Les Traumatismes Vasculaires Chirurgie Vasculaire et Thoracique CHU Avicenne H. Farghadani, E....

Les Traumatismes Vasculaires

Chirurgie Vasculaire et Thoracique

CHU AvicenneH. Farghadani, E. Martinod, MDD. Destable, JF. Azorin

HISTORIQUEHISTORIQUE

• 1552 : ligature/amputation Ambroise Paré

• 1759 : Première suture d’artère brachiale.• 1ère Guerre Mondiale: Ligature de vaisseaux

Taux d’amputations: 70 à 80 %• 2ème Guerre Mondiale: Réparation des vaisseaux

Taux d’amputation: 30 %• Vietnam : Evolution de la prise en charge

Evacuation par hélico < 3h, Réparation de lésions par interposition de veine.Taux d’amputation 13 %

(Rich NM J Trauma 1970)

Les Traumatismes Vasculaires

• Circonstances.

• Trauma ouvert / fermé

• Lésions associées

• Stratégie de contrôle des lésions

• Stratégie de prise en charge multidisciplinaire

Mécanisme

• Direct:– Contusion: Voiture, moto, Blast.– Plaie pénétrante: Couteau, arme à feu– Iatrogène: KT

• Secondaire à un traumatisme ostéo-articulaire de proximité.

LESIONS ARTERIELLES

• Section ou Plaie latérale :≠ symptomatologies

– Hémorragie extériorisé ou non, hématome.

– Plaie sèche =Ischémie ± 2 tps

• Rupture intimale -> thrombose

ou embolie tardive

• Fistule artérioveineuse

Conséquences

• Hémorragie extéririsée ou non… hématome, masse pulsatile

• Ischémie (Aigüe ou retardée):• Froideur

• Pâleur

• Abolition des pouls

• ischémie sensitivo-motrice : urgence chirurgicale absolue

• ischémie non sensitivo-motrice : urgence de diagnostic et de traitement

Conduites à tenir

1) Plaie par arme blanche sur trajet artériel avec hémorragie extériorisée

-----> compression de la zone hémorragique sans garrot

-----> bilan préopératoire + commande sang-----> 2 bonnes voies veineuses

====> Direct au bloc opératoire» Hémostase avec rétablissement du flux circulatoire

Conduites à tenir

2) Plaie par arme blanche siégeant sur un trajet vasculaire.

Toute plaie en regard d'un trajet artériel doit être explorée :

- Artériographie ou angioscanner

- Chirurgie

Conduites à tenir

3) Plaie par balle

- Reconstitution du trajet (orifice d'entrée, de sortie) (balle unqiue, multiple…)

- Grenaille

Si l'état hémodynamique le permet, artériographie ou

angioscanner en urgence pour bilan de lésion puis chirurgie.

Sinon exploration en urgence au bloc opératoire.

Conduites à tenir

4) Traumatisme fermé (avec ou sans fracture) avec ou sans écrasement

La suspicion de l'ischémie impose l'artériographie ou angioscanner enurgence pour bilan des lésions

Suspicion d'ischémie1) Abolition d'un pouls ou diminution du pouls2) Pied + froid3) Trait de fracture avec esquilles osseuses en regard d'un trajet

artériel4) Ecrasement d'un membre inférieur5) Etirement artériel (luxation) (élongation)

Conduites à tenir

Tout retard à la revascularisation

peut être source de complications :

- ischémie nerveuse et récupération incomplète

- relargage de produits toxiques

- nécrose musculaire

Diagnostic rendu difficile

• Patient inconscient• En état de choc• Etat antérieur non connu (artéritique)• Signes d ’ischémie discrets

Doute --> examens complémentaires Examen normal mais :– Fracture de voisinage axe vasculaire– Mécanisme suspect (forte décélération, luxation, siège

de la plaie en regard trajet vasc) – --> examens complémentaires

Diagnostic

• Doppler : facile mais peu souvent disponible en urgence

• Angioscanner : facile à obtenir et à interpréter chez les sujets sains– MAIS :

• interdit chez les allergiques à l ’iode• difficile à interpréter chez les artéritiques du fait des

calcifications

Diagnostic

• Artériographie : en salle de radio ou au bloc par ponction du côté opposé au traumatisme.

• AngioIRM : non disponible dans tous les centres.Possible chez les allergiques à l ’iode

PLAIES DES CAROTIDESPLAIES DES CAROTIDES

• Zone I et III : Artériographie

• Zone II : Chirurgie d’emblée ±

Principes

• suture directe …, pontage veineux

Sauf:

• Revascularisation techniquement

impossible (zone III)

• Thrombose extensive

• Lésions hémorragiques cérébrales

• AVC d’emblée ?

• Dissection haute +œdème cérebral

TRAUMATISMES FERMÉS DES TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDESCAROTIDES

• Graves : séquelles neuro graves + DC 30 à 71 %

• Dissection traumatique ± signes cliniques

• Mieux dépistées avant quand artério systématiques Ds TC

• Mésestimés par scanner …

• Si suspicion : Artériographie examen de référence

• Angio-TDM spiralé +++

• Echo-doppler ---

TRAUMATISMES FERMÉS DES TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES : INDICATIONSCAROTIDES : INDICATIONS

• Rupture franche : hémostase +

revascularisation

• Occlusion : revascularisation * ou

anticoagulation **

• Anévrysme / faux-anévrysme : TRT si

proximal

* Krajewski, Ann Surg 1980** Li, J Trauma 1994

Traumatismes des membres

• Membre traumatisé = examen vasculaire

• Plaie sur trajet vasculaire : exploration ±artériographie

• Trauma fermé à grand déplacement : Artériographie de principe

PROBLÈMES

• Lésions ostéo-articulaires

• Lésions musculo-cutanées

• Polytraumatisme– Lésions associées (crâne)– Anticoagulation

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• HémorragieHémorragie : hémostase

• IschémieIschémie– Aigüe : revascularisation puis ortho (shunt si TRT

ortho complexe)

– Sub-aigüe : fixation ostéo-articulaire puis revascularisation (fixateur externe)

CONDUITE À TENIR

• Hémostase– Points de compression

– Clampage « à la volée »

• Hémodynamique : remplissage

• Revascularisation (délai théorique 6h)

EXPLORATIONS

• Angio-TDM spiralé+++• Si doute : Artériographie +++• Echo doppler ---

• Contre-indications– Instable

– Hémorragie active Artériographie per-opératoire

PRIORITES

1. Survie du patientSurvie du patient (Hémorragie > Ischémie)

2. Préservation du membre

TRAUMATISMES DE L’AORTE ABDOMINALE

• Polytraumatisme (AVP +++)

• Sous-estimées : retard diagnostique

• Lésions associées 60 % : « errance diagnostique »

• 75 % = ischémie aiguë + abdomen aigu

-> 35 % de mortalité précoce

LÉSIONS

• Rupture intimale 15 %

• Faux anévrysme 22 %

• Rupture complète 23 % -> Décès

EXPLORATIONS

• Angio-TDM +++

• Artériographie : pré-thérapeutique

TRAITEMENTTRAITEMENT

• Contrôle TA (attention remplissage)

• TRT urgent si– Hémorragie– Ischémie aiguë– Paraplégie d’origine vasculaire prouvée

COMPLICATIONS VASCULAIRES DES FRACTURES DU BASSIN

• # de bassins Lésios vasculaires: 15 %• Mortalité 30 à 50% (13 %)• Tableau de « Choc hémorragique »

(hématome rétro-péritonéal ) d’origine:– Artérielle

• Arrachement branches de L’AI Interne

– Veineuse• Arrachement veineux

Diagnostic clinique

• Signes d’ischémie au niveau du membre

• Pulsations fémorales (!hématome ou choc)– Doppler !

• Hypertension veineuse: – œdème cyanique à la racine de la cuisse, distension de

région inguino-scrotal.

• Choc

Conduite à tenir

• Volémie!

• Réduction diastasis, pantalon anti-G?– Pour le transport

– A l’admission si absence hémorragie intrapéritonéal (PL)

– ! Réspiration assistée.

• Bloc opératoire (Réduction orthopédique, Embolisation endovasculaire, packing)

• Eviter la chirurgie de principe.

EXPLORATIONSEXPLORATIONS

• Angio-TDM +++• Artériographie

– Diagnostique

– Thérapeutique : embolisation, stent couvert

• Pas de phlébographie