Paradigmes et habitudes en mouvement

Paradigmes mouvants

Axel Ellrodt Hôpital Américain de Paris

Permanence médico-chirurgicale

Absence de conflit d'intérêt

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C'est médicolégal !

Faut clamper la sonde U

Test à la trinitrine

Une écho à toutes les pyélo !

piquer les hémocs en 2 fois

Score de Ranson

Céphalée en coup de tonnerre

Les tables de la loi:

•  Scanner sans injection puis PL si négatif

•  Angioscanner cérébral : VERBOTEN

•  Ca bouge rébellion, puis réaction !

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Suspicion d'HSA: -  si le scanner est négatif: -  PL "fortement recommandée" -  Reco de classe 1 niveau de preuve B

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Recommandation de niveau B: -  en cas de céphalée sévère à début brutal, -  avec scanner normal

-  une PL est indiquée pour éliminer une HSA

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Attention :

-  Il n'y a pas que l'HSA: -  autres causes méningées vasculaires, tumorales ….

ACEP, 2008 clinical policy (suite)

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Sensibilité du scanner pour l' HSA

•  < 6 h: [97-]100% et 86% > 6h (Perry) •  < 6 h 100% (Backes)

•  24-48h : 90% puis "

•  > 5 jours: 50%

•  Perry. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011 PMID: 21768192

•  Backes. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012. PMID: 22821609.

Sensibilité du scanner < 6h pour HSA : doutes et critiques

–  Perdus de vue : 20% (Perry) –  Certains CR de scanner modifiés –  Nb de patients à CT+ et PL + inconnu

(une PL+ faite après un CT – peut faire voir une HSA retrospectivement.

–  Radiologue expert et CR "Final" pour Backes

–  Donc doutes sur la validité de ces papiers.

Perry. BMJ. 2011 PMID: 21768192

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La résistance s'organise: le scanner est très sensible dans les 6

premières heures

•  Sayer. An Observational Study of 2,248 patients presenting with headache, suggestive of subarachnoid hemorrhage, who received lumbar punctures following normal computed tomography of the head Acad Emerg Med. 2015. PMID: 26480290

•  Dubosh…Edlow JA. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 PubMed PMID: 26797666.

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Number needed to tap

11 Sayer Acad Emerg Med 2015 PMID 26480290

•  2248 HAS à scanner négatif (céphalées aiguës)   dont 1 < 6h

•  Rétrospectif ∆ic sur angioscanner   16% PL ratées (350) 2 anévrysmes   4% PL positives (92) 8 anévrysmes 1 fistule   67% PL normales 0 anomalie   13% non concluantes 0 anomalie

•  SOIT NNT 250 : 250 PL pour 1 HSA

Number needed to tap

•  Dubosh/Edlow méta-analyse N = 8900 – si scanner Nal < 6h: – CCT isolée –  radiologue qualifié – pas d'atypie (syncope, cervicalgie) – NNT : 500 à 1000

Dubosh . Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 PMID: 26797666.

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Apport de la PL pour HSA •  la pression

–  pression du LCR élevée dans les HSA

•  critères traumatique vs HSA: –  3 tubes: foutaise sauf nettoyage total et Ø xanthochromie. –  vîîîîîte ! repiquer au dessus ! Si assis…. –  meilleur(e) piqueur/euse pour les suspicion d'HSA . –  la xanthochromie 2-12 h à 2 semaines

•  Quand ? 12 h est-ce raisonnable ? •  Œil vs spectrophotométrie. Comme on peut. Vérifier soi

même.

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Spécificité de la PL pour HSA •  pas si terrible !

–  Spécificité 29 to 75%, 65% (Meurer) –  Sensibilité : ?? Timing !

•  Jusqu'à 10-20% de PL traumatiques ?

•  16% ratées 13% non concluantes (Sayer. Stroke 2015)

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Changer les recommandations ?

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(ici paradigme mouvant ! ) Scan ± PL

Scan < H6 seul

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Niet !

Mais :

•  Pas de preuve suffisante pour scanner seul en dépistage de l'HSA, même dans les 6 h du début

•  Angioscanner raisonnable (reco niveau B)   exclure HSA anévrysmale pour certains

patients   en cas de fort risque d'HSA   refus de PL ou résultats équivoques.

Céphalée en coup de tonnerre Le scanner dans les 6 heures , sans PL ? Ca rend modeste

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Pire encore ! •  Les radiologues se trompent ou se disputent !

–  Rétrospective. 2 neuroradiologues en aveugle

–  452 HSA anévrysmales dont 18 à scanner Nal , •  ∆ic par PL / CTA ensuite (9/18 ont une xanthochromie…) •  Dont 7 = 39% scanner < 6 h •  et 2 lus par neuroradiologue mais faux négatifs.

–  Accord des 2 neuroRx: 9/18 HSA et 5 sur les 7 scanners < 6h

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Mark. False negative interpretations of cranial computed tomography in aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Acad Emerg Med. 2016 PMID: 26918885

Passer Rxlogue à la question

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Avant / Après •  dire ce qu'on cherche: HSA => coupes fines 2,5 – 3 mm

•  chercher signes subtils: –  isodensité masquant les citernes basilaires/scissures/

sillons, hydrocéphalie, –  hyperdensité plus évidente

Règle d'Ottawa de l'HSA

•  L'HSA, rien que l'HSA •  Attention, ne s'applique que

– QS

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Céphalée en coup de tonnerre Le scanner + angioscanner ? + TSA ? 2,5% d'anévrymes en circulation (0,6-6% 2000) 6/ 1000 rompent / an, mais lesquels (Edlow 2010) Donc angioscanner risque de nuire (Edlow 2010 unintended)

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Edlow. N Engl J Med. 2000 PMID: 10620647. Edlow. Acad Emerg Med. 2010 PMID: 20836782.


Angioscanner : VRAIMENT tant d'anévrysmes innocents ? 2,5% ?? Sondez vos neuros et neuroradios: ils voient ça ? Population de suspicion d'HSA Sayer 2015 •  scanner normal puis PL •  2 anévrysmes /650 cephalées aigues à PL ratée ou non

concluante au lieu de 32 attendus. •  soit 0,3%

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Performances ARM et angioscanner

•  Sensibilité Sensibilité > 97% pour les HSA (Meurer, Uptodate® 2016) ?

•  Donc il y aura des ratés et des faux + •  Dépend de la probabilité clinique/

prévaence –  Calcul de la proba post test (MedCalcx par ex)

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Mais le reste alors ?

•  HSA = 6-7% des céphalées en coup de tonnerre (Ottawa).

•  Les autres causes: encore plus rares •  Ducros, Bousser (BMJ 2015):

–  Questions à résoudre: incidence des causes de CCT hors HSA ?

–  Rentabilité ∆ique del'angio scanner ou de l'ARM ? Ducros A, Bousser MG. Thunderclap headache. BMJ. 2013. PMID: 23303883

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Causes de 1999 CCT Perry BMJ 2010

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Causes de 2131CCT Perry JAMA 2013

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Autres CCT

•  dissection cervicale •  thrombose veineuse cérébrale •  hypotension intracrânienne •  anévrysme non rompu •  apoplexie pituitaire •  tumeur bloquant écoulement du LCR •  sinusite, barotraumatisme

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Autres CCT •  Vasospasme cérébral réversible •  Syndrome d'encéphalopathie réversible

postérieure •  Phéochromocytome •  IDM douleur ectopique 2ème intérêt de

ECG •  Crise hypertensive •  Eclampsie (post partum)

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Basé sur les 2 cohortes "règle d'Ottawa"

•  6,5 % d'HSA (Scan ± PL) •  + 2,5% de causes préoccupantes -  pas de dissection ni thrombose

veineuse -  1% ∆ic sur PL -  reste imagerie

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Céphalée en coup de tonnerre alors quoi ?

Pour l'HSA à scanner normal < 6h - risque de rater HSA 1/250 – 1/1000-

0,5 -1% causes ennuyeuses dont ∆ic sur PL •  décider avec le patient

Recommandations en cours : PL et même plus

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Mythe ou paradigme: la PL quand on y pense il faut la faire ! Nony réfléchir et ne pas craindre de la faire . Par exemple: la règle d'Ottawa de l'HSA

OTTAWA strikes again!

MedCalx is your friend!Entre autres !

Perry, Stiell,….Wells. Clinical decision rules to rule out

subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013 PMID: 24065011.

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•  35 essais , revues top, testant une pratique établie •  46% des pratiques sont contredites

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> 140 renversements

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Why Most Published Research Finding Are False

John ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ.

http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020124

ou: http://minilien.fr/a09ghd

https://en.wikipedia.org/wiki/John_Ioannidis

Ou grand public: Lies, Damned Lies, and Medical Science

http://minilien.fr/a0o03a

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John ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ.

Ioannidis JP . Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA. 2005 PMID:16014596 Ebrahim S. Reanalyses of randomized clinical trial data. JAMA. 2014 PMID: 25203082.

http://compare-trials.org/

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Bandelettes traitresses- 1

•  4-13% des adultes ont une hématurie à la bandelette, •  1 cause retrouvée chez 2% des sujets positifs: peanuts

•  => ECBU

Grünfeld JP, Richard F, Lesavre P. Bases de la néphrologie et de l'urologie cliniques. Approche clinique.

Traité de médecine, 4 éd. ; Godeau P, Herson S, Piette J-C ed. Flammarion Paris 2004 : 1114-112.

•  Ces gens là ont par hasard des douleurs un jour ou l'autre …

Bandelettes traitresses-2 Colique néphrétique

•  Absence de sang élimine la colique néphrétique (CN)

•  Présence de sang oriente vers la CN

Bandelettes et colique rénale -3 ? •  Pas de sang

–  sensibilité 67 à 80 % 85% selon conférence consensus ,

•  Présence de sang –  spécificité 30-58%, –  douleurs du flanc avec hématurie : 50% ne sont pas des CN.

•  Cela dépend de la probabilité clinique pré-test.

•  ancrage mental ("anchoring") •  Le pH urinaire peut être utile pour le suivi.

–  Re-examining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain. J Urol 162: 685, 1999.

–  Forget the blood, not the stone! Microhaematuria in acute urolithiasis and the role of early CT scanning. Emerg Med J. 2008 Oct;25(10):640-4.

Bandelettes traitresses - 4

•  Trauma lombaire, vite une bandelette ? Surtout pas !

•  Uroscanner avec contraste indiqué –  patients stables : traumatisme fermé + hématurie macroscopique –  Patient avec hématurie microscopique et PA < 90 mmHg (Grade B)

•  Une lésion rénale est possible dans jusqu'à 34% des polytraumatisés –  Hémodynamiquement stables ou sans hématurie.

•  Recommandations Européennes 2004 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-4096.2004.04820.x/abstract

•  Recommandation USA 2014 https://www.auanet.org/education/guidelines/urotrauma.cfm

Bandelettes et cystite - 6

Pas de leucocytes / nitrites : pas de cystite : pas vraiment !

Brûlure mictionnelle ou hématurie macroscopique ou pollakiurie,

=> probabilité clinique (PC) de cystite = 50% Combinaison symptômes de cystites sans perte / irritation vaginale

=> PC > 90% => traiter. Brûlure mictionnelle + pollakiurie sans irritation /perte vaginale

=> PC 96% => traiter.

– 

Bandelettes et cystite - 7

Irritation vaginale ou pertes, PC 20% (1,2). ATCD cystite + signes évocateurs PC = 84 à 90%

Probabilité clinique "pré-test" modifiée par la bandelette.

BDU Leuco+ ou Nitrite + de 25% la probabilité pré-test, BDU négative de 25% (1).

Bandelettes et cystite – 8 la bandelette ….

•  n'exclut pas le diagnostic en présence d'une probabilité clinique élevée

–  Bent S, Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002 PMID: 120 20 306.

–  Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract

infection in women. N Engl J Med. 2003 PMID: 128 67 610

Méchage des abcès incisés •  Faut pas que ça se referme sur les méchants staph.

Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of packing. Leinwand J Pediatr Surg. 2013

85 enfants. 5-6 cm Randomisé. ATB! Pas de différence. Jugé à T = ?

Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. O'Malley Acad Emerg Med. 2009 Randomisé. Effectif 48 , < 5cm tronc fesses membres. A 48 h. Pas de différence en complications. Plus d'analgésique. Plus de douleur (+2) TMP-SMX !

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Méchage des abcès incisés Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Kessler Pediatr Emerg Care. 2012 57 cas. La plupart < 5 cm. Simple aveugle . 70% d'échecs. ATB ou pas. Nécessité de mécher = 1 des critères d'échec ! Pas de différence. Douleur idem .

Bref on ne sait pas.

Uptodate Mars 2016 : Thus, packing of wounds <5 cm wide does not appear to prevent the need for further drainage procedures and may be more painful in some patients

A suivre ou à faire (l'étude ) . 47

Antibiotiques après méchage nasal Ricci. Antibiotics in septoplasty: evidence or habit? Am J Rhinol Allergy. 2012 Biswas. Are systemic prophylactic antibiotics indicated with anterior nasal packing for spontaneous epistaxis? Acta Otolaryngol. 2009 Pepper. Prospective study of the risk of not using prophylactic antibiotics in nasal packing for epistaxis. J Laryngol Otol. 2012 Biggs . Should prophylactic antibiotics be used routinely in epistaxis patients with nasal packs? Ann R Coll Surg Engl. 2013

Etudes de très faible qualité ne permettant pas de conclure. Pas d'incidence sur TSS, Sinusite, otite. http://minilien.fr/a09ghk ou: Cohn B. Are prophylactic antibiotics necessary for anterior nasal packing in epistaxis? Ann Emerg Med. 2015 PMID: 25220955.

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Antibiotiques après méchage nasal Soit on considère que l'empirisme fait foi •  l'empirisme des uns n'est pas celui des autres.

Soit on considère que la charge de la preuve revient aux antibiophiles. •  Jacobson. Toxic shock syndrome after nasal surgery. Case reports

and analysis of risk factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986. PMID: 3942641.

•  TSS après chirurgie nasale 1980-1983: 1/6000. Mamgré ATB. Epistaxis= 0

•  Risque théorique TSS = risque anaphylaxie grave

•  + Autres complications des ATB…..

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Lidocaïne adrénalinée et bloc digital.

•  VERBOTEN ! $

Sagesse immémoriale %Inconscient collectif

Conférence de consensus.

•  Mais si un jour, accidentellement …..

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Lidocaïne adrénalinée et bloc digital. •  Aucun risque ! •  Literature review current through: Feb 2016. •  Comprehensive reviews of the medical literature and large observational

studies, including studies of both low (1:100,00) and high (1:1,000) concentrations of epinephrine in lidocaine, have failed to find any reports of gangrene or major ischemic complications solely attributable to lidocaine with epinephrine or with the use of commercial lidocaine/epinephrine preparations. Gangrene had occurred in 1948, prior to the introduction of such commercial preparations . In addition, a Doppler study of 24 patients treated with digital blocks containing epinephrine found that the drug's vasoconstrictive effects resolve within 90 minutes . These studies support the safety of appropriately used epinephrine with lidocaine, which leads to faster onset and longer duration of anesthesia without negative vascular sequela when used in digital blocks. 51


Aucun risque !

•  Waterbrook. Is epinephrine harmful when used with anesthetics for digital nerve blocks? Ann Emerg Med. 200. PMID: 17886362.

•  According to current evidence, we conclude that the use of epinephrine with lidocaine in standard commercial concentrations for digital blocks is not harmful and is likely advantageous.

•  Ilicki. Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review. J Emerg Med. 2015 PMID: 26254284.

•  Epinephrine (5-10 µg/mL) is safe to use in digital nerve blocks in healthy patients. Physiological studies show epinephrine-induced vasoconstriction to be transient. There are no reported cases of epinephrine-induced harm to patients with risk for poor peripheral circulation despite a theoretical risk of harmful epinephrine-induced vasoconstriction. A lack of reported complications suggests that the risk of epinephrine-induced vasoconstriction to digits may be overstated.

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Subcutaneous single injection digital block with epinephrine.

Anesthesiol Res Pract. 2012 PMID: 21822431

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•  Aucun risque mais …

On est bien d'accord: C'est juste pour vous rassurer en cas d'erreur de flacon. Jamais on ne fait ça volontairement …

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À propos d'adrénaline l'arrêt dans l'arrêt ?

•  Increased return of spontaneous circulation at the expense of neurologic outcomes: Is prehospital epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest really worth it? J Crit Care. 2015 PMID: 26428074.

•  14 études 660 000 patients •  ROSC : augmenté (OR 2.9) •  Etat neurologique plus grave à la sortie (0R 0,51) •  Survie idem.

CONCLUSION: •  Autres études et attendre changement dans les recomandations.

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À propos d'adrénaline •  Atiksawedparit. Effects of prehospital adrenaline administration

on out-of-hospital cardiac arrest outcomes: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2014. PMC4145580.

•  15 études 2381 to 421459 patients selon les critères étudiés. •  Prehospital adrenaline administration may increase prehospital

return of spontaneous circulation, but it does not improve overall rates of return of spontaneous circulation, hospital admission and survival to discharge..

CONCLUSION: •  Autres études et attendre changement (?) des recommandations.

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Tamsulosine et lithiase rénale

•  Les urologues en rafolent •  C'est dans la mise à jour du consensus.

•  Mais …

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Tamsulosine et lithiase rénale

•  pas d'avantage •  Pickard •  Furyk •  Peut être les grosses distales •  Qui voit les effets secondaires ?

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Furyk. Ann Emerg Med. 2016. PubMed PMID: 26194935 Pickard. Lancet. 2015 PMID: 25998582.

Tamsulosine ? Dépassé !

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Sexual intercourse for distal ureteral stones. A Prospective, randomized, controlled study. Urology. 2015. PMID: 26142575.

3-4 rapports / semaine 84% Témoins 35% Tamsulosine 48%

N 85 patients calculs 5mm

calculs expulsés à J14

Spectrum bias Biais de distribution

•  pas de signe méningé / glasgow 15 •  clinique bruyante •  Pas la même probabilité d'avoir un scanner normal. •  Les études qui incluent les cas bruyants comme les

cas légers surestiment la sensibilité du scanner. •  Ce n'est pas le cas des études d'Ottawa (BMJ 2010,

2011, JAMA 2015,

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Health & Medicine

Paradigmes et habitudes en mouvement