Le Management de plaies à lurgence Sidney Maynard m.d. HAL

Le Management de plaies à l’urgence

Sidney Maynard m.d. HAL

Plan de la présentation• Pourquoi réparer?• Évaluation de la plaie• Anesthésie• Préparation, nettoyage, débridement• Délais et décision de fermer• Méthodes de fermeture• Corps étrangers et imagerie• Couverture de la plaie et antibiotiques• Conseils et suivi

Pourquoi réparer?

• Préserver les structures viables et la fonction

• Prévenir l’inflammation excessive et l’infection

• Minimiser la cicatrisation

Évaluation de la plaie

Histoire de la blessure• Mécanisme

• Temps écoulé

• Présence de corps étrangers

• Type de contamination

Évaluation de la plaie

Histoire de la blessure• Douleur associée

• Lésion sous-jacente

• Antécédents médicaux, Rx, Allergies

• Statut tétanos

Évaluation de la plaie

Examen• Corps étranger évident• Niveau de contamination• Neuro-vasculaire• intégrité de la capsule articulaire

AnesthésieChoix de l’anesthésique

Injectable• Amides– Xylocaïne– Marcaïne

• Esters– Novocaïne

• Diphenhydramide, Alcool benzylique

Anesthésie

Choix de l’anesthésique

• Épi, pas d’épi?

• Topique

• Blocs

Anesthésie

Comment diminuer la douleur?• Tamponner la solution• Petites aiguilles• Injecter lentement• Infiltrer dans la plaie• Réchauffer la solution• Sous-cutané au lieu d’intra-dermique• Pré-traîtement avec anesthésie locale

Préparation de la plaie

• Explications• Positionnement et confort• Les accompagnateurs• Stérile?• Nettoyer la peau• Les poils• Les champs

Préparation de la plaie

Nettoyage de la plaie• Trempage?

• Brossage

• Irrigation

Préparation de la plaie

IRRIGATION• Quelle plaies?• Avec quoi?• Comment?• Quelle quantité?• Protection

Préparation de la plaie

Hémostase• Pression et élévation• Adrénaline• Clamper• Électrocoagulation• Point matelassé horizontal

Préparation de la plaie

HémostaseGarrot:• Si échec des autres techniques• Sphygmomanomètre• Penrose• Gant chirurgical

• Jamais plus de 30-60 minutes

Préparation de la plaie

Débridement• Importance majeure pour contrôler l’infection• Rend les marges plus précises• Excision• Retirer le tissus adipeux des lambeaux• Laisser en place : tendons, fascias et nerfs• Lambeau pédiculé (flap)

Fermeture de la plaie

• Première intention

• Première intention différée

• Seconde intention

Fermeture de la plaie

Qu’est-ce qui influence le choix?

• Délais• Localisation• Mécanisme• Âge• Niveau de contamination• Condition médicale sous-jacente

Fermeture de la plaieMéthodes

Sutures• Simples vs continus• Plan profond?• Matelassés• Point en coin

Fermeture de la plaie

Méthodes• Agrafes

• Stéri-Strips

• Colle

Corps étrangers et imagerie

• Fort vecteur d’infection (et de poursuites)

• Composition

• Retirer vs laisser en place

Corps étrangers et imagerie

Chercher le corps étranger• Attention aux doigts• Films simples• Scan• Échographie• IRM• Chercher les autres?

Couverture de la plaie

Buts• Amélioration du confort• Protection contre traumatisme et infection• Garde la plaie humide• Absorption de l’exsudat séro-sanguinolent • Contrôle de l’hémostase

Couverture de la plaie

• Qu’est-ce qu’on met?– Quantité d’exsudat prévu– Idéalement, non-adhérence, humide sans

macération• Le plus commun:– Onguent vs mèche vaselinée– Couche absorbante– Enveloppe externe

• Pansement compressif (attention aux oreilles)• Visage et cuir chevelu

Attelles et élévation

• Protection• Augmentation du drainage lymphatique• Prévention de la déhiscence• Contrôle de la douleur

• Articulation avec tension• Attelles métalliques ou plâtrées• Écharpes

Antibioprophylaxie• Beaucoup de controverse

Indications (relatives)• Fractures ouvertes ou atteinte de la capsule• Plaies punctiformes ou par écrasement• Immunosuppression• Morsures• Plaies très contaminées ou avec corps étrangers• Plaies de la bouche (surtout trans-murales) • Atteintes des tendons ou cartilages (nez, oreilles)• Délais significatifs (plus de 18 heures)

Antibioprophylaxie

Plaies communes et fractures ouvertes• Céphalo 1ere (macrolide)Morsures• Clavulin (moxifloxacine)Plaies punctiformes des extrémités chez Db• Cipro (gram -)Plaies orales• Pénicilline (clinda)

Antibioprophylaxie

Durée du traitement• 3 à 5 jours

• NE PAS OUBLIER LE STATUT DE LA PROPHYLAXIE ANTI-TÉTANIQUE

Conseils et suiviLa satisfaction du patient ne dépend pas

uniquement du résultat, mais beaucoup du résultat attendu

• 6 à 12 mois avant résultat final• Cicatrice plus foncée avant de pâlir• Sites avec scarification augmentée– Convexités– Perpendiculaire aux articulations, rides, zones de

tension– Thorax supérieur

• Dysesthésie (6 à 12 mois)

Conseils et suivi

Couverte ou à l’air libre?• Plaie imperméable après 48 heures• Pansement original sauf si souillé• Après 48 heures, pansement sec +/- onguent• Laver die avec savon doux (pas de peroxyde!!)• Changement die ad 1 semaine• Air libre si faible risque de contamination• Baignade/douche

Conseils et suivi

Revenir si:• Douleur• Déhiscence• Écoulement purulent• Fièvre• On croit que c’est infecté• Considérer relance (48-72 heures)pour plaies

à hauts risques

Conseils et suivi

• Infection vs inflammation• Lymphangite n’égale pas antibio i/v• Élévation

Conseils et suiviEnlèvement des sutures

• Technique• Plaie fragile?– Enlever 1 point sur 2– Stéri-Strips

• Moment du retrait– « marques de sutures »– Visage: 3-5 jours, cuir chevelu: 7 jours– Tronc antérieur, membres: 7 jours– Dos, pieds, mains, articulations: 10-14 jours

Conseils et suivi

Et après…• Consultation en plastie• Protection contre les U-V

VOILÀ!