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INDICATIONS DE LA INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION HEPATIQUE HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 MARSEILLE 2008 Cécilia Tomescu Interne Anesthésie- Réanimati CHU Nice

INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 Cécilia Tomescu Interne Anesthésie- Réanimation CHU Nice

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INDICATIONS DE LA INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION

HEPATIQUEHEPATIQUE

D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALED.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE

MARSEILLE 2008MARSEILLE 2008

Cécilia TomescuInterne Anesthésie- RéanimationCHU Nice

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TRANSPLANTATION HEPATIQUETRANSPLANTATION HEPATIQUE

Seul traitement actuel des maladies mortelles Seul traitement actuel des maladies mortelles du foisdu fois

900 / an en France, 5000 /an en Europe900 / an en France, 5000 /an en Europe Survie globale, quelque soit l’indication:78% à Survie globale, quelque soit l’indication:78% à

1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans 1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans Problème: contraste entre la rareté Problème: contraste entre la rareté

persistante de donneurs et la demande persistante de donneurs et la demande croissante ( progresse des dépistages, de croissante ( progresse des dépistages, de l’imagerie, augmentation de la prévalence des l’imagerie, augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et tumorales maladies chroniques virales et tumorales hépatiques) hépatiques)

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INDICATIONS DE INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUETRANSPLANTATION HEPATIQUE

Maladies chroniques du foie ( 69%)Ascite récidivante

Péritonite bactérienne spontanée

Hémorragie digestive récidivante mal contrôlée

Insuffisance hépatique aiguë

Encéphalopathie réfractaireIctère sévèreDétérioration rapide

Douglas E. Schaubel et al. Hospitalization Patterns Before and After Liver Transplantation.Transplantation 2007; 84: 1590-94

Syndrome hépato-rénalSyndrome hépato-pulmonaire

HY Kim,et al.Outcomes in Patients With Hepatopulmonary Syndrome undergoing Liver Transplantation.Transplantation Proceeding 2004,36, 2762-63

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INDICATIONS DE INDICATIONS DE TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION

HEPATIQUEHEPATIQUEInsuffisances hépatiques aiguës

R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

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INDICATIONS DE INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUETRANSPLANTATION HEPATIQUE

Absence contre-indications

Sepsis non contrôlé

Tumeur maligne extra hépatique active

Défaillance viscérale extra-hépatique

Déficit immunitaire congénital ou acquis non contrôlé

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INDICATIONSINDICATIONS

• Maladies chroniques du foie

• Maladies parasitaires

• Maladies métaboliques

• Tumeurs malignes primitives du foie

• Insuffisances hépatiques aiguës

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MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Cholangite sclérosante primitive

Cirrhose biliaire primitive

Maladies cholestatiques de l’adulte

Cirrhose biliaire secondaire

Survie 80-90 % à 5 ansBilirubinémie > 100- 150 µmol /lAscite

Critères:

Hémorragie digestive récidivante non contrôlée

Prurit intolérable

Asthénie majeure

Survie 75-80 % à 5 ans

Critères: Bilirubinémie > 100-150 µmol / l

Angiocholites récidivantes mal contrôlées par AB

Cirrhose

Survie 70% à 3 ans

Pas de risque de récidive

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MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Maladies cholestatiques de l’enfantAtrésie des voies biliaires extra hépatiques de l’enfant

Déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine

Cholestases familiales fibrogènes ( maladie de Byler)

Syndrome de paucité ductulaire ( sdr d’Alagille)

50 % des TH chez l’enfant

Survie 70 – 80 % à 5 ans ( 50 – 60% si < 1 an, < 10 kg)

Critères: Échec immédiat de l’op de Kasai (portoenterostomie)

Échec secondaire: hg incontrôlables de l’HTTP, angiocholites non contrôlées par AB, prurit intolérable, complications cardiopulm de la cirrhose et de l’HTTP, insuffisance hépato-cellulaire

C Englert et al. Liver Transplantation in Children With Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis;Transplantation 2007; 84:1361-63

Recherche pathologie pulmonaire qui peut justifiée T pulmonaire ou cardio-pulmonaire associée

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MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Cirrhoses dues aux virus des hépatites

Cirrhose VHBCirrhose VHB

Cirrhose VHB et DeltaCirrhose VHC

Survie: 75% à 5 ans, 63% à 10 ansAvant TH: Virémie < 10 copies/ml ( lamivudine, adénovir)5

Après TH: Ig anti- HBs iv + antiviral( lamivudine, adénovir)

Survie: 62 % à 5 ansAvant TH: pas de limite maximale au nombre de copies, meilleur pronostic< 10 copies /ml ( IFNp, ribavirine, +/- amantadine)6

Après TH: risque cirrhose si: > 10 copies/ml, récidive précoce avant 1 an , donneurs> 50 ans, foie marginal, retransplantation, donneur vivant

6

Co-infection VHB ou VHC et VIH Contrôle stable de l’infection VIHAbsence d’antécédent de maladie opportunisteTtt prophylactiques lourds antibactérien, antiviral, antiparasitaireAdaptation doses: immunosuppresseur, HAART

PG Stock, ME Roland, Evolving Clinical Strategies for Transplantation in the HIV Positive Recipient, Transplantation 2007; 84: 563-571

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MALADIES CHRONIQUES DU MALADIES CHRONIQUES DU FOIEFOIE

Cirrhose due a une hépatite chronique auto-immune

Syndrome de Budd-Chiari

Cirrhose alcoolique Première cause de TH en France, seconde en Europe, USA

Survie: 83% à 1 an, 72 % à 5 ans, 59 % à 10 ansBilan prégreffe: cc ORL, bronchiques, oesophagiens, pathologie cardio-vasc, respiratoire

Prise en charge multi-disciplinaire: psychologue, psychiatre, addictologueSevrage alcoolique obligatoire ( 6 mois )

Cirrhose Child-Pugh classe B:pas d’amélioration, surmortalité

Critères:

Cirrhose

Insuffisance hépatique

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MALADIES PARASITAIRESMALADIES PARASITAIRES

Echinococcose alvéolaireTropisme destructeur pour les voies biliaires, les vaisseaux hépatiques et VCI

Au moment du diagnostic: 60% des cas ne peuvent plus bénéficier d’une exérèse curatrice

JP Miguet et al, Transplantation hépatique au cours de l’echinicoccose alvéolaire.La transplantation hépatique 1992, 46-49

Diffusion extra-hépatique des lésions: Techniques chirurgicales particulièresRisque de récidive

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MALADIES METABOLIQUESMALADIES METABOLIQUES

Maladie de Wilson

Hémochromatose primitive

Déficit en alpha 1 antitrypsineProtoporphyrie érythropoiétiqueMaladie de Gaucher

Hyperoxalurie primitiveHypercholestérolémie essentiellePolyneuropathie amyloide avec transthyréthyne anormale

Avec atteinte hépatique

Sans atteinte hépatique mais due à un déficit métabolique hépatique prédominant

Critère: cirrhoseRégression atteinte neurologique après TH

Critères: ADK hépatiqueInsuffisance hépato-cellulaire

T cardiaque associée

Greffe précoce de moelle préférable

Mucoviscidose

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TUMEURS MALIGNESTUMEURS MALIGNES Carcinome hépatocellulaire

15 % des TH en EuropeCritères de Milan: nodule < 5 cm

Nombre de tumeurs: < 3, avec max 3cmPronostic: 66% guérison, survie sans récidive comparable à TH pour cirrhose sans tumeur

Critères UCSF: nodule<6,5 cm ou plusieurs avec max< 4,5cm et somme< 8 cm,

J P Duffy et al, Liver Transplantation Criteria for Hepatocellular Carcinoma Schould be Expanded, Annals of Surgery 2007;246: 502-511

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TUMEURS MALIGNESTUMEURS MALIGNES

Carcinome cholangiocellulaire

Hémangio-endothéliome épiteloïde du foie

Hépatoblastome

Métastases de tumeur carcinoïde

Survie 50 % à 5 ans

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INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

Définition: Encéphalopathie

Nécrose hépatocytaire: ictère, coagulopathie, troubles métaboliques, anomalies cardiovasc et ventilatoires

Absence de maladie hépatique antérieure

Pronostic: Mortalité 45 –90 % selon étiologieSurvie après TH: 60-80 % à 1 an

Critères: EncéphalopathieŒdème cérébralCoagulopathieComplications infectieusesDelai de transfert dans un USI spécialisée

Caraceni P, Van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9O’Grady JG, et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology 1989; 97: 439-45

Définition: IH suraiguë: IH aiguëIH subaiguë

Délai ictère- encéphalopathie< 7j8 à 28 j4 à 12 semaines

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INSUFFISANCES HEPATIQUES INSUFFISANCES HEPATIQUES AIGUESAIGUES

Hépatites fulminantes et subfulminantesVirales: VHA: < 1 %

VHB: 25- 75%, VHD ds 30% des hépatites fulminantes BVHC: < 2%

VHE: femme enceinte, Asie SE, AfriqueVirus groupe herpes: nouveau-né, immunodéprimé, femme enceinteAdénovirus, paramyxovirus, coxsackies, arbovirus

Médicamenteuses: Isoniazide: doses thérapeutiquesParacétamol: > 200 mg/ kg

AINS,antidépresseurs, anticonvulsivantsHalothane

Toxiques: Amanites phalloïdeSolvants industriels ( tétrachlorure de carbone)Ecstasy

Autres: Ischémie hépatique aigueStéatose aigue gravidiqueHyperthermie lors du coup de chaleur

Le trt antimitotique ou antituberculeux favorise l’apparition d’une HF

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INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

Maladie de Wilson ( formes fulminantes)

Autres: traumatiques, chirurgicales

Hépatite alcoolique aiguë

Syndrome de Budd-Chiari ( formes fulminantes)

Non-réponse à la corticothérapie à J7

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INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

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INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUEAIGUE

Critères de décision d’une TH

Critères King’s College Hospital

Paracétamol pH < 7,3, 24 heures après ingestion ouTP > 100 s + créatininémie > 300 µmol/l +encéphalopathie std III ou IV

Autres étiologies TP > 100 s ou 3 / 5

Age < 10 ans ou > 40 ansÉtiologie ( nonAnonB, halothane, drogue)Délai ictère- encéphalopathie > 7 jTP > 50 sCréatininémie > 300 µmol/l

Critères hôpital BeaujonComa ou confusion Facteur V < 20 % et age < 30 ans

Facteur V < 30 % et age > 30 ans

J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247: 238-49

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CONCLUSIONSCONCLUSIONS

TH: traitement curatif de maladies hépatiques sévères

Indications de plus en plus larges

Rareté persistante de donneurs

Meilleures indications: taux de survie élevé après TH, taux de récidive nul ou faible

Post-TH: immunosuppresseurs, antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, complications