RECOMMANDATIONS DE LA

PRISE EN CHARGE DE L’ACCIDENT

VASCULAIRE CEREBRAL EN 2011

Dr Taurin – Neurologue – CH Saint MaloMembre de la Société Française de Neurologie

Membre de la société Française de Neuro-vasculaire

Déclaration d’intérêts : Aucun

EPIDEMIOLOGIE

-143000 nouveaux cas par an en France

-1ière cause de handicap moteur acquis avec 225 000 ALD

-1ière cause de décès chez la femme

-2ième cause de démence, après la maladie d’Alzheimer

80 % AVC ischémique

50 % des patients arrivent dans les délais

de la thrombolyse

2009, 20 % des AVC ont été pris en charge en

UNV

Etude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDS

Etude randomisée en double aveugle contre placebo

624 patients inclus

Critères d’inclusion: clinique + TDMDélai d’administration < 3h

Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10% puis perfusion de 60min (maximum 90mg)

Pas d’antiagrégant ou anticoagulant pendant 24h

NINDS. NEJM 1995;333:1581

0

10

20

30

40

50

60

Rankin <2 mortalité

rt-PA

Placebo

P = 0.019 P = NS

EVALUATION A 3 MOIS

Pour 100 patients traités :

12 handicaps évités

AMM EN SEPTEMBRE 2003

NINDS: mortalitNINDS: mortalitéé et het héémorragiemorragie

Rt-PA témoin

Hémorragie IC symptomatique H36

6,4% 0,6%

Mortalité J30 12,9% 15,8%

Mortalité J90 17,4% 20,8%

NINDS. NEJM 1995;333:1581

P<0,001

PEUT ON ALLONGER LES DELAIS

D’ADMINISTRATION

DE L’ACTILYSE ?

ECASS 3 The European Cooperative Acute Stroke Study 3

Etude en double aveugle, Alteplase (375 pts) versus placebo (350 pts), administrés entre 3h et 4h30Critère principal : Evolution favorable du score de handicap (RANKIN 0-1)

-Le taux d’hémorragie intra-cranienne a été plus élevé dans le groupe alteplase vs placebo (27% vs. 17.6%; P=0.001)-Par contre aucune différence concernant le taux de mortalité(7.7% vs 8.4%; P=0.68).

Hacke W,. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–1329

QUELLE ORGANISATION

PRECONISEE ?

PHASE PRE-HOSPITALIERE

1/ INFORMATION DE LA POPULATION GENERALE ET MEDECIN TRAITANT A L’APPEL DU CENTRE 15

2/ REGULATION DU SAMU-Réception des appels au Centre de Réception et de Régulation des Appels-BUTS :- Optimiser le délai de prise en charge des AVC depuis le domicile du patient- Permettre l’accès au plus grand nombre de patient à la thrombolyse-Recherche des symptômes, de l’horaire de début, des contre-indications à la thrombolyse

- Appel du neurologue d’astreinte

3 / TRANSPORT DU PATIENT- Ambulance privé- SMUR- PompiersCeci fonction du degré de gravité

PHASE HOSPITALIERE

- Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon des procédures écrites- Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et radiologues - Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera effectuée à son arrivée

NIHSS:

Score en 42 points

Cotation du déficit neurologique

11 items

PHASE HOSPITALIERE

- Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon des procédures écrites- Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et radiologues - Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera effectuée à son arrivée

- Prélèvement sanguin : NFS Plaquettes, TP, TCA, INR, Gp Sg, Rhésus, Rai, Iono sg +- troponine Ic : protocole avec le laboratoire pour bilan prioritaire

ContreContre--indications de la thrombolyseindications de la thrombolyse�� Interrogatoire du patient ou de lInterrogatoire du patient ou de l’’entourageentourage

� AVC ou trauma crânien ou IDM < 3 mois

� Antécédent d’hémorragie intracrânienne

� Ponction récente d’un vaisseau non compressible < 7j

� Anticoagulation orale en cours ou INR >1,7

� Héparine dans les 48h et allongement du TCA

� Chirurgie majeure récente (< 3mois)

� Crise d’épilepsie au début de l’AIC

� Hémorragie récente sévère < 21j

� Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme intracrâniens

� Recommandations européennes: MCE traumatique<10 j, pancréatite aigue, hépatopathie sévère

�� Examen clinique, biologique, radiologiqueExamen clinique, biologique, radiologique

� AVC hémorragique

� Age < 18 ans

� Début des symptômes > 4h30

� Déficit neurologique mineur ou en régression

� Déficit neurologique sévère NIHSS > 25

� PAS > 185 ou PAD > 110mmHg

� Signes étendus d’ischémie précoce au TDM (> 1/3 ACM)

� Plaquettes < 100 000/mm³

� Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22 mmol/l� Syndrome méningé

ContreContre--indications de la thrombolyseindications de la thrombolyse

IRMScanner

Sens. = 26 – 42 %Spec. = 91 % (*)

Sens. = 94 %Spec. = 97 %

* : Mullins M et al Radiology 2002; Chalela et col L ancet 2007

-Elimine une hémorragie parenchymateuse ou sous arachnoidienne

-Peu sensible pour détecter une ischémie cérébrale aigue ou pour faire un diagnostic différentiel d’AVC

- Scanner de perfusion est en cours d’évaluation

- Permet de porter le diagnostic d’IC ou d’hémorragie cérébrale

- Meilleure sensibilité que le scanner pour dépister les AVC de fosse postérieure ou d’infarctus de petite taille

-- Séquences : -Diffusion, Flair, T2*, 3D TOF, perfusion-Durée < 10 min

SCORE ASPECTS

Barber et al, Lancet 2000;355:1670-74

Score ASPECTS < ou =< ou = 7 :Risque élevé d’HIC après thrombolyse

NC

CI

NL

RI

M1

M2

M3

M4

M5

M6

IMS II Trial investigators. Stroke 2007;38:2127-35

EPITHET investigators. Lancet Neurol 2008;7:299-309

Acute stroke imaging research roadmap. Stroke 2008;39:1621-1628

Absence d’hématomeInfarctus limitéPrésence d’un mismatch

AVC > 4.5 heuresAVC < 4.5 heures

Absence d’hématomeInfarctus limité

Thrombolyse IV

ThrombectomieOcclusion proximale (ACM, siphon)

ARM

Occlusion proximale ?ARM

IRM ou TDM

Stratégies thérapeutiques

45 min de traitement

THROMBECTOMIE

THROMBOLYSE IV ET IA= BRIDGING

- Augmente le taux de recanalisation artérielle par thrombolyse

endovasculaire mécanique et/ou chimique en plus du rtPA intraveineux.

- Délais : 6h sylvien, 12h tronc basilaire

- Recanalisation obtenue dans 46,3 % IV-IA versus 25.3 % IV seul. (1)

- Augmentation de 25 % de patients indépendants à 3 mois

-Efficacité significative obtenue sur la circulation antérieure (rankin à 3

mois < 2 à 48,5 % IA-IV vs 12% IV seul) et pas de différence pour la

circulation postérieure.

Etude en cours : International Management Stroke III : IMS III :

mesurera l’efficacité clinique au long cours

1 : Rubiera M.. Bridging intraveinous-intra-arterial rescue strategy. Increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients. StrokeAHA journals. 2011

AUTRES MODALITES PRATIQUES

THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE, QUI ? OU ?

- Qui peut thrombolyser ?

Médecins formés et expérimentés en neurologie

vasculaire (RCP Actilyse® – Afssaps -07/2007)

Modifications d’AMM en cours

- Dans quel établissement peut on thrombolyser ?

Au sein d’une structure disposant en permanence

d’équipements et de traitements de réanimation (RCP

Actilyse® – Afssaps -07/2007) et ayant une UNV.

Modifications d’AMM en cours

IMPORTANCE DE LA TELEMEDECINE

DANS LA PRISE DE DECISION

La télémédecine permet, selon l’expérience bavaroise (TEMPiS)*:• la confirmation du diagnostic d’AVC dans 70 % des cas ;• l’optimisation de la prise en charge des urgences neurovasculaires• le traitement thrombolytique des infarctus cérébraux

* : Audebert HJ et al. ; Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Stroke 2009 ; 40 : 902-8.

plan d’action ministériel AVC

publié en avril 2010

TELEMEDECINE ET THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE

Recommandations HAS 2009 :

Dans les établissements ne disposant pas d’UNV, l’indication de

la thrombolyse doit être portée lors d’une consultation par

télémédecine du médecin neurovasculaire de l’UNV où le

patient sera transféré après thrombolyse » *

Confirmées par le plan d’action ministériel AVC publié en avril

2010

* Has. Recommandations de bonne pratique. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière initiale, indications de

la thrombolyse), mai 2009

THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE APRES 80 ANS

Etude multicentrique canadienne CASES :

Parmis les 270 patients âgés inclus :

le taux dle taux dle taux dle taux d’’’’HIC symptomatique HIC symptomatique HIC symptomatique HIC symptomatique éééétait de 4tait de 4tait de 4tait de 4 % (identique aux < 80 ans)% (identique aux < 80 ans)% (identique aux < 80 ans)% (identique aux < 80 ans)

Le taux de bonne Le taux de bonne Le taux de bonne Le taux de bonne éééévolution clinique volution clinique volution clinique volution clinique àààà 3 mois (score modifi3 mois (score modifi3 mois (score modifi3 mois (score modifiéééé de de de de RankinRankinRankinRankin ≤≤≤≤ 1) 1) 1) 1) éééétait de 26tait de 26tait de 26tait de 26 % chez ces sujets âg% chez ces sujets âg% chez ces sujets âg% chez ces sujets âgéééés.s.s.s.

Et le taux de dEt le taux de dEt le taux de dEt le taux de dééééccccèèèès s s s éééétait plus important chez les plus de 80 ans tait plus important chez les plus de 80 ans tait plus important chez les plus de 80 ans tait plus important chez les plus de 80 ans (18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)

Sylaja PN,. Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 ; 77 : 826-9.

SELECTION DU PATIENT+++-Microangiopathie cérébrale-Intérêt de l’IRM-Age physiologique, niveau d’autonomie

ETUDE IST3, 6000 patients

THROMBOLYSE AVC DU REVEIL

15 à 25 % des AVC sont découverts au réveil du patientCes patients sont exclus du protocole thrombolyse

L’IRM encéphalique pourrait aider à la prise de décision

SEQUENCE FLAIR : HYPERSIGNAL AU BOUT DE 4 A 5 HEURES D’EVOLUTION

WAKE UP STROKE TRIAL : essai prospectif, randomisé, en double aveugle versus placebo, 800 patients, début 2012

PROCÉDURE ALERTE THROMBOLYSEAppel Centre 15

Suspicion d’AVC < 4 h 30mn NEUROLOGUE

Transfert direct aux urgences pour le bilan sanguin

puis vers la Radiologie pour IMAGERIE CEREBRALE

� IRM-ARM +++ ( Scanner )

Deux Voies veineuses

En urgence :

NFSNFS--Plaquettes, TPPlaquettes, TP --TCATCA--INRINR--

Fibrinogène, Glycémie +/- ββββHCG

Groupe Rh, Enz, iono urée créat

ECGECG

RRéésultats en 15 minsultats en 15 min

Equipe UNV : EVALUATION CLINIQUE

�ATCDS

� Constantes : TA +++, HGT

� Examen général / neuro : NIHSS

� CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION

Appels

témoins famille

HEURE DE DEBUT

TpsTps PortePorte --SeringueSeringue

URGENCESRADIOLOGUE

Thrombolyse intraveineuse dans les

essais Atlantis, ECASS, NINDS rt-PA

� Pronostic à 3 mois

� 2775 patients

� Age moyen 68 ans

(Lancet 2004 ; 363 : 768-774)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 - 90 91 - 180 181 - 270 271 - 360

min

OR

Probabilité Bon Pronostic

UNV - USINV

� Prise en charge de l’ensemble des AVC

� Equipe multidisciplinaire (IDE-AS-Kiné-Orthophoniste-Ergothérapeute-Psychologue-Assistante sociale- Diététicienne – IDE d’éducation thérapautique- Médecin)

� Protocoles thérapeutiques avec IDE :

� Aspirine – anticoagulation

� Hyper et hypoTA

� Hyperthermie

� Glycémie

� Oxygénation

CONCLUSION- Augmentation progressive du nombre de patients traités- Nécessité d’optimiser la filière d’amont afin de diminuer les délais de prise en charge- Nécessité d’ouvrir au plus grand nombre de médecin la possibilité de thrombolyser, en relation avec une UNV

- Etude IST3, 2012 : délai de thrombolyse augmenté à6h ? Thrombolyse après 80 ans ? Définir les patients àrisque de transformation hémorragique ? Diminuer la mortalité des AVC ?