Imagerie post-opératoire normale et complications de la...

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Imagerie post-opératoire

normale et complications de la

Sleeve gastrectomie et du

bypass gastrique.

M. FOURATI, F. OUAMER, F.NABTI, A. VALENTI, A. LAMBERT, F. DE BROUCKER.

PLAN

Introduction

Principes et différentes techniques de la chirurgie bariatrique

Sleeve gastrectomie

Bypass gastrique

Place de l’imagerie dans la chirurgie bariatrique

En pré-opératoire

En post-opératoire

Aspect radiologique post-opératoire normal et pathologique

Sleeve gastrectomie

Bypass gastrique

Conclusion

Introduction

DEFINITIONS, Epidémiologie

Recrudescence mondiale de la prévalence de l’obésité, y compris dans les pays émergeants (Afrique/ Asie).

Prévalence en France (2009):

Obésité: 14,5 %

Surpoids: 31,9%

Femme > Homme.

Touche de plus en plus l’adolescent et l’adulte jeune.

Définition de l’obésité:

Index de masse

corporelle (IMC) > 30

kg/m2.

Définitions, Epidémiologie

Terminologie et classification de l’obésité:

Basée jusqu’à ce jour sur la conférence de consensus du National Institutes of

Health (1992,USA).

Classification ancienne (avant le boom de la chirurgie bariatrique), faible

corrélation avec la co-morbidité.

IMC CLASSE

26-29,9 Surpoids

30-34,9 Obésité (Classe 1)

35-39,9 Obésité (Classe 2)

40-49,9 Obésité sévère

>50 Super obésité

Physiopathologie

L’obésité réduit l’espérance de vie d’une moyenne de 12 ans.

Souvent associée à d’autres affections (Co-morbidité ):

Cardiovasculaire: HTA, Hyperlipémie, athérosclérose, coronaropathie, cardiomyopathie..

Pulmonaire: Syndrome de l’apnée du sommeil, hypoventilation liée à l’obésité, asthme, HTAP.

Gastro-intestinale: Stéatose, reflux gastro-œsophagien, lithiase vésiculaire.

Rénale: incontinence urinaire.

Musculo-squelettique: Arthrose, goutte

Neurologique: AVC..

Métabolique: infertilité, ovaire polykystiques, syndrome métabolique..

Néoplasique: Cancer de l’œsophage, de l’estomac, du foie, du pancréas, du rein, de la vésicule, du col, de l’ovaire, du sein, de la prostate…

Psychologique: dépression..

Place de la chirurgie bariatrique

dans le traitement de l’obésité

Indications du traitement

chirurgical:

IMC > 40.

IMC entre 35 et 40

avec une co-

morbidité.

Echec du

traitement médical.

Contre-indications:

Absolues:

Psychopathie sévère.

Grossesse

oesophagite non

traitée.

Relatives:

IMC<35

Age <18 ans ou

âge>60 ans.

Désir de grossesse

dans les deux ans.

Principes et différentes techniques de

la chirurgie bariatrique

Principe de la chirurgie bariatrique

2 mécanismes de perte de poids:

Restriction de l’apport alimentaire.

Diminution du volume gastrique, satiété accélérée.

Malabsorption.

Diminution de l’assimilation des nutriments.

Chirurgie laparoscopique en première intention +++/ Chirurgie

ouverte.

Différentes techniques opératoires

Plusieurs techniques (1ère décrite dans les années 1950).

Plusieurs techniques ne présentent qu’un intérêt historique.

Certaines interventions présentent quelques variantes.

Intervention restrictive Intervention

malabsorptives

Combinée: restrictive et

malabsorptives

Anneau gastrique

(Gastric banding) Bypass jéjuno-iléal (a)

Bypass gastrique (Roux-

en-Y)

Sleeve gastrectomie Diversion

biliopancréatique

Switch duodénal

Gastroplastie verticale calibrée (a)

a: ne sont plus réalisées, d’intérêt historique.

Sleeve gastrectomie

Technique récente (approuvée seulement en 2009 par

l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery).

Pratique de plus en plus fréquente

Faible mortalité (0,2 à 0,3 %).

Complication (2-5 %): hémorragie, lâchage anastomotique,

sténose, RGO, intolérance alimentaire.

Connait actuellement une « lune de miel »

Technique relativement aisée.

Résultats à court terme positifs.

Efficacité à long terme non encore bien connue.

Cœlioscopie

Résection verticale des 2/3 de l’estomac.

Réalisation plus aisée que le bypass gastrique

Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010.

.Maingot's Abdominal Operations, 12e, 2013.

Bypass gastrique

Plusieurs variantes techniques.

Agrafage vertical de l’estomac avec

création d’une poche gastrique et d’un

estomac exclu communiquant avec le

duodénum.

Section jéjunale.

2 anastomoses:

Anastomose gastro-jéjunale termino-

latérale.

Anastomose jéjuno-jéjunale termino-

latérale.

Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010

Confection de la

poche gastrique

Section jéjunale et

confection d’une anse

en Y.

Montée de l’anse

alimentaire

Anastomose entre

l’anse alimentaire et la

poche gastrique

Montage final

Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010.

Maingot's Abdominal Operations, 12e, 2013.

Bypass gastrique

Mortalité: 0,5%

Complications (15%) :

Précoces:

Hémorragie

Occlusion

Lâchage anastomotique.

Tardives:

Occlusion (Hernie interne) en particulier via

l’espace de Petersen.

Sténose digestive

Ulcère marginal.

Espace de Petersen:

Espace compris entre

• Le mésocolon

transverse.

• Le rétropéritoine.

• L’anse alimentaire

montée.

Imagerie pré-opératoire

Echographie abdominale

Intérêt:

Recherche de lithiase vésiculaire

(intervention associée/ surveillance/ traitement par Ursodiol).

Diagnostic d’une stéatose hépatique et/ou d’une hépatomégalie (lobe gauche en particulier)

Difficulté de la rétraction du foie.

Mauvaise exposition du site opératoire en laparoscopie (laparotomie?).

Intérêt d’un régime hypocalorique pré-opératoire en vue de diminuer la taille du foie.

Recherche d’une éventuelle pathologie intercurrente.

Taille du foie gauche en regard

de l’aorte .

Calculs vésiculaires.

TOGD

Rarement indiqué car une fibroscopie digestive haute est systématiquement

demandée.

Intérêt si:

Antécédent de chirurgie gastrique.

Malformation cardio-tubérositaire.

Sténose digestive.

Imagerie post-opératoire

Moyens d’imagerie

Echographie:

Peu ou pas d’intérêt.

Abdomen sans préparation/ TOGD:

Son indication systématique en post-opératoire ne fait pas l’unanimité.

Produits iodés hydrosolubles. Pas de baryte (risque de fistule digestive).

Idéalement réalisé en décubitus.

Commencer par l’ingestion de faibles quantités de produits (30-50 ml).

Plusieurs incidences (surtout l’oblique antérieure gauche).

Scanner thoraco-abdominal

Intérêt seulement si suspicion de complications.

Exploration thoracique justifiée par la fréquence des complications pleuro-

pulmonaires.

Une ou plusieurs acquisitions peuvent être réalisées en fonction du

contexte:

Hélice abdominale sans injection de produit de contraste et sans balisage

digestif.

Reconnaitre le matériel chirurgical.

Saignement spontanément hyperdense.

Balisage digestif haut par des produits de contrastes hydrosolubles dilués.

Recherche d’extravasation extra-digestive.

Majoration focale du pneumopéritoine, même en l’absence d’extravasation

(fistule)

Hélice thoraco-abdomino-pelvienne avec injection intra-veineuse de PDC

au temps veineux +/- artériel (hémorragie active).

Challenges techniques

Modification post-opératoire de l’anatomie normale

Nécessité de connaitre le montage chirurgical et le compte-rendu

opératoire.

Mauvaise qualité des images

Obésité, diminution du rapport signal/bruit

Limite permise du poids maximal sur les scanners et les tables de

radiologie standard.

• Faire les TOGD en position debout/ assise.

• Pratiquer les TOGD en salle d’angiographie

(limite de poids plus élevée que pour les

machines conventionnelles peu récentes).

• Enlever le matelas de la table

d’examen du scanner (réduit les

artéfacts).

• Augmenter les kV et les mAs.

• Utilisation de filtres plus durs .

TOGD TDM

Imagerie post-opératoire normale de la

sleeve gastrectomie

TOGD:

ASP: Localiser:

• la ligne d’ agrafage ( ) en

lieu et place de la grande

courbure gastrique)

• Une éventuelle sonde

gastrique

• Les drains++ ( )

(apprécier leur opacité avant

et après ingestion).

Imagerie post-opératoire normale de la

sleeve gastrectomie

Après ingestion de PDC:

Opacification oesophagienne puis de la

gouttière gastrique ( )

Progression normale ou discrètement

retardée (en post-opératoire précoce) du

produit de contraste.

Pas d’extravasation de PDC, Pas de

sténose.

SCANNER Ligne d’agrafage ( ) localisée sur le versant gauche de la

gouttière gastrique.

Pas de collection.

Pas de fuite de PDC.

Coupe axiale. Reconstruction coronale Reconstruction 3D.

Imagerie post-opératoire normale dy

bypass gastrique TOGD:

ASP:

• Lignes

d’agrafage

( ) gastrique

et gastro-

jéjunales.

• Drain ( )

Après ingestion

de PDC:

• Poche gastrique

( ).

• Anastomose

gastro-jéjunale.

( )

• Anse jéjunale

alimentaire.

( )

Progression normale de la colonne opaque

jusqu’au tube digestif distal commun, en

faveur de la perméabilité de l’anastomose

jéjuno-jéjunale.

• En post-opératoire immédiat:

• Trouble du péristaltisme donnant

parfois un retard du passage du

PDC.

• Distension possible de l’anse

alimentaire • Œdème post-opératoire au niveau

de l’anastomose distale.

• Reflux possible du PDC au niveau du

segment digestif exclu

(Diagnostic différentiel avec une

fistule).

Imagerie normale du Bypass gastrique: TOGD

Imagerie normale du Bypass

gastrique: Scanner

Coupe axiale Reconstructions coronale et sagittale

Anse alimentaire Agrafes gastriques/

gastro-jéjunales

Poche gastrique Estomac

exclu/duodénum Colon transverse

• Coupes centrées sur l’anastomose jéjuno-jéjunale distale ( ) sans et

après balisage digestif, confirmant sa perméabilité.

• Reflux possible du PDC au niveau de l’anse biliaire ( ).

• Selon la technique utilisée, l’anse alimentaire ( ) passe soit:

• en arrière du colon transverse • Moins de hernie interne via l’espace de Petersen.

• Distance plus courte, moins de tension sur l’anastomose gastro-jéjunale.

• ou en avant du colon transverse • techniquement plus facile et plus rapide.

• Expose à plus de risque de hernie de Petersen.

Reconstruction sagittale

Imagerie des complications post-

opératoires

Complications de la Sleeve et du bypass gastrique

Complications spécifiques à la chirurgie

baratrique

Bypass gastrique Sleeve

gastrectomie

Fistule

Collection/Abcès

Occlusion

Hémorragie

Contusion splénique/hépatique

Complications pariétales

Sténose digestive

Distension gastrique

aigue

Ulcère marginal

Complications non spécifiques

à la chirurgie bariatrique

Maladie thrombo-embolique.

Atélectasie

Pneumonie…

C

o

m

m

u

n

e

s

Intérêt d’une

exploration

thoracique

associée

Fistule digestive

Complication précoce.

Survient surtout les 10 premiers jours post-opératoires.

Sleeve:

Suture gastrique souvent à son extrémité supérieure ( difficulté technique

de l’agrafage à ce niveau).

Bypass:

Anastomose gastro-jéjunale ++

Anastomose jéjuno-jéjunale.

Estomac exclu.

Œsophage.

Fistule digestive

TOGD:

Souvent positif. Mais

les petites fistules

sont difficiles à mettre

en évidence.

Extravasation extra-

luminale de PDC.

Opacification des

drains par le PDC

Bypass gastrique:

Extravasation du PDC confirmant la fistule

digestive ( ) post-opératoire précoce à partir

de l’anastomose gastro-jéjunale ( )

Petite fistule digestive à J10 post-

opératoire chez un patient opéré

d’une Sleeve gastrectomie.

Le mode ciné aide au diagnostic de fistule digestive

Fistule digestive avec extravasation et reflux du PDC dans le

drain

Fistule digestive

TDM: Plus sensible que la TDM.

Sémiologie:

Extravasation extra-digestive du

PDC après balisage digestif

Opacification des drains (peu

contributif car les drains sont

déjà très denses).

Majoration du pneumopéritoine

en regard de la fistule après

déglutition et ingestion du PDC.

Patient âgé de 52 ans, bypass gastrique:

Extravasation marquée du PDC dans

l’espace sous-phrénique gauche à partir de

l’anastomose gastro-jéjunale.

Fistule digestive

Fistule digestive sur bypass gastrique à partir de

l’anastomose jéjuno-jéjunale ( ):

Apparition d’une bulle d’air ( ) entre l’acquisition

avant et après ingestion du PDC.

Pitombo C et al. Obesity

Surgery principles and

practice.

Collection/ Abcès

Compliquent essentiellement les fistules ou les hématomes.

Essentiellement au quadrant supérieur gauche et la région péri-splénique.

Diagnostic : TDM+++

Sémiologie:

Commune aux abcès.

Collection de densité liquidienne ou paraliquidienne, rehaussée en périphérie

après injection intraveineuse de PDC, pouvant contenir des bulles d’air.

Possibilité de drainage percutané sous-contrôle scannographique +++

Collection/ Abcès

Patiente âgée de 55 ans opérée d’une

Sleeve gastrectomie.

Collection sous-phrénique gauche ( )

contenant des bulles d’air.

Evolution favorable chez la même

patiente après pose d’un drain

percutané sous contrôle TDM.

Collection/ Abcès

Patiente âgée de 50 ans, Sleeve gastrectomie, sepsis post-opératoire.

Collection péri-splénique ( ).

Abcès intra-splénique avec bulles d’air intra-spléniques. ( )

Thrombose de la veine splénique ( )

Occlusion

TDM+++

Risque de lâchage des sutures par hyperpression.

Bypass >> Sleeve gastrectomie.

Sleeve gastrectomie:

Souvent due à un problème technique, en dehors des causes non spécifiques (bride, éventration , etc…).

Bypass gastrique:

Hernie interne jusqu’à preuve du contraire +++

Sténose de l’anastomose jéjuno-jéjunale.

Autres: Bride, éventration, bézoard dans poche gastrique, invagination intestinale.

Occlusion sur Sleeve gastrectomie Patiente âgée de 51 ans, présentant un tableau de sténose digestive

haute post-opératoire avec intolérance alimentaire.

Dilatation de l’œsophage avec niveau hydro-

aérique en amont d’une sténose ( ) proximale

de la gouttière gastrique.

La ligne d’agrafage apparaît anormalement sur

le versant droit de la gouttière gastrique

Occlusion sur Sleeve gastrectomie

Reconstruction 3D

Image normale avec

agrafes ( ) sur le

versant gastrique gauche

Reconstruction 3D après

balisage digestif haut.

La ligne d’agrafage ( ) est

anormalement localisée à

droite avec une image de

spire ( ) sur l’extrémité

supérieure de la gouttière

gastrique.

Occlusion et bypass gastrique

Hernie interne de Petersen

Engorgement vasculaire et

aspect de tourbillon vasculaire.

Pitombo C et al. Obesity Surgery principles and practice.

Distension gastrique aigue

Distension de l’estomac exclu

secondaire à une sténose de

l’anastomose digestive distale

Maingot's Abdominal Operations, 12e

Complications hémorragiques • Plus fréquente en coelio-chirurgie.

• Intrapéritonéale/Intradigestive.

• Traitement conservateur le plus souvent.

• Lésion ( ) au contact de la gouttière gastrique,

spontanément hyperdense, non rehaussée après

injection de PDC, sans fuite active de PDC

Coupe axiale sans

injection

Reconstruction coronale Coupe axiale après injection IV

Hématome

Contusion splénique/hépatique

Infarctus splénique/Hépatique.

• Plus fréquente avec une

laparotomie.

• Effet protecteur de la

laparoscopie (meilleur

exposition)

Hypodensité sous-capsulaire de

la rate, en rapport avec une

plage nécrotique.

Autres complications

Complications pariétales (collection…)

Sténose

Intérêt de l’endoscopie digestive haute (diagnostique et

thérapeutique).

Ulcère marginal

Intérêt également de l’endoscopie digestive haute.

Abcès de paroi compliquant

une Sleeve gastrectomie

Conclusion

Du fait de sa relative facilité de réalisation, la sleeve gastrectomie est en

passe de devenir la technique de première intention en chirurgie

bariatrique.

Le bypass gastrique présente un puissant effet amaigrissant, plus marqué

que la sleeve, avec toutefois une fréquence plus marquée de

complications.

L’imagerie permet un diagnostic précoce des complications post-

opératoires de ces chirurgie bariatriques et contribue également à leurs

traitements.

Bibliographie

1. AccessSurgery® from McGraw-Hill Medical. http://accesssurgery.com/index.aspx

2. Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley. Maingot's Abdominal Operations, 12e, 2013.

3. Robert M. Zollinger, Jr. and E. Christopher Ellison. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9e, 2011.

4. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010.

5. Cid Pitombo, Kenneth B. Jones, Kelvin D. Higa, José Carlos Pareja. Obesity Surgery: Principles and Practice, 2008.

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