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CANCER DU SEINMise à jour 2008
Investigation de problèmes mammaires courants
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CANCER DU SEINMise à jour 2008
Dre Maryse JoyalSénologie
Centre des maladies du sein Deschênes-FabiaHôpital Saint-Sacrement du CHA
Mont Ste-Anne 26 septembre 2008
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INVESTIGATION DE PROBLÈMES MAMMAIRES COURANTS
• DxD en présence d’un nodule, d’un écoulement ou d’une douleur au sein
• Examens d’investigation et suivi• Indications de références
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DOULEUR MAMMAIREOU MASTALGIE
• Commun, 60-70 % ♀ auront de la douleurun jour ou l’autre en pré-ménopause
• 70 % cyclique, p.e. aussi non cyclique ou extra-mammaire • Majorité légère• Modérée à sévère
• ≥ 5 jours/mois• 1/3 mastalgie• peut interférer avec activités quotidiennes
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DOULEUR MAMMAIREOU MASTALGIE (suite)
• Sévère • > 6 mois• < 10 % mastalgie• interfère avec activités
(sexuelles, physiques, sociales ou travail)• essai thérapeutique
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DOULEUR MAMMAIRE
• Diagnostic essentiellement clinique• Éliminer processus sérieux• Seulement 5% cancers sein présenteront initialement douleur
• ESSENTIEL = RÉASSURANCE• Après réassurance, résolution > 80 % douleur modérée• Après réassurance, résolution > 50 % douleur sévère
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DOULEUR MAMMAIREInvestigation
• Hx douleur, relation avec cycle menstruel impact sur le quotidien, risque personnel (cahier, contrôle après 1-2 cycles ou 6 semaines)
• E/P (E.C.S., cou-dos-thorax-épaule)• Mammographie diagnostique (bilatérale)
(aucune depuis 12 mois, nouvelle symptomatologie)≥ 35 ans (sévère), ≥ 40 ans (modérée à sévère)• échographie mammaire• douleur sévère, E.C.S. et mammographie
VALEUR PRÉDICTIVE NÉGATIVE LORSQUE MAMMO ET ÉCHO NÉG ≈ 100 %
NN
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DOULEUR MAMMAIREDiagnostic différentiel
• Musculo squelettique• Névralgie
• (douleur référée)
• Costochondrite• (syndrome Tietze)
• Étirement ligament Cooper• (sur le coté,
repoussant tissu mammaire du thorax)
• Chgmnts F.K.
• Unilatérale• (localisée)
• 40-50 ans ou ménopause• (peu de réponse Tx)
• Phase lutéale tardive• Chgmnts F.K.
• (intensité ++, durée ++)• Nodules multiples
• Bilatérale• QSE, irradient
• Aisselle et bras• Surtout 30-40 ans• Amélioration ménopause
• (réponse Tx,récidive)
Extra-mammaireMammaire
Non-cycliqueCyclique
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DOULEUR MAMMAIRE• Douleur non-cyclique mammaire avec symptômes ou signes associés :
• infection• galactophorite, mastite, abcès, cutanée
• kyste• sous tension, inflammé, cutané
• maladie Mondor• thrombophlébite superficielle veine thoraco épigastrique, cordon
• masse palpable dominante• apparition rapide
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DOULEUR MAMMAIRETraitement
• Bon support (soutien gorge bien ajusté)• Diète (méthylxanthines, Na, gras)
• vitamine E, B6• diurétiques• équivalent placebo (40 %)
• Acétaminophen, AINS, Pensaid 2% 3-4 fois/jour• C.O., HTR → modification dose, formulation, cédule ou arrêt
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DOULEUR MAMMAIRETraitement (suite)
• Trèfle rouge 40 ou 80 mg die• équivalent placebo
• Graine lin 25 gr (2 ctb/jour)• équivalent placebo
• Huile onagre (acide gamma linolénique)• 3-4 gr/jour pour 3-4 mois• aucun impact douleur non-cyclique• dérangements G-I, efficacité limitée
• Acupuncture
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DOULEUR MAMMAIREMédication
• Tamoxifène :• 10 ou 20 mg die max 6 mois• antagoniste et agoniste oestrogénique• disparition > 70 %
• effets secondaires• chaleur, irrégularités menstruelles, D.V.T., utérus
• Bromocriptine :• 2.5 mg BID pour 2 mois• inhibiteur de la prolactine
• effets secondaires : N-V, étourdissements, céphalées
NON RECONNUS POUR CETTE PATHOLOGIE AU CANADA
• Danazol :• 100-200 mg die ou phase lutéale pour 2 mois maximum 6 mois• inhibiteur des gonadotrophines hypophysaires• soulage > 90 %
• effets secondaires : • nausées, dépression, irrégularités menstruelles, céphalées 2/3, gain poids, acnée hirsutisme
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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE
• Symptôme inquiétant = « peur du cancer »• 5 % références cliniques spécialisées• 95 % cause bénigne• Diagnostic essentiellement clinique• Type chirurgical
• spontané, persistant, • unilatéral, unicalaire,• séreux ou sanguinolent, • facilement reproductible
• Investigation• confirmer Dx• éliminer néoplasie
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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE (suite)• Hx
• spontané ou provoqué• bilatéral ou unilatéral• unicanalaire ou multicanalaire• couleur (séreux, sanguinolent, laiteux, visqueux)• trauma, Rx, autres symptômes ou signes associés
• Risque personnel• ECS
• masse• provoquer écoulement (site-caractéristiques)
≈ 10 % SANG = CANCERÉcoulement seul = cancer
3 % < 40 ans10 % 40-60 ans> 30 % > 60 ans
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ÉCOULEMENT MAMELONNAIREInvestigation
• Cytologie• 2 frottis lames givrées• cytospray ou alcool éthyliques 95 %• sang ou cellules cancéreuses ou papillaires
• Mammographie diagnostique (bilatérale)• ≥ 35 ans• si cancer avec écoulement seul, < 60 % sensibilité lésion M
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ÉCOULEMENT MAMELONNAIREInvestigation (suite)
• Échographie mammaire• lésion canalaire, biopsie pré-exérèse ou pour suivi• ≤ 35 ans, mammo anormale, masse palpable
• Galactographie• Galactoscopie• Lavage canalaire
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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE
• Multicanalaire• Laiteux• Galactorrhée
• problème hypophysaire ou extrahypophysaireou axe hypothalamo-hypophysaire
• médicamenteuse• Tx = médical
• Unicanalaire• Séreux ou sang • Reproductible ++
• P.I.C. 90 %• cancer sein
• Tx = exérèse
• uni ou bilatérale• uni ou multicanalaire• texture visqueuse• crème ad kaki• ectasie canalaire• (chgmnts F.K.)• Tx = réassurancearrêt manipulation
BilatéralUnilatéralPROVOQUÉSPONTANÉ
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ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE• Avec symptômes ou signes associés
• infection• galactophorite, abcès
• kyste, hématome, sérome, galactocèle• masse suspecte palpable• maladie Paget, eczéma
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NODULE MAMMAIRE• > 55 % raisons de C.O.• Anxiété• DxD nodule dominant palpable
• exclure néoplasie• risque personnel
• Structures sein• peau• graisse• tissu conjonctif• glandes• canaux
Souvent masses confondues avec glande normalenodularités bénignes bilat, QSE et inframammaire (périaréole)
chgmnts FK, plaques épaissies, 2 dimensions +/- mobile
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NODULE MAMMAIRE
• Hx masse• découverte, symptômes ou signes associés, trauma, qd, progression, variation avec cycle
• ECS• assis, couchée, dévêtue taille• aires ganglionnaires sus claviculaires et axillaires• 4 quadrants, queue du sein, rétro aréolaire, peau, mamelons, asymétrie• sensibilité > 50 % spécificité > 90 %
• HXfx• cancer sein• âge, degré, bilat• cancer ovaire• autres cancer
• Hxpx• âge• ménarche, grossesse, ménopause• Bx, histo, atypies, ponction• DDM• Rx• cancer, RORx
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NODULE MAMMAIRE• Triple test (3)
• ECS• mammo Dx (écho)• FNAB (Bx)
• Valeur prédictive positive 99 %• Valeur prédictive négative 3 %
• TT nég → suivi clinique aux 3-6 m x 1 an• TT positif → chirurgie• 1/3 ou 2/3 → Bx pour Dx histologique
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NODULE MAMMAIREPrévalence pathologie selon âge
• néoplasie• chgmnts F.K. – kyste• P.I.C. • lipome
• chgmnts F.K. – kyste• infection• néoplasie ( ≥ 40 ans)• nécrose graisseuse• P.I.C. • F.A.
• F.A.• chgmnts F.K. – kyste• infection• nécrose graisseuse• néoplasie (rare)
• Autres :adénolipome, phyllode, adénose, sclérose, fibrose,hématome, PASH, mastopathie diabétique
• FA et kystes sont les nodules bénins les plus fréquents90 % masses palpables ♀ 20-50 ans sont bénignes.
> 50 ANS30-50 ANS< 30 ANS
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NODULE MAMMAIREInvestigation et référence
•indéterminée ou suspect
•Bx = atypies ou M
•sang, eau de roche•atypies•récidive rapide•masse résiduelle
•dominant, asymétrique•irrégulier, fixé, induré•+/- signes cutanés
Doute radiologiqueDoute cytologiqueDoute clinique
Suivi bénin :
- clinique : 2-6-12-24 mois
- radiologique : 6-12-24 mois
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NODULE MAMMAIREPonction kyste
• Désinfection avec tampon alcool, aucune anesthésie• Aiguille 1’ #21, seringue 3-10 cc• Stabiliser nodule 2’ et 3’ doigts main non dominante• Technique crayon, insérer centre nodule avec main dominante• Faire marcher doigts vers piston• Aspirer ad disparition, relâcher succion, retirer• Compression site ponction ≈ 2 min avec ouate• Pansement adhésif 1-2 hres• Analyse :
• seringue + aiguille + bouchon ou tube à ponction• réfrigérer ad 24 hres, bien identifié• labo avec requête patho
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NODULE DOMINANT PALPABLE
PONCTION
Liquide
(disparition)
KYSTE SIMPLE
Solide
Sang
Eau de roche
Atypies
Récidive rapide
Masse résiduelle
Investigation
Masse solideMammo bilat Dx
Écho
Référence
Contrôle clinique
8-12 sem
Mammo bilat
Dépistage PRN
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NODULE MAMMAIREInvestigation
≥ 35 ans < 35 ans
écho → kyste contrôle 7-10après menstruations
solide ou complexe
persistance
Bx Dx histo
idem ≥ 35 ansmammo seulement si suspectmammo bilat Dx
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NODULE DOMINANT PALPABLESOLIDE < 35 ANS
Ctrl clin
BéninNégatif
PonctionCtrl clin et écho
≥ 25 ans
Écho
Ponction ou
Bx clin ou écho
Suspect
Progression référence
Atypies ou cancer
Ctrl clin et écho Mammo bilat Dx
Bx clin ou écho
Mammo bilat Dx
Progression référence
Progression référence Référence Référence
Atypies ou cancer
Bénin
< 25 ans
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NODULE DOMINANT PALPABLE
SOLIDE ≥ 35 ANS
Écho mammo bilat Dx
Ponction ou Bx clin ou radiol
Atypiesou cancer
Bénin
Référence
Contrôle clin. et radiol (+)
Progression référence
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NODULE DOMINANT PALPABLE
APPARENCE BÉNIGNE < 35 ANSRÉASSURANCE ET CONTRÔLE APRÈS MENSTRUATIONSSI PERSISTANCE, BILAN
DOMINANT PALPABLE, TT NÉGRÉFÉRENCE ?
PROGRESSIONSOUHAIT PTEDOULEUR