EPIDEMIOLOGIE,THROMBOLYSE, TELEMEDECINE · Diagnostic de l’AVC et évaluation de sa gravité par...

AVC EPIDEMIOLOGIE,THROMBOLYSE,

TELEMEDECINE

Dr AKONO SergePH NEUROLOGIE

UNV, VICHY

AVC épidémiologie*Première cause d’handicap chez les

adultes*Deuxième cause de démence après

la maladie d’Alzheimer* Troisième cause de mortalité après

IDM et cancers *150000 personnes touchées chaque

année en France,62000 décès

Facteurs de risque modifiables, maitrisables

Les facteurs de risque cardiovasculaires en prévention primaire et secondaire(avant et après la survenue d’un AVC)

HTA, diabète, tabac, sédentarité et surcharge pondérale, Alimentation Pilule contraceptive Apnées du sommeil

AVCAVC= un seul terme pour des entités très

différentes

80% infarctus

20% hémorragiques (intra parenchymateuses, méningées)

INFARCTUS SYLVIEN TOTAL GAUCHE

ACM ANT ET POST + BRANCHES PROFONDES

HEMATOME CAPSULO-THALAMIQUE DROIT DE L’HYPERTENDU

HEMORAGIE SOUS ARACHNOIDIENNE SUR RUPTURE D’ANEUVRYSME

SANG DANS LES VALLEES SYLVIENNES ET DES ESPACES SOUS ARACHNOIDIENS

Causes d’infarctus cérébral 1) Athérosclérose >50%

2) Petits infarctus profonds(lacunes)20%

3) Autres causes (dissections artérielles TVC, hématologiques, génétiques etc.….. 5%

4) Causes inconnues 30%

Etapes de la prise en charge1- Phase pré-hospitalière- connaissance de grand public, prévention primaire

2 -Phase aigue, -prise en charge classique d’un AVC-thrombolyse IV pour les ischémiqueshyper aigue- Endovasculaire- thrombolyse IA +/- Thrombectomie

3-Rééducation-motrice , cognitive, aphasie

4-Prévention secondaire-nouveaux anti thrombotiques

Facteurs de risque cardiovasculaires

Phase pré-hospitalière Education du grand public axée sur : Les facteurs de risque

cardiovasculaires en prévention primaire :HTA, diabète, tabac, sédentarité et surcharge pondérale, alimentation, etc.…

Reconnaissance des signes d’avcRéseau France AVC 03

Signes cliniques les plus courants

Hémiplégie ou parésie (vérifier si la personne peut lever les deux bras de la même manière)

Paralysie faciale centrale (atteinte du facial inferieur) vérifier si la personne peut sourire de façon symétrique

Troubles du langage (demander à la personne de répéter une phrase simple)

Troubles visuels

Agir vite pour le cerveau time Is Brain

Face , Arms, Speech,

FAST=vite le 15

Pourquoi appeler le 15?Régulateur SAMU Médecin des urgencesNeurologue fibrinolyse?? Infirmières des urgences Equipe soignante d’accueil Scanner ou IRM Laboratoire, biologie Lit réservé

SINON…….

Perte considérable de temps Embouteillage des urgencesMajoration de l’AVC et du déficit lié à

l’AVC tache d’huile !!!mauvais pronostic

Time is Brain QuantifiedJeffrey L ,Saver

Neurons lost Per hour 120 million Per minute 1.9 million Per second 3200 Synapses lost Per hour 830 billon Per minute 14 billon Per second 320 million Myelinated fibers lost Per hour 714 km Per minute 12 km Per second 200 meters

Fibrinolyse IV par rtPASeul traitement de recanalisation validé et

recommandé à la phase aigue d’un AIC de début < 4h30

Bénéfice absolu majeur si réalisée dans les 3h-1 Handicap évité sur 7 patients traités-1 Décès évité sur 6 patients traités-Risque hémorragique 6% si CI respectées-Applicable seulement à 5 à 10% des patients

Fibrinolyse en pratiqueAppel du 15Neurologue prévenu immédiatement de

l’arrivée du patientDéfinir l’heure du début des

symptômesDiagnostic de l’AVC et évaluation de sa

gravité par le score NIHSSRecherche des contre indications de la

fibrinolyse

Arrivée du patient rôle de l’IDE

Prélèvement sanguin immédiatNFS TP TCA Rh ionogramme sanguin , +/- BHCG

Constantes: PA aux deux bras, FC, température, SatO2 Glycémie capillaireVoie veineuse : sérum physiologiquePrévenir la famille: explications, accord….Demander le poids au patient et à la famille ou

peser le patient

En pratiqueConfirmer le diagnostic d’infarctus

cérébral par imagerie cérébrale Eliminer ce qui n’est pas un AVC 20% d’erreur diagnostique face à une

suspicion initiale d’AVCDistinguer -infarctus cérébral -hémorragie cérébrale

ImagerieTDM cérébralNormal dans les premières heures

rechercher les signes précoces au scanner

TDM INTERPRETE COMME NORMAL

Cependant Perte différenciation SB/SG Coup de gomme noyau lenticulaire Perte du ruban insulaireSignes précoces au TDM

Imagerie IRM DIFFUSION ischémie récente(15min) FLAIR normal dans les premières heures

en général 3h , Avc anciens ARM recherche d’une occlusion artérielle T2 * recherche d’un saignement FAT SAT saturation de graisse

recherche d’un hématome de paroi (dissection)

SEQUENCES VEINEUSESrecherche d’une TVC

Contre indications principales 2013 rtPA IV

Délai >4h30 circulation antérieure >6h circulation postérieure Déficit du réveil avec flair +(lésion) Déficit non pertinent Déficit sévère cliniquement ET à l’imagerie HTA > 185/110 non abaissée par traitements IV AUGMENTATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE SI NOAC CI Prise des AVK classiques INR>1.7 Chirurgie récente <1 MOIS=Thrombectomie seule discutée

Fibrinolyse en pratique Actilyse (rtPA) 0.9mg/kg dose max 90mg 10% dose en bolus 90% de la dose en perfusion d’une heure Inexium 40mg iv Loxen iv SE si PA>185/110(débuter à 1mg/kg) Perfalgan 1g en 1heure à renouveler jusqu’à 4g/j si T

>37.5 ° sur 2 relevées à 30 min d’intervalle ou si douleurs

Insuline rapide selon protocole Surveillance PA toutes les 15min pendant le

traitement(1h) puis toutes les 30min pendant 4h Puis toutes les heures jusqu’à 24h du début

En pratique Evaluation neurologique vigilance déficit neurologique complications hémorragiquessaignement externespoints de ponction, plaies, gencives ,nez,

urines, vomissements ,selles Saignements internescéphalées, douleur abdominale Crise d’épilepsie

Télémédecine / Thrombolyse par télémédecine

TELEMAAC

Télémédecine Auvergne Accidents Cérébraux

TélémédecineHistorique:Garde régionale neurovasculaire

31/01/2011 – Praticiens CHU Clermont-FD – 2 Praticiens CH Montluçon – 2 praticiens CH Vichy janvier-juillet

2011 puis 4 praticiens depuis 1/12/2013 –Marché gagné par Orange / Covalia

en juin 2013

Télé AVC définition Téléconsultation : acte médical qui seréalise en présence du patient qui dialogue

avec le médecin requérant et/ou le médecin télé consultant requis.

• Objectif – Adapter l’offre de soins à l’évolutiondémographique – Réduire les délais de prise en charge et detraitement

Télé AVC efficacitéAccès rapide à l’expertise neurologique Réduction des délais de traitement

Efficacité et complications identiques par télémédecine ou contact physique avec neurologue

Thrombectomie Fibrinolyse iv = seul traitement de

recanalisation validé et recommandé Taux de recanalisation limité en cas

d’occlusion des artères de gros calibre avec rtPA IV

Procédure combinée rtPA IV/ Thrombectomie

TELEMAAC en pratique

ThrombectomieSélection supplémentaire Age strict <80 ans Délai < 6h circuit antérieur <12h circuit postérieur Sévérité de l’infarctus+++ Existence d’un mismatch

(diffusion/perfusion) Ou radio clinique: sévérité clinique petit

infarctus Données de l’occlusion

Cas cliniqueMonsieur H , 38 ans

Aucun ATCD, policier.

Alerte thrombolyse suite à hémiparésie droite et aphasie de début brutal 16/05 à 14h

Evaluation par les pompiers à 14h30 NIHSS 11. Arrivée sur site à 15h20 (H1h20) : régression quasi complète

des symptômes – NIHSS 2 Trauma cervicale 2 semaines avant (a été renversé par un vélo),

douleurs cervicales gauche depuis. 3 jours, pas de CBH

DIFFUSION

PERFUSION

FLAIR

T2*

3DTOF

ARM

CAS CLINIQUEDécision de thrombolyse sortie IRM

début bolus 15h50 (H 1H50).Appel neuroradiologie interventionnelle

pour débuter Thrombectomie complémentaire

Aggravation à 16h00 lors du transfert en salle artériographie : mutisme, aucune réalisation ordres simples, hémiplégie complète NIHSS 20.

Cas clinique Thrombectomie avec reperméabilisation

complète ACM à 17h10 (H 3h10). Persistance fin de geste occlusion carotidienne.

Evaluation à 20h : début amélioration clinique avec réalisation ordres simples, toujours mutique, ébauche de mouvement MS-MI , NIHSS 16.

IRM contrôle 20h30 : diffusion superposable à celle de l’arrivée, TOF normal.

Amélioration clinique rapide les jours suivants

CAS CLINIQUE IRM contrôle à J4 : diffusion et FLAIR

retrouvant hyper signal légèrement majoré par rapport à initialement (au niveau insulaire, et hyper signal supplémentaire au niveau tête du noyau caudé).

Sortie J6 : NIHSS à 5 (aphasie 1, PF 1 MS 1, MI 1, ataxie MS 1 )

A domicile avec HDJ rééducation.

Merci de votre attention

Traitement médicamenteux des AVC, NOAC, STEPHANE CHAPUIS