Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur ... · L’analyse du ventricule droit est...

DU d’échographie cardiaque 2ème année

Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur Pulmonaire Aigu

Le Ventricule droit

L’analyse du ventricule droit est difficile en échographie: 

‐ VD caché sous le sternum

‐ 2 cavités distinctes (corps et infundibulum) et d’orientation différentes obtenues sur des coupes différentes

‐ trabéculations apicales: contours endocardiques difficiles

‐ fonction VD influencée par la pré et la post charge

‐ prédominance de fibres longitudinales

Infundibulum pulmonaire

Corps du VD

Quelles incidences pour le VD?

Coupe parasternale grand axe:Apprécie la chambre de chasse du VD

Mesure l’épaisseur de la paroi antérieure

En inclinant le capteur; coupe grand axe passant par le VD (feuillets ant et post de la tricuspide, IT)

En mode TMParoi antérieure VD: 2 à 3 mm; > 5 mm=HVD

DTD (en expiration): 30 +/‐ 4 mm

Coupe parasternale petit axeCoupe trans aortique: cavités droites s’enroulant autour de l’aorte (chambre de chasse du VD)

Coupe sous mitrale: corps du VD en croissant. Analyse du septum +++ (paradoxal?)

En bidimensionnelPSG petit axe: distance septum/paroi libre du VD

Systole 2.6+/‐0.3 cm extrêmes 2.5‐3.8 cm

Diastole 3+/‐0.4 cm 2‐3.4 cm

Quelles incidences pour le VD?

Penser à mesurer le gradient sur la voie d’éjection pulmonaire

Coupe 4 cavitésAnalyse morphologique et fonctionnelle

Analyse de la fuite tricuspide

En bidimensionnel

4 cavités:Grand axe apex/tricuspide: 

diastole 7.1+/‐ 0.8 cm extrêmes:  5.5‐9.1 cm

systole 5.5+/‐ 0.8 cm 4.2‐8.1 cm

Médiolatéral (niveau tricuspide): 

diastole 3.5+/‐ 0.4 cm 2.6‐4.3 cm

systole 2.9 +/‐ 0.4 cm 2.2‐3.6 cm

Surface: 

diastole 20.1 +/‐ 4 cm 2 10‐35.5 cm2

systole 10.9 +/‐ 2.9 cm2 4.5‐20 cm2

% raccourcissement 45.9 +/‐ 7.3 % 30‐59%

Quelles incidences pour le VD?

Coupe sous xiphoidienneCoupe sagittale: analyse de la chambre de chasse et tronc de l’AP et de la VCI

Coupe longitudinale: corps du VD

Quelles incidences pour le VD?

Coupe longitudinale Coupe sagittale

Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults

JASE July 2010

Analyse multifactorielle +++

L’analyse visuelle garde une place primordiale

Analyse du VD

en cas d’hypertension artérielle pulmonaire (chronique)

En cas de cœur pulmonaire aigu

HTAP

Maladie des artérioles pulmonaires

(vasoconstriction, remodelage et thrombose)

Elévation des pressions et des résistances pulmonaires

Dilatation puis dysfonction VD

HTAP: rôles de l’échographie

Dépistage/ diagnostic: 

niveau de pression

retentissement VD et VG

Diagnostic différentiel

Pronostic

Suivi

Pression systolique VD assimilée à la PAPs en l’absence de sténose pulmonaire !!!!

Technique de mesure de la PAP

Alignement optimal indispensable +++: risque de sous estimation

Plusieurs voies possibles: PSG gd et petit axe, 4 C et sous costale

Doppler continu après repérage en doppler couleur

Moyenner 3 à 5 cycles en rythme sinusal et 5 à 10 cycles en FA

Etape très importante: risque de surestimation ou de sous estimation de la PAP

Importance des variations respiratoires +++

Doppler tissulaire à l’anneau tricuspidien

Limites de l’analyse du flux d’IT et causes d’erreur

Absence d’IT

Patients anéchogènes: insuffisants respiratoires

Confusion entre le flux d’IT et un autre flux

Mauvais alignement du tir doppler

FA: moyenner sur 5 à 10 cycles

Variations respiratoires franches du flux: moyenne sur 5 à 10 cycles

Présence d’une sténose pulmonaire

Erreur dans l’estimation de la POD

Moins fiable en cas d’IT laminaire (égalisation pression VD/OD)

< 1.2 m/s

< 2 m/s

éjection

Fermeture mésosystoliquede la valve pulmonaire

Importance du flux pulmonaire:

‐TAP

‐Temps d’éjection (Tei)

‐Gradient sur la voie d’éjection

‐ITV sous pulmonaire

L’évaluation des résistances permet de distinguer les HTAP passives et réactives

(Patient en attente de greffe)

• Dépistage/ diagnostic:

niveau de pression

retentissement VD et VG

• Diagnostic différentiel

• Pronostic

• Suivi

HTAP: rôles de l’échographie

Retentissement de l’HTAP

Remodelage des cavités droites

Fonction ventriculaire droite

Retentissement sur le VG

Réouverture du foramen ovale

Retentissement de l’HTAP

Remodelage des cavités droites

Fonction ventriculaire droite

Retentissement sur le VG

Réouverture du foramen ovale

Mesure du DTD en coupe 

PSG gd axe: 30 +/- 4 mm

Monsieur K.

POD haute +++

Retentissement de l’HTAP

Remodelage des cavités droites

Fonction ventriculaire droite

Retentissement sur le VG

Réouverture du foramen ovale

Indices de fonction systolique VD

Indice de Tei ou RIMP: Right Index Myocardic Performance

TAPSE

Fraction de raccourcissement de surface

Onde S tricuspide: DTI à l’anneau

FE 2D

Fe 3D

Strain longitudinal

Strain rate

Utilité démontrée en clinique

Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults

JASE July 2010

FR < 35% = dysfonction VD

En doppler pulsé: > 0.4 Dysfonction VD

(TCIV+TRIV)/TE

a= durée de l’IT

b= temps d’éjection pulmonaire

N= 16.3 +/‐ 0. 6 mm

TAPSE: 15mm, Fe VD normale

< 12 mm: dysfonction VD

< 8.5 mm: Fe VD <25%

Onde S < 10 cm/s =  dysfonction VD

Principaux indices de dimension et fonction VD

< 35%FR

> 0.55RIMP en doppler tissulaire

> 0.4RIMP en doppler pulsé

< 10Cm/sDTI anneau tric

< 16CmTAPSE

Fonction systolique VD

> 18Cm2Surface OD

> 4.4CmDiamètre OD minimal

> 5.3CmDiamètre OD maximal

> 3.3CmChambre de chasse proximale (pt ou gd axe)

> 2.7CmChambre de chasse VD distale (pt axe)

> 0.5CmEpaisseur du VD (sous costale)

> 4.2; > 35CmDiamètre VD (basal/médio)

cmDimensions des cavités

AnormalunitéVariable

Retentissement de l’HTAP

Remodelage des cavités droites

Fonction ventriculaire droite

Retentissement sur le VG

Réouverture du foramen ovale

Indice de sévérité, Fc pronostic

Intérêt dans le suivi des patients

Retentissement de l’HTAP

Remodelage des cavités droites

Fonction ventriculaire droite

Retentissement sur le VG

Réouverture du foramen ovale

• Dépistage/ diagnostic:

niveau de pression

retentissement VD et VG

• Diagnostic différentiel

• Pronostic

• Suivi

HTAP: rôles de l’échographie

• Dépistage/ diagnostic:

niveau de pression

retentissement VD et VG

• Pronostic

• Diagnostic différentiel

• Suivi

HTAP: rôles de l’échographie

Diagnostic différentiel

HTAP post capillaire

Dysfonction VG: systolique, diastolique

Valvulopathies

Cardiopathies congénitales

CIA

• Dépistage/ diagnostic:

niveau de pression

retentissement VD et VG

• Diagnostic différentiel

• Pronostic

• Suivi

HTAP: rôles de l’échographie

Cœur pulmonaire aigu

Retentissement écho quand obstruction vasculaire pulmonaire > 30%

Élévation des pressions pulmonairesGêne à l’éjection du VD: dilatation et dysfonction systoliqueAltération du remplissage VG en raison du septum paradoxal, pas de retentissement sur la fonction systolique

L’insuffisance circulatoire aigue est liée à la conjonction:Diminution de la précharge VG liée à l’obstruction pulmonaireAltération de la compliance VG

Majoration des pressions pulmonairesCercle vicieux

SIV paradoxal

Aplatissement systolique du SIV

Recul diastolique du septum (image en créneau)Inversement du gradient de pression diastolique entre les 2 ventricules résultant de la défaillance droite et de la diminution de la précharge VG.

Echo de l’EP aigue

Dilatation des cavités droites et de la VCIDTD VD  > 25 mm sensibilité de 67%Rapport VD/VG > 0.6

Septum paradoxal

V max IT > 2.7 m/sSévérité de l’HTAP corrélée au niveau d’obstruction pulmonaire quand l’EP survient sur cœur sainRelation mauvaise en cas d’EP récidivante ou maladie pulmonairePAPs > 60 mmHg ( > 3.5 m/s): CPC chronique

Compression du VG par le VD dans un sac inextensibleDTD VG < 40 mmTroubles de compliance

Visualisation directe d’un thrombus dans les cavités droites ou l’AP 

Une écho normale n’élimine pas une EP

Non spécifiques en l’absence de thrombus visible

Distinction CPA/CPC

aigue chronique

V max IT 2.5‐3.5 m/s > 3.5 m/s

PVD <  60 mmHg > 60 mmHg

Pic d’éjection VD protosystole protosystole

décélération lente              décélération biphasique

Diagnostic différentiel

Infarctus VD: hypocinésie sans HTAP

CPC: post embolique ou autre étiologie

HTAP primitive

Cardiopathie congénitale ou acquise: CIA, sténose 

pulmonaire, RM

CPA non embolique:SDRA

Compression pulmonaire extrinsèque