Rédacteur : Dr Samir Sharshar Édité le 26 janvier 2015

1 Vademecum

Modalités pratiques de la

prise en charge péri-

anesthésique des patients

Ce document présente les modalités des

interventions des médecins anesthésistes

dans la prise en charge des patients

chirurgicaux. Il s’appuie sur les

recommandations du Conseil de l’Ordre des

Médecins et de la Haute Autorité de Santé

concernant les relations entre anesthésistes

et chirurgiens. Ce document prend acte de

l’inopérabilité des protocoles de prise en

charge commun aux anesthésistes et aux

chirurgiens. Ceci nous impose une

communication fluide et adaptée des

informations nécessaires à la prise en charge

des patients chirurgicaux.

Le médecin anesthésiste n’a pas pour

vocation à être le « médecin des services de

chirurgie » : tout chirurgien est avant tout

« un médecin qui sait opérer ». De refonder,

même localement, les rôles respectifs de ces

deux spécialistes ne doit cependant pas

servir d’alibi à renvoyer le patient ou les

soignants de l’un à l’autre : l’intrication des

rôles du médecin anesthésiste et du chirurgien est indispensable. Cette collaboration

nécessaire doit s’appuyer sur des transmissions claires, écrites : l’utilisation du

dossier médical commun de Cristalnet est donc incontournable. Écrire ne remplace

pas pour autant le dialogue : ce dialogue est d’autant plus important que la situation

médico-chirurgicale est complexe ou présente un degré d’urgence.

Enfin, il appartient à nos deux spécialités de continuer à former les équipes

soignantes. Les techniques chirurgicales évoluent et s’adressent à des patients de plus

en plus fragiles et polypathologiques. Cette évolution s’accompagne d’un

renouvellement des techniques d’anesthésie et de la prise en charge post-

anesthésique. Il importe que nos soignants soient à la fois acteurs et sentinelles de

nos prescriptions et de nos actions médicales.

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Ce document reprend les éléments du Code d’Anesthésie adopté par le pôle n°6. Il a

donc valeur contractuelle et est opposable à nos pratiques.

La consultation d’anesthésie La consultation d’anesthésie est une étape réglementaire du parcours de soins du patient opéré ou susceptible de l’être.

Patients programmés La consultation d’anesthésie doit être réalisée :

- La semaine précédant la date d’intervention pour les patients de chirurgie ambulatoire ;

- Deux à trois semaines avant une chirurgie majeure de manière à permettre la réalisation de bilans préopératoires souvent indispensables.

Les demandes de consultation se font via la Cellule de Régulation de l’Hospitalisation qui dispose d’un arbre décisionnel de placement des interventions dans l’agenda de la consultation d’anesthésie. Dans le cas précis (et qui doit rester exceptionnel) où le chirurgien estime que son intervention nécessite une consultation d’anesthésie plus précoce, il lui appartient de s’adresser en propre au M.A.R. de consultation : ils jugeront ensemble de l’opportunité de placer le patient en surnombre dans la consultation. Le minimum exigible pour qu’une consultation d’anesthésie soit faite consiste en :

- Un courrier ou tout document signé du chirurgien qui précise l’indication, la technique envisagée, le côté (le cas échéant), la durée prévisible de l’intervention, la durée prévue d’hospitalisation ;

- Le document d’information et de consentement à la chirurgie remis au patient où à son représentant légal.

En retour, l’anesthésiste est tenu d’informer le chirurgien de l’ensemble des éléments qui l’amènent à rediscuter la balance bénéfice/risque. Par dialogue direct à chaque fois que possible, et par trace écrite dans le Dossier Médical Commun, Onglet « Observations ». À l’heure actuelle, le déficit du service d’anesthésie en secrétaires médicales ne nous permet pas d’établir un compte-rendu de consultation d’anesthésie.

Patients ambulatoires Le médecin anesthésiste :

- Rédige l’ordonnance d’antalgiques ; - Prescrit la prémédication éventuelle ; - Met un mot dans le Dossier Médical Commun le cas échéant ;

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- Si le patient est non éligible à l’ambulatoire il doit en informer la C.R.H. au 6773 de manière à changer l’admission du patient.

Patients conventionnels Le médecin anesthésiste :

- Prescrit dans Cristalnet pour le jour de l’intervention la prémédication et les bilans éventuellement nécessaires ;

- En cas de prémédication, il coche « Visite pré-anesthésique » dans l’assistant de prescription ;

- Prescrit dans Cristalnet pour les jours suivant l’intervention les molécules du traitement personnel qu’il juge indispensable de poursuivre en post-opératoire ;

- Prescrit à ce même moment si le patient doit être coché « Patient lourd » ; - Porte dans le DMC les éléments d’information qu’il juge utiles au chirurgien ; - Précise si le dossier doit être présenté au staff de programmation du jeudi. Le

cas échéant, la décision du staff est portée dans le DMC du patient.

Patients non programmés

Urgences à faire le jour même Le chirurgien senior appelle le médecin anesthésiste d’astreinte. Celui-ci se rend au chevet du patient et après examen convient avec le chirurgien des modalités de prise en charge. Le médecin anesthésiste informe la C.R.H. (jours ouvrés, de 8h à 16h) du type d’anesthésie et du score ASA. Il appartient au chirurgien de détailler à la C.R.H. les modalités de l’intervention : matériel, ressources, côté…

Urgences différées Le chirurgien senior appelle l’anesthésiste de consultations selon les mêmes modalités que pour un patient programmé dont il souhaite avancer la date de consultation d’anesthésie. En dehors de heures de présence du M.A.R. de consultation, il fait appel à l’anesthésiste d’astreinte.

Le patient hospitalisé en chirurgie Les patients hospitalisés en chirurgie sont placés sous la responsabilité du chirurgien. Cependant, les anesthésistes participent à la prise en charge des patients opérés ou susceptibles de l’être selon deux modalités :

- Un suivi « Patient lourd » activé par le M.A.R. de consultation ou le M.A.R. responsable de la prise en charge peranesthésique au bloc opératoire ;

- Sur demande particulière d’un collègue chirurgien senior ou interne de chirurgie.

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Le suivi Patient Lourd Il est effectué tous les jours de la semaine par l’anesthésiste de consultation entre 11h et 12h. Le week-end et les jours fériés il est assuré par l’anesthésiste d’astreinte. Chaque visite donne lieu à un mot dans le DMC. Si le M.A.R. de consultation juge que le suivi n’est plus utile, il en note les raisons dans le DMC et en informe autant que possible le chirurgien référent. Ce suivi ne se substitue en aucune manière à un suivi médical. Il a pour champ la réanimation et la réhabilitation post-opératoire : douleur, alimentation parentérale, troubles hydro-électrolytiques, maintien des thérapeutiques essentielles à visée cardio-vasculaire, neurologique, ou métabolique. En dehors de ce champ, le M.A.R. est habilité à donner des avis ou de soumettre des propositions au chirurgien référent du patient. Toute modification non concertée, sauf cas d’urgence manifeste, d’un suivi anesthésique de patient lourd (alimentation, antibiothérapie, rééquilibration hydro-électrolytique, analgésie) par un membre de l’équipe chirurgicale entraînera de facto l’annulation du suivi de ce patient par les anesthésistes.

La consultation de suivi à la demande Tout chirurgien et tout interne en chirurgie peut librement appeler pour avis de prise en charge le médecin anesthésiste de consultation de 8h à 16h les jours ouvrés, l’anesthésiste d’astreinte aux autres moments de la journée ou le week-end et jours fériés. Le M.A.R. selon le cas, activera ou non le Suivi Patient Lourd, et mettra en place en collaboration avec le chirurgien demandeur les modalités de la prise en charge thérapeutique. Ces consultations de suivi à la demande doivent être tracées dans le DMC.

Le cas particulier des patients médicaux hospitalisés en chirurgie Ces patients ne sont pas pris en charge par le service d’anesthésie. Il appartient au chirurgien receveur ou prescripteur de l’hospitalisation en chirurgie d’assurer la prise en charge de ces patients.