12ème journées de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, 2 & 3 décembre 2017, Hôpital Central de l’Armée, Alger.

Place du drilling ovarien dans la prise en charge du syndrome

des ovaires polykystiques Pr Y. TAYEBI, Dr I. KOURI

Service de gynécologie obstétrique, EPH Hassan Badi ex-Belfort

Introduction :

Le syndrome des ovaires polykystiques ( SOPK ) est le désordre endocrino-métabolique

le plus fréquent de la femme jeune ( plus de 5% des femmes en âge de procréer ) . Il s ’

accompagne d ’ u ne infertilité par anovulation dans 20 à 74 % des cas.

Les critères diagnostiques ont fait l’ o bjet de nombreuses controverses ( hétérogénéité

des phénotypes ) . Selon le consensus de Rotterdam 2003, le diagnostic est retenu chez

les femmes présentant au moins 2 des critères suivants :

Place du drilling ovarien dans la stratégie thérapeutique de l'infertilité :

*Recommandé en cas d ’ échec du traitement au citrate de clomifène défini par l ’ absence d ’

obtention d ’ une ovulation après 6 mois de traitement à dose adéquate ( résistance au citrate de

clomifène) ou l ’ absence de grossesse après 6 cycles ovulatoires, en absence d’ a utres

facteurs d’ i nfertilité associés ( m asculins, tubaires.. )

*En l ’ absence de consensus sur la place exacte du drilling ovarien dans la stratégie

thérapeutique, d ’ a utres alternatives peuvent être proposées en 2ème ligne : stimulation ovarienne

par gonadotrophines ± insémination intra-utérine, la metformine ( h ors AMM, réservée aux

femmes présentant une intolérance au glucose ) , FIV, MIV

*Echec du drilling : en absence de grossesse spontanée, 6 mois après drilling quand l ’ o vulation

est rétablie ou 3 mois en absence d ’ ovulation, traitement au citrate de clomifène ( patientes

sensibilisées aux inducteurs auxquels elles étaient résistantes ) gonadotrophines voire FIV.

Possibilité d ’ une seconde multiperforation en cas de retour à l ’ anovulation selon Amer. Pouly

suggère que l ’ absence d ’ ovulation après drilling pourrait être une indication directe de FIV.

Efficacité de la multiperforation ovarienne :

- Résultats globaux :

Le taux d’ o vulation post-drilling est de 62%, le taux de grossesses évolutives spontanées

31%, taux de grossesses évolutives incluant les stimulations secondaires 58 % ( P ouly )

- Drilling versus gonadotrophines :

Il n ’ existe pas de différence entre les deux groupes en termes de grossesses évolutives,

de naissances vivantes et de fausses couches. Les avantages du drilling sont l’ a bsence

de syndrome d ’ hyperstimulation et de grossesses multiples dont le taux est moindre sous

les protocoles chronic low-dose, le cout est moindre ( -22%) .

- Selon la technique utilisée

*Aucune technique n ’ a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres. Li a montré

qu ’ i l n ’ existait aucune différence d ’ efficacité entre les actions thermiques en courant

monopolaire ou bipolaire et les différents types de laser.

* Les taux de grossesse et d ’ ovulation étaient significativement plus élevés dans le groupe

de traitement de perforation ( nombre de points ) le plus élevé. La dose à délivrer n ’ est

pas bien précisée.

* Pas de différence significative entre les groupes ayant bénéficié d ’ un drilling sur un

ovaire ou sur les deux, en termes d ’ o vulation, de grossesse et de fausses couches et le

gain significatif de temps opératoire plaideraient en faveur d’ u ne procédure unilatérale

- Les facteurs prédictifs de l ’ efficacité :

Selon les études les éléments favorables sont : durée d ’ infertilité <3 ans, taux élevé de

LH, taux de FSH bas, l ’ euthyroidie mais aucun critère ne permet la sélection des patientes

en pratique.

Correction préalable de facteurs associés en particulier l’ o bésité ( échecs fréquents

quand le BMI > 30 kg/m2 )

Risques et règles de sécurité :

Complications per-opératoires : rares, liées essentiellement à la cœlioscopie ou à l’

anesthésie générale. Risque d ’ accident électrique évité par la mise à distance de l ’ ovaire

des organes de voisinage lors de l’ u t ilisation du courant monopolaire, risque d’

hématome ou de déchirure du ligament utéro-ovarien évité par un maniement soigneux du

tissu ovarien, risque de laparoconversion lors de la culdoscopie

Complications postopératoires

*Risque d’ a dhérences péri-annexielles : leur fréquence n’ e st pas connue et leur lien

avec l ’ infertilité n ’ est pas démontré, aucune prévention n’ e st connue à ce jour.

*Risque d’ a ltération de la réserve ovarienne : n’ e st pas documenté, un cas d ’ atrophie

ovarienne a été décrit après réalisation d ’ une multiperforation à forte énergie délivrée

( 8 de coagulations à 400 W- 5 secondes ) . Une vérification de la fonction ovarienne est

recommandée après chaque procédure

Conclusion

Les résultats des drillings ovariens ( par fertiloscopie ou cœlioscopie ) en termes de

fertilité chez les patientes porteuses d’ u n SOPK résistantes au citrate de clomifène, en

font une alternative intéressante aux gonadotrophines avec moins de risque

( h yperstimulation ovarienne, grossesses multiples ) et moindres coûts.

Les complications sont peu décrites dans la littérature, il faut respecter certains principes

afin que la procédure soit la moins traumatique possible.

Bibliographie :

1-J.-M. Mayenga et al. Place actuelle du drilling ovarien dans la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 39 ( 2011 ) 518-520

2-H. Fernandez et al. Le drilling ovarien dans la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques. CNGOF 2010

3-J.-L. Pouly et al. Drilling ovarien par fertiloscopie : faisabilité, résultats et valeurs prédictives. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 41 ( 2 013 ) 235-241

4-A. Gervaise, H. Fernandez. le drilling ovarien dans le traitement des ovaires polykystiques. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 33 ( 2 005 ) 713-717

5-Haute autorité de santé. Multiperforation de l ’ ovaire par cœlioscopie ou par culdoscopie. Juin 2008

Technique chirurgicale du drilling ovarien :

Voie d ’ abord : la chirurgie ovarienne du SOPK peut se faire soit par cœlioscopie

( m ultiperforation par électrocoagulation monopolaire, biopsies ovariennes multiples, laser ) ,

soit par culdoscopie ( ou hydrolaparoscopie transvaginale ou fertiloscopie) en utilisant un

courant bipolaire et une électrode de 5-French. La culdoscopie offre l’ a vantage d ’ une chirurgie

peu invasive avec possibilité d’ a nesthésie locale, de réalisation facile chez les patientes obèses,

une oligoanovulation ou anovulation ( oligoménorrhé ou

aménorrhée ) , hyperandrogénie biologique et/ou des

manifestations cliniques d ’ hyperandrogénie, des ovai-

res polykystiques à l ’ échographie ( p lus de 12 follicules

de 2 à 9 mm sur au moins un des ovaires ) .

Les autres causes d ’ h yperandrogénie doivent être

exclues ( a cromégalie, Cushing... )

La prise en charge de l ’ i nfertilité liée au SOPK repose en premier lieu, sur la mise en

œuvre des règles hygiéno-diététiques ( réduction pondérale ) et sur le citrate de

clomifène ( induction de l ’ ovulation) . Le traitement chirurgical connu de longue date

( r ésection cunéiforme des ovaires abandonnée ) , consiste actuellement en une

multiperforation ou «drilling » ovarien, il est proposé en seconde intention en alternative

aux gonadotrophines en cas d ’ échec du traitement de 1ère ligne.

Procédé : 4 à10 trous sont effectués à la surface de chaque

ovaire sur une profondeur de 1 à 2 cm. La quantité d ’ énergie

à délivrer est de 600 joules par ovaire en monopolaire

( 4 trous à 40 watts pendant 4 secondes par trou sur une

profondeur de 4 à 5 mm ) , 100 et 130 W par trou en bipolaire

( 5 à 10 perforations corticales de 2 mm de diamètre sur une

profondeur 8 mm ) .

Mécanisme d ’ a ction du traitement chirurgical:

Le mécanisme de la restauration de l ’ o vulation après destruction partielle de l ’ ovaire est

méconnu. Il pourrait passer par la destruction du stroma ovarien produisant les androgènes

( o nt une action anti-atrétique) . Après chirurgie laparoscopique, on note une légère chute

de l ’ androstènedione sérique et une chute plus durable de la LH, de la testostérone et de

l ’ inhibine B, suivie d ’ une sécrétion de FSH permettant de rétablir un environnement plus

favorable à la sélection et à la dominance d ’ un follicule