CAS CLINIQUE INTERACTIF - soframas.asso.fr · CAS CLINIQUE INTERACTIF 30 mai 2018 Dr BISCONTE –...

CASCLINIQUEINTERACTIF

30mai2018

DrBISCONTE–CEMPNBordeauxDrMONIN–CPEMPNClamart

AssociationInter-RegionaledeMédecineAéronautiqueMaintiendescompétencesenmédecineaéronautique

C’estl’histoired’unpilotecla sse2…

Georges•  néle10décembre1958-59ans•  Piloteclasse2–250hdv•  Aéronautique:

–   25hdvlorsdeladernièreannée.Présidentdel’aéroclub.–   Volesouventavecunamimaisréaliseparfoisdesvolsseuletunpeu

devoltige

•  Chefd’entreprisedanslebâtiment-Marié2enfants

!Etvousêtessonmédecinagrééclasse2!

Ilseposequelquesquestionssurlescertificatsd’aptitudedecertainspilotesdel’aéroclub

•   Qu’enpensezvous?Pilote Classe 2 de 26 ans Visite initiale au 21 mars 2018

21/03/2023

21/03/2023

Pilote Classe 2 de 26 ans Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018

31/03/2023

31/03/2023

Durée de validité:

Pilote Classe 2 de 39 ans Date de naissance: 5 mai 1978 Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018

5/05/2020

5/05/2020

Pilote Classe 2 de 49 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018

5/05/2019

31/03/2020

Durée de validité:

Nouveau certificat ?

5/05/2020

27/03/2021

Si ce même Pilote Classe 2 revient en visite 1 an plus tard - 50 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 27 mars 2019

5/05/2019

31/03/2020

Durée de validité:

Nouveau certificat ?

5/05/2020

27/03/2021

Si ce même Pilote Classe 2 revient en visite 1 an plus tard - 50 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 27 mars 2019

5/05/2019

31/03/2020

Durée de validité:

1/04/2018

Pilote Classe 2 – 55 ans Date d’échéance de la dernière visite le 1 avril 2018 Date: 21/03/2018 Dernier Certificat:

1/04/2018

TML 6 Mois SIC 6 mois OSL SSL Même AME

21/09/2018

21/09/2018

TML 6 Mois OSL SSL Même AME SIC 6 mois

Rappelrèglesdecalcul

Classe 1 •   1 an av 40 ans •   Entre 40 et 60 ans

•   6 mois si mono TPP •   1 an sinon

•   + 60 ans: 6 mois Classe 2:

•   5 ans avant 40 ans •   2 ans entre 40 et 50 ans •   1 an après

LAPL:

•   5 ans avant 40 ans •   2 ans après 40 ans

PNC: 2 ans

Validité au jour J en cas de renouvellement Règle des 45 jours: prorogation Si visite expirée de plus de 5 ans: examen d’admission mais juger sur les exigences de la prorogation

Rappeldesrestrictions

Classe 1, 2 et LAPL :

PNC :

Qui peut les imposer? Qui peut les enlever ?

•   Aupassage,iljetteuncoupd’œilàsoncertificat…

!Doc,aurais-tuuncréneaudevisitedisponiblerapidement?

20/05/2018

20/05/2019

20/05/2017

Lejourdelavisite

Lejourdelavisite

Georges 10/12/1958

154 96 55

X

172 98 Marron Chauve

neg neg neg+

50kmenvélohierPasdetabacTTT:néant

SF:néantDepuisDV:RAS

?

Coupd’œilsurl’examenophtalmo

Analysedelaformule

8810

101010

+0,25-0,75+0,5-1

+190°+0,75120°

910

Pourtantlaréalisationdel’opticiencorrespondà:OD:-0.50(-0.25,0°)add+1

OG:-0.5(-0,5,30°)add+0.75

?

Coupd’œilsurl’examenophtalmo

AnalysedelaformuleVisiondescouleurs!  Dyschromate!  VCL!  Pourquoinel’a-t-ilpassursonanciencertificat?

8810

101010

+0,25+0,75+0,5+0,5

+190°+0,75120°

910

Coupd’œilsurl’examenophtalmo

AnalysedelaformuleVisiondescouleursRestrictionvisuelle?

8810

101010

+0,25+0,75+0,5+0,5

+190°+0,75120°

910

Coupd’œilsurl’examenophtalmo

Pilote Classe 2

VDL

10 10 10

2 2 4

Pilote Classe 2

VNL

10 10 10

ODetOG<5/10Binoc<7/10 Si>Parinaud2

Quizzzzzz

Pilote classe 2

/

10 10 10

6 6 8

Pilote Classe 2

VDL

10 10 10

4 9 10

Coupd’œilsurl’examenophtalmo

AnalysedelaformuleVisiondescouleursRestrictionvisuelle?

VNL

8810

101010

+0,25+0,75+0,5+0,5

+190°+0,75120°

910

Qu’estcequec’estquecetteBU?

•   Probablementliéausport•   S’aiderdeladensité•   Conduiteàtenir:

–  RecherchedeSF–  ATCDnéphrologique–  Arecontrôleraprèshydratation

neg neg neg+

Chiffrestensionnelsélevésenvisite

TA=154/96mmHg

CAT?

•  Recontrôler•  Vérifierlesmesuresprécédentes•  FairelepointsurlesFRCV

Diagnosticdel’HTA

•   Acontrôler:évitersport,fatigue,tabac,café–  Aucabinet:si2mesures>140/90

–  Auto-mesure(3*3):siTA>135/85

–  MAPA:siTA>130/80

SFHTA2011

AutresFDRCV

•   Poids=98kgpour172cm=>IMC=33,1kg/m²•   Activitéphysiquerégulière•   Nonfumeur•   Biologierécente(ilya3mois):

–  Glycémie=1,2g/L–  LDLc=1,8g/L,HDL=0,5g/L,TG=1,8g/L–  PSA=4,8ng/mL

Quepenserdesonbilanlipidique?

TAetrisquecardio-vasculaire

•   Àrevoiravec:–  biodecontrôle–  MAPA

•   Décisiond’aptitudeenattendant?

 Faut-ilenfaireun?

 Réglementaire:–   Classe2:admission,40ans,50anspuistousles2ans(IR)–   PNC:admission,40ans,50anspuistousles5ans(AMC)

 +dèsquelasituationcliniquel’exige!!!

!Ouix2!

Electrocardiogramme

Electrocardiogramme

« Rien, moins que rien » Lenègre

« Pire cauchemard du cardiologue» Antzelevitch

ExtrasystolieVentriculaire

! Démarche diagnostique

Peu spécifique -   Classe 2:

–   ESV isolées asymptomatiques sans autre anomalie ! apte

–   Sinon: Examen cardiovasculaire avant concertation avec l’autorité

–   PNC: –   Évaluée selon les meilleures pratiques

dans le domaine aéromédical.

L’aptitude dépendant de l’étiologie

ExtrasystolieVentriculaire:lestextes?

Au cabinet : contexte 1

-  Caractère réellement asymptomatique ? -   palpitations, précordialgies

-   Terrain à risque ? -   ATCD familiaux, FRCV

-   Recherche d’une cause conjoncturelle -   Excitants, fatigue, médicament, toxique -   Trouble ionique, dysthyroidie, fièvre …

- Anomalie(s) à l’examen clinique ? (souffle, click…)

ExtrasystolieVentriculaire

Electrocardiogramme

ExtrasystolieVentriculaire

Au cabinet: analyse de l’ECG 1

1 ou 2 /D2 long Nombre >2

isolée Répétition doublet triplet salve

monomorphe Morphologie polymorphe

long Couplage: R/T court

normal ECG sous jacent tr. repol, HVG,

onde Q, Brugada

Origine

Gravité

Dérivation V1 Ventricule Droit

Dérivation V6 Ventricule Gauche

V6 Négatif V1 Positif

Dérivation V1 Ventricule Droit

Dérivation V6 Ventricule Gauche

V6 positif V1 Négatif

ECG:undoutesurl’intervalleQT?

QTallongéElémentsdiagnostiques

UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++

MeasurementoftheQTinterval

•   Difficultsometimesimpossible•   Variationsbetweendifferentleads1)  LeadshowinglongestQT: V2-V3+

++

2)  IfUwaves!leadsnotshowingUwaves(VR,VL+++)

3)  Ifdoubt,endofQT=crossbetweentangentofdownslopeofTandisolectricline

420 ms

AHA/ACC/HRSrecommendations2009

V3

QTallongéElémentsdiagnostiques

UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++AspectduSTetdel’ondeTMéthodedecalculduQTc(Hodges+++)Sensibilisationdel’ECGparcalculmental+++

Femme :QTc > 460 ms Homme: QTc > 450 ms

Hodgesformula+++QTC=QT+1.75(heartrate–60)

ECG sous calcul mental

QTallongéElémentsdiagnostiques

UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++AspectduSTetdel’ondeTMéthodedecalculduQTc(Hodges+++)Sensibilisationdel’ECGparcalculmental+++Encasdedoute

!avisECGdansuncentrederéférence

ImpactpourlasécuritédesvolsRisquedetroubledurythme+++

Influencedesfacteursaéronautique:Stress,accélération,Hypoxie

Femme :QTc > 460 ms Homme: QTc > 450 ms

Hodgesformula+++QTC=QT+1.75(heartrate–60)

Posepub

Electrocardiogramme

Electrocardiogramme

•   CATpratiquedevantcetECG?–  D2long+++–  CompletelaprisedesangavecionogrammeetTSH

–  Réévaluationaprèsrepos?–  HolterECGdes24h

VousréalisezunHolterECGdes24h

"1ESVisolée !suiviECGsimple

"Contexteparticulier !Décisiontemporaire,réévaluationàdistance

"ESVisoléesnonrares !AptetemporaireetHolterECGdes24h

"Sisymptomatique,critèresdegravité,autresanomaliesECG,argumentspourunepathologiecardiaquesousjacente !inaptetemporaireetexplorationscomplémentaires

Au cabinet: Décision d’aptitude 1

ExtrasystolieVentriculaire

Explorations cardiologiques 2

# Holter ECG de 24 heures

SI < 500 - 1000 ESV isolées/24h Si > 1000 ESV/24h

suivi simple

Phénomènes répétitifs Polymorphisme éventuel

Décompte Répartition/24h

# Echocardiographie # ECG d’effort

# Avis cardiologique

ExtrasystolieVentriculaire

Explorations cardiologiques 2

Cardiopathie ischémique Devenir à l’effort des ESV

# Echocardiographie

#  ECG d’effort

# Avis cardiologique

Cardiopathie associée orientée par l’origine des ESV

Poursuite des explorations: (> 5000 -10 000/24h) coroscan, Scintigraphie, IRM … + Suivi recommandé

ExtrasystolieVentriculaire

Coupd’œilsurl’épreuved’effort

Critèredesignificativité

Exempled’EEpositiveélectriquement

Coupd’œilsurl’épreuved’effort

Autermedecebilan,soncardiologuedécidedeletraiterparunedosefaibledeBétabloquant

!Discussiond’aptitude

ESV d’origine VD Examen de référence dans le

diagnostic de la DAVD

Myocardite

Place grandissante de l’IRM cardiaque

Forte sensibilité/ spécificité

CMH CMD

Myocardite Maladie de surcharge

! Sujet de communication à l’ASMA 2017

ExtrasystolieVentriculaire

RevientavecsaMAPA

CAT?

•   Epworth

=>7/24cheznotrepatient

•   Autotal:–  HTAprofilnondipper–  Obésité–  Ronchopathie–  Pasdesomnolencediurneexcessivedéclarée

•   CAT:–  Explorations?

Quidépister?Terrain:•  Obésité:surchargepondérale/obésitédans60%desSAS•  Pasdeproblèmedepoidsdans40%desSAS(ORL?)

•  HTA–   30%chezhypertendu,70à95%cheznondipper–   60%siHTAetSdmétabolique–   80%siHTAréfractaire

Syndromemétabolique

•   Tourdetaille>94cmH,>80cmF+2sur4:–  TA>130/85–  TG>1,5g/L–  Glycémie>1,1g/L–  HDL<0,4g/LH,<0,5g/LF

Fédérationinternationaledudiabète2005

Quidépister?

•   Symptomatologienocturne:–   Rhonchopathiesonore,permanente,ancienne,aggravéeaufildutemps:

95%desapnéiquesronflent,maisletauxderonfleursquisontapnéiquesestinconnu–   Sensationsd’étouffement/suffocation–   Nycturie≥2–   Céphaléesmatinales–   Sueursnocturnes–   Eveilsnocturnes–   Troublesdelalibido

•   Symptomatologiediurne:–   Fatigueavecsommeilnonrécupérateur–   Difficultésdeconcentration…

DépistageduSAS

•   Echelled’Epworth:pathologiquesi>10/24•   Polygraphieventilatoire

–   Débitsaériens,mvtsthoraco-abdo,oxymétrie,FC–  MesureIAH:pathosi>5/h

•   Polysomnographie–   Idem+EEG,EMGmenton,Electrooculogramme–   Référence,nécessairesiPPC

GravitéselonIAH:léger5-15,modéré15-30,sévère>30

•   VoussuspectezunSASetprévoyezunenregistrementnocturnedusommeil,quelledécisionenattendant?

Gestiondel’aptitude

Apte InapteTemporaire

ApteTemporaire

Interrogatoire+Epworth

Epworth<11PasdeSFinvalidantSASpeuprobable

Epworth≥11SFinvalidantSASprobable

Inapte

Polygraphieventilatoire

•   PolygraphieventilatoireSYNTHESECLINIQUE:Age:60ans Indicecorporel:31Kg/m2Nycturie:oui Somnolencediurne:nonRonflements:oui Scored'Epworth:7Troublesdelalibido:oui Vigilanceréduite:nonCéphaléesmatinales:non HTA:ouiPARAMETRESACQUIS:Duréeanalysabledel'enregistrement:6h40.

SATURATION:118épisodesdedésaturationdeplusde3%.L'indexdedésaturationestà12/heured'enregistrement.Saturationminimale:79%.

EVENEMENTSRESPIRATOIRES:Lessignauxdedébitetpressionsontdebonnequalité.Absenced'apnée.113hypopnées(dont92hypopnéesobstructives).

L'indexd'apnée-hypopnéeestà18/heured'enregistrement.56épisodesderonflementdeplusde10secondes.

Autotal:Syndromed’apnéedusommeilmodéré CAT?

SAOS:quedisentlestextes?

Pourinfo

•   EncasdeSAOSappareilléparPPC,quedoitrapporterlepilotepourenvisagerl’aptitude?

–  Relevémachine=>IAH+observance–  Testsdemaintiend’éveil=>somnolence–  Analysessanguines=>FRCV–  Épreuved’effort=>coronaropathie

ContrôlePSA

•   PSA=5ng/mL•   Quellevaleurdonneràcerésultat?•   CAT?

•   PSA:VPP=30%(audelàde4ng/mL)

ContrôlePSA

•   Revientaprèsundélairaisonnable:•   Avuurologue

–  BiopsiespositivesGleason3+4–  Prostatectomie:adénocarcinomepT2aN0M0–  Suivisemestrielchezurologue

•   Demandes’ilpeutreprendrelesvols

Takehomemessage

•   Vigilancesurlesdatesdevalidité•   Vision:trigrammeadapté•   ToujoursévaluerlerisqueCVglobal•   ESV=démarchegraduéeetadaptée•   SAOS:lerechercher,àconcerteraveclepôle•   Cancer=présentationaupôlemédical

Mercidevotreattention