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CANCER DU SEINMise à jour 2008

Investigation de problèmes mammaires courants

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CANCER DU SEINMise à jour 2008

Dre Maryse JoyalSénologie

Centre des maladies du sein Deschênes-FabiaHôpital Saint-Sacrement du CHA

Mont Ste-Anne 26 septembre 2008

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INVESTIGATION DE PROBLÈMES MAMMAIRES COURANTS

• DxD en présence d’un nodule, d’un écoulement ou d’une douleur au sein

• Examens d’investigation et suivi• Indications de références

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DOULEUR MAMMAIREOU MASTALGIE

• Commun, 60-70 % ♀ auront de la douleurun jour ou l’autre en pré-ménopause

• 70 % cyclique, p.e. aussi non cyclique ou extra-mammaire • Majorité légère• Modérée à sévère

• ≥ 5 jours/mois• 1/3 mastalgie• peut interférer avec activités quotidiennes

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DOULEUR MAMMAIREOU MASTALGIE (suite)

• Sévère • > 6 mois• < 10 % mastalgie• interfère avec activités

(sexuelles, physiques, sociales ou travail)• essai thérapeutique

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DOULEUR MAMMAIRE

• Diagnostic essentiellement clinique• Éliminer processus sérieux• Seulement 5% cancers sein présenteront initialement douleur

• ESSENTIEL = RÉASSURANCE• Après réassurance, résolution > 80 % douleur modérée• Après réassurance, résolution > 50 % douleur sévère

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DOULEUR MAMMAIREInvestigation

• Hx douleur, relation avec cycle menstruel impact sur le quotidien, risque personnel (cahier, contrôle après 1-2 cycles ou 6 semaines)

• E/P (E.C.S., cou-dos-thorax-épaule)• Mammographie diagnostique (bilatérale)

(aucune depuis 12 mois, nouvelle symptomatologie)≥ 35 ans (sévère), ≥ 40 ans (modérée à sévère)• échographie mammaire• douleur sévère, E.C.S. et mammographie

VALEUR PRÉDICTIVE NÉGATIVE LORSQUE MAMMO ET ÉCHO NÉG ≈ 100 %

NN

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DOULEUR MAMMAIREDiagnostic différentiel

• Musculo squelettique• Névralgie

• (douleur référée)

• Costochondrite• (syndrome Tietze)

• Étirement ligament Cooper• (sur le coté,

repoussant tissu mammaire du thorax)

• Chgmnts F.K.

• Unilatérale• (localisée)

• 40-50 ans ou ménopause• (peu de réponse Tx)

• Phase lutéale tardive• Chgmnts F.K.

• (intensité ++, durée ++)• Nodules multiples

• Bilatérale• QSE, irradient

• Aisselle et bras• Surtout 30-40 ans• Amélioration ménopause

• (réponse Tx,récidive)

Extra-mammaireMammaire

Non-cycliqueCyclique

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DOULEUR MAMMAIRE• Douleur non-cyclique mammaire avec symptômes ou signes associés :

• infection• galactophorite, mastite, abcès, cutanée

• kyste• sous tension, inflammé, cutané

• maladie Mondor• thrombophlébite superficielle veine thoraco épigastrique, cordon

• masse palpable dominante• apparition rapide

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DOULEUR MAMMAIRETraitement

• Bon support (soutien gorge bien ajusté)• Diète (méthylxanthines, Na, gras)

• vitamine E, B6• diurétiques• équivalent placebo (40 %)

• Acétaminophen, AINS, Pensaid 2% 3-4 fois/jour• C.O., HTR → modification dose, formulation, cédule ou arrêt

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DOULEUR MAMMAIRETraitement (suite)

• Trèfle rouge 40 ou 80 mg die• équivalent placebo

• Graine lin 25 gr (2 ctb/jour)• équivalent placebo

• Huile onagre (acide gamma linolénique)• 3-4 gr/jour pour 3-4 mois• aucun impact douleur non-cyclique• dérangements G-I, efficacité limitée

• Acupuncture

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DOULEUR MAMMAIREMédication

• Tamoxifène :• 10 ou 20 mg die max 6 mois• antagoniste et agoniste oestrogénique• disparition > 70 %

• effets secondaires• chaleur, irrégularités menstruelles, D.V.T., utérus

• Bromocriptine :• 2.5 mg BID pour 2 mois• inhibiteur de la prolactine

• effets secondaires : N-V, étourdissements, céphalées

NON RECONNUS POUR CETTE PATHOLOGIE AU CANADA

• Danazol :• 100-200 mg die ou phase lutéale pour 2 mois maximum 6 mois• inhibiteur des gonadotrophines hypophysaires• soulage > 90 %

• effets secondaires : • nausées, dépression, irrégularités menstruelles, céphalées 2/3, gain poids, acnée hirsutisme

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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE

• Symptôme inquiétant = « peur du cancer »• 5 % références cliniques spécialisées• 95 % cause bénigne• Diagnostic essentiellement clinique• Type chirurgical

• spontané, persistant, • unilatéral, unicalaire,• séreux ou sanguinolent, • facilement reproductible

• Investigation• confirmer Dx• éliminer néoplasie

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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE (suite)• Hx

• spontané ou provoqué• bilatéral ou unilatéral• unicanalaire ou multicanalaire• couleur (séreux, sanguinolent, laiteux, visqueux)• trauma, Rx, autres symptômes ou signes associés

• Risque personnel• ECS

• masse• provoquer écoulement (site-caractéristiques)

≈ 10 % SANG = CANCERÉcoulement seul = cancer

3 % < 40 ans10 % 40-60 ans> 30 % > 60 ans

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ÉCOULEMENT MAMELONNAIREInvestigation

• Cytologie• 2 frottis lames givrées• cytospray ou alcool éthyliques 95 %• sang ou cellules cancéreuses ou papillaires

• Mammographie diagnostique (bilatérale)• ≥ 35 ans• si cancer avec écoulement seul, < 60 % sensibilité lésion M

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ÉCOULEMENT MAMELONNAIREInvestigation (suite)

• Échographie mammaire• lésion canalaire, biopsie pré-exérèse ou pour suivi• ≤ 35 ans, mammo anormale, masse palpable

• Galactographie• Galactoscopie• Lavage canalaire

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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE

• Multicanalaire• Laiteux• Galactorrhée

• problème hypophysaire ou extrahypophysaireou axe hypothalamo-hypophysaire

• médicamenteuse• Tx = médical

• Unicanalaire• Séreux ou sang • Reproductible ++

• P.I.C. 90 %• cancer sein

• Tx = exérèse

• uni ou bilatérale• uni ou multicanalaire• texture visqueuse• crème ad kaki• ectasie canalaire• (chgmnts F.K.)• Tx = réassurancearrêt manipulation

BilatéralUnilatéralPROVOQUÉSPONTANÉ

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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE• Avec symptômes ou signes associés

• infection• galactophorite, abcès

• kyste, hématome, sérome, galactocèle• masse suspecte palpable• maladie Paget, eczéma

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NODULE MAMMAIRE• > 55 % raisons de C.O.• Anxiété• DxD nodule dominant palpable

• exclure néoplasie• risque personnel

• Structures sein• peau• graisse• tissu conjonctif• glandes• canaux

Souvent masses confondues avec glande normalenodularités bénignes bilat, QSE et inframammaire (périaréole)

chgmnts FK, plaques épaissies, 2 dimensions +/- mobile

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NODULE MAMMAIRE

• Hx masse• découverte, symptômes ou signes associés, trauma, qd, progression, variation avec cycle

• ECS• assis, couchée, dévêtue taille• aires ganglionnaires sus claviculaires et axillaires• 4 quadrants, queue du sein, rétro aréolaire, peau, mamelons, asymétrie• sensibilité > 50 % spécificité > 90 %

• HXfx• cancer sein• âge, degré, bilat• cancer ovaire• autres cancer

• Hxpx• âge• ménarche, grossesse, ménopause• Bx, histo, atypies, ponction• DDM• Rx• cancer, RORx

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NODULE MAMMAIRE• Triple test (3)

• ECS• mammo Dx (écho)• FNAB (Bx)

• Valeur prédictive positive 99 %• Valeur prédictive négative 3 %

• TT nég → suivi clinique aux 3-6 m x 1 an• TT positif → chirurgie• 1/3 ou 2/3 → Bx pour Dx histologique

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NODULE MAMMAIREPrévalence pathologie selon âge

• néoplasie• chgmnts F.K. – kyste• P.I.C. • lipome

• chgmnts F.K. – kyste• infection• néoplasie ( ≥ 40 ans)• nécrose graisseuse• P.I.C. • F.A.

• F.A.• chgmnts F.K. – kyste• infection• nécrose graisseuse• néoplasie (rare)

• Autres :adénolipome, phyllode, adénose, sclérose, fibrose,hématome, PASH, mastopathie diabétique

• FA et kystes sont les nodules bénins les plus fréquents90 % masses palpables ♀ 20-50 ans sont bénignes.

> 50 ANS30-50 ANS< 30 ANS

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NODULE MAMMAIREInvestigation et référence

•indéterminée ou suspect

•Bx = atypies ou M

•sang, eau de roche•atypies•récidive rapide•masse résiduelle

•dominant, asymétrique•irrégulier, fixé, induré•+/- signes cutanés

Doute radiologiqueDoute cytologiqueDoute clinique

Suivi bénin :

- clinique : 2-6-12-24 mois

- radiologique : 6-12-24 mois

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NODULE MAMMAIREPonction kyste

• Désinfection avec tampon alcool, aucune anesthésie• Aiguille 1’ #21, seringue 3-10 cc• Stabiliser nodule 2’ et 3’ doigts main non dominante• Technique crayon, insérer centre nodule avec main dominante• Faire marcher doigts vers piston• Aspirer ad disparition, relâcher succion, retirer• Compression site ponction ≈ 2 min avec ouate• Pansement adhésif 1-2 hres• Analyse :

• seringue + aiguille + bouchon ou tube à ponction• réfrigérer ad 24 hres, bien identifié• labo avec requête patho

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NODULE DOMINANT PALPABLE

PONCTION

Liquide

(disparition)

KYSTE SIMPLE

Solide

Sang

Eau de roche

Atypies

Récidive rapide

Masse résiduelle

Investigation

Masse solideMammo bilat Dx

Écho

Référence

Contrôle clinique

8-12 sem

Mammo bilat

Dépistage PRN

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NODULE MAMMAIREInvestigation

≥ 35 ans < 35 ans

écho → kyste contrôle 7-10après menstruations

solide ou complexe

persistance

Bx Dx histo

idem ≥ 35 ansmammo seulement si suspectmammo bilat Dx

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NODULE DOMINANT PALPABLESOLIDE < 35 ANS

Ctrl clin

BéninNégatif

PonctionCtrl clin et écho

≥ 25 ans

Écho

Ponction ou

Bx clin ou écho

Suspect

Progression référence

Atypies ou cancer

Ctrl clin et écho Mammo bilat Dx

Bx clin ou écho

Mammo bilat Dx

Progression référence

Progression référence Référence Référence

Atypies ou cancer

Bénin

< 25 ans

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NODULE DOMINANT PALPABLE

SOLIDE ≥ 35 ANS

Écho mammo bilat Dx

Ponction ou Bx clin ou radiol

Atypiesou cancer

Bénin

Référence

Contrôle clin. et radiol (+)

Progression référence

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NODULE DOMINANT PALPABLE

APPARENCE BÉNIGNE < 35 ANSRÉASSURANCE ET CONTRÔLE APRÈS MENSTRUATIONSSI PERSISTANCE, BILAN

DOMINANT PALPABLE, TT NÉGRÉFÉRENCE ?

PROGRESSIONSOUHAIT PTEDOULEUR