INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 Cécilia...

INDICATIONS DE LA INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION

HEPATIQUEHEPATIQUE

D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALED.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE

MARSEILLE 2008MARSEILLE 2008

Cécilia TomescuInterne Anesthésie- RéanimationCHU Nice

TRANSPLANTATION HEPATIQUETRANSPLANTATION HEPATIQUE

Seul traitement actuel des maladies mortelles Seul traitement actuel des maladies mortelles du foisdu fois

900 / an en France, 5000 /an en Europe900 / an en France, 5000 /an en Europe Survie globale, quelque soit l’indication:78% à Survie globale, quelque soit l’indication:78% à

1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans 1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans Problème: contraste entre la rareté Problème: contraste entre la rareté

persistante de donneurs et la demande persistante de donneurs et la demande croissante ( progresse des dépistages, de croissante ( progresse des dépistages, de l’imagerie, augmentation de la prévalence des l’imagerie, augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et tumorales maladies chroniques virales et tumorales hépatiques) hépatiques)

INDICATIONS DE INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUETRANSPLANTATION HEPATIQUE

Maladies chroniques du foie ( 69%)Ascite récidivante

Péritonite bactérienne spontanée

Hémorragie digestive récidivante mal contrôlée

Insuffisance hépatique aiguë

Encéphalopathie réfractaireIctère sévèreDétérioration rapide

Douglas E. Schaubel et al. Hospitalization Patterns Before and After Liver Transplantation.Transplantation 2007; 84: 1590-94

Syndrome hépato-rénalSyndrome hépato-pulmonaire

HY Kim,et al.Outcomes in Patients With Hepatopulmonary Syndrome undergoing Liver Transplantation.Transplantation Proceeding 2004,36, 2762-63

INDICATIONS DE INDICATIONS DE TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION

HEPATIQUEHEPATIQUEInsuffisances hépatiques aiguës

R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

INDICATIONS DE INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUETRANSPLANTATION HEPATIQUE

Absence contre-indications

Sepsis non contrôlé

Tumeur maligne extra hépatique active

Défaillance viscérale extra-hépatique

Déficit immunitaire congénital ou acquis non contrôlé

INDICATIONSINDICATIONS

• Maladies chroniques du foie

• Maladies parasitaires

• Maladies métaboliques

• Tumeurs malignes primitives du foie

• Insuffisances hépatiques aiguës

MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Cholangite sclérosante primitive

Cirrhose biliaire primitive

Maladies cholestatiques de l’adulte

Cirrhose biliaire secondaire

Survie 80-90 % à 5 ansBilirubinémie > 100- 150 µmol /lAscite

Critères:

Hémorragie digestive récidivante non contrôlée

Prurit intolérable

Asthénie majeure

Survie 75-80 % à 5 ans

Critères: Bilirubinémie > 100-150 µmol / l

Angiocholites récidivantes mal contrôlées par AB

Cirrhose

Survie 70% à 3 ans

Pas de risque de récidive

MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Maladies cholestatiques de l’enfantAtrésie des voies biliaires extra hépatiques de l’enfant

Déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine

Cholestases familiales fibrogènes ( maladie de Byler)

Syndrome de paucité ductulaire ( sdr d’Alagille)

50 % des TH chez l’enfant

Survie 70 – 80 % à 5 ans ( 50 – 60% si < 1 an, < 10 kg)

Critères: Échec immédiat de l’op de Kasai (portoenterostomie)

Échec secondaire: hg incontrôlables de l’HTTP, angiocholites non contrôlées par AB, prurit intolérable, complications cardiopulm de la cirrhose et de l’HTTP, insuffisance hépato-cellulaire

C Englert et al. Liver Transplantation in Children With Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis;Transplantation 2007; 84:1361-63

Recherche pathologie pulmonaire qui peut justifiée T pulmonaire ou cardio-pulmonaire associée

MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Cirrhoses dues aux virus des hépatites

Cirrhose VHBCirrhose VHB

Cirrhose VHB et DeltaCirrhose VHC

Survie: 75% à 5 ans, 63% à 10 ansAvant TH: Virémie < 10 copies/ml ( lamivudine, adénovir)5

Après TH: Ig anti- HBs iv + antiviral( lamivudine, adénovir)

Survie: 62 % à 5 ansAvant TH: pas de limite maximale au nombre de copies, meilleur pronostic< 10 copies /ml ( IFNp, ribavirine, +/- amantadine)6

Après TH: risque cirrhose si: > 10 copies/ml, récidive précoce avant 1 an , donneurs> 50 ans, foie marginal, retransplantation, donneur vivant

6

Co-infection VHB ou VHC et VIH Contrôle stable de l’infection VIHAbsence d’antécédent de maladie opportunisteTtt prophylactiques lourds antibactérien, antiviral, antiparasitaireAdaptation doses: immunosuppresseur, HAART

PG Stock, ME Roland, Evolving Clinical Strategies for Transplantation in the HIV Positive Recipient, Transplantation 2007; 84: 563-571

MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Cirrhose due a une hépatite chronique auto-immune

Syndrome de Budd-Chiari

Cirrhose alcoolique Première cause de TH en France, seconde en Europe, USA

Survie: 83% à 1 an, 72 % à 5 ans, 59 % à 10 ansBilan prégreffe: cc ORL, bronchiques, oesophagiens, pathologie cardio-vasc, respiratoire

Prise en charge multi-disciplinaire: psychologue, psychiatre, addictologueSevrage alcoolique obligatoire ( 6 mois )

Cirrhose Child-Pugh classe B:pas d’amélioration, surmortalité

Critères:

Cirrhose

Insuffisance hépatique

MALADIES PARASITAIRESMALADIES PARASITAIRES

Echinococcose alvéolaireTropisme destructeur pour les voies biliaires, les vaisseaux hépatiques et VCI

Au moment du diagnostic: 60% des cas ne peuvent plus bénéficier d’une exérèse curatrice

JP Miguet et al, Transplantation hépatique au cours de l’echinicoccose alvéolaire.La transplantation hépatique 1992, 46-49

Diffusion extra-hépatique des lésions: Techniques chirurgicales particulièresRisque de récidive

MALADIES METABOLIQUESMALADIES METABOLIQUES

Maladie de Wilson

Hémochromatose primitive

Déficit en alpha 1 antitrypsineProtoporphyrie érythropoiétiqueMaladie de Gaucher

Hyperoxalurie primitiveHypercholestérolémie essentiellePolyneuropathie amyloide avec transthyréthyne anormale

Avec atteinte hépatique

Sans atteinte hépatique mais due à un déficit métabolique hépatique prédominant

Critère: cirrhoseRégression atteinte neurologique après TH

Critères: ADK hépatiqueInsuffisance hépato-cellulaire

T cardiaque associée

Greffe précoce de moelle préférable

Mucoviscidose

TUMEURS MALIGNESTUMEURS MALIGNES Carcinome hépatocellulaire

15 % des TH en EuropeCritères de Milan: nodule < 5 cm

Nombre de tumeurs: < 3, avec max 3cmPronostic: 66% guérison, survie sans récidive comparable à TH pour cirrhose sans tumeur

Critères UCSF: nodule<6,5 cm ou plusieurs avec max< 4,5cm et somme< 8 cm,

J P Duffy et al, Liver Transplantation Criteria for Hepatocellular Carcinoma Schould be Expanded, Annals of Surgery 2007;246: 502-511

TUMEURS MALIGNESTUMEURS MALIGNES

Carcinome cholangiocellulaire

Hémangio-endothéliome épiteloïde du foie

Hépatoblastome

Métastases de tumeur carcinoïde

Survie 50 % à 5 ans

INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

Définition: Encéphalopathie

Nécrose hépatocytaire: ictère, coagulopathie, troubles métaboliques, anomalies cardiovasc et ventilatoires

Absence de maladie hépatique antérieure

Pronostic: Mortalité 45 –90 % selon étiologieSurvie après TH: 60-80 % à 1 an

Critères: EncéphalopathieŒdème cérébralCoagulopathieComplications infectieusesDelai de transfert dans un USI spécialisée

Caraceni P, Van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9O’Grady JG, et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology 1989; 97: 439-45

Définition: IH suraiguë: IH aiguëIH subaiguë

Délai ictère- encéphalopathie< 7j8 à 28 j4 à 12 semaines

INSUFFISANCES HEPATIQUES INSUFFISANCES HEPATIQUES AIGUESAIGUES

Hépatites fulminantes et subfulminantesVirales: VHA: < 1 %

VHB: 25- 75%, VHD ds 30% des hépatites fulminantes BVHC: < 2%

VHE: femme enceinte, Asie SE, AfriqueVirus groupe herpes: nouveau-né, immunodéprimé, femme enceinteAdénovirus, paramyxovirus, coxsackies, arbovirus

Médicamenteuses: Isoniazide: doses thérapeutiquesParacétamol: > 200 mg/ kg

AINS,antidépresseurs, anticonvulsivantsHalothane

Toxiques: Amanites phalloïdeSolvants industriels ( tétrachlorure de carbone)Ecstasy

Autres: Ischémie hépatique aigueStéatose aigue gravidiqueHyperthermie lors du coup de chaleur

Le trt antimitotique ou antituberculeux favorise l’apparition d’une HF

INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

Maladie de Wilson ( formes fulminantes)

Autres: traumatiques, chirurgicales

Hépatite alcoolique aiguë

Syndrome de Budd-Chiari ( formes fulminantes)

Non-réponse à la corticothérapie à J7

INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

Critères de décision d’une TH

Critères King’s College Hospital

Paracétamol pH < 7,3, 24 heures après ingestion ouTP > 100 s + créatininémie > 300 µmol/l +encéphalopathie std III ou IV

Autres étiologies TP > 100 s ou 3 / 5

Age < 10 ans ou > 40 ansÉtiologie ( nonAnonB, halothane, drogue)Délai ictère- encéphalopathie > 7 jTP > 50 sCréatininémie > 300 µmol/l

Critères hôpital BeaujonComa ou confusion Facteur V < 20 % et age < 30 ans

Facteur V < 30 % et age > 30 ans

J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247: 238-49

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

TH: traitement curatif de maladies hépatiques sévères

Indications de plus en plus larges

Rareté persistante de donneurs

Meilleures indications: taux de survie élevé après TH, taux de récidive nul ou faible

Post-TH: immunosuppresseurs, antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, complications