Indications Thérapeutiques et Traitement Chirurgical Dr Nicolas Bonnevialle Société Française de...

Indications Indications Thérapeutiques et Thérapeutiques et

Traitement Traitement ChirurgicalChirurgicalDr Nicolas BonnevialleDr Nicolas Bonnevialle

Société Française de la Chirurgie de l’Épaule et du Société Française de la Chirurgie de l’Épaule et du Coude Coude

Institut de l’Appareil LocomoteurInstitut de l’Appareil Locomoteur

CHU-PurpanCHU-Purpan

Trois Entités Trois Entités PathologiquesPathologiques

Tendinopathie du Long BicepsTendinopathie du Long Biceps

Lésion des tendons la Coiffe des Lésion des tendons la Coiffe des RotateursRotateurs

Conflit Antéro-ExterneConflit Antéro-Externe

Le Long BicepsLe Long Biceps

DOULEUR +++DOULEUR +++• Tendinite

• Hypertrophié

• Délamination

• Prérupture

• Instabilité (Suluxation/luxation)

Problème Mécanique: Problème Mécanique: « Sablier »« Sablier »

Hypertrophie du LBHypertrophie du LB

(partie intra-articulaire)(partie intra-articulaire)

LB incapable de glisserLB incapable de glisserdans la gouttière bicipitaledans la gouttière bicipitale lors de l’élévation du braslors de l’élévation du bras

Boileau P et al., JSES, 2004

Problème Mécanique: Problème Mécanique: Luxation - SubluxationLuxation - Subluxation

Instabilité = Lésion du tendon du sous-scapulaire ?

Problème Mécanique Problème Mécanique = =

Solution ChirurgicaleSolution Chirurgicale

TENOTOMIE

Signe de Popeye: 30%

Force supination 25%

- Patient > 60 ans

- Femme > Homme

- Faible demande Koh KH et al. Am J Sports Med. 2010 ; Maynou C et al. RCO 2005.

Problème Mécanique Problème Mécanique = =

Solution ChirurgicaleSolution Chirurgicale

TENODESE

- Jeunes

- Cosmétique

- Travail manuel

Conflit Antéro-ExterneConflit Antéro-Externe

- Acromion

- Ligament Acromio-Coracoïdien

Lésions des Tendons de Lésions des Tendons de la Coiffela Coiffe

• Rupture complète 66%

• Rupture partielle 33%

Yamaguchi K et al. J Bone Joint Surg Am. 2006 ; Boileau P et al., RCO 2004

70%70% 10%10%20%20%

Technique OpératoireTechnique Opératoire

Technique OpératoireTechnique Opératoire

Pronostic de la Réparation Pronostic de la Réparation TendineuseTendineuse

« Le patient »:« Le patient »:Age Age TabacTabacAtcd chir. CoiffeAtcd chir. CoiffeAtcd mldie Atcd mldie

systémique systémique (Corticoïde – diabète…)(Corticoïde – diabète…)

Boileau et al. , JBJS 2005

Baumgarten et al., Clin Orthop 2010

95%

75%

43%

5%

25%

57%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 55 years 55-64 years ≥ 65 years

Unhealed

Healed

Pronostic de la Réparation Pronostic de la Réparation TendineuseTendineuse

« Le tendon »:« Le tendon »:Rétraction Rétraction

tendineusetendineuseQualité Qualité

tendineusetendineuseTaille de la Taille de la

rupturerupture

Ellman et al., JBJS 1986

94% Cicatrisation94% Cicatrisation 40% Cicatrisation40% Cicatrisation

Pronostic de la Réparation Pronostic de la Réparation TendineuseTendineuse

« Le muscle »:« Le muscle »:TrophicitéTrophicitéDégénérescence graisseuseDégénérescence graisseuse

Gouttalier et al., JSES 2003

Doit-on réparer toute lésion Doit-on réparer toute lésion des tendons de la coiffe des des tendons de la coiffe des

rotateurs ?rotateurs ?

Age: 70 ans

SSV: 90%

EVA: 1/10

Score de Constant: 71 points

Pas de Chirurgi

e

Doit-on réparer toute lésion Doit-on réparer toute lésion des tendons de la coiffe des des tendons de la coiffe des

rotateurs ?rotateurs ?Age: 70 ans

SSV: 10%

EVA: 8/10

Score de Constant: 30 points

Chirurgie: Pas de réparation des tendons !

Critères Décisionnels Critères Décisionnels CliniquesCliniques

Douleur persistante +++ Douleur persistante +++ et Retentissement et Retentissement

fonctionnelfonctionnel

Réveil nocturneRéveil nocturne Activité couranteActivité courante

Échec du traitement conservateur

Critères DécisionnelsCritères Décisionnels AgeAge

Etat général du patientEtat général du patient

Mobilité Mobilité passive normalepassive normale

Acceptation du programme de rééducationAcceptation du programme de rééducation

Quand confier le patient Quand confier le patient au chirurgien ?au chirurgien ?

Urgence :Urgence : rupture massive rupture massive traumatiquetraumatique

Rapidement :Rapidement : lésion isolée lésion isolée du sus-épineux symptomatique du sus-épineux symptomatique du sujet jeune et actifdu sujet jeune et actif

Suppression du conflit, traiter la tendinopathie du biceps

SOULAGER

Eviter l’extension lésionnellePROTEGER

Pourquoi confier au Pourquoi confier au chirurgien ?chirurgien ?

Contre-Indications à la Contre-Indications à la Réparation TendineuseRéparation Tendineuse

Ascension de la tête humérale Ascension de la tête humérale

Arthose débutanteArthose débutante

< 7 mm

TENODESE/TENOTOMIE

DU LONG BICEPS

Lésions Partielles Lésions Partielles Tendineuses Tendineuses

Traitement controverséTraitement controversé

« Règle des 50% »« Règle des 50% » Lésion < 50% épaisseurLésion < 50% épaisseur

DébridementDébridement Lésion > 50% épaisseurLésion > 50% épaisseur

Réparation Réparation

Park et al. Arthroscopy 2004 ; Lo, Burkhart et al. Arthroscopy 2004

Tendinopathie Tendinopathie CalcifianteCalcifiante

Calcification intratendineuseCalcification intratendineuse Sus-épineux dans 80%Sus-épineux dans 80% Femme Femme 50 ans 50 ans Traitement médical Traitement médical ++++++

InfiltrationInfiltration TriturationTrituration Ondes de choc…Ondes de choc…

Calcification: Traitement Calcification: Traitement ChirurgicalChirurgical

Acromioplastie Acromioplastie simplesimple

Excision isolée Excision isolée de la de la calcificationcalcification

Acromioplastie Acromioplastie + excision de la + excision de la calcificationcalcification

Lésion chronique sous-jacente Lésion chronique sous-jacente

Traitement identique à une Traitement identique à une

lésion chroniquelésion chronique

Rupture MassiveRupture Massive Épaule pseudo-paralytiqueÉpaule pseudo-paralytique

ÉvolutionÉvolution rapide rapide vers l’irréparabilitévers l’irréparabilité

Chirurgie précoce (< 3 Chirurgie précoce (< 3

semaines)semaines)

Rupture « Aigue » Rupture « Aigue » Traumatique: Urgence ?Traumatique: Urgence ?

Sorensen AK, JSES, 2007Sorensen AK, JSES, 2007

Merci !Merci !