sélectionnéssur différentes dimensions :1 le type d'équipements impliqués.Trois grands types d'équipements ont étédistingués : les machines, appareils etéquipements de travail (équipements deproduction, véhicules, appareils élec-triques, etc.) ; les bâtiments, construc-tions et infrastructures (immeubles, toi-tures, routes, infrastructures ferroviaires,etc.) et les espaces de vie et de travail ;1 le type de maintenance : corrective,préventive, à échelle majeure ;1 la tâche principale de la victime :tâche principale relevant ou non de lamaintenance (mécanicien/chef d'équipefabrication, par exemple),1 le type d'accident. Quatre situationsont été distinguées : réalisation d'uneintervention par un opérateur de main-tenance ; par un autre opérateur ; acci-dent lié à un manquement dans lamaintenance ; accident lié à une inter-dépendance non gérée entre la mainte-nance et l'exploitation (par exemple,technicien accidenté du fait d'uneaction menée par l'exploitation etincompatible avec l'intervention) ;1 l'étape de maintenance concernée :préparation/planification de l'interven-tion, réalisation de l'intervention, activi-tés postérieures à la réalisation (contrôle,restitution de l'équipement à l'exploita-tion, par exemple).

Ces analyses ont été menées sur lesaccidents du travail mortels contenusdans la base EPICEA (version 2002)pour l'année 2000. La base de donnéesn’est pas exhaustive et les résultats pré-sentés ici ne peuvent être considéréscomme représentatifs. Ils ont néanmoinsune valeur indicative, cette base intégrantun grand nombre d’accidents. L'analysede ces derniers permet des comparaisonsavec les travaux du HSE [17, 22], qui ont

1 les accidents survenus lors d'inter-ventions de maintenance à échellemajeure (c'est-à-dire lors de travauxneufs, d'installations, modifications ouaméliorations des équipements) ;1 l'ensemble des biens et équipe-ments [3], et donc les accidents liés à lamaintenance des bâtiments, construc-tions et infrastructures.

Or ceux-ci sont particulièrementnombreux (cf. Figures 2 et 3). Les analysesrelatives à la caractérisation des acci-dents montrent en effet que :1 110 des 179 accidents identifiéscomme liés à la maintenance (soit61,5 % d'entre eux) concernent des bâti-ments, constructions, infrastructures ;les machines, appareils et équipementsde travail, et les espaces de vie et detravail représentent pour leur part 31,8 %et 6,7 % des accidents, respectivement(cf. Figure 2) ;1 98 de ces 179 accidents (soit 54,7 %)sont survenus lors d'interventions àéchelle majeure (vs 22,4 % lors d'inter-ventions correctives et 13,4 % lors

également porté sur les accidents mortels(pour une présentation plus détaillée de laméthodologie [32]).

PRINCIPAUX RÉSULTATS

DE L'EXPLOITATION DE LA BASE

DE DONNÉES

Résultats relatifs à l'identification des accidents liés à la maintenance

L'exploitation des dossiers d'acci-dent du travail mortels permet, en pre-mier lieu, d'identifier un nombre impor-tant d'accidents liés à la maintenance.Sur les 407 accidents mortels réperto-riés pour l'année 2000, dans la version2002 de la base de données, 179 (soit44 % d'entre eux) ont en effet été consi-dérés comme liés à cette dernière.

Ce chiffre particulièrement impor-tant s'explique par la définition des acci-dents adoptée. Cette dernière inclut eneffet :

Répartition des 179 accidents liés à la maintenance selon le type d'équipementsimpliquésDistribution of the 179 maintenance related accidents according to the type of equipments

FIGURE 2

bâtiments, constructionset infrastructures

61,5 % (110)

machines, appareils et équipements de travail31,8 % (57)

espaces de vieet de travail6,7 % (12)

Répartition des 179 accidents liés à la maintenance selon le type de maintenanceDistribution of the 179 maintenance related accidents according to the type of maintenance

FIGURE 3

maintenanceà échelle majeure

54,7 % (98)

maintenance corrective22,4 % (40)

maintenance préventive13,4 % (24)

indéterminé9,5 % (17)



d'interventions préventives ; dans 9,5 %des cas, le type de maintenance n'a puêtre déterminé ; cf. Figure 3) ;1 enfin, une part importante des acci-dents se produisent lors d'interventionsde maintenance à échelle majeure surdes bâtiments, constructions, infrastruc-tures. Ils représentent en effet 85 des179 accidents étudiés (47,5 % d'entreeux).

Du fait du caractère spécifique deces dernières interventions (interven-tions à échelle majeure concernantessentiellement le secteur du bâtiment),les analyses relatives à la caractérisationdes accidents se sont essentiellementfocalisées sur ceux impliquant desmachines, appareils et équipements detravail. Ces derniers représentent 57 des179 accidents (31,8 %) identifiés commeliés à la maintenance (cf. Figure 2), et14 % de l'ensemble des accidentsmortels contenus dans la base pourl'année 2000.

Principaux résultats concernantla caractérisation des accidents liés à la maintenance de machines etéquipements de travail

La catégorisation des accidents liés àla maintenance de machines, appareilset équipements de travail met notam-ment en évidence que la plupart d'entreeux surviennent lors d'interventions detype correctif : 38,6 % des accidents ontlieu lors de telles interventions, vs 17,5 %lors d'opérations de type préventif et21,1 % lors d'interventions à échellemajeure. Dans 22,8 % des cas, le type demaintenance n'a pu être identifié(cf. Figure 4).

Les résultats montrent égalementque les opérateurs de maintenance cons-tituent les victimes les plus fréquentes deces accidents. Ils sont concernés par73,7 % d'entre eux. Les opérateurs de pro-duction et ceux ayant d'autres fonctionsreprésentent respectivement 10,5 % et12,3 % (22,8 % au total) des accidents.Dans 3,5 % des cas, la tâche principale dela victime n'a pu être identifiée.

La majorité des accidents ont ainsilieu lors de la réalisation d'une interven-tion par un opérateur de maintenance(66,7 % des cas) ou par un opérateurayant une autre fonction (21,1 % des cas).Toutefois, 7 % des accidents sont liés àune interdépendance non gérée entreune activité de maintenance et une autreactivité, et 1,7 % sont liés à un manque-ment dans la maintenance. Dans 3,5 %

ainsi que ceux pour lesquels le typed'accident n'avait pu être déterminé, nepouvaient être concernés par ces analy-ses relatives à l'étape de maintenance (ilsreprésentent 5,3 % des accidents).

Les analyses mettent ainsi en évi-dence l'importance en nombre des acci-dents liés à la maintenance des machi-nes et équipements de travail (rappelonsque ceux-ci représentent 14 % de l'en-semble des accidents mortels analysés).Elles confirment par ailleurs la criticitéplus particulière de certaines situations,telles celles de maintenance corrective.Elles montrent également que, bien que

des cas, le type d'accident n'a pu êtredéterminé (cf. Figure 5).

Enfin, plus de la moitié des acci-dents (52,6 %) se produisent lors de laphase de réalisation de l'intervention.Néanmoins, les phases préparatoires etpostérieures à cette dernière et, notam-ment les déplacements effectués à cespériodes, sont également accidento-gènes. Elles représentent en effet respec-tivement 19,3 % et 14 % des accidents.Précisons que, dans 8,8 % des cas,l'étape de maintenance n'a pas pu êtreidentifiée. En outre, les accidents liés àdes manquements dans la maintenance,

Répartition des 57 accidents liés à la maintenance de machines et équipements detravail selon le type de maintenanceDistribution of the 57 accidents related to maintenance on machinery and equipmentsaccording to the type of maintenance

FIGURE 4

maintenanceà échelle majeure

21,1 % (12)

indéterminé22,8 % (13)

maintenancecorrective

38,6 % (22)

maintenance préventive17,5 % (10)

Répartition des 57 accidents liés à la maintenance de machines et équipements detravail selon le type d'accidentDistribution of the 57 accidents related to maintenance on machinery and equipmentsaccording to the type of accident

FIGURE 5

66,7 %

21,1 %

1,7 %

7 %3,5 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80 ■ Accident lors de la réalisation d’une intervention par un opérateur de maintenance■ Accident lors de la réalisation d’une intervention par un autre opérateur■ Accident lié à un manquement dans la maintenance■ Accident lié à une interdépendance non gérée entre une activité de maintenance et une autre activité■ Indéterminé


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les opérateurs de maintenance consti-tuent les victimes les plus fréquentes deces accidents, d'autres opérateurs, etnotamment ceux de production, peuventégalement être accidentés, et ce dans desproportions non négligeables (ces der-niers constituent les victimes de 10,5 %des accidents). Elles soulignent en outre,que les phases préparatoires et posté-rieures à la réalisation des interventionssont également accidentogènes, et quedes accidents peuvent survenir du fait demanquements dans la maintenance oud'une interdépendance non gérée entrecette dernière et l'exploitation.

ANALYSES DES TRACES

DES ACCIDENTS DU

TRAVAIL EN SITUATION

Dans une troisième étape, des ana-lyses des traces des accidents du travailont été menées en entreprise. Ellesvisaient à mettre à l'épreuve certaineshypothèses, qui ne pouvaient l'être àpartir de l'exploitation de la base dedonnées EPICEA, comme par exemplela plus forte accidentabilité des opéra-teurs de maintenance en comparaisond'opérateurs ayant d'autres tâches [21].Elles devaient également permettred'identifier quelques-uns des problèmesde sécurité liés à la réalisation d'activitésde maintenance.

Dans un premier temps, le cadred'analyse et l'intérêt de la situationétudiée seront précisés. Puis la métho-dologie (i.e. les objectifs et la nature desanalyses menées, les sources d'informa-tions exploitées, les données recueillieset traitements effectués) sera présentée.Enfin, les principaux résultats issus deces analyses seront exposés (pour uneprésentation plus détaillée de l'ensembledes résultats [33]).

CADRE D'ANALYSE

Présentation des entreprises et de leurs activités

L'étude a concerné deux entreprisesappartenant à un groupe spécialisé dansla réfrigération de transport.

La première de ces entreprises(entreprise B) conçoit et produit des sys-tèmes mécaniques de réfrigération detransport pour l'ensemble de l'Europe.Ces systèmes (ou groupes frigorifiques)permettent de maintenir, dans des véhi-

1 l’organisation de la maintenancedes groupes frigorifiques. Cette situa-tion offrait en particulier la possibilitéd'effectuer des comparaisons de l'acci-dentabilité des techniciens des pointsmobiles et des agences, c'est-à-dired'opérateurs menant uniquement desinterventions à l'extérieur et d'opérateursréalisant également des interventionsdans un contexte qu'ils connaissent(l'agence) ;1 l'opportunité qu'offrait cette situa-tion de comparer l'accidentabilité desopérateurs de production et de mainte-nance et, ainsi, de tester l'hypothèseselon laquelle les opérateurs ayant desactivités de maintenance sont sur-accidentés comparativement à d'autresopérateurs9. Quelques études tendenten effet, comme cela a été soulignéprécédemment, à mettre en évidence untel phénomène [21, 25].

MÉTHODOLOGIE

Objectifs et nature des analyses

Les analyses des traces des acci-dents du travail en entreprise ont étémenées avec un double objectif : évaluerl'importance des accidents du travailliés à la maintenance ; caractériser cesaccidents sur différents points, afind'identifier les problèmes de sécuritéqui leur sont liés.

Concernant le premier de ces objec-tifs, une comparaison de l'accidentabili-té des opérateurs de maintenance et deproduction, en termes de fréquence etde gravité, a été menée. Cette comparai-son était guidée, d'une part, par l'hypo-thèse selon laquelle les accidents liés à lamaintenance représenteraient une partimportante des accidents du travail ; etd'autre part, par celle selon laquelle lesopérateurs de maintenance seraient bienplus gravement et fréquemment acci-

cules de transport de différentes catégo-ries et dont le volume de caisse peut êtrevariable, des produits variés (denréespérissables, produits pharmaceutiques,matériels sensibles…) à des températu-res diverses. Les tâches de productionconstituent, pour l'essentiel, des tâchesd'assemblage de pièces diverses aumoyen d'outillages légers (visseuses,riveteuses, etc.).

La seconde entreprise (A) est chargéede la commercialisation et du serviceaprès-vente des groupes frigorifiquesproduits par l'entreprise précédente, auniveau national. Elle assure la mainte-nance à échelle majeure (montage dessystèmes de réfrigération sur lesvéhicules neufs), mais aussi la mainte-nance préventive et corrective desgroupes frigorifiques, grâce à quatorzeagences et trois points mobiles répartissur l'ensemble du territoire national. Lestechniciens des agences (dont les effec-tifs vont de 3 à 14 personnes) intervien-nent, selon les cas, en atelier (i.e. dansl'agence) ou sur place (chez les distribu-teurs, sur parc, route, aire de repos, etc.).Les techniciens des points mobiles (cesstructures sont constituées d'une seulepersonne) effectuent, quant à eux, desdéplacements constants en véhicule deservice et interviennent sur place aprèsréception des demandes d'interventionpar téléphone. La prise en charge destâches de maintenance est donc spéciali-sée (i.e. effectuée par les seuls opéra-teurs de maintenance [16]) et réaliséedans le cadre d'une relation de sous-traitance.

Intérêts de la situation analysée

L'analyse des traces des accidentsdu travail, dans la situation décrite8,présentait plusieurs intérêts, du faitnotamment de :1 la criticité des interventions demaintenance des groupes frigorifiquesembarqués sur véhicules. Outre lesproblèmes de sécurité associés defaçon plus générale à la réalisationd’interventions de maintenance [16], detelles interventions menées sur desgroupes frigorifiques embarqués survéhicules présentent des difficultésspécifiques, liées notamment à leurréalisation fréquente à l’extérieur del’agence, aux difficultés d’accès auxgroupes frigorifiques et aux dangersprésentés par les équipements eux-mêmes (présence de fluide sous pres-sion, de pièces coupantes et/ou en mou-vement, de gaz, volatilité des fluides fri-gorigènes, etc.) ;

8 Ces analyses font suite à une demande del'entreprise, à laquelle s'associait une sollicitation de laCaisse Régionale d'Assurance Maladie. L'étude enentreprise a en outre fait l'objet d'une collaborationavec le département Équipements de Travail etErgonomie de l'INRS.9 Bien que les tâches de maintenance et de productiondu groupe soient assurées par deux entreprisesdifférentes, leurs politiques de sécurité apparaissaienttrès similaires et, par conséquent, ne devaient pasinfluer de façon majeure sur les résultats. Ces dernièressont en effet fortement déterminées par la politique deprévention du groupe dont elles dépendent.



dentés (une fois les chiffres rapportésaux effectifs) que leurs collègues de pro-duction.

Concernant le deuxième objectif,des analyses visant à caractériser les acci-dents concernés ont été réalisées.Certaines de ces analyses étaient guidéespar des hypothèses. En particulier, lesinterventions menées à l'extérieur del'agence étaient supposées être plusaccidentogènes que celles réalisées enagence, et les techniciens des pointsmobiles devaient être plus accidentésque ceux des agences. En outre, une pro-portion plus importante d'accidents étaitattendue lors de la réalisation d'inter-ventions de type correctif (en comparai-son d'interventions de maintenancepréventive ou à échelle majeure).D'autres analyses étaient simplementexploratoires et visaient à mieux caracté-riser les accidents (moments de surve-nue, caractéristiques des victimes de cesaccidents, etc.).

Sources d'informations exploitées

Les traces exploitées ont été lesdéclarations d'accidents du travail et lescomptes rendus d'accidents des entre-prises. Ces sources d'informationsétaient en effet disponibles danschacune des deux entreprises, sous desformats similaires. Afin d'effectuer descomparaisons de la fréquence et de lagravité des accidents du travail en fonc-tion des populations10, d'autres sourcesd'information ont été utilisées, telles queles listes des effectifs des personnels“permanents” (en contrat à durée déter-minée, indéterminée ou de qualifica-tion) et intérimaires des deux entrepri-ses, ainsi que des documents de synthè-se listant les durées des arrêts de travailet le nombre total d'heures travailléespar année et entreprise.

Données recueillies et traitementseffectués

Ces données ont été recueillies danschacune des deux entreprises pourtrois années (de 2000 à 2002). Celapermettait de considérer un assez grandnombre d'accidents et donnait la possi-bilité d'analyser les accidents les plusrécents, susceptibles d'être les plusreprésentatifs des risques auxquels lesopérateurs pourraient être exposés dansle futur.

Au total, 333 documents (déclara-tions, informations préalables à la décla-ration et comptes rendus d'accident du

des indicateurs de fréquence et de gravi-té des accidents du travail obtenus pourles personnels permanents12 des deuxentreprises selon leur fonction.

Les résultats mettent en évidence unindice de fréquence plus important etune plus forte gravité des accidents dutravail des opérateurs de maintenancepermanents, comparativement auxopérateurs de production (121,6 vs 40,3et 159 vs 94,6 respectivement), et auxautres personnels permanents des deuxentreprises. Les premiers ont ainsi3 fois plus d'accidents avec arrêt et sont1,7 fois plus gravement accidentés queles seconds.

En outre, et comme le montre laFigure 6, alors que les opérateurs demaintenance ne représentent que19,9 % des effectifs des personnels per-manents des deux entreprises, ils sontvictimes de 54,2 % de l'ensemble desaccidents concernant ces personnels etreprésentent 43,9 % de l'ensemble deleurs journées de travail perdues. Enréférence aux ratios utilisés par Sorocket al. [25], les opérateurs de maintenancepermanents sont ainsi 2,7 fois plus fré-quemment et 2,2 fois plus gravement

travail), ont été recueillis et analysés.L'ensemble de ces documents étaientrelatifs à 207 accidents : 70 concer-naient des opérateurs de maintenance(64 “permanents” et 6 intérimaires) ;93 des opérateurs de production(23 “permanents” et 70 intérimaires) ; et44 des personnels ayant d'autres fonc-tions (8 appartenaient à l'entreprise A et36 à l'entreprise B).

Le traitement des données a consisté :1 à calculer différents indicateurs defréquence et de gravité des accidentspour les deux entreprises et les diffé-rents types de personnels ;1 à caractériser (catégorisation etcomptage) les accidents des opérateursde maintenance sur différentes dimen-sions : type et gravité des accidents ;caractéristiques des victimes (fonction,type de contrat de travail, âge et ancien-neté) ; moment et lieu de survenue ;blessures occasionnées ; événementultime ayant conduit à l'accident.

Précisons que l'analyse des accidentsselon le type d'interventions (correctif,préventif, à échelle majeure) n'a pu êtremenée, faute d'informations suffisantessur les déclarations et comptes rendusd'accidents, et faute d'avoir pu recueillirles demandes d'intervention correspon-dantes. De la même façon, le type degroupe frigorifique maintenu, le type devéhicule concerné, ou encore l'étape demaintenance en cause, n'ont pu dans laplupart des cas être identifiés et, parconséquent, analysés.

RÉSULTATS PRINCIPAUX11

Comparaison de l'accidentabilité des opérateurs de maintenance et de production

Le Tableau I présente quelques-uns

10 Étant donné l'organisation de la maintenancedans les entreprises et les informations disponibles àpartir des traces des accidents du travail, les accidentsliés à la maintenance ont constitué ici les accidentsdont les opérateurs de maintenance étaient victimes.11 L'ensemble des résultats présentés ici portent sur lestrois années étudiées.12 Dans la mesure où des travaux antérieurs [34] ontmontré que les personnels intérimaires pouvaient êtresur-accidentés, il était important de dissocier les effetsdu type de contrat de travail de ceux liés aux tâchesprises en charge par les opérateurs, d'autant que lerecours au personnel intérimaire est une pratique plusfréquente dans l'entreprise B que dans l'entreprise A.

Entreprise Entreprise A Entreprise B

Fonction Opérateurs Autres Opérateurs Autresdes opérateurs de maintenance opérateurs de production opérateurs

Indice de fréquencedes accidents

121,6 12,3 40,3 15,3

Indicateur de gravitédes accidents (LWDCI*)

159 22,7 94,6 34,3

* LWDCI = (nombre de journées perdues/nombre d'opérateurs)X 100.

Indicateurs de fréquence et de gravité des accidents du travail des personnelspermanents des deux entreprises selon leur fonction pour les trois années étudiéesFrequency and severity index of work accidents observed over the three years studied forpermanent employees of the two firms according to their function

TABLEAU I


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Répartition des effectifs, du nombre d'accidents et du nombre de journées de travail perdues des personnels permanents desdeux entreprises selon leur fonctionDistribution of the number, number of accidents and number of lost workdays of permanent employees of the two firms according to theirfunction

FIGURE 6

46 %

23,7 %

19,9 %

10,4 %

■ Opérateurs de maintenance (entreprise A)■ Autres opérateurs (entreprise A)■ Opérateurs de production (entreprise B)■ Autres opérateurs (entreprise B)

Répartition des effectifsdes personnels permanents

des deux entreprises selon leur fonction

20,4 %

19,5 %

54,2 %

5,9 %

Répartition des accidents du travaildes personnels permanents


21,8 %

31,1 %

43,9 %

3,2 %

Répartition du nombre de journées perduesdes personnels permanents


Répartition des accidents (nombre d'accidents et nombre de journées de travail perdues) des opérateurs de maintenanceselon le lieu de survenueDistribution of maintenance operators' accidents (number of accidents and number of lost workdays) according to the place of theiroccurrence

FIGURE 7

Accidents survenus en agence 70 %atelier 79,6 %

parking/cour 12,2 % bureau 4,1 %

Autres lieux 5,7 % Accidents à l’extérieur 24,3 % client 76,5 % route 2,5 %

Répartition du nombre d’accidents des opérateursde maintenance selon le lieu de survenue

Accidents survenus en agence 46,4 %atelier 88,6 %

parking/cour 11,4 % bureau 0 %

Autres lieux 1,7 % Accidents à l’extérieur 51,9 % client 34,3 % route 65,7 %

Répartition du nombre de journées perduesselon le lieu de survenue de l’accident



accidentés que ne le laissent attendreleurs effectifs (ces ratios sont respective-ment de 0,8 et 1,3 pour les opérateurs deproduction). On aura également notéque les accidents de ces opérateursreprésentent la plus grande part des acci-dents du travail des deux entreprises :54,2 % vs 19,5 % pour la production,5,9 % et 20,4 % pour les opérateursayant d'autres tâches (cf. Figure 6).

Caractérisation des accidents des techniciens de maintenance

Les résultats issus de la catégorisa-tion des accidents des opérateurs demaintenance mettent notamment enévidence que les accidents à l'extérieurde l'agence (c'est-à-dire ceux survenuschez les clients ou sur la route) sontmoins fréquents, mais bien plus gravesque ceux survenus en agence(cf. Figure 7).

Ces résultats vont dans le sens del'hypothèse selon laquelle les interven-tions menées à l'extérieur seraient pluscritiques en termes de sécurité quecelles menées en agence. Les déplace-ments (en véhicule et à pied) liés auxinterventions, la réalisation de cesdernières dans des contextes pluscontraints (intervention menée seul,sous contraintes temporelles sans douteplus importantes, avec des moyens entermes d'outils et d'accès plus limités,souvent en présence du client) et dansdes environnements géographiquesmoins connus (contraintes d'accès auvéhicule, état du sol, risques spécifiques,etc.), de même que la nature des inter-ventions (davantage d'opérations correc-tives sont théoriquement réalisées àl'extérieur) sont susceptibles d'expliquerla criticité de ces interventions. Cesrésultats doivent néanmoins être prisavec précaution, faute d'avoir pu êtrerapportés au nombre global et au type(correctif, préventif, à échelle majeure)d'interventions menées en agence d'unepart, et à l'extérieur d'autre part.

Les analyses tendent également àmontrer une accidentabilité plus impor-tante (en termes de fréquence des acci-dents avec arrêt et de gravité) des tech-niciens chargés des points mobiles,comparativement à ceux travaillant enagence. Les indices de fréquence desaccidents observés sont en effet respec-tivement de 190,5 vs 119,2, et les indicesde gravité (LWDCI13) de 238,1 vs 156,3.Ces résultats sont à prendre avec pré-caution étant donné les faibles effectifs

CONCLUSION

ET DISCUSSION

En premier lieu, les résultats obte-nus au moyen des trois types d'analysessoulignent l'importance en nombredes accidents liés à la maintenance.Rappelons que, selon le HSE [22], 21 %des accidents mortels étudiés étaientliés à cette dernière, que 14 % des acci-dents mortels contenus dans la base dedonnées EPICEA pour l'année 2000 ontété identifiés comme liés à la mainte-nance des machines et équipements detravail. Les accidents des techniciensde maintenance représentaient la plusgrande part (54,2 %) des accidents dutravail des deux entreprises.

En second lieu, les résultats tendentà conforter certaines des hypothèses émi-ses, en particulier la sur-accidentabilitéen termes de fréquence et de gravité desopérateurs de maintenance, le fait qued'autres opérateurs (notamment ceuxde production) peuvent également êtrevictimes de ces accidents, le caractère parti-culièrement critique des interventionscorrectives et de la phase de réalisationdes interventions, mais aussi l'importancedes phases préparatoires et postérieuresà cette dernière. Ils confirment par consé-quent les résultats issus de la littérature[17, 21, 22, 23].

Les analyses ont en outre permisde caractériser les accidents liés à lamaintenance sur différentes dimen-sions. Elles ont en particulier permisd'identifier des contextes d'interven-tion qui semblent plus accidentogènesque d'autres (interventions menées àl'extérieur) et constituent ainsi deséléments importants en termes deprévention. La vente de contrats demaintenance de leurs produits par lesconstructeurs, et donc la multiplicationdes interventions à l'extérieur, consti-tuent en effet des tendances en fortdéveloppement. Différentes pistes detravail pour la prévention de ces acci-dents peuvent alors être envisagées :sécurisation des lieux d'intervention encollaboration avec les clients ; améliora-tion de l'accessibilité aux véhicules

que représentent les premiers opéra-teurs. Toutefois, plusieurs éléments liésà l'activité de ces techniciens peuventles expliquer : leurs déplacements plusnombreux ; les interventions menéesuniquement à l'extérieur ; le fait que lesmoyens d'accès utilisables sont pluslimités et moins sûrs ; le fait que lesopérateurs travaillent seuls [35] ; le typedes interventions menées (majoritaire-ment correctives).

Deux grandes catégories d'accidentsdes techniciens ont pu être distinguées,à partir de l'analyse des événementsultimes les ayant occasionné et desblessures engendrées [33] :1 d'une part, des accidents fréquentset généralement bénins, liés à l'utilisa-tion d'outils ou aux interactions avec lesgroupes frigorifiques, lors de la réalisa-tion des interventions. Ces accidentsposent notamment la question de lamaintenabilité des groupes frigorifiqueset des outils de travail des opérateurs ;1 d'autre part, des accidents plusrares, mais plus graves, lors des déplace-ments des opérateurs à pied ou en véhi-cule d'intervention et lors de l'utilisationdes moyens d'accès aux groupes frigori-fiques. Ces accidents, qui surviennentfréquemment à l'extérieur des agencessoulignent, en particulier, les risquesliés à la variabilité et l'état des lieuxd'intervention, à la faible connaissancede ces derniers par les techniciens, auxcontraintes temporelles qui pèsent surles interventions ou à l'utilisation desmoyens d'accès disponibles pour lesactivités menées.

Les analyses menées en entrepriseconfirment ainsi l'importance des acci-dents liés à la maintenance et la sur-accidentabilité des opérateurs chargés deces activités, en comparaison de leurscollègues de production. Elles tendentpar conséquent à conforter certains desrésultats issus de la littérature et obser-vés dans d'autres contextes [21, 25]. Lesrésultats concernant le lieu des accidentsdes techniciens, ainsi que ceux relatifs àla comparaison des opérateurs despoints mobiles et des agences, tendentpour leur part à confirmer la criticitéplus particulière des situations d'inter-vention à l'extérieur des agences. Enfin,les analyses des blessures et des événe-ments ultimes ayant conduit aux acci-dents soulignent la multiplicité desrisques auxquels les opérateurs peuventêtre exposés lors de la réalisation de cesactivités de maintenance.

13 Lost WorkDay Case Incidence rate (LWDCI) =(nombre de journées perdues/nombre d'opérateurs)X 100.


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disposant des groupes frigorifiques ;considération des parkings des clientsou des agences de service après-ventenon seulement comme des lieux destationnement, mais aussi comme deslieux d'intervention potentiels...Certaines de ces pistes ont fait l'objetde mesures concrètes de la part del'entreprise.

De façon plus générale, les analysesconfirment la criticité des activités demaintenance pour la sécurité des opéra-teurs et soulignent que cette dernière està mettre en relation avec une multiplici-té de variables :1 l'environnement ou le contexte desinterventions : • environnement physique (état du sol

à proximité des véhicules disposantdes groupes frigorifiques ; multiplicité,variabilité et état des lieux d'inter-vention),

• environnement technique (type, mainte-nabilité, dangers présentés par les équi-pements, etc.),

• contexte organisationnel et politique(contraintes temporelles pesant sur lesinterventions, et susceptibles de consti-tuer un facteur aggravant de risques ;politique de maintenance de l'entre-prise, favorisant des manquements danscette dernière, la réalisation d'inter-ventions de type correctif ou encore lesinterventions menées à l'extérieur ; orga-nisation de la maintenance favorisant lesdéplacements et le travail seul, dans lecas des points mobiles),

• etc. ;1 les caractéristiques des opérateurs :ancienneté dans l'entreprise et expé-rience au poste, par exemple (les analy-ses en situation ont en effet montré queles victimes des accidents étaient desopérateurs jeunes avec une faibleancienneté) ;1 les caractéristiques des activités demaintenance ; en particulier, la fortemobilité des opérateurs et l'importancedes déplacements nécessitées par cesactivités (celles-ci ont en effet été misesen exergue à la fois à travers l'exploita-tion d'EPICEA et les analyses menées enentreprise) ;

sation selon leur type (accident lorsd'une intervention, résultant de cetteintervention ou d'un manquement dansla maintenance) particulièrement diffici-le [20]. Enfin, ceci nous paraît égalementà mettre en relation avec la faible traça-bilité de ces activités dans les entreprises,traçabilité probablement liée à la disper-sion géographique et la mobilité que cesactivités supposent, mais sans douteaussi illustrative de la place qui leur estaccordée.

Pour ces différentes raisons, ce sontmoins les chiffres eux-mêmes, que lestendances issues de l'exploitation de labase de données EPICEA, qui nousparaissent devoir être retenues. Les acci-dents liés à des manquements dans lamaintenance sont, par exemple, trèsdifficiles à identifier, faute de traces oud'informations systématiques relativesà la maintenance ou l'état des équipe-ments. Pour ces raisons également, lesrésultats présentés ici doivent être com-plétés par des analyses plus cliniques dela réalisation des interventions de main-tenance en situation (analyses des activi-tés), notamment lorsque des prises encharge spécifiques de ces activités(maintenance autonome ou maintenan-ce géographique, par exemple) sontmises en place. Très peu de données etd'études leur ont en effet été consacrées.Des travaux futurs devraient permettred'acquérir des connaissances à ce pro-pos.

Reçu le : 13/04/2005

Accepté le : 19/09/2005

1 les relations socio-fonctionnelles etles régulations mises en place par lesopérateurs : • cas des accidents des opérateurs de

production du fait de manquementsdans la maintenance ou liés à la priseen charge effective, mais non prescrite,d'interventions par ces derniers ;

• cas également de la réalisation desinterventions en présence des clients,ce qui peut constituer une source depression (contraintes temporelles desclients, risques de rupture de la chaînedu froid) ;

• ou encore cas des accidents quisurviennent du fait d'une interdépen-dance non gérée entre tâches ;

• etc.

L'ensemble de ces éléments nousparaît conforter l'intérêt de la définitiondes accidents liés à la maintenanceproposée précédemment. Néanmoins,les analyses menées ici n'ont permisde s'intéresser qu'à certains de ces acci-dents et certaines de leurs caractéris-tiques. Par exemple, il n'a pas été possi-ble d'identifier le type d'interventions àpartir des traces recueillies en entreprise.Les accidents contenus dans la base dedonnées EPICEA n'ont pu être caracté-risés selon les prises en charge de lamaintenance concernées. De la mêmefaçon, peu d'informations sur lescirconstances de survenue des accidentset les facteurs y ayant contribué sontdisponibles, quelle que soit la sourced'informations.

Ainsi, il est encore aujourd'huidifficile d'identifier et de caractériser lesaccidents liés à la maintenance et, enparticulier, de mettre en relation cesaccidents avec les organisations ou lesprises en charge de la maintenancemises en place. Ceci nous paraît lié aupoint de vue plutôt technique avec lequelces accidents sont encore abordésaujourd'hui. Ceci est également lié auxinformations disponibles dans les comp-tes rendus ou les bases de données rela-tives aux accidents du travail, qui ne per-mettent que rarement d'identifier l'en-semble des circonstances de survenuedes accidents, et rendent leur caractéri-



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