Qualité microbiologique de l’eau des units dentairesDr. A. Florentin, Dr. J. L izon, Mme C. Grosse, Dr. F. Camelot, Dr. C. Clément, Pr. J-m. Martrette

Retour d’expérience du service

d’odontologieCHRU DE NANCY

2

Contexte : déménagementTransfert des services d’odontologie de Brabois et de Jeanne d’Arc du CHRU de Nancy vers le rez-de-chaussée de la Tour Drouet (Brabois)

Ouverture du service de consultations dentaires adulte le 24 janvier 2011

Prélèvement d’eau ◦ Biofilm important à l’eau de sortie des units pour 5 des 8

fauteuils :◦ Flores revivifiables aérobies à 22°C et /ou 36°C ≥ 300 UFC/mL◦ Micro-organismes opportunistes : legionella pneumophila◦ Absence de Pseudomonas aeruginosa et de coliformes

3

Actions correctives mise en place2 étapes de désinfection :◦ 1. Dialox® (acide peracétique) à 5% avec 1 heure de

contact + rinçage◦ 2. Aniosyme DD1 ® avec 5 minutes de contact + rinçage

puis Dialox® à 10% avec 30 minutes de contact + rinçage

=>Persistance de flore aérobie revivifiable

Actions suivantes :◦ Utilisation de réservoirs indépendants avec eau stérile◦ Purges en début de journée, entre chaque patient et en

fin de journée

4

Objectif suite à ces résultats pour le service d’odontologie

Suite à ces résultats sur les fauteuils de Brabois, l’objectif était d’obtenir, et maintenir, une eau de qualité « eau pour soins standard » avec absence de pathogène et Legionella sp, sur l’ensemble du

parc dentaire

5

5

Parc dentaire du service d’odontologie44 fauteuils

Initialement alimentés en eau du réseauActuellement, réservoirs indépendants◦

6

7

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Premières mesures• Alimentation en

eau stérile• Révision des

procédures de maintenance quotidienne

Réservoir indépendant

Purge de • 5 minutes le matinPurge de • 30 secondes entre

chaque patientPurge de • 20 secondes en fin de

journée

8

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Premières mesures• Alimentation en eau

stérile• Révision des

procédures de maintenance quotidienne

Jan 2013

1ère désinfection au Dialox®

Changement des tubulures

Dialox®(10 %)Acide peracétique, peroxyde d’hydrogène, acide acétique, acide minéral, synergisantsorganiques, agents tensio-

actifs non ioniques, stabilisants

9

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Premières mesures• Alimentation en eau

stérile• Révision des

procédures de maintenance quotidienne

Jan 2013

1ère désinfection au Dialox®

Changement des tubulures

Dialox®(10 %)

Rinçage après 30 minutes de contact

10

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Premières mesures• Alimentation en eau

stérile• Révision des

procédures de maintenance quotidienne

Jan 2013

1ère désinfection au Dialox®

Changement des tubulures

Prélèvement de l’eau de sortie des units

J1, J8, J15, J22 et J29Laboratoire de Biologie

Environnementale

Niveaux de qualité retenus

11

Résultats InterprétationFlore aérobie revivifiable à 36°C ≤ 10 UFC/mL

ETFlore aérobie revivifiable à 22°C ≤ 100 UFC/mL

ETAbsence de pathogènes (L. pneumophila et P. aeruginosa)

Niveau cible atteint

Flore aérobie revivifiable à 36°C entre 10 et 100 UFC/mLOU

Flore aérobie revivifiable à 22°C entre 100 et 300 UFC/mLET

Absence de pathogènes (L. pneumophila et P. aeruginosa)

Niveau d’alerte (utilisation continue avec actions de

prévention)

Flore aérobie revivifiable à 36°C > 100 UFC/mLOU

Flore aérobie revivifiable à 22°C > 300 UFC/mLOU

Présence de pathogènes (L. pneumophila et P. aeruginosa)

Niveau d’action (interdiction d’utilisation de l’unit avec

actions correctrices)

12

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Premières mesures• Alimentation en eau

stérile• Révision des

procédures de maintenance quotidienne

Jan 2013

1ère désinfection au Dialox®

Changement des tubulures

Résultats à J298 units pour une non-conformité critique (7 pour la présence deL. pneumophila sérogroupe 1 et 1 pour la présence de P. aeruginosa)

Cible Alerte Action

5 (11%)

0 (0%)

38(89%)

13

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Jan 2013

Changement des tubulures

2nde campagne de désinfection

Objectif : éliminer biofilm par de

multiples désinfections

2ème

désinfection au Dialox ®

Mars 2013

Dialox® 10%• Non-conformité

critique : 4 désinfections à 1 semaine d’intervalle

• Non-conformité non critique

1 désinfection

L pneumophilaet / ou

P. aeruginosa

Flore aérobie revivifiable

Cible Alerte Action

5 (11%)

0 (0%)

38(89%)

14

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Jan 2013

Changement des tubulures

Cible Alerte Action

5 (11%)

0 (0%)

38(89%)

Prélèvement eau de sortie des units

J1, J8, J15, J21 et J30

2ème

désinfection au Dialox ®

Mars 2013

Cible Alerte Action

17(43%)

5(7%)

22(50%)

Présence d’une flore revivifiable :

Développement du biofilm persistant dans les tubulures

ou les micro-connectiques

15

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Jan 2013

Changement des tubulures

Cible Alerte Action

5 (11%)

0 (0%)

38(89%)

2ème

désinfection au Dialox ®

Mars 2013

Cible Alerte Action

17(43%)

5(7%)

22(50%)

Mai 2013

Choix d’un traitement

continu de l’eau

Alpron® – Bilpron®Alpro Medical

Alpron®EDTA, Polyaminopropylbiguanide, sels de Tosylchloramide et Phéoxyéthanol

BilpronEDTA, ester p-Hydroxybenzoate et Biguanide de Polyhexaméthylène

Alpron® dilué à 1%avec eau stérile

Utilisée quotidiennement

Bilpron®Bilpron utilisé lors d’une interruption de travail prévue sur le fauteuil

dentaire de plus de 24h

16

Déc 2012

Création d’un groupe de

travail

Jan 2013

Changement des tubulures

Cible Alerte Action

5 (11%)

0 (0%)

38(89%)

2ème

désinfection au Dialox ®

Mars 2013

Cible Alerte Action

17(43%)

5(7%)

22(50%)

Juin 2013

Mise en place traitement

continu de l’eau

Chocage des units avec Kit BRS®

(protocole AlproMedical®)

BRS-PreCleaner® + BRS Remover + Bilpron®

Temps d’action de 12 heures

Utilisation d’Alpron® et de Bilpron®

17

Déc 2012

Création d’un groupe de

travailJan 2013

Changement des tubulures

Cible Alerte Action

5 (11%)

0 (0%)

38(89%)

2ème

désinfection au Dialox ®

Mars 2013

Cible Alerte Action

17(43%)

5(7%)

22(50%)

Juin 2013

Mise en place traitement

continu de l’eau

Utilisation d’Alpron® et de

Bilpron®

Résultats entre J60 et J90

L’ensemble des fauteuils est resté conforme jusqu’à J90

Les flores aérobies revivifiables à 22°C et 36°C sont restées très faibles

(quelques UFC/mL)

Cible Alerte Action

39(90%)

4 (10%)

0 (0%)

Résultats après plus de 3 ans d’utilisation

Cible Alerte Action

43 (100%)

0 (0%)

0(0%)

ConclusionUtilisation d’un traitement continu de l’eau des units avec Alpron®/Bilpron® associé à l’utilisation d’eau stérile sur réservoir indépendant, avec application stricte des procédures de maintenance quotidienne

=> Qualité de l’eau en sortie des units et sécurité des soins au sein du service d’odontologie avec 3

ans ½ de recul

Une désinfection répétée couplée à de l’eau stérile n’est pas suffisante, seul le traitement continu de l’eau des units est probant

18

Expérimentation en cabinets

dentaires libérauxETUDE DENTOQUAL

19

Les partenairesOrganisation transversale : collaboration de plusieurs équipes de travail et d’un laboratoire◦ Université de Lorraine - DHREAS

◦ Faculté de médecine, Laboratoire EA 7298, Interactions Gènes-Risques Environnementaux et effets sur la Santé (INGRES) : Dr J Lizon, Dr A Florentin

◦ Faculté d’Odontologie : Pr J-M Martrette, Dr C Clément, Dr F Camelot

◦ CHRU de Nancy◦ Equipe opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH)◦ Laboratoire de Biologie Environnementale

◦ Sociétés Komet et Alpro Medical représentées par Mme C. Grosse

20

Justification de l’investigationLe soin en médecine bucco-dentaire ne peut pas se concevoir sans eau

La réalisation d’actes invasifs :fréquents en ambulatoire ◦chez des patients âgés, ◦ polymédiqués ,immunodéprimésDécès d’une patiente d’une légionellose contractée en ◦cabinet dentaire publié

Actuellement, pas de suivi de la qualité d’eau en pratique libérale

21

ObjectifDéterminer◦ si l’emploi du couple Alpron®/Bilpron® (Alpro Medical®)◦ associé à une eau bactériologiquement maîtrisée

Permet d’obtenir une qualité d’eau de sortie des units conforme aux recommandations (ESS)◦ pour des soins au contact des muqueuses ◦ en pratique de ville

22

Méthode (1/3)Obtention de l’accord écrit du praticien◦ Premier prélèvement◦ Mise en œuvre du protocole :

◦ Mise en place de filtre de 0,22 µm (Filtranios 31 DA+®, Anios®) sur point d’entrée : obtention d’une eau bactériologiquement maîtrisée

◦ Déviation de l’alimentation de l’unit par le réseau d’eau et mise en place d’un réservoir indépendant (contenant EBM) – Traitement de l’unit (kit BRS® )

◦ Mise en place du couple Alpron®/Bilpron®(Alpro Medical®)

◦ Explications des protocoles de prélèvements, de mise en place du filtre, d’utilisation du couple Alpron®/Bilpron® et d’entretien des réservoirs aux chirurgiens-dentistes et aux assistantes dentaires

23

Méthode (2/3)Analyse bactérienne à la sortie des units dentaires◦ Dénombrement des micro-organismes

◦ Comptage des colonies de micro-organismes revivifiables à 22° et 36°C◦ Escherichia coli◦ Pseudomonas aeruginosa◦ Legionella pneumophila

◦ ATP-métrie

24

Méthode (3/3)

Micro-organismes Niveau Cible Niveau ActionFlore aérobie revivifiable à 22°C ≤ 100 UFC / ml > 100 UFC / mlFlore aérobie revivifiable à 36°C ≤ 10 UFC / ml > 300 UFC / mlColiformes totaux* < 1 UFC / 100ml DétectéPseudomonas aeruginosa < 1 UFC / 100ml Détecté Legionella sp. < 1 UFC / 100ml DétectéATP-Métrie quantitative

* En présence de coliformes totaux, rechercher E.Coli

Seuil de qualité (conformité pour l’étude)

Prélèvements avant installation

PrélèvementsJ1

PrélèvementsJ14

PrélèvementsJ7

PrélèvementsJ30

PrélèvementsJ90

Derniers prélèvements

J180AVRIL 2016

JUIN 2016MARS 2016

SEPTEMBRE 2016

Rédaction de l’introduction et de la partie matériel et méthodes de la publication

Intervention technique dans les cabinets dentaires

Rédaction des résultats et de la

discussion

OCTOBRE 2016 DÉCEMBRE 2016

Soumission de la 1ère publication

FÉVRIER – SEPTEMBRE 2016

Les différentes configurations d’unitsdentaires

Les units raccordés directement au réseau d’eau ◦ Ne permet pas utilisation solution

désinfectante◦ Absence de détachement = rétro-

contamination possible◦ Multitude de connexions et

d’électrovannes

Les units avec réservoir externe ◦ Ne permet pas utilisation solution

désinfectante◦ Absence de détachement = rétro-

contamination possible◦ Multitude de connexions et

d’électrovannes

Les différentes configurations d’unitsdentaires Les units avec réservoirs intégré et automatisés

Type d’units dentaires non inclus dans le protocole mais réalisation de prélèvements type J0

Résultats macroscopiques

au chocageParticules de biofilm se détachant des tubulures après réalisation d’une procédure de choquage par kit BRS® d’un unit contaminé́ (photo Komet)

29

Protocole déployé facilement avec une très adhésion dans les cabinets participants. Pas de soucis de respect

pendant l’étude (doute sur un cabinet)

Résultats (eau d’entrée, 10 cabinets)

30

Détection d’une flore revivifiable au point d’entrée sur la quasi-totalité

mais non-conformité peu fréquente

Absence de contamination à coliformes pour tous les cabinets.

1 point d’entrée positif à P. aeruginosa

Résultats (niveau de contamination)

31

Contamination fréquente à J0 avec 12/14 units dentaires non-conformes pour les flores

revivifiables à 22°C et 36°C.Aucune contamination à coliformes observée.

7 units positives à P. aeruginosa à J0.2 units positives L. pneumophila à J0.

Un cabinet avec 2 fauteuils a nécessité un 2ème traitement après J7.

Même cabinet non-conforme à J90 avec changement de produit de désinfection.

Résultats (ATPmétrie)

32

Baisse conséquente de J0 à J1 => division par 200 de la charge microbienne

Résultats (units avec réservoirs intégrés)14 units dentaires prélevés à J0

1 ◦ unit dentaire conforme pour tous les paramètresTypes de non◦ -conformité

6 ◦ units dentaires avec présence de P. aeruginosa2 ◦ units dentaires avec présence de L. pneumophila4 ◦ units dentaires avec flore revivifiable à 36°C >100UFC/L4 ◦ units dentaires avec flore revivifiable à 22°C >300UFC/L

4 ◦ units dentaires non-conformes simultanéments pour au moins 2 paramètres

33

Résultats (charge microbienne semi-quantitative)23 retours à ce jour au laboratoire

Résultats

34

Charge en UFC/mL < 100 +/- 500 +/- 1 000 +/- 5 000 +/- 10 000Nb de fauteuil 7 3 3 8 2

3 units dentaires avec forte suspicion de P. aeruginosa

ConclusionDes contaminations fréquentes sur les unitsdentaires échantillonnés

Présence de bactéries pathogènes◦ P. aeruginosa◦ L. pneumophila◦ A des concentrations souvent importantes (sup. à la

limite de quantification)

Risque infectieux pour les patients et pour les professionnels de santé => aérosolisationBonne adhésion au protocole par le personnel des cabinets (1 seul cabinet ne continue pas)

35