DIAGNOSTIC DE LADENOMYOSE S.Sanguin Rouen 11/10/2006

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE L’ADENOMYOSEL’ADENOMYOSE

S.SanguinS.Sanguin

Rouen 11/10/2006Rouen 11/10/2006

DEFINITIONDEFINITION

Rokitansky en 1860Rokitansky en 1860 Pathologie bénigne de l’utérusPathologie bénigne de l’utérus Présence de tissu endométrial Présence de tissu endométrial

entouré d’une réaction de fibres entouré d’une réaction de fibres musculaires lisses au sein du musculaires lisses au sein du myomètremyomètre

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

2 théories : 2 théories : Théorie de Cullen : pénétration directe Théorie de Cullen : pénétration directe

de glandes endométriales au sein d’un de glandes endométriales au sein d’un myomètre devenu moins résistant myomètre devenu moins résistant (curetage, résection endoutérine, (curetage, résection endoutérine, césarienne )césarienne )

Métaplasie d’éléments mésothéliaux Métaplasie d’éléments mésothéliaux situés à l’interface entre myomètre et situés à l’interface entre myomètre et endomètre endomètre

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Classiquement , préménopause , 40-Classiquement , préménopause , 40-50 ans , multipare.50 ans , multipare.

Prévalence très variablement Prévalence très variablement appréciée : entre 25 et 40 % sur appréciée : entre 25 et 40 % sur pièces d’hystérectomie ( diagnostic pièces d’hystérectomie ( diagnostic étiologique dépénd étroitement de la étiologique dépénd étroitement de la finesse des coupes )finesse des coupes )

CLINIQUECLINIQUE

Ménométrorragies souvent Ménométrorragies souvent résistantes aux traitements médicaux résistantes aux traitements médicaux et chirurgicaux conservateurset chirurgicaux conservateurs

Dysménorrhée secondaire, parfois Dysménorrhée secondaire, parfois douleurs inter ou prémenstruelles, douleurs inter ou prémenstruelles, parfois permanentesparfois permanentes

DyspareunieDyspareunie Le tableau complet est assez rareLe tableau complet est assez rare

CLINIQUECLINIQUE

Parfois asymptomatique, découvert Parfois asymptomatique, découvert lors d’un bilan d’infertilité lors d’un bilan d’infertilité ( pathologie tubaire liée à une ( pathologie tubaire liée à une adénomyose précornuale, troubles adénomyose précornuale, troubles de l’implantation )de l’implantation )

TV : utérus augmenté de volume, TV : utérus augmenté de volume, globuleux, sensible à la mobilisationglobuleux, sensible à la mobilisation

Le plus souvent associé à d’autres Le plus souvent associé à d’autres pathologies : myomes, endométriose pathologies : myomes, endométriose externeexterne

ANATOMOPATHOLOGIEANATOMOPATHOLOGIE Macroscopie :Macroscopie :

Utérus augmenté de volumeUtérus augmenté de volume Myomètre épaissi surtout au niveau de la face postérieure Myomètre épaissi surtout au niveau de la face postérieure

et des corneset des cornes A la coupe, kystes occupant les 2/3 internes du myomètre, A la coupe, kystes occupant les 2/3 internes du myomètre,

pouvant être remplis de sangpouvant être remplis de sang Microscopie : Microscopie :

Ilôts endomètriaux dans le myomètre, quiescents ou Ilôts endomètriaux dans le myomètre, quiescents ou prolifératifsprolifératifs

Ilôts entourés de fibres musculaires lisses hypertrophiquesIlôts entourés de fibres musculaires lisses hypertrophiques Lésions focales ou diffusesLésions focales ou diffuses

2 formes :2 formes : Forme diffuseForme diffuse Forme pseudo-tumorale : l’adénomyomeForme pseudo-tumorale : l’adénomyome

MACROSCOPIEMACROSCOPIE

MICROSCOPIEMICROSCOPIE

PARACLINIQUEPARACLINIQUE

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

Endovaginale , 2Endovaginale , 2ee partie de cycle partie de cycle Fiabilité variable, opérateur dépendantFiabilité variable, opérateur dépendant Bonne sensibilité, faible spécificitéBonne sensibilité, faible spécificité Augmentation de volumeAugmentation de volume Augmentation de l’épaisseur de la paroi Augmentation de l’épaisseur de la paroi

postérieurepostérieure Sensibilité de l’utérus au passage de la Sensibilité de l’utérus au passage de la

sondesonde Myomètre hétérogène, aspect de « mie de Myomètre hétérogène, aspect de « mie de

pain »pain »

Epaississement du mur Epaississement du mur postérieurpostérieur

Aspect en « mie de pain »Aspect en « mie de pain »

Forme cavitaireForme cavitaire

Images liquidiennes pures, parfois en Images liquidiennes pures, parfois en cocarde, de 2 à 5 mmcocarde, de 2 à 5 mm

Correspondent à des lésions Correspondent à des lésions endométriosiques qui saignentendométriosiques qui saignent

Forme nodulaireForme nodulaire

Lésion arrondie, le plus souvent fundique, Lésion arrondie, le plus souvent fundique, hyperéchogène (même tonalité que hyperéchogène (même tonalité que l’endomètre)l’endomètre)

Limites endométriales Limites endométriales flouesfloues

DOPPLER COULEURDOPPLER COULEUR

Pas de désorganisation vasculairePas de désorganisation vasculaire Vascularisation radiaire du Vascularisation radiaire du

myomètre est conservéemyomètre est conservée

Adénomyome vs fibromeAdénomyome vs fibrome

Adénomyome : Adénomyome : Image focaleImage focale Echogénicité Echogénicité

irrégulièreirrégulière Limites mal Limites mal

définiesdéfinies Vascularisation Vascularisation

radiaireradiaire

Fibrome : Fibrome : Limites nettes Limites nettes Vascularistion en Vascularistion en

couronne couronne périphériquepériphérique

Adénomyome vs fibromeAdénomyome vs fibrome

AdénomyomeAdénomyome

HYSTEROSALPINGOGRAPHHYSTEROSALPINGOGRAPHIEIE

Examen de choixExamen de choix Signes directs : Signes directs :

Images diverticulaires de quelques mmImages diverticulaires de quelques mm Aspect en « boule de gui »Aspect en « boule de gui »

Signes indirectsSignes indirects

Ectasie diffuse de la cavité dont les Ectasie diffuse de la cavité dont les bords sont rigidesbords sont rigides

Tuba erecta : rigidité des trompesTuba erecta : rigidité des trompes Image d’angulation en baïonnette Image d’angulation en baïonnette

au niveau de l’isthmeau niveau de l’isthme Image en parasol secondaire à la Image en parasol secondaire à la

rétroversion et à la rigidité des rétroversion et à la rigidité des cornescornes

Ectasie de la cavitéEctasie de la cavité

Image en parasolImage en parasol

HYSTEROSCOPIEHYSTEROSCOPIE

Se 60% ; Spé 70%Se 60% ; Spé 70% VPP 48% ; VPN 78%VPP 48% ; VPN 78% Signes directs : Signes directs :

Orifices diverticulairesOrifices diverticulaires Kystes bleutés sous-muqueuxKystes bleutés sous-muqueux

Signes indirects : Signes indirects : Zone d’hypervascularisation focaleZone d’hypervascularisation focale Rigidité des bordsRigidité des bords Cornes étroitesCornes étroites

HystéroscopieHystéroscopie

IRMIRM

Se 70-90% ; Spé 86-92%Se 70-90% ; Spé 86-92% De façon physiologique, l’utérus présente De façon physiologique, l’utérus présente

une triple différenciation en pondération une triple différenciation en pondération T2 :T2 : Couche interne : endomètre, signal très Couche interne : endomètre, signal très

intense (blanc)intense (blanc) Couche intermédiaire : « zone jonctionnelle », Couche intermédiaire : « zone jonctionnelle »,

hypointense ; appartient au myomètre mais hypointense ; appartient au myomètre mais moins riche en eau (noir)moins riche en eau (noir)

Couche externe : même signal que la muscle Couche externe : même signal que la muscle strié (gris)strié (gris)

Épaississement focal ou Épaississement focal ou diffus de la zone diffus de la zone

jonctionnelle jonctionnelle

Spots hyperintenses dans le Spots hyperintenses dans le myomètre (kystes) en T2myomètre (kystes) en T2

Adénomyome vs fibromeAdénomyome vs fibrome

Tous 2 présentent un hyposignal en Tous 2 présentent un hyposignal en T2T2

Pour l’adénomyome : Pour l’adénomyome : limites avec le myomètre moins netteslimites avec le myomètre moins nettes Pas de limite avec la zone de jonctionPas de limite avec la zone de jonction

Adénomyome vs fibromeAdénomyome vs fibrome

BIOPSIE MYOMETRIALEBIOPSIE MYOMETRIALE

Se 20%Se 20% Spé 100%Spé 100% Non utilisable en routineNon utilisable en routine Réalisable par voie coelioscopique Réalisable par voie coelioscopique

ou hysréroscopiqueou hysréroscopique

CONCLUSIONCONCLUSION

Pathologie bénigne fréquente Pathologie bénigne fréquente Symptômes parfois très gênants Symptômes parfois très gênants Echographie : opérateur dépendant Echographie : opérateur dépendant

mais bonne sensibilitémais bonne sensibilité 2 meilleurs examens : 2 meilleurs examens :

hystérosalpingographie et IRMhystérosalpingographie et IRM